Educ Med Salud, Vol. 20, No. 4 (1986)

LIDERAZGO EN LOS SERVICIOS DE SALUDl Aldo Neri 2

CONCEPTO DE LIDERAZGO Entender el papel del liderazgo en los cambios de los servicios de salud no es tarea sencilla. Es difícil encontrar estudios especiales que se hayan focalizado en el análisis del mismo, y las opiniones se sustentan mucho más en la observación de determinadas experiencias de cambios institucionales y en la participación directa del opinante en tales procesos. La inevitable subjetividad de estos criterios no les quita interés ni valor a las conclusiones, aunque relativice su posibilidad de generalización a contextos diferentes. El concepto parte de la base de que existe el liderazgo si existe la fuerza para convencer e inducir el seguimiento de los otros. En el convencimiento radica la diferencia fundamental con el mero ejercicio de la autoridad. Esta no es una diferencia secundaria: algunas cosas pueden cambiarse mediante la obediencia, pero difícilmente se consiguen así las transformaciones profundas, imprescindibles en el servicio de salud, que depende indisolublemente de las actitudes humanas. A la inversa, la autoridad sin liderazgo alcanza y sobra muchas veces para frenar toda vocación transformadora. En síntesis, se puede afirmar que quien convence a los otros y les transmite una convicción, también posee la fuerza para generar transformaciones y para neutralizarlas. Quien solo consigue obediencia es mucho más eficaz en reprimir los cambios que en producirlos. Tipos de liderazgo Señalemos que hay distintos tipos posibles de liderazgo en el campo de la salud, condicionados a su vez por el nivel del sistema de que se trate. Las posibilidades y dificultades del proceso son distintas en el nivel general y en el nivel global del sistema analizado que en los niveles particulares.

1 Véase la reseña Fortalecimiento del liderazgo en salud, en la que se presenta una propuesta

de la OPS, en este número de Educación Médica y Salud, pp. 559-563. 2 Ex-Ministro de Salud Pública y Bienestar Social de Argentina.

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Con todo, se pueden enunciar algunas categorías generales o tipos de liderazgo aún a riesgo de caer en un exceso de simplificación. Estas categorías tienen vigencia en los distintos niveles del sistema de salud con gravitación e influencia diferentes. Liderazgo burocrático. Por un lado, existe un liderazgo burocrático, que se origina en la jerarquía de la función que la persona detenta en la organización y de la cuota de poder que ello le asigna. De esto dependerá, en parte, su capacidad de provocar o reprimir cambios en tal organización. La diferencia entre convencimiento y obediencia que incluimos en el concepto de liderazgo se aplica con toda propiedad al tipo de liderazgo burocrático. En este caso, el poder que otorga la jerarquía organizativa puede verse realzado si coexiste con un liderazgo auténtico o verse disminuido, al menos en su capacidad de modificar situaciones, si no es así. Liderazgo de prestigio. El segundo tipo de liderazgo es el que podríamos denominar liderazgo de prestigio que básicamente pertenece al ámbito interno de las profesiones. Por su mayor repercusión en el conjunto del sistema o en cualquier servicio local, su arquetipo es el liderazgo médico. El sector salud muestra una estructura que se caricaturizó con la denominación de "casta feudal" y que se pone en evidencia tanto en las relaciones entre distintas profesiones como en las propias de cada profesión. Los intereses y valores de quienes alcanzan un alto grado de perfeccionamiento técnico y una situación más destacada se transforman en doctrina o por lo menos en opinión, de la profesión ante la comunidad en general y, principalmente, ante otros factores de poder político. A su vez, determinadas profesiones -la médica, fundamentalmente- ostentan un rango señorial indiscutible sobre las otras, con frecuencia en conflicto con sentimientos atávicos de inferioridad. Simultáneamente, a causa de la extracción social diferente de los integrantes de cada oficio se introducen en el sector las relaciones de fuerza propias de la estructura social vigente en el país. Este estado de cosas se agrava por dos tendencias bastante difundidas en la profesión médica: su inclinación conservadora con respecto a las prácticas de salud, y su frecuente aceptación de la falacia de que los cambios que son buenos para los médicos lo son también para la salud y la satisfacción de la gente. Un ejemplo caricaturesco de esta idea podría ser el tiempo transcurrido en reemplazar la vieja camilla de parto -diseñada para comodidad del partero- por la camilla que permite la posición usada por muchos pueblos primitivos por ser la más conveniente para la parturienta. Liderazgo político. El tercer tipo de liderazgo asume un carácter esencialmente político. No vale aquí tanto la autoridad directa en el organismo de salud o el prestigio de la opinión profesional como la condición de factor de poder dentro de la sociedad, en un campo más amplio que el

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estrictamente sanitario. Tal modalidad puede combinarse en mayor o menor grado con las otras ya descritas. Nada impide que el funcionamiento de altajerarquía burocrática y el médico prestigioso tengan, además, participación y fuerza política más general en su propia comunidad; pero en este análisis queremos destacar solo lo peculiar de cada atributo en particular. El ejemplo extremo de un liderazgo de este tipo sería el de un conductor político con opinión propia en materia de salud que impulsara y encabezara determinados cambios en el sistema. Otros casos que se aplican aquí son aquellos que se observan en países con tradición de participación comunitaria en la gestión de los servicios de salud, por legos con fuerte predicamento social y político en su medio, y que integran juntas u otros órganos no burocráticos de participación en el sistema, como sucede en los países de tradición sajona.

CONDICIONES DE:L CAMBIO Lo dicho hasta aquí sirve para esquematizar las formas más conocidas como las personas o los pequeños grupos ejercen, para bien o para mal, liderazgo real en el sistema de salud. Para avanzar un paso más allá cabe hacerse la pregunta de cuáles son las condiciones que, en definitiva, puedan favorecer cambios en los servicios que sean beneficiosos para la comunidad en general, creando el contexto en el que un liderazgo positivo rinda sus mejores frutos. Las condiciones que se han descrito dependen tanto de factores internos del propio sistema de servicios de salud, como de otros que actúan y caracterizan a situaciones de la sociedad en su conjunto. Entre los primeros, no cabe duda de que las grandes innovaciones tecnológicas son también grandes oportunidades de cambios cualitativos y cuantitativos en la provisión de los servicios. La quimioterapia moderna de la tuberculosis es uno de los ejemplos más evidentes de lo dicho. En el campo de la psiquiatría, más complejo y de modificación más lenta, los nuevos criterios preventivos y comunitarios, así como las terapias breves y el desarrollo reciente de la psicofarmacología proporcionan ocasiones incomparables de quebrar la inercia de las viejas rutinas médicas. En un orden de cosas diferente, las crisis de insatisfacción de vastos sectores profesionales, en cuanto a retribución, modalidades de trabajo y oportunidades de capacitación, son con frecuencia elementos favorecedores de la introducción de cambios en el sistema, más allá incluso del conflicto que suscitan. La medida en que los hechos internos del sistema brinden sus beneficios depende de los factores sociales mencionados en párrafos anteriores.

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Hay momentos históricos en que la mayoría de la sociedad o los principales sectores de poder carecen de toda vocación de cambio y están inmersos en un pesado conformismo que, reactivamente, produce aversión a las propuestas innovadoras que se le plantean. Esta actitud se genera tanto en una difundida prosperidad -como la observable en muchos países desarrollados- como por el control político que las minorías ejercen, en muchos países subdesarrollados, sobre las mayorías que carecen de representación real y de acabada conciencia de la situación. En cualquiera de los dos casos, el sistema de servicios de salud estará fuertemente modelado por los intereses corporativos representados por dirigencias profesionales, industriales, empresas de salud, sindicatos con regímenes de privilegio en materia asistencial, grupos comerciales y tecnoburocracias del Estado y de la seguridad social. La fuerza relativa de cada sector imprimirá el carácter y modalidades del sistema. De manera general, en tal contexto la tendencia al statu quo es muy acentuada, porque frecuentemente los sectores no tienen fuerza suficiente para las grandes transformaciones, pero les alcanza para neutralizar la que intentan los demás. De allí resulta un empate reiterado, donde todos invocan los intereses superiores de la salud del pueblo, encabezando sus intereses particulares. Objetivamente, es innegable que en ciertos casos estos últimos coinciden con los primeros, pero es igualmente evidente que ello no ocurre con demasiada frecuencia. Hay otros momentos sociales en que la comunidad se encuentra abierta al espíritu innovador. Las condiciones políticas revolucionarias y los períodos de crisis generales profundos son los factores que llevan a la convicción de que hay que remover viejas estructuras y generar actitudes nuevas. Esta necesidad de cambios es contagiosa, y se propaga a través de la trama social. Los dirigentes políticos pueden aprovechar esta situación para incorporar banderas de salud en su mensaje renovador. En las condiciones normales la salud no paga muchos dividendos políticos al dirigente. Es casi imposible tener conforme a la mayoría popular y a los factores de poder y, por otra parte, las reformas de fondo suelen traer demasiados conflictos en la primera etapa y diferir los beneficios a un plazo más largo. La hora de la salud es la hora política del cambio general de la sociedad, en la dimensión y el sentido que cada cultura y situación nacional le otorgue. En ese contexto, el mejor liderazgo sectorial, en cualquiera de los niveles del sistema, será aquel que se impregne más coherentemente de la orientación del proyecto político que pone en marcha la sociedad en ese momento histórico. Debemos atender al hecho de que América Latina atraviesa un período crítico grave. El fracaso de las soluciones autoritarias ha llevado a una mayoría de países a buscar su destino en el marco del sistema democrático. La ineficacia social y la ineficiencia de gran parte de sus instituciones

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económicas, sociales y políticas claman al cielo por su reforma. Muchos países la han emprendido o la emprenderán. Hay que llevar la discusión de la reforma de la salud al seno de los partidos polIticos, además de sus ámbitos habituales de carácter corporativo y académico. De los partidos políticos deben surgir muchos de los liderazgos más dinámicos, para alcanzar éxitos en la salud de nuestros pueblos.

RESUMEN El concepto de liderazgo no se centra en la fuerza de convicción y ,de producir un movimiento de adhesión en los otros. La autoridad exige obediencia que difícilmente consigue producir transformaciones profundas. Hay tres tipos clásicos de liderazgo. El burocrático (que depende de la cuota de poder dentro de la institución), el de prestigio (que depende del grado de perfeccionamiento técnico y de la situación dentro de una proFesión) y el político (que depende del grado de poder dentro de la sociedad en general). El liderazgo de prestigio es profesional y se aplica sobre todo a las profesiones de salud, en especial a la profesión médica. El cambio está condicionado por factores internos del campo de la salud (como las innovaciones tecnológicas), la insatisfacción económica y social de ciertos sectores profesionales y por elementos del contexto social. Entre estos se incluyen los momentos históricos propicios al cambio (crisis) y momentos pendientes a la defensa del statu quo.

]LEADERSHIP IN THE HEALTH FIELD Summary The concept of leadership is not centered on strength of conviction or the ability to inspire support from others. Authority requires obedience, which is unlikely to bring about substantive changes. There are three classical types of leadership: bureaucratic (which depends on the size of one's share of power within an institution), prestige (which depends on one's technical expertise and standing in one's profession), and political (which depends on the extent of one's power in society at large). Prestige leadership pertains to an occupation and applies particularly to the health professions, especially the medical profession. Change is conditioned by factors internal to the health field (such as technological innovatioris and dissatisfaction with remunerations and social standing in some occupations) and by elements in the social context. These elements include historical situations favorable to change (crises) and forces for preservation of the status quo.

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LIDERANÇA EM SAÚDE Resumo O conceito de liderança concentra-se no poder de convicçáo e na capacidade de produzir nos outros um movimento de adesao. A autoridade exige obediéncia, que dificilmente consegue produzir transformaoóes profundas. Existem trés tipos clásicos de liderança: o burocrático que depende da quota de poder dentro da instituiçáo; o de prestigio, que depende do grau de aperfeiçoamento técnico e da situaaáo dentro de uma profissáo; e o político, que depende do grau de poder dentro da sociedade em geral. A liderança de prestigio é de índole profissional e aplica-se principalmente ás profissoes de saúde, e especialmente a profissáo médica. A mudança é condicionada por fatores internos do campo da saúde (como as inovaoóes tecnológicas), pela insatisfaçáo económica e social de certos setores profissionais e por elementos do contexto social. Incluem-se entre este os momentos históricos propicios á mudança (crise) e os momentos ligados á defesa do statu quo.

LEADERSHIP EN MATIERE DE SANTÉ Résumé Le concept de leadership n'est pas fondé sur la force de conviction et la capacité de produire un mouvement d'adhésion chez les autres. L'autorité exige une obéissance qui parvient difficilement á produire des transformations profondes. II y a trois genres classiques de leadership. Le leadership bureacratique (qui dépend du pouvoir détenu au sein de l'institution), le leadership de prestige (qui dépend du degré de perfectionnement technique et de la situation acquis an sein d'une profession), et le leadership politique (qui dépend du degré de pouvoir au sein de la société en général). Le leadership de prestige est profesionnel et s'applique surtout aux professions de la santé, notamment á la profession médicale. Le changement est conditionné par des facteurs internes du domaine de la santé (tels que les innovations technologiques et le mécontentement économique et social de certains secteurs professionnels) et par des éléments du contexte social. On compte parmi ces derniers les moments historiques propices au changement (crise) et les moments enclins á la défense du statu quo.