LILIAN ROMERO MARLIS SOTO ROSA TORREALBA ARNELYS VELIZ YEIRSINIA YÉPEZ

FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD PERTENECIENTES AL AREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA ENERO – MAYO 2006.

BARQUISIMETO, MAYO 2006

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL MEDICINA INTEGRAL DEL MEDIO URBANO

FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA

EN PACIENTES CON

FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD PERTENECIENTES AL AREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA ENERO –MAYO 2006.

Autores: Lilian Romero Marlis Soto Rosa Torrealba Arnelys Veliz Yeirsinia Yépez Tutor: Dr. Gustavo Salazar Asesor: Dr. Gustavo Salazar

FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA

EN

PACIENTES CON

FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD PERTENECIENTES AL AREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO”, QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA ENERO – MAYO 2006.

__________________ Dr.Gustavo Salazar Tutor

__________________ Dr.Gustavo Salazar Asesor

FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA EN PACIENTES

CON

FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD PERTENECIENTES AL AREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA ENERO –MAYO 2006.

Autores: Lilian Romero Marlis Soto Rosa Torrealba Arnelys Veliz Yeirsinia Yépez

__________________ Dr.Gustavo Salazar

__________________ Dr.Gustavo Salazar

Tutor

Asesor

BARQUISIMETO, MAYO 2006

FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA EN PACIENTES

CON

FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD PERTENECIENTES AL AREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA ENERO –MAYO 2006.

Autores: Lilian Romero Marlis Soto Rosa Torrealba Arnelys Veliz Yeirsinia Yépez

__________________ Jurado

__________________ Jurado

Dedicado a: Primeramente a Dios por ser nuestra guía en todo momento. A nuestros padres siempre presentes en la realización de nuestros sueños. A nuestros hermanos y amigos por su oportuna Compañía.

AGRADECIMIENTOS A Dios sobre todas las cosas, ya que siempre nos ha iluminado y guiado por el sendero de la vida.

A nuestros padres primero por darnos la vida y el apoyo incondicional que siempre nos han brindado en cada uno de nuestros pasos que hemos dado a lo largo de nuestras vidas.

A nuestros hermanos, tíos, abuelos, amigos, esposas(o) y/o novios, hijo por estar presente y tendernos su mano amiga sin recibir nada a cambio.

Al Dr: Gustavo Salazar, médico internista de la Universidad CentroOccidental “Lisandro Alvarado” extensión Ambulatorio “El Ujano” por compartir sus excelentes conocimientos, gran paciencia, amistad, respeto y sobre todo muchas gracias por ser nuestro tutor y asesor.

A la Dra: Elsy Silva, médico internista-gastroenterólogo, por su desinteresada colaboración en la realización de la evaluación ecográfica de todos los pacientes incluidos en este estudio, eternamente agradecidos.

Al personal que labora en el Ambulatorio Urbano tipo I “El Ujano” por establecer una buena relación laboral y personal.

A los pacientes del área de influencia del Ambulatorio Urbano tipo I “El Ujano” por ser participes de este trabajo de investigación, que sin ustedes no se hubiese llevado a cabo está meta.

FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD PERTENECIENTES AL AREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA ENERO – MAYO 2006. Autores: Lilian Romero, Marlis Soto, Rosa Torrealba, Arnelys Veliz, Yeirsinia Yépez RESUMEN Con el objetivo de determinar la frecuencia de esteatosis hepática, en pacientes con factores de riesgo para la enfermedad, mayores de 18 años, de ambos sexos, pertenecientes al área de influencia del ambulatorio urbano tipo I “El Ujano”, en Barquisimeto Edo-Lara que acudieron a la consulta de medicina interna. Durante el periodo Enero – Mayo. del 2006, se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, cuya muestra no probabilística de tipo accidental estuvo conformada por 92 pacientes, a los cuales se le aplicó una encuesta semi-estructurada para la identificación de factores de riesgos. Aquellos encuestados posteriormente se les pesó, talló y midió circunferencia abdominal, según normas convencionales internacionalmente aceptadas. Para posteriormente remitirlos a estudio ecográfico. Para el análisis de los datos se utilizaron gráficos y tablas de frecuencia y porcentajes, obteniéndose los siguientes resultados: 76,09% de la muestra estudiada presentó esteatosis hepática con un predominio en el sexo femenino, 47 de 63 mujeres en total, presentaron esteatosis un 74,60%. El grupo etario mas afectado fue el comprendido entre los 49-58 años con un 95,83% (23 del total). La obesidad fue el factor de riesgo mas frecuentemente encontrado en la muestra estudiada con un 86,15% (56 de 65), seguida en orden de frecuencia por dislipidemia 78,85% (41 de 52), DM 83,33% (25 de 30), Uso de fármaco (AINES) 85.18% (23 de 27), Uso habitual de alcohol 76,92% (10 de 13). La sumatoria de factores de riesgo fue una variable que incidió de manera significativa en el aumento de la presentación de la enfermedad; concluyéndose que a mayor numero de factores 3 ó mas factores y de ellos el 83,33% presento esteatosis. La categoría ecografica mas frecuentemente encontrada fue la leve (grado I), con una frecuencia de 38,04% (35 del total de la muestra).

INDICE

CAPITULO

PÁGINA

AGRADECIMIENTO…………………………………………… … viii RESUMEN………………………………………………………. …

x

I. INTRODUCCIÓN…………………………………………….......

12

II. METODOLOGÍA……………………………………………......

27

III. RESULTADOS…………………………………………………

31

IV. DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN, RECOMENDACIONES………. 42 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………. .. 49 ANEXOS……………………………………………………………

51

I. INTRODUCCION El Hígado, la víscera de mayor tamaño del organismo, pesa en el adulto 1500 grs, se aloja debajo de la cúpula diafragmática derecha. Está constituido por una masa única dividida en 2 lóbulos, derecho é izquierdo delimitado en el hilio hepático por los vasos aferentes (Vena Porta, y Arteria Hepática). Toda su superficie está cubierta por una doble membrana fibrosa, el peritoneo visceral y la cápsula de Glibson1. Recibe casi 25% del gasto cardiaco, aproximadamente 1500 ml de sangre por minuto, a partir de dos fuentes: el flujo venoso proveniente de la vena porta; el cual es esencial para el rendimiento de la actividad hepática en las funciones corporales; y el flujo arterial proveniente de la arteria hepática, mismo que tiene importancia en la oxigenación hepática y en el suministro biliar. Ambos vasos convergen en el interior del hígado en las denominadas venas centrales, de allí sale el flujo sanguíneo combinado que desemboca en la vena hepática y finalmente en la vena cava inferior. La vena porta lleva directamente al hígado la sangre venosa proveniente del intestino delgado, abundante en nutrientes recién absorbidos, así como fármacos y venenos. También desemboca en la vena porta, antes del ingreso de está en el hígado, el drenaje venoso pancreático, abundante en hormonas pancreáticas (insulina, glucagón, y polipéptido pancreático). La vena porta forma un lecho capilar especializado, el cual permite que los hepatocitos individuales queden bañados directamente por la sangre de la porta.1, 2 Su unidad estructural y funcional es el acino hepático, que está conformado por la vénula porta y la arteriola hepática, cuyos hepatocitos (que corresponden al 94% de las células parenquimatosas) forman anillos concéntricos. El acino hepático es la base para diferenciar las distintas zonas dentro del hígado. La zona 1, representa el área de tejido hepático que rodea en forma inmediata al dúctulo biliar y a las ramas

terminales de la vena porta y la arteria hepática. Estos que están expuestos a las mayores

concentraciones

de

oxigeno,

son

particularmente

activos

en

la

gluconeogénesis y en el metabolismo energético oxidativo. También son el sitio principal para la síntesis de urea (ya que gran parte de las sustancias que difunden libremente, como el amoniaco, son absorbidas a partir del desdoblamiento proteínico en el intestino, y se extraen en la zona 1). La zona 3, comprende el parénquima más alejado de estas estructuras, la región que rodea a la vena central. Los hepatocitos de la zona 3 tienen mayor actividad en la glucólisis y en la lipogénesis (procesos que demandan menos oxigeno). La zona 2, está formada por el tejido hepático ubicado en las dos zonas anteriores, poseen atributos de la zona 1 y 3, y el 6% restante de su arquitectura celular está conformada por un esqueleto de células de apoyo: las células reticuloendoteliales, entre éstas tenemos, las células endoteliales que forman las paredes de los sinusoides; los macrófagos especializados denominados células de Von Kupffer,

anclados en los espacios sinusoidales y las células estrelladas ó

lipocitos (células almacenadoras de grasas). Los fibroblastos están situados en el interior del espacio de Disse, es decir

entre las células parenquimatosas y los

sinusoides. Las células reticuloendoteliales son mucho más que solo un citoesqueleto de los hepatocitos. Realizan funciones especificas, entre las cuales se incluyen la fagocitosis y la secreción de citoquinas; y se comunican entre si, así como con los hepatocitos.2,3 El Hígado cumple con más de 1500 funciones químicas, entre ellas tenemos: las metabólicas, almacenamiento de glucógeno; glucogénesis; paso de galactosa a glucosa; síntesis de ácidos grasos y su conversión a cetonas;

formación de

lipoproteínas, colesterol y fosfolípidos; síntesis de proteínas plasmáticas, conversión y desaminación de aminoácidos y formación de urea. Catabolismo y excreción hormonas; metabolismo y almacén de vitaminas;

detoxificación

de

de sustancias

endógenas (Bilirrubina), bacterias y sus productos y los exógenos como fármacos; formación de bilis; y el mantenimiento del balance hidroelectrolítico. Estas funciones

en cuestión se manifiestan plenamente cuando la glándula no las realiza en forma adecuada.4,5,6 Al alterarse éstas funciones hepáticas, se debe tener en cuenta las funciones propias del organismo, la integridad de la célula hepática y los agentes ambientales, ya que no solo alteran las demandas funcionales del órgano sino que también modifican su estructura (cirrosis) y desequilibran las relaciones morfo-funcionales con otros órganos de la economía con los que la glándula guarda relación. El hígado es capaz de responder a las agresiones a través de las células reticuloendoteliales, donde el daño hepatocitario puede comenzar, al entrar células inflamatorias (citoquinas) originando hepatitis, la cual puede estar limitada a las zonas de entrada (Tracto portales ) ó afectar el parénquima y si éstos hepatocitos son atacados por agentes tóxicos ó inmunológico, adquieren un aspecto hinchado y edematoso, en éste caso, es posible apreciar en los hepatocitos los depósitos de hierro, cobre, bilis y grasa etc6 , al acumularse ésta ultima, se habla de esteatosis ó hígado graso, que se define como la acumulación de grasa histológicamente visible en el citoplasma de los hepatocitos, casi todas éstas grasas están constituidas por triacilglicéridos que se sintetizan en dicha célula. También es definida como deposito de grasa en el hígado, cuando se excede 5-10% de su peso.7 En la actualidad se considera una condición médica ampliamente reconocida, y representa además una de las hepatopatias más comunes de tipo benigna con afecciones primitivas a nivel hepático.8 La etiología del hígado graso ó esteatosis hepática es variada, sin embargo se puede englobar en 2 grandes causas: como es la de tipo alcohólico y la de origen no alcohólico. Esta ultima puede deberse a ingestión de fármacos ó medicamentos, obesidad, hipertrigliceridemia, diabetes mellitus, desnutrición, síndrome de Reye, hígado graso de la gestación y durante el tratamiento con nutrición parenteral ó como

consecuencia de derivaciones yeyuno-ileales, realizadas con distintos fines terapéuticos.9,10 En cuanto a la esteatosis hepática etílica, se define como la enfermedad hepática producida por la ingesta excesiva de alcohol, en un periodo de 10 años aproximadamente; la cual consiste en un acumulo de grasa en el hígado, como consecuencia de las alteraciones metabólicas que produce el alcohol (etanol), ya que esté, es capaz de producir 3 formas histológica de daño hepático como es: la esteatosis ó hígado graso (forma leve potencialmente reversible con la abstinencia), hepatitis alcohólica (inflamación y necrosis hepatocitaria); cirrosis (fibrosis hepática con desorganización de parénquima). Así mismo,

Chedid y cols. Definieron 4

categorías histológicas para la hapatopatia alcohólica, con el propósito de predecir la supervivencia, entre las cuales tenemos: esteatosis ó hígado graso, hepatitis, cirrosis y cirrosis con hepatitis alcohólica, describiéndose que la supervivencia a los 4 años para hígado graso es de un 70%, para hepatitis agudas de 58%, para cirrosis en un 49%, y para cirrosis con hepatitis alcohólicas de un 35%.11 Esta es una entidad con una alta prevalencia, estimándose entre un 10 a 76%,12 sin embargo se presenta en más del 90% de los bebedores que consumen habitualmente alcohol y un pequeño porcentaje de éstos (10% a 20%) evolucionan hacia hepatitis.13 Identificándose como principal factor de riesgo, la cantidad y duración de la ingesta de alcohol. Observándose que las mujeres tienen mayor predisposición a lesiones hepáticas alcohólica; desarrollando una enfermedad hepática avanzada con un consumo de alcohol sustancialmente menor que en los varones. A pesar de que el umbral para desarrollar una enfermedad alcohólica grave en los varones, es un consumo superior a los 60-80 grs/día durante 10 años, mientras que en las mujeres tienen un mayor riesgo de experimentar niveles similares de lesiones hepáticas con

respecto al sexo contrario, con tan solo la ingesta de 20-40 grs/día. Esta diferencia entre los géneros se debe al metabolismo gástrico y hepático del alcohol junto con factores hormonales mal conocidos, aunque se ha relacionado los mecanismos de acetilación lenta por bajo nivel de funcionamiento y/ó deficiencias cuantitativas de enzimas acetiladoras de etanol. Todo lo cual contribuye a la mayor predisposición de las mujeres a sufrir lesiones hepáticas por el alcohol. 10

Se debe tomar en cuenta que no todas las personas que consumen alcohol en cantidades excesivas desarrollan enfermedad hepática grave. Hay un componente de susceptibilidad individual aun no identificado, que hace que con la misma ingestión de alcohol una persona desarrolle cirrosis y otra solamente esteatosis. Existen otros factores de riesgos, como las infecciones por virus de la hepatitis C, que conlleva a la aceleración y progresión de la hepatopatías alcohólicas.10

Esta esteatosis etílica, se produce como consecuencia de los cambios en el metabolismo de los lípidos ocasionados por el alcohol. En la patogenia de ésta, intervienen tanto un mayor aporte de los sustratos necesarios para la síntesis hepática de lípidos, como un incremento de la actividad de las enzimas que intervienen en dicha síntesis. El etanol favorece el transporte de ácidos grasos al hígado, no solo a partir del tejido adiposo, sino también a partir del intestino delgado. Además, durante la oxidación del etanol, se forman equivalentes reducidos y 2 moléculas de carbono, que pueden ser utilizados para la síntesis de lípidos, mientras que los cambios redox inhiben la oxidación de los ácidos grasos. La ingestión crónica de etanol incrementa la actividad de varias enzimas que intervienen en la síntesis de triacilglicéridos y de fosfolipidos. Finalmente en el alcoholismo crónico existe una alteración de los microtubulos, que dificulta la excreción de lipoproteínas al torrente sanguíneo, acumulándose éstas en el hígado.1, 2

A su vez la esteatosis de causa no alcohólica, es un desorden hepático que ocurre en individuos que consumen dosis menores a 200grs por semana de alcohol, o que no lo consumen, pero tienen diferentes factores de riesgo que inducen a dicha patología.9 Encontrándose que su frecuencia oscila entre el 15-39%14.Hoy en día, se precisa que ésta enfermedad es una verdadera pandemia, ya que en grandes estudios poblacionales, la mayoría realizados en Europa, se ha observado que 20% de la población tiene hígado graso.15 Algunos estudios realizados en el

Hospital Jhons Hopkins

de

Norte

América, llegaron a la conclusión que 25% de la población tienen esteatosis hepática no alcohólica; datos que tienen relación con lo descrito en la literatura, en donde el 20% de los adultos estadounidenses tienen ésta enfermedad, lo que significa que hay 40 millones de personas afectadas, entre el 10 y 30% de las cuales tienden a fibrosis avanzada ó cirrosis.15 C.A. Matteoni plantea que de 132 pacientes con esteatosis hepática, a los 10 años de seguimiento, un 25% presentaban ya esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en progresión a cirrosis, falleciendo un 12% en relación con la hepatopatía.16 Entre los factores que pueden significar un mayor riesgo para esteatosis no alcohólica tenemos: causas nutricionales tales como, Mal nutrición proteico-calórico, Nutrición parenteral, descenso rápido de peso, anastomosis yeyuno-ileal, como las utilizadas en el tratamiento de la obesidad; así como también drogas de tipo glucocorticoides, estrógenos, acido acetil salicílico, bloqueantes de canales de calcio, tamoxifeno, amiodarona, tetraciclina, metotrexate, ácido valproico, cocaína, agentes antivirales etc.9,16,17

Entre las causas metabólicas tenemos: lipodistrofia, Enfermedad de ChristianWeber (Paniculitis no supurativa), enfermedad de Colman, dislipidemias, esteatosis gravídica, diabetes mellitus tipo 2, y entre las causas misceláneas, colitis ulcerosa, infección por HIV, sustancias hepato-toxicas (fósforo, hongos, solventes orgánicos), síndrome de reye, bulimia.9,16,17 . Siendo los de mayor relevancia para éste estudio, la diabetes tipo 2, la obesidad, el consumo habitual de fármacos de uso convencional, las dislipidemias y el hábito alcohólico. Se describe mayor incidencia en la DM tipo 2, aunque también se presenta en diabetes insulinodependientes de difícil control y allí representa un importante predictor independiente de fibrosis hepática.16 Sin embargo en Norteamérica, investigadores italianos señalan que el riesgo cardiovascular se ve aumentado moderadamente en los diabéticos tipo 2 con esteatosis hepática no alcohólica. Targher y cols. Estudiaron a 2.103 personas con diabetes tipo 2, que estaban libres de enfermedad cardiovascular al

inicio del

estudio. Y durante su seguimiento de 5 años, 248 pacientes desarrollaron cardiopatía ó enfermedad vasculo cerebral y lo compararon con controles libres de cardiopatía. Ellos concluyeron que la detección casual de hepatopatía no alcohólica en una exploración ultrasonográfica en diabéticos tipo2 que debe alertar a los médicos de la coexistencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular subyacentes que justifican la evaluación y tratamiento tanto como el riesgo del avance de la hepatopatía.18 Por otro lado encontramos que del 39-100% de los pacientes con esteatosis hepática, tienen sobrepeso u obesidad. La distribución de la grasa corporal puede ser importante, ya que tiene una correlación significativa entre el grado de esteatosis y la relación cintura/cadera, apuntando a la importancia de la grasa visceral como predictora de esteatosis. Debido a la gran cantidad de grasa dentro del abdomen y a

nivel de los Epiplones es pronunciada, al disolverse esa grasa ofrece mayor cantidad de ácidos grasos libres al hígado, los cuales se acumulan en este órgano determinando esteatosis 16,17

.

Entre el 20 y el 80% de pacientes con esteatosis hepática no alcohólica, presentan dislipidemias (elevación de los triglicéridos y/o del colesterol total séricos), hay una mayor asociación con la elevación de los triglicéridos. Se ha sugerido un papel relevante de la hipertrigliceridemia en la patogenia de esteatosis hepática, porque la corrección de ésta anomalía lipídica se asocia a una mejoría de las pruebas funcionales hepáticas.16,17

La edad avanzada y el sexo femenino son considerados factores independientes, asociados a fibrosis hepática

y esteatosis, aunque también se ha

visto en sexo masculino y en edades pediátricas.16,17

En cuanto a los fármacos cardiovasculares; la amiodarona, el maleato de perhexilina y más raramente los bloqueadores de los canales del calcio como la nifedipina y el diltiazem; al igual que los glucocorticoides a dosis altas, así como los estrógenos sintéticos, el tamoxifeno, y la cloroquina, etc., también pueden asociarse a la aparición de esteatosis.16,17

La amiodarona, el maleato de perhexilina, el dietilaminoetoxihexestrol y el tamoxifeno por sus propiedades lipofílicas, atraviesan fácilmente la membrana externa de la mitocondrias, y desde el espacio intermembranoso son “empujados” dentro de la mitocondria por el alto potencial electroquímico existente a nivel de la membrana interna, alcanzando altas concentraciones intramitocondriales. De ésta forma inhibirían la beta-oxidación de ácidos grasos (causando esteatosis) y bloquearían la transferencia de electrones a lo largo de la cadena respiratoria. Esto

conlleva a la transferencia de sus electrones al oxígeno, formándose el anión radical superóxido, generando éstos fármacos, radicales libres de oxígeno.17 Todos éstos factores en conjunto ó actuando de manera aislada, pueden originar todas las alteraciones fisiopatológicas a nivel hepático que conducen a la esteatosis. A la luz de los conocimientos actuales recientemente se plantea la hipótesis de que los adipocitos pueden tener un papel central en el desarrollo tanto de la resistencia a la insulina como de esteatosis hepática. El adipocito parece ser un importante órgano endocrino, que puede desencadenar ó ser asiento de un proceso inflamatorio relacionado con el desarrollo de esteatosis. Es capaz de secretar un conjunto de sustancias potencialmente tóxicas tales como, el factor de necrosis tumoral (TNF), la leptina, la resistina y los ácidos grasos, cuya concentración se correlaciona con la resistencia a la insulina y por ello deben ser relevantes en el desarrollo de la diabetes tipo 2. Además se ha observado que la grasa visceral (y no la masa de grasa corporal total), es un factor predictor de esteatosis hepática, de hiperinsulinemia, de una disminuida extracción hepática de glucosa y de resistencia insulínica.16 Para interpretar mejor las hipótesis emergentes de esteatosis, conviene recordar el normal metabólismo de los ácidos grasos. Durante la digestión, los triglicéridos de la dieta son convertidos por los enterocitos en quilomicrones que serán transportados por la linfa y posteriormente hidrolizados en ácidos grasos por la lipoproteín lipasa,

localizada en

el endotelio capilar de los tejidos adiposo y

hepático. Los ácidos grasos libres, así generados son muy miscibles con las membranas celulares, de modo que se dirigen de inmediato a los adipocitos donde son convertidos en triglicéridos reesterificados ó al músculo como aporte energético, ó bien penetran en el hígado. En situaciones de ayuno, los ácidos grasos que se

suministran al hígado, provendrán de la hidrólisis de los triglicéridos almacenados en el tejido adiposo. Así, ésta hidrólisis será en condiciones normales estimulada por las catecolaminas, el glucagón y la hormona de crecimiento é inhibida por la insulina. En el hígado, los ácidos grasos son sometidos a beta-oxidación mitocondrial, usados en la síntesis de triglicéridos ó para formar fosfolípidos y esteres de colesterol16. Sin embargo, en situaciones de resistencia a la insulina, como ocurre en la mayoría de pacientes con esteatosis hepática, el aumento de la misma en sangre afecta al adipocito y al hepatocito de forma distinta. En el adipocito favorece la lipólisis con la consiguiente mayor liberación de ácidos grasos al hígado; en el hepatocito estimula la síntesis de ácidos grasos é inhibe la beta-oxidación mitocondrial de los mismos. 16 Además, los niveles altos de insulina pueden, inhibir la síntesis de la apolipoproteína B100, componente de las VLDL, dificultando que los triglicéridos sean transportados fuera del hígado. 16 El mayor aflujo de ácidos grasos al hígado, combinado con alteraciones potenciales de su metabolización hepática (incluyendo una mayor síntesis de triglicéridos, una disminuida eliminación de triglicéridos y una disminuida betaoxidación de los ácidos grasos), ocasiona esteatosis hepática; estos mecanismos se han considerado como el “primer impacto” en la génesis de esteatosis hepática.7,16 Por otra parte, estamos ante una entidad frecuentemente asintomática y que algunas veces se suele presentar con fatigabilidad, dolor en hipocondrio derecho, molestia abdominal inespecífica, astenia ó malestar general y lo más típico es que padezcan otras enfermedades y que su funcionalismo hepático (TGO, TGP y gammaglutamil-transpeptidasa (GGT)) estén dentro de límites normales.7, 9, 16,19

Benítez Solís y cols. Realizaron un estudio prospectivo y observacional entre Febrero de 1996 y Agosto de 2001 en el consultorio ambulatorio del Hospital Miguel H. Alcívar, Guayaquil. Ecuador, con el propósito de determinar si la relación AST/ALT puede ser usada como guía para el diagnostico de enfermedad hepática no alcohólica.20

Demostrando que paciente con relación AST/ALT < 1 y

portadores de

diabetes mellitus e hiperlipidemia incrementan la certeza diagnostica, a pesar de que es pobre sin biopsia.20 Y que esta van a estar aumentadas en la hepatopatía alcohólica, y pueden ser utilizados como base para diagnóstico diferenciales. 9,16

Por otra parte dada la inseguridad discriminativa de estas pruebas, se han buscado otros marcadores que sean más fieles de hepatopatía alcohólica, como el cociente IgG/IgA y GOT mitocondrial/GOT total.9

En un trabajo de investigación realizado en el Hospital “Antonio Maria Pineda” de Barquisimeto-Venezuela por Dr. Carlos Medina y cols. En el año 2000, cuyo objetivo fue determinar las concentraciones séricas de IgE en los pacientes con esteatosis hepática asociada ó no al consumo de alcohol, durante el periodo FebreroAgosto del año 2000. Concluyeron que los niveles séricos de IgE se encontraron mas elevadas en los pacientes consumidores de alcohol (consumidor de bajo riesgo promedio 586,42 ± 779,74 UI/ml; consumidor de riesgo, promedio 329,31± 358,13UI/ml) en comparación con el grupo abstemios (promedio 77,51± 56,95UI/ml) (p< 0.05).Los niveles de IgE no guardaron relación con los grados de severidad de esteatosis hepática. La IgE puede considerarse como un marcador bioquímico para esteatosis hepática asociada al consumo de alcohol.12

Hay poca información nacional y regional sobre la historia natural de esta entidad, que puede progresar por los siguientes estadios consecutivos en algunos pacientes: hígado graso, esteatohepatitis, esteatohepatitis con fibrosis y cirrosis. Entidades todas de sobreentendida morbi-mortalidad. Y sin embargo aún observamos, como el tema no es discutido de manera rutinaria en las escuelas de medicina, ni en los ambulatorios donde existe personal en formación. Hecho en sí que elevaría el nivel de interés sobre el tema, entre estudiantes, docentes y profesionales, con lo cual se contribuiría de manera fehaciente para determinar la verdadera dimensión del problema en nuestro ámbito regional y nacional. El interrogatorio y el examen físico es esencial para plantear un nivel de sospecha inicial, pero esta sospecha debe ser confirmada con estudios paraclínicos, sencillos, de fácil implementación y bajo costo. Es por ello que la ecosonografia ofrece un buen elemento de apoyo para el diagnostico. Este procedimiento revela un aumento difuso de la ecogenicidad del hígado afectado por la enfermedad, encontrándose diferentes patrones de infiltración graso lo que permite clasificar

en grado I (leve), discreto aumento difuso de ecos

finos en el parénquima hepático y visualización normal del diafragma y de los vasos intrahepaticos; grado II (moderado) moderado aumento difuso de los ecos finos con discreto empeoramiento en visualización de los vasos intrahepaticos y del diafragma; grado III (severo) marcado aumento de ecos finos con pobre visualización ó desaparición de los vasos intrahepaticos, diafragma y de la región posterior del lóbulo derecho hepático. Su

sensibilidad oscila alrededor del 89% y su especificidad

21

aumenta al 93%.

En un estudio realizado por Cuenca y cols. En

el hospital universitario

Getafe- Madrid, donde se analizó el valor de la ecografía abdominal como método diagnostico para Esteatosis Hepática, concluyeron que la ecografía es el método ideal

de diagnostico por imagen de la esteatosis, es rápida, sin riesgos para el paciente, disponible en cualquier centro y económico. De igual manera muestra una elevada sensibilidad en el estudio de la esteatosis en 91%, alcanzando el 100% en los casos de esteatosis moderada o severa.20 El Dr. Henry Cohen y cols. Realizó un trabajo de investigación donde participaron 48 pacientes que asistieron a la consulta de la clínica de nutrición y digestión

de la facultad de medicina en Uruguay, cuyo objetivo principal era

determinar la frecuencia de las diferentes etiologías causantes de la Esteatosis Hepática y conocer la sensibilidad de la ecografía y la laparoscopia en el diagnostico de esta enfermedad, comparándola con hallazgos histológicos.23 Obteniéndose como resultados que la mitad de los casos la etiología fue única y en la otra mitad se asociaron factores especialmente alcohol(46%), obesidad(50%), diabetes ( 4%), llamando la atención la presencia de dislipidemia como co-factor y nunca como causa aislada. La ecografía y la laparoscopia tuvieron excelente rendimiento en el diagnostico con un 100% y un 93% de sensibilidad respectivamente y ambas con un valor predictivo positivo en un 100%.23 En un estudio realizado en 1999-2001 por la Dra. Paula Csendes y cols. cuyo objetivo fue estudiar el grado correlación entre el diagnostico por ultrasonido y la biopsia hepática con relación a la presencia y grado de severidad de esteatosis hepática, se realizó a 36 pacientes (26 mujeres y 10 hombres), obesos ó no, una biopsia intraoperatoria. El estudio ecográfico dentro de los 7 días antes de la cirugía, determinó la presencia de infiltración grasa según la graduación en leve, moderada ó severa y tomando como criterio de evaluación a) aumento de ecogenicidad con respecto al riñón, b) áreas no comprometidas; definidas como zonas especificas del hígado sin infiltración grasa, c) visualización de las paredes de los vasos portales y diafragma, d) atenuación del sonido, e) hepatomegalia. Obteniéndose como resultado,

un valor predictivo positivo para la presencia de esteatosis hepática diagnosticada por ultrasonido en un 86% en relación a la biopsia.24

En la actualidad, esta entidad patológica se ha convertido en una de las principales hepatopatías

de la población general; a pesar de que

diversas

publicaciones descritas a nivel mundial, destacan su elevada incidencia, en nuestro país no se han dimensionado los factores de riesgos para esta y no se cuenta con las estadísticas nacionales que nos permitan conocer la frecuencia real de la misma.

Además esta entidad patológica despierta poco interés clínico, diagnostico y epidemiológico; principalmente a los médicos generales que solo se limitan a mejorar las patologías de base en supuesta relación con el hallazgo (diabetes mellitus, obesidad, dislipidemia), olvidándose de la afectación del hígado que puede conllevar a consecuencias serias como: cirrosis hepática y hepatocarcinoma.

En la actualidad, el consumo de alcohol esta ampliamente extendido, popularizado, amen de ser socialmente aceptado. Es de gran interés médico el diagnostico de hepatopatía crónica alcohólica, sin reparar en sus estadios precoces como es la esteatosis, que es de mejor pronostico y fácil tratamiento. Vemos como la población médica reporta insistentemente este hallazgo, sin tomar las medidas pertinentes para su corrección.

Por otra parte, existe un gran numero de pacientes consumidores de diversos fármacos con fines terapéutico, que al prolongar su uso en el tiempo, puede conllevar a ciertas afecciones hepáticas, entre estas inhibir la beta-oxidación lipidica formando radicales libres, lo cual incrementaría el daño hepatocelular, y la consecuente esteatosis.

Debido a esto, surgió la inquietud de determinar la frecuencia de esteatosis hepática en pacientes con factores de riesgo para la enfermedad, del área de influencia del ambulatorio urbano tipo I “El Ujano” que acudieron a la consulta de medicina interna Barquisimeto-Lara en el periodo Enero-Mayo 2006. Para la cual se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, cuya población de estudio estuvo conformada por los pacientes del área de influencia del ambulatorio urbano tipo I “El Ujano” que acudieron a la consulta de medicina interna durante el periodo de Enero-Mayo 2006. La muestra fue de tipo no probabilística accidental conformada por 92 pacientes, a los cuales se le aplicó una encuesta semiestructurada de la siguiente manera, la primera parte constituida por los datos de identificación del paciente, la segunda parte con los antecedentes personales patológicos relacionados con la enfermedad y hábitos psicobiológicos, la tercera parte por el examen físico y la cuarta donde se registraron los hallazgos ecosonográficos de acuerdo a su clasificación en grado I, II y III.

II. METODOLOGIA Para

determinar la frecuencia de Esteatosis Hepática

en pacientes con

factores de riesgo para la enfermedad, se realizó un estudio de tipo descriptivo de corte transversal en el periodo comprendido Enero – Mayo 2006. La población en estudio estuvo conformada por los pacientes del área de influencia del Ambulatorio Urbano tipo I “EL Ujano” Barquisimeto- Edo. Lara, que acudieron a la consulta de Medicina Interna, de ambos sexos, mayores de 18 años en el periodo comprendido Enero – Mayo 2006. La muestra se determinó

por

muestreo no probabilístico de tipo accidental, la cual estuvo conformada por 92 pacientes en total. Posteriormente se solicitó la autorización por escrito de la coordinación del Ambulatorio Urbano tipo I “EL Ujano” para la realización de la investigación (anexo 1) y de igual manera se envió correspondencia a la Dra: Elsy Silva médico internistagastroenterólogo con entrenamiento en hepatología,

a fin de solicitar su

colaboración en la realización de los ecosonogramas hepato-biliares, en el instituto venezolano de los seguros sociales Hospital “Dr. Juan Daza Pereyra”, donde labora de manera habitual dicha profesional. (anexo 3). Como técnica de recolección de datos se utilizó una encuesta

semi-

estructurada la cual fue validada antes de su aplicación según los cánones convencionales de coherencia, claridad y pertinencia, por expertos en el área: Dra. Rossi D’ Apolo médico, pediatra y el Dr. George Agobian médico internista, ambos profesores ordinarios y asesores metodológicos del departamento de medicina preventiva y social de la “Universidad centroccidental Lisandro Alvarado”; (anexos 4 y 5) cuyas sugerencias fueron útiles para reestructurar el instrumento previamente elaborado.

Posteriormente previo consentimiento informado a participar voluntariamente en la investigación se les realizó

los pacientes, para la encuesta semi-

estructurada tendiente a la identificación plena de los factores de riesgo para la enfermedad hepática en estudio, que estuvo estructurada de la siguiente manera: I Parte: Datos de identificación, como sexo, edad y numero de encuesta. II Parte: Se preguntó Antecedentes Personales, tales como: Diabetes Mellitus tipo 2, dislipidemias,

hepatitis Infecciosas agudas (virales), uso de principios

farmacológicos de conocida relación con casos de Esteatosis Hepática. Hábitos Psicobiológicos tales como: consumo habitual de alcohol en los hombres superior 6080grs/día y en las mujeres de 20-40grs/día, de acuerdo al tipo de alcohol (cerveza 5º, vino 12-13º, licor seco 40-42º) ingerido se aplicó la siguiente formula estandarizada: (º Alcohol x cc ingeridos x

0.8)

100 La cual consistió en multiplicar grado de alcohol, por la cantidad de alcohol ingerida en centímetros cúbicos (cc) y estos a su vez por la constante 0.8 y dividirlo entre 100. El resultado obtenido definió el total de gramos de alcohol ingerido al día. III Parte: Constituido por el examen físico donde: Se pesaron a los pacientes utilizando una balanza, previamente calibrada donde el paciente usó vestimenta ligera y estuvo libre de calzado, se procedió a mover los indicadores hasta que el fiel regresó a su punto 0 y se anotó la lectura en kilogramos. Seguidamente se tallaron a los paciente, para ello se utilizó un tallímetro en donde se colocó al paciente frente al examinador, previamente descalzo, en

bipedestación, en donde la cabeza del mismo debió tener una posición tal, que el ángulo del ojo y el vértice de la oreja estuviesen en línea recta, los hombros debían estar relajados y la columna vertebral erecta, ambos talones unidos y los ejes de ambos pies formando un ángulo de 45º. Una vez colocado en esta posición, la rama horizontal del tallímetro se llevó hasta hacer contacto con el vértice del cráneo, y se anotó dicho registro en centímetros. Con estos datos obtenidos se calculó el índice de masa corporal (IMC): (peso del paciente dividido entre la talla al cuadrado). Luego se clasificaron los pacientes según las especificaciones de la escala, SEEDO 2000 que especifica: peso insuficiente < 18.5; normo- peso 18.5-24,9; sobrepeso grado I 2526.9; sobrepeso grado II 27-9.9; obesidad grado I 30-34.9; obesidad grado II 35-39.9; obesidad grado III 40-49.9; obesidad grado IV >50. Luego se procedió a la medición de la circunferencia abdominal: a nivel de la cintura, se midió con una cinta métrica (cts.), siguiendo el protocolo de NHANES III, el cual se realizó de la siguiente manera: con el paciente de pie y en posición erguida, el examinador se colocó a la derecha del paciente, se palpó la parte superior del hueso de la cadera, para localizar la cresta iliaca derecha, justo por encima de la parte mas alta del borde lateral de la cresta iliaca derecha, una marca horizontal fue trazada, entonces se cruzó con una marca vertical trazada en la línea axilar media. La cinta métrica fue colocada en un plano horizontal alrededor del abdomen sobre el punto marcado en el lado derecho del tronco, el plano de la cinta métrica es paralelo al suelo y la cinta fue acomodada alrededor del tronco cuidando de no comprimir la piel. La medición fue hecha al final de una espiración normal. Por ultimo se registró el valor en centímetros de la circunferencia cintura del individuo en estudio. IV Parte: Consistió en el registro de los hallazgos ecográficos. Para obtener estos datos se les realizó un ecosonograma hepatobiliar a los pacientes con una preparación previa a dicho estudio imagenologico (ayuno de 6

horas, para una mejor visualización de las estructuras anatómicas intra-abdominales) el equipo utilizado fue un Ecógrafo marca

Pie Medical Scanner 200 ®

y un

transductor convex de 3.5 MHz. Reportando los hallazgos ecográficos según su clasificación en grados: Grado I (leve) discreto aumento difuso de ecos finos en el parénquima hepático y visualización normal del diafragma y de los vasos intrahepáticos. Grado II (moderado) moderado aumento difuso de los ecos finos con discreto empeoramiento en visualización de los vasos intrahepáticos y del diafragma. Grado III (severo) marcado aumento de ecos finos con pobre visualización o desaparición de los vasos intrahepáticos, diafragma y de la región posterior del lóbulo derecho hepático. Para la tabulación y análisis de resultados se procedió a la realización de una sabana de datos de acuerdo al orden de los objetivos planteados, utilizando como medida estadística de resumen la frecuencia simple y el porcentaje y luego los datos obtenidos fueron presentados en compresión, análisis y presentación.

tablas de 2 x 2, y

gráficos para facilitar su

III. RESULTADOS GRAFICO 1 DISTRIBUCIÓN SEGUN LA PRESENCIA O NO DE ESTEATOSIS HEPATICA DE LOS PACIENTES PERTENECIENTE DEL AREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA. BARQUISIMETO EDO LARA ENERO - MAYO 2006 EH 24%

Presente EH 76%

Ausente

EL 76,09% (70), de la población estudiada presentó esteatosis hepática, y el 23,91% (22) no presento la enfermedad

CUADRO 1 FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPÁTICA EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD SEGUN EDAD Y SEXO, PERTENECIENTE AL ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA. BARQUISIMETO – EDO LARA ENERO - MAYO 2006

Edad Si Nº

%

Mujeres No Nº

Total %

Nº

%

18 – 28

1

50

1

50

2

100

29 – 38

5

41,66

7

58,33

12

100

39 -48

6

66,66

3

33,33

9

100

49 -58

15

100

0

0

15

100

59 – 68

13

86,66

2

1 3,13

15

100

69 -78

5

62,5

3

37,5

8

100

>79

2

100

0

0

2

100

La frecuencia de esteatosis hepática en el sexo femenino fue de 47 de 63 pacientes que corresponde a un 74,60% de la muestra estudiada y el grupo etario predominante fue entre las edades comprendidas entre 49 a 58años, en un 100% (15 de15 pacientes)

CUADRO 2 FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPÁTICA EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD SEGUN EDAD Y SEXO, PERTENECIENTE AL ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA. BARQUISIMETO – EDO LARA ENERO - MAYO 2006

Edad

Hombre

TOTAL

Si

No

Nº

%

Nº

18 – 28

1

50

1

50

2

100

29 – 38

4

80

1

20

5

100

39 -48

5

83,33

1

16,66

6

100

49 -58

8

88,88

1

11,11

9

100

59 – 68

3

75,00

1

25

4

100

69 -78

2

66,66

1

33,33

3

100

>79

0

0

0

0

0

0

%

Nº

%

La frecuencia de esteatosis hepática en el sexo masculino fue de 23 de 29 pacientes que corresponde a un 79,31%,

de la muestra estudiada y el grupo etario

predominante fue entre las edades comprendidas entre 49 a 58años, en un 88,88% (8 de 9 pacientes)

CUADRO 3 FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 PERTENECIENTES AL ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO”, QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA BARQUISIMETO EDO LARA ENERO – MAYO 2006

Antecedentes de Diabetes

Si Nº

Total

No Nº

%

%

Nº

%

Mellitus tipo 2 Presente

25

83,33%

5

16,66%

30

100%

Ausente

44

70,97%

18

29,03%

62

100%

De 30 pacientes que tuvieron el antecedente de diabetes mellitus tipo 2, el 83,33 (25), presentaron esteatosis hepática, y entre los que negaron el antecedente (62), el 70,97% (44), presentaron la enfermedad

CUADRO 4 FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE DISLIPIDEMIA PERTENECIENTES AL ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO 1 “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA. BARQUISIMETO EDO -LARA ENERO – MAYO 2006

Antecedentes de Dislipidemia

Si Nº

No %

Total

Nº

%

Nº

%

Normales

30

75%

10

25%

40

100%

Elevados

41

78,85%

11

21,15% 52

100%

De 52 pacientes que presentaron el antecedente de dislipidemia el 78,85% (41 de 52 pacientes), tuvieron esteatosis hepática y de los que no presentaron el antecedente, el 75% (30 de 40 pacientes), presentaron la enfermedad.

CUADRO 5 FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA EN PACIENTES CON CONSUMO HABITUAL DE ALGUNOS FARMACOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD PERTENECIENTES AL AREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO 1“EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA BARQUISIMETO EDO LARA. ENERO – MAYO 2006 Principios Farmacológicos

Si

No

Nº

Diuréticos

0

%

0

Anticonvulsivantes

Total

Nº

%

Nº

%

0

0

0

0

1

100

1

100

Antiarrítmicos

2

100

0

0

2

100

AINES

23

85,18

4

14,85

27

100

ACO

5

55,55

4

4 4,44

9

100

Antibióticos

8

88,88

1

11,11

9

100

Inmunomoduladores

2

100

0

0

2

100

Glucocorticoides

2

100

0

0

2

100

CA Antagonista

2

100

0

0

2

100

De los 92 pacientes en total de la muestra 27 consumían AINES, de ellos el 85,18% (23 de 27) desarrollaron la enfermedad; seguido por el uso de antibióticos con un 88,88% (8 de 9 pacientes) que presentaron la enfermedad; continuando en orden de frecuencia el consumo de anticonceptivos orales, reportó un 55,55% (5 de 9 pacientes) presentaron la enfermedad; de igual forma presentaron la enfermedad los pacientes

que

consumieron

inmunomoduladores,

glucocorticoides en un 100%, es decir (2 de 2).

calcio

antagonista

y

CUADRO 6 FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA EN PACIENTES CON CONSUMO HABITUAL DE ALCOHOL PERTENECIENTES AL AREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO 1 “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA BARQUISIMETO EDO -LARA ENERO – MAYO 2006 Consumo Habitual de Alcohol

Hombre

Total

Si Nº

No %

Nº

%

N

%

80 gr.

10

76,92%

3

23,08

13

100

De 13 pacientes masculinos con consumo habitual de alcohol; se evidenció que el 76,92% (10), presentaron la eateatosis hepática y el 23,08% (3), no desarrollaron la enfermedad; mientras que del grupo que no consumían alcohol habitualmente el 68,75% (11), tuvieron la enfermedad y el 31,25% (5) no la presentaron.

CUADRO 7 FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA EN PACIENTES CON CONSUMO HABITUAL DE ALCOHOL PERTENECIENTES AL ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO 1 “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA BARQUISIMETO EDO -LARA ENERO – MAYO 2006

Consumo Habitual de Alcohol

< 40 gr. > 40 gr.

Mujeres

Total

Si

No

Nº

%

47

74,60

0

0

Nº

%

Nº

%

16

25,40

63

100

0

0

0

0

De 63 pacientes femeninas que no presentaron el antecedente de consumir habitualmente alcohol, se evidencio que 74,60% (47 de 63) presento la enfermedad, y un 25,40% (16 de 63) no desarrollaron la enfermedad.

CUADRO 8 FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE OBESIDAD ABDOMINAL PERTENECIENTES AL AREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO 1 “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA BARQUISIMETO EDO LARA ENERO – MAYO 2006

Si Obesidad

Nº

Presente

56

Ausente

14

No %

Total

Nº

%

Nº

86,15

9

13,84

65

100

51,85

13

27

100

48,14

%

En este cuadro se destaca que 65 de los 92 pacientes del total fueron obesos y de ellos 56 (86.15%) de los casos

desarrollaron esteatosis hepática, mientras que de 27

pacientes que no eran obesos, el 51.85% (14) tuvieron esteatosis hepática.

CUADRO 9 ESTADIO EVOLUTIVO DE LA ESTEATOSIS HEPATICA SEGUN HALLAZGOS ECOGRAFICOS EN LOS PACIENTES PERTENECIENTES AL AREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA BARQUISIMETO EDO LARA ENERO – MAYO 2006

Hallazgo Ecográficos

Nº

%

Grado I

35

38,04

Grado II

30

32,61

Grado III

5

5,43

Normal

22

23,91

Total

92

100%

Según el hallazgo ecográfico se evidenció que el 38,04% del total de la muestra,

es

decir, (35 de 92 pacientes) presentaron esteatosis hepática grado I. 32,61% (30 de 92) grado II y 5,43% (5 de 92 pacientes). 5,43% grado III, mientras que solo el 23,91% (22), no presentó hallazgos ecográficos patológicos.

CUADRO 10 SUMATORIA DE FACTORES DE RIESGO QUE INCIDIERON EN LA FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA, EN LOS PACIENTES PERTENECIENTES AL AREA DE INFLUENCIA, DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO” QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA. BARQUISIMETO EDO LARA ENERO – MAYO 2006

Niveles de Riesgo Con 1 factor de riesgo Con 2 factores de riesgo Con 3 ó más factores de riesgo

Presente Nº %

Ausente Nº %

2

66.66

1

33,33

3

100

9

52,94

8

47,05

17

100

72

100

60 83,33

12

16.66

Total Nº

%

Al considerar la esteatosis hepática según la sumatoria de factores de riesgos se pudo evidenciar que de 72 pacientes que presentaron 3 ó mas factores de riesgo el 83,33% (60 de 72), presentaron la enfermedad, mientras que el grupo que tenían solo 2 factores el 52,94% (9 de 17) la presento. En cuanto al grupo que tenia 1 factor el 66,66% (2 de3) sufrieron la enfermedad.

IV. DISCUSION

Se ha demostrado que la afectación del hígado, esta íntimamente relacionada con el consumo habitual de alcohol, siendo este uno de los principales factores que conlleva a la esteatosis hepática alcohólica, sin embargo existen otros factores como la obesidad, dislipidemia, diabetes y el uso de ciertos fármacos, que afecta a dicho órgano produciendo una hepatopatía como la esteatosis hepática no alcohólica.11,12,16

La esteatosis hepática en la actualidad, es mas común de lo que realmente se piensa, debido a que el hombre considera el consumo habitual de alcohol como un hecho relevante y obligatorio en su vida social e individual, además el estilo de vida actual ha permitido que la frecuencia de la dislipidemia, obesidad, uso indiscriminado de fármacos

como AINES, esteroides, ACO, etc y la incidencia creciente

de

enfermedades como la Diabetes Mellitus, predisponen al acumulo de grasas aterogenicas en el hígado con el consecuente daño hepático. Resaltándose con ello que esta patología, es multifactorial en su génesis y que la morbi-mortalidad de hepatopatías crónicas, como la fibrosis, la cirrosis y el carcinoma hepático, son más factibles cuando se ha presentado una esteatosis hepática. 111,12,16

Aunque se ha argumentado la importancia de esta patología, son escasos los datos publicados en el ámbito nacional y sobre todo en el local.

En vista de esto surgió la inquietud de realizar éste trabajo para determinar la frecuencia de esteatosis hepática en pacientes con factores de riesgo para la enfermedad, perteneciente al área de influencia del ambulatorio urbano tipo I “El Ujano” que acudieron a la consulta de medicina interna, Enero –Mayo 2006.

La frecuencia de Esteatosis hepática en la muestra estudiada fue de 76,09%, es decir, 70 pacientes del total de la muestra, dato que contrasta con la información que destaca la literatura sobre el tema que reporta un porcentaje menor. Siendo para la de etiología alcohólica 10-76 %, según Medina y cols. y 15-39% para Esteatosis no alcohólica.12,14

Con respecto al grupo etario más frecuentemente afectado, se pudo observar que el mayor número de casos de esteatosis hepática se ubicó en las edades comprendidas entre los 49 a 58 años, (95.83%), es decir, 23 pacientes del total, grupo etario donde se ubica coincidencialmente también la mayor frecuencia de enfermedades de índole cardiovascular. Seguida por el grupo de los 59- 68 años, con una frecuencia de 84.21%, es decir 16 de 92. Mencionándose que en el grupo de 79 años en adelante todos los pacientes que se encuestaron tuvieron el trastorno hepático (100%), es decir, 2 de 2. Cifras que concuerdan con las señaladas en la literatura médica disponible, donde se señala la mayor frecuencia del trastorno después de los 45 años.7

Con respecto al antecedente de diabetes mellitus tipo 2, se puede concluir que de los 30 que tuvieron el antecedente 25 (83,33%) tuvieron esteatosis, destacandose con esto, que dicho trastorno metabólico, es un factor de peso, a ser tomado en cuenta cuando investigamos la causa del proceso patológico. Lo que contraviene los datos obtenidos por Henry Cohen y cols, en su estudio en donde se destaca que la diabetes mellitus solo alcanzó el 4%, como factor relacionado a esteatosis.23

En relación al antecedente de dislipidemia, se obtuvo que 52 de los 92 pacientes presentaron el antecedente. De ellos 41 (78,85%), tenían Esteatosis. Resultados que se asemejan a los descritos por Medina y cols. En su estudio “Niveles séricos de inmunoglobulina E, en pacientes con esteatosis hepática, asociados ó no al consumo de alcohol”; el cual reportó que el 100% de los pacientes estudiados que presentaron dislipidemia se asocio a esteatosis hepática.12

Al analizar la frecuencia de esteatosis hepática con relación al uso de fármacos, se estimó que el fármaco mas frecuentemente consumido por la muestra en estudio fueron los AINES, es así como 27 de los 92 pacientes consumían AINES por distintos razones clínicas y de ellos el 85,18% (23) tuvieron la enfermedad. Pero cabe destacar que aunque en números absolutos la mayoría consumía AINES, 9 de los pacientes de la muestra consumían antibióticos, y de ellos 8 (88,88%) presentó esteatosis. Nueve (9) consumían productos hormonales de ellos 5 presentó esteatosis.

También se menciona que de los pacientes que ingerían inmunomoduladores (antimetabolitos), como el metotrexate, (2), (100%) presentó esteatosis de grado severo.9,16,17

En relación al consumo habitual de alcohol, definido como más de 80 gramos de etanol diario solo se presentó como antecedente en el género masculino. Trece (13) de todos los individuos del género masculino presentaron un consumo habitual de etanol y de ellos 10 (76,92 %) presentaron esteatosis hepática, no obstante 3 (23,08%) de los mismos, no presentó alteraciones hepáticas compatibles con esteatosis, a pesar de su ingesta habitual de alcohol. De lo que se concluyen que otros factores además del consumo reiterado de alcohol, deben influir en la aparición del trastorno, tales como nutrición, constitución genética, tipo de etanol, factores de

riesgo asociado. Cohen y cols. Reportan menos del 50%, es decir, el 46% de la muestra estudiada por el autor, consumidores habituales de alcohol presentaron la enfermedad.23

En cuanto a la obesidad abdominal, 65 pacientes de un total de 92 encuestados, presentaron el antecedente, definido por el índice cadera cintura y de ellos 56 (86,15%) desarrollaron la esteatosis hepática, el 51,85%, es decir, 14 de 27 pacientes presentó la enfermedad, sin tener el factor estudiado. Lo cual confirma a la obesidad como factor de riesgo para múltiples trastornos metabólicos, cuyo punto de partida es el binomio hiperinsulisno é insulinoresistencia.16,18 Haciéndose mención que a pesar que el índice de masa corporal (IMC), no fue una variable de estudio. En esta investigación se determinó que la enfermedad es más frecuente en la obesidad grado I con un 90,9% (20), en comparación con el sobrepeso grado II que tuvo un 68,18% (15 pacientes), y en pacientes con normo peso 52,17% (12). En el trabajo de investigación realizado por Cohen y cols. La obesidad, ésta relacionada con el 50% de los casos, como causa de esteatosis hepática, factor de riesgo particularmente encontrando en el sexo femenino, sustentándose estos resultados en lo que reporta F. Aguilar y Col. En la revista española, donde expresa que existe una prevalencia 6 veces mayor entre obesos con respecto a delgados.16,23

La distribución de los individuos estudiados según los hallazgos ecográficos, reveló que el estadio evolutivo más frecuentemente encontrado fue, el grado I (leve) 35 de 92 pacientes (38,04%), 32,61% (30 del total) grado II y solamente el 5,43% (5 del total) grado III, datos similares a los que arrojo la investigación de Medina y Cols. en donde el 58% (37), presentó esteatosis grado I, 32% (20) esteatosis grado II, y un 10% (6) presento esteatosis grado III.12

Con respecto a la presencia de más de un factor de riesgo en un mismo paciente, se pudo notar que la coincidencia de varios de ellos, aumentó considerablemente la incidencia del trastorno hepático. Tal como lo revelan los datos siguientes. La EH tuvo una alta frecuencia (83,33%) en pacientes con 3 ó más factores de riesgo (60 del total), seguida de un 52,94%, en pacientes con 2 factores de riesgo (9 del total) y un 66,66% en pacientes con 1 factor de riesgo (2 de 92). Es de hacer notar que al igual que en otras enfermedades, como las cardiovasculares la presencia de varios factores de riesgo eleva exponencialmente la posibilidad de presentarse una entidad especifica y lo que es mas importante aún, es el hecho que son los mismos factores que para enfermedades cardiovasculares; por lo que muchos autores no dudan en plantear a la esteatosis como un marcador emergente de riesgo cardiovascular.16,17,18

En base a lo anteriormente descrito, concluimos que la esteatosis hepática es una entidad patológica con una alta frecuencia 76,09 % en la población con factores de riesgo. El grupo etario más frecuentemente afectado fue, entre los 49 a 58 años, y el sexo más afectado por el trastorno hepático fue el femenino 74.60%(47 de 63 mujeres participantes en el estudio), destacandose claro que hubo mas pacientes del genero femenino que masculino.

La obesidad, fue el factor de riesgo más frecuentemente encontrado en la población estudiada 86,15% (56 de 65), seguida en orden de frecuencia por la dislipidemias 78,85% (41 de 52), DM 83.33% (25 de 30), Uso de fármacos (AINES como droga más frecuentemente reportada por los pacientes) 85.18% (23 de 27). Uso habitual de alcohol un 76.92 % (10 de 13). Presentándose que la coincidencia de factores de riesgo elevó considerablemente la posibilidad de padecer la enfermedad,

83.33% (60 de 72) para individuos con tres ó más factores en contraposición a 66.66% (2 de 3), para individuos con un factor de riesgo.

En cuanto a los hallazgos ecográficos, podemos concluir que el grado de afectación más frecuentemente encontrado en la población estudiada fue, el leve con una frecuencia de 38.04% (35 del total).

Sobre la base de la información obtenida podemos recomendar a los entes rectores de las de políticas sanitarias, que tomen en cuenta que un vasto sector de la población de nuestras barriadas populares en esta caso del noreste de la ciudad, presenta factores de riesgo no solo para enfermedades cardiovasculares, si no, también para enfermedades de índole metabólico como la esteatosis hepática, frecuentemente encontrada por el personal de salud, pero sin tomar medidas tendientes a minimizar el riesgo de trastornos

hepáticos de mayor complejidad

diagnóstica y terapéutica, y por ende de mayor costo para el paciente, el gobierno local y nacional, al tener que recurrir a infraestructura hospitalaria de segundo y tercer nivel; ya que la esteatosis se puede prevenir y tratar a nivel primario pero la cirrosis hepática, y el hepatocarcinoma requieren personal y recursos de un tercer nivel de atención.

También esta información permitirá crear una base de datos confiable, que proporcione información para la acción, ya que con ella se podrá delinear programas de despistaje del trastorno en estudios de mayor envergadura y por ende de mayor alcance social.

Recomendamos a la Universidad centro-occidental “Lisandro Alvarado” en particular al decanato de medicina “Pablo

Acosta Ortiz”, tome en cuenta las

consideraciones aquí expuestas a fin de que incluya en el nuevo diseño curricular de la escuela, la enseñanza de esta entidad nosológica emergente con implicaciones no solo locales (hepáticas) si no sistémicas (cardiovascular). Ya que la misma en la actualidad, es considerada un marcador de riesgo cardiovascular para cardiopatía isquemica y metabólica para Diabetes Mellitus. Por lo que llenar este espacio del conocimiento en las nuevas generaciones de médicos redundara sin dudas en beneficios para la población en general y sobre todo para los sectores más desasistidos de las barriadas populares, donde tradicionalmente vemos los mayores índices de enfermedades cardiovasculares y metabólicas.

A la población general, recomendamos cambios en el estilo de vida y sobre todo adoptar medidas tendientes a evitar el sobrepeso y la obesidad, como factores de riesgo para la diabetes mellitus y la esteatosis hepática. El caminar de manera regular, ingerir un régimen con alto contenido de fibra y productos lácteos de bajo contenido de grasas saturadas, con poco contenido de sodio y moderando el consumo de alcohol, no solo contribuye a mantener un peso adecuado a la talla si no también, evita la Hipertensión arterial, la DM y la esteatosis como punto de partida de otras enfermedades hepáticas de mayor severidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Farreras. Ruzman. Medicina interna.Vol(1).14º edición. Editorial Diorki servicios integral de edición. Madrid – España 2000 pp. 333-418. 2. Mc Phee. Lingappa. Ganong. Fisiolopatologia médica 4ta Edición. Editorial Manual Moderno. México. 2003 pp. 405. 3. http://www.anatomia.tripod.com/anatomia_higado.htm fecha de acceso: 12/03/06 4. Smith. Thier. Fisiopatología Principios Biológicos de la Enfermedad. 2da Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires – Argentina. 1988 pp. 1138-1139. 5. Ganong. Fisiología Médica. 4ª Edición Editorial Manual Moderno. México. 1994. pp. 537. 6. Esteller. A. Cordero fundamento de fisiopatología. Editorial Mc graw-Hill . Interamericana de España. Sau. Aravaca- Madrid. 2002 pp. 295 – 297 7. Cubides. Guevara. Enfermedad hepática Grasa no alcohólica. Revista colombiana de Gastroenterología.2004 19;(1):1-3.http://scielopco.bvs.br/scielo.php?pid=S0120-99572004000100009&script=sci_arttext. Fecha de acceso: 18/01/06 8. http://www.bvs.sld.cu/revistas/ali/vol 13_2_99/ali06299.htm 12/01/06

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10. Cecil. Tratado de Medicina Interna.vol (1). 21ª Edición. Editorial Mc grawHill . Interamericana de España. Sau. Aravaca- Madrid. 2002 pp. 889 – 890 11.http://www.gastroenlared.com.ar/template.php?pagina=./Articulos/Revsiones/char lEnfHepaticaAlcoholica_parte2.htm Fecha de acceso: 16/01/06 12. Medina. Santander y cols. Inmunoglobulina E en pacientes con esteatosis hepática. Investigación Clínica.2001;42(4):241-253.

13.Braunwald.Fauci.Kaspen.Hausen.Longo.Jameson.Harrison. Principios de medicina Interna. Vol (1) 16ª Edición. Editorial Mc graw-Hill. México.2004.pp780-784 14.http://www.bondisalud.com.ar/40.html Fecha de acceso: 20/01/06 15.http://www.medwave.cl/cursos/Esteatohepatitis3/2.act Fecha de acceso: 20/01/06 16.Http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1130010820040009000068script=sci_artext &tlng=es. Fecha de acceso: 23/01/06 17. Http://www.gastro.org.pa/publicaciones.html Fecha de acceso: 09/04/06. 18. http://www.lifescan.com/espanol/diaria/noticias/20060105elin027es/ Fecha de Acceso: 15/04/06 19.

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Mittelstaedt,C. Ecografía Abdominal. Ediciones Doyma. España.1989. pp12

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23. Cohen. González. Ramírez. Etiología y Diagnostico de la esteatosis. Revista Medica de Uruguay. 1997;13:4-11. 24.Csendes. Busel. Venturelli y cols. Ultrasonido hígado graso. Revista chilena de Radiología.2004;10(2):50-52. http://scielotest.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttex&pid=S071793082004000200003&lnges&nrm=iso&tlng=es Fecha de acceso: 28/01/06

ANEXOS

Anexo 1 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL BARQUISIMETO EDO LARA Barquisimeto, 25 de enero de 2006-06-06 Dr. Miguel Pirela Coordinador del Ambulatorio Urbano tipo I “El Ujano” Su despacho.Ante todo reciba de nosotros un cordial saludo. Con motivo de la realización de nuestra tesis de pre-grado que lleva por titulo, Frecuencia de esteatosis hepática en pacientes con factores de riesgo para la enfermedad, de ambos sexos, mayores de 18 años, que acuden ala consulta de medicina interna del ambulatorio urbano tipo I “El Ujano”. Enero –Mayo del 2006, para optar al titulo de medico cirujano y en cumplimiento de los requisitos del mismo, debemos aplicar una encuesta semiestructurada a los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión, para dicha investigación, debido a esto solicitamos su autorización para la ejecución de dicha actividad. Sin mas a que hacer referencia y agradeciendo de antemano su valiosas colaboración. Atentamente, ________________ Dr. Gustavo Salazar

________________

________________

Br. Lilian Romero

Br. Marlis Soto

________________

________________

Br. Rosa Torrealba ________________ Br. Yeirsinia Yépez

Br. Arnelys Veliz

Barquisimeto,07-02-2006 Ciudadano: Estudiante del 6to año de Medicina UCLA Presente:

En respuesta a oficio S/N de fecha 25-01-2006, esta dirección no tiene ninguna objeción en autorizar para la aplicar Encuestas a los pacientes que acuden a la consulta de Medicina Interna de este centro asistencial.

Sin más que hacer regencia, me despido de ustedes.

Atentamente: Dr.: Miguel Pirela G Coordinador del Ambulatorio Urbano tipo I El Ujano

MPG/c.c.

ANEXO 3 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL MEDICINA INTEGRAL DEL MEDIO URBANO Barquisimeto, 8 de febrero de 2006 Ciudadana: Dra. Elsy Beatriz Silva Ante todo reciba un cordial saludo, y nuestras felicitaciones por su excelente desempeño día a día en el campo de la gastroenterología, la presente es para solicitar su valiosa colaboración, en la realización de un trabajo de tesis de pregrado, realizados por los bachilleres a bajo firmante, cursante del VI año “A” de medicina, el cual tiene como objetivo: Objetivo General ♣ Determinar la frecuencia de Esteatosis Hepática en pacientes con factores de riesgo para la enfermedad, de ambos sexos, mayores de 18 años, que acuden a la consulta de Medicina Interna del Ambulatorio Urbano tipo I “El Ujano”. Barquisimeto- Estado Lara. Enero- Mayo 2006. Objetivos Específicos ♣ Determinar la frecuencia de Esteatosis Hepática en pacientes con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 de ambos sexos, mayores de 18 años, que acuden a la consulta de Medicina Interna del Ambulatorio Urbano tipo I “El Ujano”. Barquisimeto-Estado Lara. Enero- Mayo 2006. ♣ Estimar la frecuencia de Esteatosis Hepática en pacientes con antecedentes de dislipidemia (Hipercolesterolemia-Hipertrigliceridemia), de ambos sexos, mayores de 18 años, que acuden a la consulta de Medicina Interna del Ambulatorio Urbano tipo I “El Ujano”. Barquisimeto-Estado Lara. Enero- Mayo 2006. ♣ Conocer la frecuencia de Esteatosis Hepática en pacientes que presenten consumo habitual de algunos principios farmacológicos relacionados con la enfermedad, de ambos sexos, mayores de 18 años, que acuden a la consulta de Medicina Interna del Ambulatorio Urbano tipo I “El Ujano”. Barquisimeto-Estado Lara. Enero-Mayo 2006. ♣ Dilucidar la frecuencia de esteatosis hepática en pacientes con consumo habitual de alcohol, considerado como factor de riesgo para la enfermedad, de ambos sexos, mayores de 18 años, que acuden a la

consulta de Medicina Interna del Ambulatorio Urbano tipo I “El Ujano”. Barquisimeto-Estado Lara. Enero-Mayo 2006. ♣ Inferir la frecuencia de Esteatosis Hepática en pacientes con obesidad abdominal, de ambos sexos, mayores de 18 años, que acuden a la consulta de Medicina Interna del Ambulatorio Urbano tipo I “El Ujano”. Barquisimeto-Estado Lara. Enero-Mayo 2006.

♣ Conocer el estadio evolutivo de la enfermedad según hallazgos ecográficos en los casos que resulten positivos entre los pacientes que acuden a la consulta de Medicina Interna del Ambulatorio Urbano tipo I “El Ujano”.Barquisimeto-Estado Lara. Enero-Mayo 2006. ♣ Identificar si la sumatoria de los factores de riesgo incide en la frecuencia para Esteatosis Hepática, de los pacientes mayores de 18 años de cualquier sexo, que acuden a la consulta de Medicina Interna del Ambulatorio Urbano tipo I “El Ujano”. Barquisimeto-Estado Lara. EneroMayo 2006. Para llevar a cabo dicha investigación, se requiere la realización de ecosonogramas hepato - biliar, a la muestra obtenida, por tal motivo, necesitamos la ayuda de personas con experiencia y altamente reconocida en el campo de la ecografía, por eso recurrimos a usted para que con su conocimiento e interés en este tipo de trabajo, nos colabore en la evaluación ecosonografica de los pacientes que cumplan con los criterios para dicha investigación. Sin más nada que hacer referencia, y esperado lo más pronto posible una respuesta afirmativa se despiden de usted: Atentamente; Dr. Gustavo Salazar ________________

________________

Br. Lilian Romero

Br. Marlis Soto

________________

________________

Br. Rosa Torrealba

Br. Arnelys Veliz

________________ Br. Yeirsinia Yépez

Anexo 4 Barquisimeto; 06/02/06 Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina “ Dr Pablo Acosta Ortiz” Departamento de Medicina Preventiva y Social. Dr George Agobian Profesor Agregado Presente.

Ante todo un cordial saludo. La presente es para enviarle copia del instrumento de recolección de datos de un trabajo de investigación titulado “ FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA Y/O ESTEATOHEPATITIS Y FACTORES DE RIESGO RELACIONADO CON LA ENFERMEDAD EN PACIENTES DEL AREA DE INFLUENCIA DEEL AMBULATORIO URBANO TIPO I EL UJANO QUE ACUDEN A CONSULTA DE MEDICINA INTERNA DE DICHO AMBULATORIO ENTRE ENERO Y MAYO DEL 2006”. Con la finalidad de someterlo a validación en calidad de experto, según los cánones convencionales de estos menesteres: Coherencia, Claridad, y Pertinencia. Sin más a que hacer mención y seguros de su colaboración en solicitud hecha nos despedimos. Atentamente: ________________

________________

Br. Lilian Romero

Br. Marlis Soto

________________

________________

Br. Rosa Torrealba

Br. Arnelys Veliz

________________ Br. Yeirsinia Yépez

Anexo 5 Barquisimeto; 06/02/06 Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz” Departamento de Medicina Preventiva y Social. Dra. Rossi de Apolo Profesor Agregado Presente.

Ante todo un cordial saludo. La presente es para enviarle copia del instrumento de recolección de datos de un trabajo de investigación titulado “ FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA Y/O ESTEATOHEPATITIS Y FACTORES DE RIESGO RELACIONADO CON LA ENFERMEDAD EN PACIENTES DEL AREA DE INFLUENCIA DEEL AMBULATORIO URBANO TIPO I EL UJANO QUE ACUDEN A CONSULTA DE MEDICINA INTERNA DE DICHO AMBULATORIO ENTRE ENERO Y MAYO DEL 2006”. Con la finalidad de someterlo a validación en calidad de experto, según los cánones convencionales de estos menesteres: Coherencia, Claridad, y Pertinencia. Sin más a que hacer mención y seguros de su colaboración en solicitud hecha nos despedimos. Atentamente: ________________

________________

Br. Lilian Romero

Br. Marlis Soto

________________

________________

Br. Rosa Torrealba

Br. Arnelys Veliz

________________ Br. Yeirsinia Yépez

ANEXO 6 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL MEDICINA INTEGRAL DEL MEDIO URBANO

FRECUENCIA DE ESTEATOSIS HEPATICA EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD PERTENECIENTES AL AREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO” QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA, ENERO –MAYO 2006.

Consentimiento Informado Yo ______________________

CI: ___________________; acepto participar

voluntariamente en este estudio, y la información proporcionada por mi, será confiable y veraz.

ANEXO 7 Universidad centro-occidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz” Departamento de medicina preventiva y social Barquisimeto- Estado Lara

El presente instrumento tiene la finalidad de determinar la frecuencia de Esteatosis Hepática en pacientes con factores de riesgo para la enfermedad que acuden a la consulta de Medicina Interna del Ambulatorio Urbano tipo I “El Ujano” Barquisimeto Estado Lara Enero – Mayo 2006. Su aporte será de gran ayuda para la realización de nuestro proyecto de investigación, por lo que agradecemos su colaboración. La información suministrada es de carácter confidencial y anónimo por lo que no es necesaria su identificación. Parte I

1. Edad_______años

Nº de Encuesta_______

2. Sexo: Masculino_______

Femenino______

Parte II 3. ¿A Usted en alguna oportunidad le han diagnosticado cifras elevadas de azúcar en sangre (Diabetes Mellitus)? Si________ No_______ 4. ¿Alguna vez algún médico le ha diagnosticado elevación de los niveles de grasa en sangre (Colesterol y triglicéridos)? Si________ No________ 5. ¿Le han diagnosticado alguna vez hepatitis Viral? A_____ B______ C______

No______ No sabe______

6. ¿A usted le han realizado alguna operación en los intestinos (derivación yeyunoileal)? Si_________ No________ 7. ¿Le ha sido indicado en fechas recientes algunos de estos fármacos? ARYCORR

Amiodarona

TRANGOREXR

_______

DIARONAR

_______ R

NOVARONA _______ Espironolactona

ALDACTONER

_______

TERADAL R

_______

ALDACTAZIDAR _______ Naproxeno

APRANAXR

_______

Acido Valproico

VALPRON R

_______

DEPAKINER

_______

Oxacilina

OXIDINR

_______

OXIPENR

_______

PROSTAFILINA R _______ OXAMICINR _______ Metotrexate

_______

Estrógenos

PREMARINR

_______

Progesterona

PROVERAR

_______

Glucocorticoide _________

_______

Nifedipina

_______

Acido acetil Salicílico ________

8. ¿Consume diariamente alcohol? Si________

No________

9. ¿Que cantidad?

Medio vaso______ un vaso_______ ningún vaso______

10. ¿Qué tipo de alcohol? Cerveza (5º) ________cc x 0.8_____grs/100 Vino (12-13º) _______cc x 0.8______grs/100 Licor seco (40-42º) _______cc x 0.8______grs/100 Parte III 11. Peso________Kg.

12. Talla_______cm.

14. Circunferencia Abdominal: Mujer ______cm. Parto IV 15. Hallazgos Ecográficos: Normal___________ Grado I___________ Grado II__________ Grado III_________

13. IMC: _______ Hombre______cm.

ANEXO 8

Esteatosis Hepática grado I

Esteatosis Hepática grado II

Esteatosis Hepática grado III