MANEJO DE ACCIDENTE OFIDICO (Mordedura de serpiente venenosa) 1. DEFINICIÓN: Toda mordedura de serpiente con o sin inoculación de veneno que puede producir manifestaciones locales o sistémicas. 2. EPIDEMIOLOGIA: • Ocurre mas en el hombre que en la mujer en una relación 3:1 especialmente en el intervalo de 15 a 44 años. • El 90% de las mordeduras en Colombia son causadas por el género Bothrops que incluye mapaná y patoco. En el Departamento del Atlántico ocurren en promedio 50 accidentes ofídicos al año • Los accidentes son más frecuentes en miembros inferiores y al comienzo de la mañana o al finalizar la tarde. 3. ETIOLOGIA En Colombia existen tres géneros de importancia por la toxicidad de sus venenos: Género Bothrops: Responsable de más del 90% de los accidentes en Colombia. • Bothrops Atrox/Asper: mapaná, mapaná rabo seco, talla X, boquidorá. • Porthidium Lansberghi: patoco, patuquillo, Género Crótalos: Responsable del 5% de los accidentes en la Costa Atlántica. • Crótalos durissus coumanensis: cascabel Género Micrurus: Causante de menos del 1% de las mordeduras en Colombia. • Micrurus mipartitus: coral rabo de ají • Micrurus dissoleucus: coral de la costa 4.FACTORES DETERMINANTES DE GRAVEDAD PACIENTE • El accidente siempre es grave en menores de 15 años • Mordeduras en pantorrilla o sitio de grandes músculos • Aplicar torniquete eleva el riesgo de necrosis local, excepto en mordeduras de coral. • Más de seis horas de mordido sin recibir suero antiofídico • Sensibilidad cardiaca intrínseca al veneno de bothrops, aumenta el riesgo de arritmia. • Pacientes con antecedentes de anticoagulación, enfermedades renales, arritmias cardíacas.

5. CARACTERISTICAS DE LAS ESPECIES 1. Tamaño igual o > de 1 metro especialmente cascabel y mapaná 2. Ofidio que fue agredido accidentalmente (pisado) o enfurecido por manipulación 3. Accidentes ocurridos en horas de la noche por los hábitos nocturnos de las serpientes venenosas 4. Mordedura del género micrurus por lo escaso del suero antiofídico antimicrúrico 5. Mordeduras de mapana (bothrops asper) por su capacidad de producir arritmias cardiacas y grandes sangrados.

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6.FISIOPATOLOGIA EFECTOS LOCALES ™ ™ ™ ™

EFECTOS SISTEMICOS ™ ™ ™ ™ ™

Edema Hemorragias local Necrosis de al piel Mionecrosis

Hipotensión Cambios en la hemostasia Hemólisis Nefrotoxicidad Neurotoxicidad

7. MANIFESTACIONES CLINICAS A. ACCIDENTES BOTHROPICO (mapaná, talla X, patoco) LEVE Lesión puntiforme doble o única acompañada de edema local moderado y localizado, discreta equimosis, dolor local ascendentes, sin hemorragia en otros órganos del cuerpo y tiempo de coagulación ligeramente alterado.

MODERADO Edema en dos segmentos, pie y pierna, hemorragia en el sitio de la mordedura, sin necrosis o con pocas flictenas hemorrágica, a nivel sistémico presenta gingivorragía, hematuria, sangrado por sitios de venopunción, PT y TPT infinitos.

SEVERO Edema que compromete tres segmentos, hemorragia local, abundantes flictenas hemorrágicas y necrosis local, a nivel sistémico hipotensión severa o choque, hemorragias en varios órganos a la vez: encías, aparato genitourinario, tubo digestivo y pulmones, TP y TPT infinitos.

B. ACCIDENTRE CROTALICOS (cascabel) LEVE Manifestaciones locales: huella de colmillos, dolor moderado tolerable, hipoestesia y parestesia local, sangrado escaso. No manifestaciones sistémicas. Laboratorios sin cambios.

MODERADO Manifestaciones locales: igual al leve. Manifestaciones sistémicas: astenia, adinamia, mialgias. Paresia no progresiva de pares craneanos. Laboratorios; índice ictérico y reticulocitos ligeramente elevados, BUN y creatinina normales o un poco elevados, huellas de albúmina, hemoglobina y pigmentos biliares en orina, hemólisis leve, alteración no progresiva del urograma.

SEVERO M. locales: igual al leve. M. sistémicas; fascies neurotóxicas, paralisis flácida simétrica progresiva de pares craneanos y extremidades, ptosis palpebral, visión borrosa, paresia de músculos oculomotores, diplopía, paresia de músculos cervicales posteriores, disartria, disfagia, déficit progresivo de la conciencia saliva espesa, diseña y cianosis, coluria, hemólisis grave con ictericia.

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C. ACCIDENTES MICRURICO. (Corales, coral rabo de ají) LEVE En el sitio de la mordedura hay dolor y edema mínimos, escaso y breve sangrado por los orificios dejados por los colmillos, entumecimiento.

MODERADO Después de dos horas aparecen las manisfestaciones paralíticas, sensación de fatiga, ptosis palpebral, oftalmoplejia, visión borrosa o diplopía, debilidad de músculos respiratorios.

SEVERO Cuando además de los anterior hay perdidas del equilibrio, dolor en mandíbula, disfagia, sialorrea, voz debíl, dificultad para caminar y debilidad de los músculos respiratorios puede conducir al paro respiratorio y a la muerte si tratamiento no adecuado y oportuno.

8. TRATAMIENTO A. ACCIDENTE BOTHROPICO (Mapaná, talla X, patoco) ™ ™ ™ ™ ™ ™

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Realice historia clinica completa. Retire torniquetes si están colocados y no aplique NADA I.M. Utilice Dipirona I.V. diluida según dosis por edad y peso para analgesia efectiva No utilice corticosteroides y no utilice Vitamina K para le control de las hemorragias Calcule la dosis de suero antiofidico polivalente o monovalente antibothrops según esquemas. Canalizar vena periferica y coloque liquidos (SSN o hartman), toma de signos vitales, toma de tension arterial cada 15 minutos si el paciente esta inestable, oxigenoterapia y si el niño esta en shock: 30ml por kilo de SSN o lactato. Se repite la operación hasta cuando mejore la presión arterial. Medir volumen urinario: Normalmente los niños eliminan más de 1 ml por kg/h. Si el volumen urinario no es el adecuado, puede tratarse de una insuficiencia renal aguda. Furosemida 1-2 mg/kg si hay oliguria.Si no responde considere Necrosis Tubular Aguda. La orina oscura o rojiza indica presencia de hematuria en los envenenamientos moderados o severos. Antibióticos: penicilina cristalina: Niños 200.000 UI/kg. Día. En caso de necrosis extensa considere clindamicina o sulbactan ampicilina Se solicita tiempo de coagulación, de protombina o cuantificación del fibrinógeno sérico al ingreso, a las 6, 12, 24 y 48 horas. Recuento de plaquetas diario durante 3 días. El TPT, el TP o el fibrinógeno se normalizan usualmente entre 6 y 24 horas. Si hay trombocitopenia, las plaquetas se normalizan en 3 o 4 días. Cuidado de la herida basta con el lavado con agua estéril y jabón La profilaxis para el tétano se hace en el segundo día de tratamiento con antioxina o en toxoide según el estado inmune del paciente.

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B.ACCIDENTE CROTALICO. ™ ™ ™ ™ ™ ™

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Realice historia clinica completa. Retire torniquetes si están colocados y no aplique NADA I.M. Utilice Dipirona I.V. diluida según dosis por edad y peso para analgesia efectiva No utilice corticosteroides y no utilice Vitamina K para le control de las hemorragias Calcule la dosis de suero antiofidico polivalente o monovalente según esquemas. Canalizar vena periferica y coloque liquidos (SSN o hartman), toma de signos vitales, toma de tension arterial cada 15 minutos si el paciente esta inestable, oxigenoterapia y si el niño esta en shock: 30ml por kilo de SSN o lactato. Se repite la operación hasta cuando mejore la presión arterial. Se mide la eliminación urinaria y se observa su aspecto; se solicita ionograma y creatina al ingreso, a las 12 horas y luego cada 24 horas durante 5 días. La orina color rojizo o marrón oscuro indica mioglobulinuria por rabdomiolisis Si es posible se solicita CPK en suero Furosemida 1-2 mg/kg si hay oliguria.Si no responde considere Necrosis Tubular Aguda. Del 15 al 20% de los pacientes requerirán soporte ventilatorio. La profilaxis para el tétano se hace en el segundo día de tratamiento con antitoxina o toxoide según el estado inmune del paciente.

C.ACCIDENTE MICRURICO (Medidas de soporte) ™ Vigile función respiratoria. Un alto porcentaje de los pacientes mordidos por corales requieren sopore ventilatorio por parálisis de los músculos respiratorios. ™ Las mordeduras de micrurus no evolucionan hacia necrosis, ni compromenten el estado de coagulación por tal motivo no requieren estricta vigilancia de T.P. plaquetas o CPK ™ No requieren antibióticos de rutina, salvo que se sospeche que el paciente esté desarrollando neumonía por uso de ventilador. 9. SUERO ANTIOFIDICO ACCIDENTES BOTHROPICO

SUERO POLIVALENTE

LEVE MODERADO SEVERO

2 VIALES 4 VIALES 6 VIALES

ACCIDENTE CROTALICO

SUERO POLIVALENTE INS

LEVE MODERADO SEVERO

4 VIALES 8-6 VIALES 10 VIALES

SUERO POLIVALENTE PROBIOL 4 VIALES 8 VIALES 12 VIALES

SUERO POLIVALENTE BIOCLON

SUERO POLIVALENTE PROBIOL 6 VIALES 8-10 VIALES 12-14 VIALES

SUERO POLIVALENTE BIOCLON

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ACCIDENTE MICRURICO ANTICORAL LEVE MODERADO SEVERO

SUERO POLIVALENTE INS NO APLICA NO APLICA NO APLICA

SUERO ANTICORAL CLODOMIRO PICADO 4 VIALES 8 VIALES 12 VIALES

SUERO ANTIGARGANTILLA CLODOMIRO PICADO 4 VIALES 8 VIALES 12 VIALES

OBSERVACIONES: Diluya la dosis según el caso en 100 – 150 cc de solución salina normal para pasar por buretol inicialemente a goteo lento de 10 gotas/min durante 10 minutos, si no hay reacciones de hipersensibilidad continuar con goteo de 60-80 gotas por minutos. 10. COMPLICACIONES ACCIDENTES OFIDICOS BOTHROPICO:

CROTALICOS

Hemorragias intensas con compromiso del SNC pulmones o corazón. Necrosis extensa que puede terminar en pérdida funcional o amputación del miembro Necrosis tubular aguda Arritmia cardiacas severas

Hemorragias intensas con compromisos sel SNC pulmones y corazón Necrosis tubular aguda severa Ptosis palpebral y parálisis de otros pares craneales

MICRURICO Paralisis ascendentes Paralisis respiratoria Coma.

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BIBLIOGRAFIA 1. ESCOBAR Jaime, Fuentes Giovanni. Manejo Del Accidente Ofidico. Protocolos De La Universidad Del Norte, Barranquilla- Colombia. Año 2004

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