Manejo Integral del Paciente con Diabetes Mellitus Dra. Paloma Almeda Valdés. Dr. Carlos Alberto Aguilar Salinas Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” Departamento de Endocrinología y Metabolismo Encargado de la correspondencia: Dr. Carlos Alberto Aguilar Salinas Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición [email protected] 1.Introducción La diabetes se define como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, que resultan de defectos en la secreción y/o la acción de la insulina. La hiperglucemia crónica a largo plazo se asocia con daño y falla de varios órganos, especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos (1-3). La diabetes y sus complicaciones son la principal causa de ceguera, de insuficiencia renal crónica terminal y amputación no traumática en adultos, lo cual representan un costo alto para los sistemas de salud.

2.El tratamiento integral de la enfermedad La prevención de las complicaciones de la diabetes depende de la corrección de los factores que determinan su incidencia. Debido a que los factores que participan en la génesis de las complicaciones microvasculares son distintos a los involucrados en las complicaciones macrovasculares, la prevención de las complicaciones requiere el cumplimiento de un listado de objetivos terapéuticos. En consecuencia, el tratamiento de la diabetes es la combinación de un grupo de intervenciones complementarias. El manejo no se limita a la corrección de la hiperglucemia; requiere una visión global basada en el desarrollo de competencias que el paciente y sus familiares deben desarrollar con el apoyo de los profesionales de la salud. Su éxito depende de decisiones cotidianas y ajustes periódicos. Acciones preventivas y la detección oportuna de las complicaciones crónicas complementan al tratamiento. Por ello, la participación de un equipo multidisciplinario que permita una evaluación global del sujeto y la modificación de acciones, hábitos y creencias aumentan las posibilidades de obtener los resultados deseados a un costo

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razonable. En la figura 1 y en la tabla 1 se ilustran los principales aspectos del tratamiento integral de la diabetes. El manejo integral de la diabetes involucra a un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, así como al propio individuo con diabetes y a su familia. Además del médico, educadores en diabetes, especialistas en nutrición y en apoyo psicológico forman parte del equipo de tratamiento. La meta del equipo para el cuidado de la salud de un paciente con diabetes es proporcionar un tratamiento completo, cuidando cada uno de los diferentes aspectos relacionados con la enfermedad mediante la colaboración de todos los miembros. Un elemento fundamental del equipo para el tratamiento integral de la diabetes es la educación y el empoderamiento del individuo, ya que gran parte del tratamiento depende de la persona con diabetes. La instrucción brindada en cada consulta en conjunto con el uso de herramientas tecnológicas y la participación de la familia forman parte de las estrategias mas usadas para alcanzar la educación requerida sobre la enfermedad. La instrucción puede ser dada en forma individual o grupal; independiente del método es indispensable que el paciente puede aclarar sus dudas y poner en practica los conocimientos adquiridos con la ayuda del personal. Existen diversas paginas de internet (ej. www.endocrinologia.org.mx) que son apoyos de gran valor en el proceso educativo; el medico deberá usarlas como aliado y fuente de información confiable. El paciente debe encontrar apoyo en su familia en la modificación de sus hábitos. Además, las personas que lo rodean deberán tener los conocimientos mínimos para resolver una emergencia causada por la diabetes (como una hipoglucemia). Por ello, la educación debe incluir a los familiares de primer grado; tal acción es, además, una eficaz medida preventiva de nuevos casos.

A.Cambios en el estilo de vida. Los cambios en el estilo de vida son un elemento importante del tratamiento integral de todo individuo con diabetes. La adopción de un estilo de vida saludable incluye una alimentación que brinde una nutrición adecuada, la realización de actividad física con regularidad, la suspensión del consumo de tabaco, el manejo adecuado de las emociones, un horario de sueño correcto y limitar la ingesta de alcohol. La responsabilidad del medico tratante no termina con la distribución de la información; debe ser capaz de ayudar al paciente en la incorporación de la recomendaciones a su 2

rutina. Por ello es de gran utilidad la participación de diversos especialistas de la salud (licenciados en nutricion o en psicología, educadores, etc) en la atención de las personas con diabetes. La adopción de un estilo de vida saludable es el primer paso para lograr la prevención de las complicaciones crónicas. El medico deberá identificar factores que limiten la modificación de los hábitos y ofrecer alternativas para superar los factores que funcionan como barreras al tratamiento. Entre los más comunes son la depresión, los trastornos de la conducta alimentaria, problemas económicos, laborales o familiares y el alcoholismo. Su búsqueda debe formar parte de la evaluación inicial de un paciente con diabetes. El tratamiento deberá tener la flexibilidad para que el paciente (sin importar su escolaridad o condición económica) sea capaz de ponerlo en la práctica. Para ello, es indispensable analizar los hábitos y creencias del paciente; se deberá corregir las conductas de riesgo mediante recomendaciones concretas y factibles en el entorno del individuo. El reforzamiento de las recomendaciones es indispensable en cada consulta. Se deberá detectar desviaciones en la alimentación y actividad física en cada consulta subsecuente. La pérdida de peso en pacientes con obesidad o sobrepeso tiene un efecto benéfico en el control de la glucemia, en los niveles de presión arterial y de lípidos en sangre, por lo cual en los individuos con obesidad o sobrepeso deberá prescribirse un plan de alimentación adecuado y un programa de actividad física. La pérdida de peso debe ser considerada como una de las metas más importantes del tratamiento. El plan de alimentación deberá ser individualizado e idealmente prescrito por un especialista en Nutrición. a.Actividad física La realización de actividad física moderada a intensa en forma regular se ha asociado con diversos beneficios entre los que se encuentran: mejoría en la condición cardiaca y respiratoria, aumento de energía, mejoría del control de las cifras de glucosa, disminución de la resistencia a la insulina, mejoría del perfil de lípidos y mantenimiento del peso corporal. Todos estos efectos benéficos han demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad en hombres y mujeres con diabetes. En un meta-análisis que incluyó 27 estudios, se evaluó el efecto de la actividad física en los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c). La realización de actividad física se asoció con una reducción de 0.8 +/- 0.3% en los niveles de HbA1c. La combinación de ejercicio aeróbico con ejercicio de

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resistencia fue superior, sin embargo, ambas formas de actividad física se asociaron con disminución en los niveles de HbA1c. (4) En otro estudio en el cual de incluyeron 2196 hombres con diabetes se investigó la relación entre la condición física y la mortalidad. Los autores encontraron una asociación entre una mejor condición física y menor mortalidad independientemente del índice de masa corporal. (5) La recomendación actual para pacientes con diabetes es realizar un mínimo de 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado a vigoroso por semana, distribuidos en por lo menos 3 días y sin dejar pasar más de dos días consecutivos sin actividad. La caminata es una opción adecuada y sencilla. El ejercicio debe ser de baja intensidad y larga duración, adaptado a las posibilidades del paciente. Opciones alternativas son el baile, la natación y los aerobics. La intensidad del ejercicio se mide por medio de la frecuencia cardiaca. Se instruye al paciente para alcanzar el 70% de su capacidad vital (calculada mediante la fórmula: Capacidad vital=220-edad). El ejercicio aeróbico debe combinarse con ejercicio de resistencia, el cual deberá ocupar el 15% del tiempo de actividad física. Su objetivo es fortalecer la cintura pélvica y la porción proximal de las extremidades. Repeticiones con resistencia de bajo peso, el uso de ligas o escalones son opciones a considerar. Antes de iniciar un programa de actividad física que consista en cualquier acción que sea más intensa que caminar, es necesario detectar factores de riesgo de lesiones o eventos adversos cardiovasculares. Se recomienda realizar en una prueba de esfuerzo en individuos de 40 años o más, sedentarios y con presencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular adicionales a la diabetes, por ejemplo, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo o historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado. En presencia de complicaciones microvasculares como neuropatía o retinopatía diabética es necesario que antes del inicio de la actividad física estas complicaciones sean evaluadas, tratadas y se tomen acciones preventivas contra la generación de lesiones.

b.Plan de alimentación

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En cuanto al plan de alimentación la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) ha publicado algunas recomendaciones para pacientes con diabetes por grupos de alimentos entre las que se encuentran:

-Carbohidratos: Se deberá cuidar que la ingesta de hidratos de carbono no sea excesiva, en general se recomienda que los carbohidratos sean entre el 40 y 55% de las calorías totales diarias. Se debe dar preferencia a los alimentos que contengan hidratos de carbono en forma de granos enteros, frutas y vegetales. La leche es una fuente de hidratos de carbono y se debe recomendar que se consuma leche baja en grasa. Se deben de sustituir los alimentos que contengan sucrosa por otras fuentes de carbohidratos y dar preferencia a los alimentos que contengan fibra. El uso de edulcorantes artificiales, por ejemplo sacarina, sucralosa, aspartame y acesulfame K, entre otros es una opción adecuada (6) -Grasa: Otro de los elementos importantes en el plan de alimentación de los individuos con diabetes es la grasa y el colesterol. Se recomienda limitar el consumo de colesterol a 200 mg por día y el consumo de grasa saturada a un 7% como máximo del total de las calorías. Los ácidos grasos trans o grasas trans son un tipo de grasas que se encuentran en alimentos industrializados como la margarina o pasteles, se asocian con aumento del colesterol LDL y disminuyen el nivel de colesterol HDL. Por este motivo se debe minimizar su consumo. (6) -Proteínas: En individuos con función renal normal, se recomienda que un 15 a 20% de la energía total diaria se consuma en forma de proteínas. El uso de dietas con alto contenido de proteínas para disminuir de peso no está recomendado. (6) -Alcohol: En mujeres el consumo de alcohol máximo debe limitarse a una bebida al día y en hombres dos bebidas al día. Una bebida estándar contiene aproximadamente 14 gramos de alcohol. El contenido varía según la marca y el tipo de bebida, en general una bebida es equivalente a: -

12 onzas o 355 ml de cerveza

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5 onzas o 148 ml de vino de mesa

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1.5 onzas o 44 ml de brandy, ginebra, vodka o whisky

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En individuos con diabetes se recomienda ingerir las bebidas alcohólicas con alimentos para reducir el riesgo de hipoglucemia y evitar mezclar el alcohol con bebidas azucaradas por su alto contenido de hidratos de carbono (6). -Suplementos de vitaminas y minerales: No existe evidencia de que los suplementos de vitaminas o minerales sean de beneficio en personas con diabetes, esto incluye el uso de antioxidantes como vitamina E o C y los suplementos de cromo (8). El programa de alimentación debe ser adaptado a las características del individuo. El primer paso es estimar el contenido calórico requerido para alcanzar el peso ideal. Se sugiere estimar el consumo calórico promedio usando un registro de alimentación de tres días y un cuestionario de frecuencia de alimentos. La información permite adaptar las recomendaciones a las preferencias del paciente e identificar barreras para la adopción de las modificaciones. Una práctica común para abordar en forma inicial a los casos en que se requiere de una restricción calórica es aportar 500 kcal menos del consumo habitual. El paciente debe ser entrenado para identificar los grupos de alimentos que conforman un programa de alimentación, conocer el tamaño de las porciones de los alimentos más comunes y hacer las combinaciones correctas. Los instrumentos que se emplean para brindar la información deben ser adaptados al perfil del usuario. Los profesionales de la salud deberán identificar el tipo de instrumento más adecuado para las necesidades del paciente. El proceso de instrucción implica una negociación para sustituir los alimentos con alta densidad calórica por otros, ricos en fibra y menor contenido de grasa o carbohidratos. El programa debe ser flexible y viable, sin importar el entorno en que se encuentre el usuario. El proceso de instrucción es insuficiente si no se verifica la capacidad del individuo para traducir las recomendaciones en acciones. El equipo deberá motivar la participación del paciente y de las personas con quien comparte sus alimentos. Los profesionales de la salud deberán adquirir competencias en el uso de herramientas que han demostrado ser útiles para lograr apego al tratamiento a largo plazo (como la “entrevista motivacional”). c.Aspectos psicológicos y detección de barreras para la adopción del tratamiento. El manejo de los afectos, la ansiedad, la depresión, las anormalidades del sueño y la conducta alimentaria son variables a explorar en forma sistemática en todos los casos con enfermedades crónicas como la diabetes. El escrutinio de anormalidades psicológicas puede ser llevado a cabo 6

con cuestionarios validados, de fácil resolución. Cada anormalidad detectada debe ser tratada e incluida en el listado de variables a evaluar en cada consulta. Además, es indispensable identificar la motivación del paciente para tratar su enfermedad. La misma aseveración aplica para su capacidad de asumir la responsabilidad de su manejo (conocido como “empoderamiento”). B.Tratamiento de la hiperglucemia El control glucémico adecuado es uno de los principales objetivos del tratamiento ya que el logro de cifras adecuadas de glucosa se asocia con reducción de la morbilidad asociada a la diabetes ( en especial la relacionada a desenlaces microvasculares). El principal parámetro de laboratorio que indica el control de la diabetes es la hemoglobina glucosilada (HbA1c), la cual está determinada tanto por los niveles de glucosa en ayuno así como los niveles de glucosa después de los alimentos. Cuando los valores de HbA1c son mayores a 8.5%, la principal contribución a esta cifra son los niveles de glucosa en ayuno, mientras que a medida que la HbA1c alcanza un valor igual o menor a 7%, la mayor contribución a este valor proviene de los niveles de glucosa post-prandial. (8) La HbA1c es un estimador confiable de los niveles de glucosa en plasma de los últimos 3 a 4 meses e indica la efectividad del tratamiento. Debe medirse cada 3 meses cuando no se han logrado las metas de tratamiento o cuando se hagan ajustes y cada 6 meses una vez que se han alcanzado las metas de tratamiento y se ha logrado una estabilidad. En la tabla 2 se muestran los niveles de glucosa correspondientes a diferentes valores de HbA1c de acuerdo a datos obtenidos en el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). (9) Existes diversos estudios clínicos y epidemiológicos que han demostrado que la disminución de las cifras de glucosa reduce el desarrollo de complicaciones microvasculares. Tanto el estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) realizado en individuos con diabetes tipo 2 como el DCCT realizado en individuos con diabetes tipo 1, demostraron una correlación entre el promedio de HbA1c y el desarrollo y progresión de complicaciones microvasculares, principalmente retinopatía y nefropatía. En ambos estudios hubo una relación continua entre los niveles de HbA1c y la presencia de complicaciones, sin que se identificaran un umbral de HbA1c. En el DCCT una reducción del 10% en el nivel de HbA1c se asoció con un 40 a 50% menor riesgo de progresión de

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retinopatía. En el estudio UKPDS por cada 1% de reducción hubo una reducción del 37% en complicaciones microvasculares. (10) La reducción de complicaciones microvasculares asociada a la disminución de las cifras de HbA1c ha sido bien establecida, sin embargo, la evidencia sobre la reducción de complicaciones macrovasculares no es tan sólida. En el estudio UKPDS por cada reducción de 1% en el nivel de HbA1c hubo una reducción del 14% en la frecuencia de infarto del miocardio (10). Dos estudios adicionales (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y Action in Diabetes and Vascular Disease (ADVANCE)) no demostraron un beneficio adicional por alcanzar un control más estricto (HbA1c menor a 6.5%) (11). Un meta-análisis que incluyo a la mayoría de los estudios controlados con placebo encontró que el control de la hiperglucemia (independiente de su intensidad) se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares. Por otra parte en el estudio ADVANCE se encontró una reducción del 21% en la incidencia de nefropatía en el grupo de tratamiento intensivo en comparación del grupo de tratamiento convencional, sin que se observara una disminución en los eventos cardiovasculares. En este estudio no se observó aumento de mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo. (12) a.Metas de tratamiento La meta de HbA1c propuesta por la Asociación Americana de Diabetes para la mayoría de los individuos con diabetes es una cifra menor a 7%. Sin embargo, en todo paciente al ajustar el esquema de tratamiento, deberán considerarse factores tales como la expectativa de vida, riesgo de hipoglucemia y presencia de enfermedad cardiovascular para la toma de decisiones. La meta recomendada es 8% para las personas con complicaciones crónicas o en quienes el objetivo terapéutico en la prevención de los síntomas resultantes de la hiperglucemia. En contraste, un valor menor a 6.5% es deseable para los casos de reciente diagnóstico y libres de complicaciones. Para los adolescentes, se recomienda alcanzar una HbA1c menor o igual a 7.5%. b.Medición de la calidad del control glucémico en el domicilio La medición frecuente de la glucemia en sangre capilar forma parte del abordaje de manejo. Su realización permite al paciente asociar sus conductas a los cambios en la calidad del control. Sin embargo, no es una intervención costo eficaz en personas que no requieren ajustes frecuentes en las dosis de los medicamentos o de bajo riesgo para tener hipoglucemia. Pese a ello, en un meta8

análisis que incluyó seis estudios que evaluaron el efecto del automonitoreo en pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento con insulina, el efecto en general fue una disminución significativa en los niveles de HbA1c al compararse un grupo sin monitoreo. (13) En pacientes en tratamiento con insulina, el monitoreo realizado frecuentemente es un componente esencial del tratamiento integral. La frecuencia de las determinaciones será indicada en forma individual de acuerdo al tipo de diabetes, esquema de tratamiento y capacidad para utilizar la información obtenida de las determinaciones para ajustar el tratamiento. La decisión sobre el automonitoreo con uso de glucómetro deberá individualizarse en base al esquema de tratamiento, riesgo individual de hipoglucemia, estatus educativo y económico de cada individuo. c.Farmacoterapia La elección de los fármacos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 debe ser basada en las características de cada paciente. La efectividad de los diferentes medicamentos y combinaciones depende no sólo de las características de cada fármaco sino también de otros factores como el tiempo de evolución de la diabetes, el nivel de glucosa y el tratamiento previamente utilizado. Por ejemplo: cuando los niveles de glucosa están elevados se recomienda utilizar fármacos con mayor y más rápido poder, sin embargo, los pacientes con diabetes mellitus de diagnóstico reciente responden adecuadamente a casi cualquier intervención en comparación con los pacientes con mayor tiempo de evolución. -Biguanidas La única biguanida disponible en la actualidad es la metformina. Se considera la base del tratamiento y su empleo debe ser considerado en todo paciente con diabetes tipo 2 (excepto aquellos que tenga contraindicaciones para su empleo). Su principal mecanismo de acción es disminuir la producción hepática de glucosa, mediante la activación de la enzima AMPK. Habitualmente con el uso de metformina se logra disminuir la HbA1c alrededor de 1.5% y tiene un efecto de estabilidad o disminución del peso corporal. Los efectos adversos más frecuentes asociados con el uso de metformina son gastrointestinales: náusea, vómito, diarrea y anorexia. El efecto más grave asociado con el uso de la metformina es la acidosis láctica, la cual es poco frecuente. Su empleo no es causa común de hipoglucemia. No debe utilizarse en mayores de 70 9

años o en individuos con insuficiencia renal o hepática. En la mayoría de los pacientes se recomienda como el agente de primera elección. En el estudio UKPDS 753 participantes con obesidad fueron asignados en forma aleatoria a tratamiento con dieta o metformina. Los pacientes asignados a metformina tuvieron un 32% de disminución en cualquier desenlace relacionado con diabetes y 36% menor mortalidad en general. (14) -Sulfonilureas Las sulfonilureas disminuyen la glucosa incrementando la secreción de insulina a través de la inhibición de los canales de potasio dependientes de ATP en las células beta. Disminuyen la HbA1c 1.5% en promedio. Las sulfonilureas de primera generación incluyen a la acetohexamida, tolbutamida, clorpropamida y tolazamida. Las sulfonilureas de segunda generación son la glibenclamida, glicazida, glipizida y glimepirida. El principal efecto adverso de las sulfonilureas es la hipoglucemia que puede ser prolongada, especialmente en adultos mayores y con el uso de sulfonilureas de vida media más larga como lo son la clorpropamida y la glibenclamida. Otro de los efectos adversos asociados al tratamiento con sulfonilureas es ganancia de peso variable. -Meglitinidas Las meglitinidas estimulan la secreción de insulina a través de la inhibición de los canales de potasio dependientes de ATP en las células beta, sin embargo, se unen a un sitio diferente al que se unen las sulfonilureas. Tienen una vida media corta por lo cual se requiere que sean administradas antes de cada alimento. La disminución en la HbA1c es similar a la de las sulfonilureas, aunque existe evidencia de que la repaglinida tiene un mayor efecto que la nateglinida. El uso de las meglinidas se asocia con ganancia de peso semejante al asociado con sulfonilureas, sin embargo, el riesgo de hipoglucemia es menor por su vida media más corta. Su uso está contraindicado en insuficiencia hepática. (15) -Inhibidores de la enzima alfa-glucosidasa Los inhibidores de alfa glucosidasa, como acarbosa y miglitol, actúan reduciendo la digestión de polisacáridos en el intestino delgado proximal. A través de este mecanismo, disminuyen los niveles de glucosa después de los alimentos. Su efecto en los niveles de HbA1c es menor que el de los fármacos anteriores, ocasionando una reducción de 0.5 a 0.8% aproximadamente. Una desventaja 10

de estos agentes es que son poco tolerados debido a sus efectos gastrointestinales: flatulencia, meteorismo, distensión abdominal, diarrea y dolor abdominal. -Tiazolidinedionas Las tiazolidinedionas son fármacos moduladores el receptor activado por proliferadores de peroxisomas (PPAR) gama. Incrementan la sensibilidad a la insulina en músculo, tejido adiposo e hígado. Se asocian con una disminución de 0.5 a 1.4% en las cifras de hemoglobina glucosilada. Los principales efectos adversos son la ganancia de peso, retención de líquido, aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva y aumento de la incidencia de fracturas predominantemente en mujeres. En un meta-análisis reciente se demostró un mayor riesgo de infarto al miocardio asociado al uso de rosiglitazona, sin embargo, estudios posteriores no han confirmado esta asociación. Debido a los efectos adversos y al costo elevado de este grupo de fármacos en general no se consideran como de primera elección para el tratamiento individuos con diabetes (16). -Agonistas del péptido 1 parecido a glucagon (GLP-1) El GLP-1 es un péptido producido por las células L del intestino delgado que potencia la secreción de insulina. La exendina-4 o exenatide es un análogo sintético del GLP-1 con vida media más larga, se administra dos veces por día por vía subcutánea. Su efecto principal es en los niveles de glucosa post-prandial y se asocia con una disminución de 0.5 a 1% en los niveles de HbA1c. Otros efectos son la disminución de la motilidad gástrica y pérdida de peso. Cerca de 40% de los pacientes tratados con agonistas GLP1 presentan efectos adversos gastrointestinales como náusea, vómito o diarrea. Recientemente se han reportado casos de pancreatitis asociada al uso de exenatide y aunque aún no se ha demostrado una relación causal no debe administrarse en personas con historia de pancreatitis y se debe vigilar el desarrollo de síntomas compatibles con este padecimiento durante el tratamiento (17). -Inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) El GLP-1 y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) son péptidos de origen intestinal llamados incretinas que normalmente son degradados rápidamente por una enzima llamada DDP4. La enzima se expresa en una gran variedad de tejidos. Los inhibidores de DPP-4 aumentan los efectos de GLP-1 y GIP, incrementan la secreción de insulina mediada por glucosa y suprimen la secreción de glucagon. Disminuyen los niveles de HbA1c aproximadamente 0.6 a 0.9%. En general 11

son bien tolerados, no se asocian con hipoglucemia. Se ha reportado una mayor frecuencia de infecciones de vías respiratorias probablemente por interferencia con la función inmunológica. (18) -Insulina La insulina es el fármaco más efectivo para disminuir los niveles de glucosa. Utilizando dosis adecuadas la insulina puede disminuir cualquier nivel de HbA1c. No existe una dosis máxima y en el caso de individuos con diabetes tipo 2 suelen requerirse dosis mayores a 1 unidad por kilogramo de peso. La insulina tiene efectos benéficos en niveles lípidos, se asocia con disminución de los triglicéridos y aumento del colesterol HDL. Sus principales efectos colaterales son la hipoglucemia y ganancia variable de peso, generalmente entre 2 a 4 kilogramos (19). En la actualidad la insulina se fabrica mediante ingeniería genética y existen análogos con modificaciones en las cadenas alfa y beta de insulina con características farmacocinéticas particulares. Entre los diferentes tipos de insulina se encuentran: -

Análogos de acción ultra-rápida. Tienen un inicio de su acción en los primeros 5 a 15 minutos después de su aplicación y la duración de su efecto es entre 3 a 4 horas. En esta categoría se encuentran la insulina Lispro, Aspart y Glulisina.

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Insulina rápida. Su acción inicia 15 a 30 minutos después de su aplicación y su duración varía entre 5 a 7 horas.

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Insulina intermedia. Su acción inicia 2 a 4 horas después de su administración y su duración varía entre 18 y 24 horas.

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Análogos de duración prologada. En esta categoría se encuentra la insulina Glargina cuyo perfil de acción es constante, sin un pico de acción y tiene 24 horas de duración. Otro análogo de acción prolongada es la insulina Detemir, cuyo efecto tiene una duración de aproximadamente 14 horas.

Existen diversos algoritmos para la selección del tratamiento farmacológico (20). El primer paso para el tratamiento de la diabetes tipo 2 son los cambios en el estilo de vida. Estos deberán de mantenerse durante todas las etapas del tratamiento. Sin embargo, se reconoce que con los cambios en el estilo de vida las metas de tratamiento frecuentemente no son alcanzadas o mantenidas debido a falta de pérdida de peso, recuperación del peso perdido, a la naturaleza progresiva de la diabetes o a una combinación de factores. Por este motivo se recomienda al 12

momento del diagnóstico, iniciar el tratamiento con metformina junto con los cambios en el estilo de vida, incrementando la dosis en forma progresiva. En caso de no lograr la meta de HbA1c 2 a 3 meses después de haber iniciado el tratamiento o en cualquier otro momento en la evolución de la enfermedad, el segundo paso es agregar tratamiento con un segundo fármaco, el cual es seleccionado tomando en cuenta la severidad de la hiperglucemia y de las peculiaridades del caso. Los medicamentos más usados son las sulfonilureas, los inhibidores de DPP-4 y la insulina basal. Si después de los cambios en el estilo de vida en conjunto con una combinación de dos fármacos, no se logra una HbA1c menor a 7%, el siguiente paso es el inicio de tratamiento con insulina. En caso de que se hubiese agregado insulina después de haber iniciado metformina, el siguiente paso será la intensificación y ajuste de la dosis. La intensificación del tratamiento con insulina consiste en agregar aplicaciones adicionales de insulina de acuerdo a lo que se requiera como se explica más adelante. En el momento en el que se agrega insulina rápida o análogos de acción ultra-rápida antes de los alimentos deberán suspenderse gradualmente los fármacos secretagogos, por ejemplo sulfonilureas o meglitinidas. Una opción alternativa antes de agregar el tratamiento con insulina es agregar un tercer hipoglucemiante oral, sin embargo, con esta estrategia la reducción de HbA1c es pequeña y puede implicar un mayor costo. (20) Como primera elección se seleccionaron las estrategias terapéuticas que han demostrado tener mayor costo-beneficio y sobre las que se tiene mayor evidencia para lograr las metas de tratamiento. En Figura 2 se reproduce el algoritmo de tratamiento.

C.Tratamiento de la dislipidemia en pacientes con diabetes La diabetes tipo 2 frecuentemente coexiste con dislipidemia, lo cual contribuye al riesgo cardiovascular. La dislipidemia más frecuente en individuos con diabetes es la elevación de triglicéridos, disminución del colesterol HDL y la presencia de partículas LDL pequeñas y densas. Estas partículas son más susceptibles a la oxidación y aterogénicas.

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En todo individuo con diabetes tipo 2, se recomienda realizar un perfil de lípidos completo, que incluya colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos, en ayuno al momento del diagnóstico y anualmente si este es normal. La diabetes tipo 2 se asocia a tres dislipidemias primarias, las cuales pueden ser diagnosticadas antes de la aparición de la hiperglucemia. Su coexistencia debe ser sospechada si la concentración de colesterol y/o triglicéridos es mayor de 300 mg/dl, o existe historia familiar de cardiopatía isquémica prematura no explicada por diabetes. Las hiperlipidemias primarias asociadas a la diabetes tipo 2 son la hiperlipidemia familiar combinada (caracterizado por la existencia de diversos fenotipos lipídicos (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o hiperlipidemia mixta en una familia; los casos afectados tienen concentraciones de la apoproteína B mayores de la percentil 90), la disbetalipoproteinemia y la hipertrigliceridemia familiar (caracterizada por valores de triglicéridos mayores de 250 mg/dl y colesterol total normal).

El descontrol metabólico

(excepto en la cetoacidosis) pocas veces se asocia con niveles de colesterol y triglicéridos mayores de 300 mg/dl. Otras causas frecuentes que coexisten con la diabetes son el hipotiroidismo, la insuficiencia renal, la microalbuminuria,

el empleo de diuréticos, beta-bloqueadores,

corticosteroides, hemodiálisis, consumo excesivo de alcohol o diálisis peritoneal. Los objetivos del tratamiento de los pacientes con diabetes deben ser iguales a la de los casos en prevención secundaria, debido a que el riesgo absoluto promedio

de sufrir un evento

cardiovascular en la diabetes es similar a la de los sobrevivientes de un infarto del miocardio. Por ello, se debe intentar que todo paciente con diabetes tenga un valor de colesterol LDL < 100 mg/dl. El tratamiento con estatinas debe ser usado, independiente de la concentración de los lípidos sanguíneos, en casos con diabetes con cardiopatía isquémica o que sean mayores de 40 años y que tengan al menos un factor de riesgo adicional. Para los casos menores de 40 años, el empleo de una estatina se justifica si tiene dos o más factores de riesgo o el colesterol LDL > 100 mg/dl. Se recomienda una concentración de colesterol LDL menor de 70 mg/dl como meta terapéutica para los casos con cardiopatía isquémica; la meta correspondiente para los pacientes sin cardiopatía isquémica es < 100 mg/dl. Además se reconoce que el cambio en la concentración de colesterol LDL debe ser mayor al 30%; la modificación porcentual de 30-40% es reconocida como un objetivo terapéutico para los casos en que no es posible alcanzar la meta de colesterol LDL antes 14

mencionada. Se consideran como objetivos secundarios la normalización de los triglicéridos (< 150 mg/dl) y del colesterol HDL (> 40 mg/dl en hombres y >50 mg/dl en mujeres). El objetivo final del tratamiento es prevenir la aparición o la recurrencia de eventos cardiovasculares. La reducción de los lípidos séricos es solo una meta intermedia. Por ello, desde el inicio del tratamiento, el paciente debe conocer cuál es la meta que se busca alcanzar y la duración de la terapia. El médico debe informarle que sus molestias no serán modificadas por el tratamiento y que requerirá de un esfuerzo importante para modificar su estilo de vida. Incluso, el paciente no percibirá ningún beneficio a corto y mediano plazo. Sin embargo, el tratamiento hipolipemiante es una de las terapias más efectivas para prevenir la aparición de complicaciones cardiovasculares, con la posibilidad de mejorar la calidad de vida a futuro. Múltiples estudios han demostrado que el tratamiento hipolipemiante es capaz de disminuir la incidencia de nuevos infartos del miocardio y eventos de isquemia cerebral. -Tratamiento farmacológico: Los fármacos de elección son las estatinas y los fibratos. Las estatinas son inhibidores competitivos de la HMGCoA reductasa, la enzima limitante en la síntesis de colesterol. Diversos estudios controlados han demostrado que las estatinas son una intervención costo eficaz para la prevención de las complicaciones macrovasculares de la diabetes (21,22). El costo de un año con calidad de vida (QALY por sus siglas en ingles) ganado por el empleo de una estatina es 13,000 dolares. El tratamiento reduce significativamente la incidencia de infarto del miocardio y muerte cardiovascular en pacientes con diabetes. Por cada decremento de 38 mg/dl en la concentración de colesterol disminuye en 9 % la mortalidad, 13% la mortalidad cardiovascular, 22% la incidencia de un evento cardiovascular mayor, 25% el número de revascularizaciones y 21% la incidencia de infarto cerebral.

Se requiere tratar 28 pacientes para prevenir un evento

cardiovascular mayor. Los beneficios ocurren independientemente de la concentración basal de colesterol. Las estatinas tienen una eficacia similar, pero distinta potencia. 10 mg de simvastatina equivalen a 40 mg de pravastatina, 20 mg de lovastatina, 40 mg de fluvastatina, 10mg atorvastatina y 5 mg rosuvastatina. Con las dosis antes mencionadas, el porcentaje de reducción de los niveles de LDL es de 30% o 38 mg/dl de colesterol LDL en promedio. Con dosis mayores pueden alcanzarse reducciones hasta del 70%. La dosis inicial debe ajustarse para lograr el objetivo terapéutico desde el inicio del tratamiento. Cuando se requieren reducciones mayores al 50%, se 15

deben emplear dosis intermedias o altas de las estatinas de mayor potencia (simvastatina, atorvastatina y rosuvastatina). En promedio por cada vez que se duplique la dosis de una estatina se obtendrá una reducción adicional del 6% en la concentración de colesterol-LDL. Reducciones similares se producen en la concentración de la apoproteina B y en el colesterol total. Las estatinas no modifican significativamente la concentración de colesterol-HDL (< 10%), la Lp(a) y la distribución de las subclases de LDL. Los fibratos son medicamentos útiles en el manejo de la hipertrigliceridemia refractaria al tratamiento dietético en personas con diabetes (23-25). En promedio disminuyen los triglicéridos 40%, el colesterol total 18%, el colesterol–LDL 15% y aumentan el colesterol-HDL 20% (en pacientes con hipertrigliceridemia). El efecto clínico principal de estos medicamentos es modificar la concentración y la composición de las lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL) y de densidad intermedia (IDL).

Como resultado la concentración de triglicéridos en ayuno y postprandial

disminuyen. Los fibratos son poco útiles en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Los resultados del estudio VAHIT y de Helsinki demuestran que los fibratos reducen la mortalidad cardiovascular en personas con diabetes con hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo. Otros reportes, como el estudio FIELD, no han encontrado reducciones en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores debido a deficiencias metodológicas. Un meta-análisis de 18 estudios (45058 participantes, 3880 muertes y 2870 eventos cardiovasculares) que controló por la heterogeneidad de la población y de los diseños de estudio demostró que los fibratos disminuyen 10% el riesgo relativo (IC 95% CI 0–18) de sufrir un evento cardiovascular (p=0·048) y reducen 13% (IC95% 7–19) la probabilidad de un evento coronario. No se encontró beneficio en la prevención de infarto cerebral, de mortalidad total, mortalidad cardiovascular o muerte súbita. Los fibratos disminuyen la progresión de la albuminuria y de la retinopatia proliferativa. Su efecto colateral mayor es incremento en la concentración de creatinina. Un brazo del estudio ACCORD fue diseñado para probar si la combinación fibratos/estatina resulta en una reducción adicional en la mortalidad cardiovascular a lo obtenido con una estatina. El resultado fue negativo por defectos en el diseño del estudio (inclusión de casos con concentraciones normales de triglicéridos). En conclusión, el tratamiento de las dislipidemias es uno de los elementos centrales del manejo de la diabetes. Es una de las intervenciones más eficaces para reducir la incidencia de las 16

complicaciones macrovasculares. Su manejo es complejo; requiere del empleo de más de una intervención. Para lograr las metas de tratamiento a largo plazo se requiere de la educación del paciente, de la modificación de muchos elementos de su estilo de vida, de un cambio en la cantidad y composición de su alimentación y de una selección adecuada del tratamiento farmacológico. Sin ello, solo se obtendrán reducciones temporales de las concentraciones de los lípidos séricos, las cuales no tienen ningún impacto sobre la aparición de complicaciones vasculares. D.Uso de antiplaquetarios En individuos con diabetes mellitus tipo 2 y riesgo cardiovascular, se recomienda el tratamiento con ácido acetil salicílico a dosis de entre 75 y 162 mg al día para prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares. En este grupo de individuos se incluyen individuos de 40 años o mayores, con historia familiar de enfermedad cardiovascular, con hipertensión, con tabaquismo, dislipidemia o microalbuminuria. En individuos menores de 30 años no existe evidencia sobre el beneficio de esta intervención, por lo cual no se recomienda en forma rutinaria. En caso de alergia al ácido acetil salicílico, podrán utilizarse otros anti-plaquetarios solo en pacientes con alto riesgo. (27)

E.Tratamiento de la hipertensión Al igual que la dislipidemia, la hipertensión es una condición que frecuentemente coexiste en individuos con diabetes. Es un factor de riesgo adicional para enfermedad cardiovascular y para el desarrollo de complicaciones microvasculares. Se recomienda que la presión arterial sea medida en cada visita utilizando una técnica apropiada: posición sentada, con los pies en el suelo, con el brazo al nivel del corazón y después de 5 minutos de reposo. Si se encuentran cifras elevadas, deberán ser confirmadas en otro día diferente. En el estudio UKPDS el riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementó 13% por cada 10 mmHg de aumento de la presión arterial sistólica. Específicamente, el riesgo de infarto del miocardio y muerte aumentaron un 12% por cada 10 mmHg de incremento. (28) Existen estudios que han demostrado el beneficio del tratamiento de la presión arterial al disminuir enfermedad coronaria, eventos vasculares cerebrales y nefropatía. El estudio HOT 17

(Hypertension Optimal Treatment) y UKPDS demostraron una reducción de complicaciones microvasculares, macrovasculares, muerte cardiovascular y muerte relacionada a diabetes en los grupos con menor presión arterial. (29, 30) La meta actual del tratamiento de la hipertensión es una cifra de 130/80 mmHg. El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) tiene un brazo que está diseñado para determinar si la disminución de la presión sistólica a 120 mmHg confiere una mayor disminución de eventos cardiovasculares en individuos con diabetes mellitus tipo 2. Las modificaciones en el estilo de vida, como la disminución de peso, disminución de la ingesta de sodio e incremento de la actividad física tienen un efecto benéfico al disminuir las cifras de la presión arterial. Sin embargo, en la mayoría de los casos se requiere del tratamiento farmacológico para el control de las cifras de presión. El tratamiento de elección en individuos con diabetes son los fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina. Una semana después de iniciar cualquiera de este grupo de fármacos se recomienda la medición de cifras de potasio y de creatinina. En el estudio MICRO-HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) y LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction), el tratamiento con ramipril y losartán respectivamente, se asociaron con reducción de la mortalidad cardiovascular y de eventos cardiovasculares no fatales. (31, 32). La mayoría de los individuos con hipertensión requieren una combinación de fármacos para lograr la meta de tratamiento. F.Tratamiento de la obesidad El tratamiento del paciente obeso es un proceso complejo, que tiene dificultades en su implementación aún en los sistemas de salud más avanzados. Los tres pilares de la intervención son la disminución del contenido calórico de la dieta (-500 a 1000 kcal/día), el aumento de la actividad física y el manejo adecuado de las emociones. Todas son indispensables para alcanzar los objetivos de tratamiento que consisten en una pérdida mínima del 5% del peso inicial (a una velocidad de pérdida de 0.5 a 1 kg por semana),el control de la co-morbilidades, el mantenimiento de la masa magra, y establecer un programa de mantenimiento de peso después de los primeros 6 meses de tratamiento. La implementación de las intervenciones requiere que el paciente tenga 18

conciencia de su enfermedad, se involucre en el proceso terapéutico y que tenga un entorno favorable. La mayoría de los individuos con un peso por arriba de lo saludable desconocen los riesgos para su salud que implica el exceso de peso. Aún más, un alto porcentaje tienen comorbilidades que permanecen sin ser diagnosticadas. Por ende, el equipo de salud debe construir con el paciente y su familia la necesidad de modificar en forma perenne su estilo de vida. Para ello, se requiere del análisis de los determinantes del estilo de vida y un proceso de introspección para emprender su modificación. Un programa integral de manejo de peso corporal debe utilizar estrategias de terapia conductual (ejemplo: auto-monitoreo, manejo del estrés, resolución de problemas, red de apoyo social, control de estímulos, reestructuración cognitiva, etc.). La terapia conductual, junto con cambios en la dieta y la actividad física, lleva a una pérdida de peso mayor y disminuye el riesgo de recaída. El auto-monitoreo del consumo de alimentos, la entrevista motivacional, el reemplazo de comidas, y el uso de planes de alimentación estructurados han demostrado ser útiles como parte de la terapia nutricia. La entrevista motivacional es una estrategia centrada en el paciente, diseñada para promover el cambio de conducta en donde se asiste al paciente en la exploración y resolución de su ambivalencia hacia el cambio. Es útil en especial en personas que aún no toman acciones para adoptar un estilo de vida saludable. El entrevistador debe ayudar al paciente a identificar problemas y proponer las acciones, las cuales no deben ser impuestas por los profesionales de la salud. El procedimiento se basa en el supuesto que las acciones se derivan de la motivación, y no de la información. Por lo tanto, si el paciente no asume como propio el objetivo, es improbable que lo ponga en práctica. Pocas instituciones brindan cursos de certificación para el desarrollo de las competencias relacionadas a la entrevista motivacional y otras estrategias conductuales. La evaluación de la etapa de cambio en la que se encuentra el paciente es un primer paso importante para desarrollar intervenciones. Es una tarea compleja que requiere de entrenamiento y experiencia. Los individuos en las etapas más avanzadas (preparación, acción y mantenimiento), se distinguen por lograr cambios cognitivos y conductuales más estables y definitivos. El establecimiento de metas permite organizar la información y las habilidades de nutrición y actividad física en pasos prácticos y manejables. G. Implementación del tratamiento multidisciplinario 19

La efectividad del tratamiento de la diabetes es insuficiente. En países desarrollados, solo el 50% de los casos cumplen con el objetivo de control glucémico pese a que más del 95% reciben tratamiento farmacológico. El porcentaje de casos que usan insulina es superior al 30%. La proporción de casos que cumplen con los otros objetivos terapéuticos es mayor (presión arterial