4. Diagnóstico del lupus eritematoso sistémico 4.1. Detección precoz 4.1.1. Pronóstico Preguntas a responder: resp onder: • ¿La detección precoz y el tratamiento temprano mejoran el pronóstico y la

supervivencia de las personas con lupus eritematoso sistémico? El LES es una enfermedad autoinmune crónica, de carácter inflamatorio y afectación multisistémica. La enfermedad puede afectar a cualquier órgano o sistema, aunque los más frecuentemente implicados son las articulaciones, la piel y los riñones, presentando variaciones geográficas y étnicas.7,21–30 En la práctica clínica el diagnóstico se realiza mediante la combinación de síntomas, signos y alteraciones inmunológicas. No existen hallazgos patognomónicos, lo que asociado a la complejidad de la enfermedad, la heterogeneidad en su debut y el tiempo necesario para su pleno desarrollo, puede explicar la dificultad para identificar a las personas con LES en un estadio temprano. En la historia natural del LES se distingue un periodo subclínico, seguido de una fase clínica con el debut de los síntomas y signos. La fase comprendida entre el debut clínico y el diagnóstico queda muchas veces encuadrada dentro del grupo de la enfermedad indiferenciada del tejido conectivo.31 Los estudios de cohortes muestran que en la historia natural del LES, la demora entre el inicio clínico de la enfermedad y su diagnóstico se ha ido reduciendo, pasando de hasta 26 meses en los pacientes diagnosticados en la década de los 80 a 15 meses en la década de los 90 y a nueve meses a partir del año 2000.32–34 El retraso en el diagnóstico está muy influenciado por características epidemiológicas y clínicas del inicio del LES, de manera que cuando debuta en personas de más de 20 años y con artritis, la demora diagnóstica es significativamente mayor que en los individuos de menos de 20 años o presentaciones iniciales con erupción (rash) malar en alas de mariposa o afectación renal.35 No obstante, la reducción progresiva del retraso diagnóstico fue muy significativa entre la década de los 80 y 90, relacionada con la introducción de la detección de anticuerpos antinucleares (ANA), no así entre la década de los 90 y los años 2000, dado que no se han producido nuevos avances relevantes en los métodos diagnósticos de esta enfermedad.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

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No existen pruebas científicas que avalen el cribado del LES en la Estudios población general, utilizando los criterios de clasificación de esta diagnóstico enfermedad del ACR, los criterios de Boston o la clasificación del 2 grupo Systemic Lupus International Collaborating Clinics-SLICC (Anexos 5, 6 y 7),36–39 mediante la detección de ANA o de otros autoanticuerpos. Solo un pequeño porcentaje de individuos asintomáticos ANA positivos desarrollarán LES y no es posible discriminarlos con las técnicas diagnósticas disponibles actualmente. En el estudio retrospectivo de casos y controles de Arbuckle et al., realizado con los sueros almacenados de personal de las fuerzas armadas de los EEUU, se analizaron 130 casos diagnosticados de LES. El 78% presentaban títulos elevados de ANA una media de 2,25 ± 0,27 años antes del debut de los síntomas y 3,01 ± 0,25 años antes del diagnóstico. El 55% presentaban títulos elevados de anticuerpos antiADN de doble cadena (ADNdc) una media de 1,24 ± 0,31 años antes del debut de los síntomas y 2,24 ± 0,31 años antes del diagnóstico. El 47% presentaban títulos elevados de anticuerpos anti-Ro una media de 2,97 ± 0,39 años antes del debut de los síntomas y 3,68 ± 0,34 años antes del diagnóstico. El 32% presentaban títulos elevados de anticuerpos anti-Smith (Sm) una media de 0,47 ± 0,44 años antes del debut de los síntomas y 1,47 ± 0,34 años antes del diagnóstico. El 26% presentaban títulos elevados de anticuerpos anti-ribonucleoproteína (anti-RNP) una media de 0,20 ± 0,47 años antes del debut de los síntomas y 0,88 ± 0,32 años antes del diagnóstico. Los ANA, anti-Ro y anti-fosfolípido aparecen más precozmente que los anti-Sm y anti-RNP (media de 3,4 años antes del diagnóstico vs. 1,2 años, P=0,005). Los anticuerpos antiADNdc se detectan más tardíamente que los ANA (P=0,06), pero más temprano que los anti-RNP (P=0,005). Por tanto, el acúmulo secuencial de autoanticuerpos se produce previamente al debut clínico del LES.40

E. Observacional 2+

y En el estudio sueco de Eriksson et al., llevado a cabo en 38 Casos personas con LES de los que se disponía de suero previo al debut controles sintomático, apareados por edad y sexo con 152 controles, los ANA se 2+ detectaron una media de 5,6 ± 4,7 años antes del debut de los síntomas y 8,7 ± 5,6 años antes del diagnóstico. El riesgo de desarrollo futuro de LES aumentó en los portadores de anti-ADNdc (OR= 18,13; IC95%: 3,58-91,84) y de ANA (OR= 11,5; IC95%: 4,54-28,87).41

En el estudio de revisión de casos de Heinlen et al., en el que se incluyeron 130 pacientes que cumplían los criterios ACR para la clasificación del LES, el lupus discoide y las crisis comiciales se desarrollaron una media de 1,74 y 1,70 años, respectivamente, antes del diagnóstico del LES. La artritis, aunque es el criterio más frecuente antes del diagnóstico (54%), antecedió al mismo en 0,68 años. Los antiADNdc se detectaron en el 92% de los pacientes antes de tener evidencia de nefritis (P