Guía de Referencia Rápida
Diagnóstico y Tratamiento de Lupus Eritematoso Mucocutáneo Guía de Práctica Clínica GPC Catálogo maestro de guías de prácti
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Tratamiento Actual de Lupus Eritematoso Sistémico Dr. med. Dionicio A. Galarza Delgado Profesor del Servicio de Reumatología Hospital Universitario “Dr. José E. González”
Lupus Eritematoso Sistémico SUBSETS
1. Leve: Articular y cutáneo. 2. Moderado: Serosas. 3. Grave: Renal, SNC, citopenias, pulmón y vasculitis necrotizante.
AÑOS DE SOBREVIDA EN LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
100
75
50
25
5
10
15
20
30
0 Estados Unidos, Canadá, Europa, Japón, Bernatsky S, 2006; Doria A, 2006; Funauchi M, 2006; Chan Internacional: TM, 2006; Kasitanon N, 2006; Cervera R, 2006
EL DESCENSO DE LA MORTALIDAD EN LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 40
Total de Muertes Enfermedades circul Infecciones Causa Renal
30
SMR
20
10
0
1970-1979
1980-1989
Período Calendario
SMR: Standarized Mortality Rate. (Riesgo de Muertes Observadas / Esperadas)
1990-2001
EL INVOLUCRO RENAL AUMENTA LA MORTALIDAD 100
1.00 .98 75
.96
Sobrevida
.94 .92 50
.90 .88 .86 25
.84 .82 .80 0
1
2
3
4
Años de seguimiento
5
6
7
8
9
Pacientes sin nefropatía Pacientes con nefropatía Cervera R, Medicine, 2003.
Bolos de Metilprednisolona I.V. • Compromiso de SNC. • Insuficiencia renal rápidamente progresiva. • Anemia hemolítica o púrpura trombocitopénica graves. • Hemorragia pulmonar.
“Pulsos” de Esteroides 1. Metilprednisolona. - 30 mg/kg/día por 3 días. - 1 gramo/día por 3 días. 2. Diluir el medicamento. 3. Vigilar potasio.
Efectos adversos de los pulsos de Metilprednisolona • Muerte súbita. • Arritmias ventriculares. • Infecciones. • Hiperglucemia. • Pancreatitis. • Sangrado gastrointestinal. • Psicosis aguda.
Lupus Eritematoso Sistémico GLUCOCORTICOIDES
Prevención de osteoporosis •
Calcio.
•
Vitamina D.
•
Medidas antiresortivas.
•
Densitometría Osea.
Uso de esteroides en condiciones de stress 1. Quirúrgico. 2. Politraumatismo. 3. Infección grave. Utilizar 300 mg/día de Hidrocortisona las primeras 24 horas.
Uso de Citotóxicos en LES 1.
El LES es una enfermedad mediada por el sistema inmune.
2. 3.
Cursa con un componente inflamatorio importante. La inmunosupresión reduce la actividad de la enfermedad. Las drogas citotóxicas causan destrucción de células linfoides no deseadas.
4.
Clasificación de Citotóxicos 1.
Alquilantes: Ciclofosfamida, Mostaza nitrogenada y Clorambucil.
2.
Análogos de purinas: Azatioprina y 6-Mercaptopurina.
3.
Antagonistas del ácido fólico: Metotrexate.
4.
Inhibidores de las pirimidinas: Leflunomida.
Uso de Citotóxicos en LES La Ciclofosfamida es el citotóxico de primera elección para el manejo de las formas graves de Lupus Eritematoso Sistémico.
Reglas para el uso de Citotóxicos 1.
No debe haber infección activa al momento en que se instituye la terapia citotóxica.
2.
La respuesta al tratamiento debe ser evaluada periódicamente con parámetros objetivos y suspenderse si no se demuestra una respuesta en un período razonable de tiempo.
Reglas para el uso de Citotóxicos 3.
La enfermedad a tratar debe poner en riesgo la vida o producir una amenaza seria para la integridad del paciente.
4.
Las lesiones deben ser al menos parcialmente reversibles.
5.
El paciente debe ser intolerante a la terapia convencional o no haber respondido a la misma.
Lupus Eritematoso Sistémico OTRAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS
Lupus Eritematoso Sistémico OTRAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS
6.
Agentes biológicos.
7.
Talidomida.
8.
Danazol.
9.
Inmunoablación.
10. Leflunomida.
Agentes biológicos • Actúan en los siguientes procesos inmunológicos: – Activación y modulación de citocinas. – Activación de Células T / colaboración células T / células B. – Producción de Autoanticuerpos Anti-DNA doble cadena. – Activación y deposito del complemento.
Estudios Clínicos Actuales en LES 2007 • LES – – – – – – – –
Rituximab Epatuzumab Abatacept Belimumab (antiBlys) Cyt vs ATG/Ritux Vit D Transplante alogénico de células madre (3) Atorvastatina (AVN) www.clinicaltrials.gov 4/07
Estudio Clínico Actual en LES 2007 • Nefritis lúpica – – – – – – – –
Remicade (clase V) Etanercept LJP 394 MMF vs AZ (mantenimiento) Tacrolimus vs MMF (inducción) Abatacept FK506 + MMF MMF con cubierta entérica www.clinicaltrials.gov 4/07
Mofetil Micofenolato • Inhibe la síntesis de novo de las purinas y por lo tanto la proliferación de linfocitos. • Disminuye la respuesta a mitogenos de células mononucleares. • Inhibe la formación de autoanticuerpos. • Inhibe la conversión de fucosa a manosa en glicoproteínas (VCAM-1, E-Selectina).
Pronóstico • Sobrevida a 5 años en los 50´s: 50%. • Sobrevida a 5 años actual: 90%. • Causas de muerte en los 50´s: Uremia. • Causas de muerte actual: Infección. • Causa tardía de muerte: Cardiopatía isquémica.
Conclusiones 1.
El LES es un padecimiento más común de lo que se creía.
2.
Es compatible con una forma de vida “razonablemente” normal.
3. 4.
Los casos deben ser individualizados para su manejo. Es posible enfrentar un caso de LES en casi cualquier campo de la medicina.
5.
Ofrece aún una gama muy diversa de posibilidades por explorar (patogénesis y tratamiento).