MANIFIESTOS SOBRE RESIDUOS Manifiesto Para Casos de Derrame de Residuos Peligrosos Por Accidente Manifiesto Para La Importación o Exportación de Materiales o Residuos Peligrosos (Requisitos) Manifiesto Para Empresa Generadora de Residuos Peligrosos (M.E.G.R.P.) Manifiesto Para Empresa Generadora Eventuales de Residuos de Bifenilos Policlorados (B P C) Manifiesto de Entrega Transporte y Recepción de Residuos Peligrosos Aviso de Retorno de Residuos Peligrosos

RECURSOS NATURALES Y PESCA INSTITUTO NACIONAL DE ECOLOGIA DIRECCION GENERAL DE RESIDUOS MATERIALES Y RIESGO MANIFIESTO PARA CASOS DE DERRAME DE RESIDUOS PELIGROSOS POR ACCIDENTES

SEMARNAP

PARA SER LLENADO POR SEMARNAP CODIGO DE IDENTIFICACION

SECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE RECURSOS NATURALES Y PESCA

1.- IDENTIFICACIN RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA ______________________________________________________________ TEL. __________________________________ DIRECCION Y C.P. ___________________________________________________________________________________________________________________ MUNICIPIO O DELEGACION___________________________________________________________________ EDO.__________________________________ NOMBRE DEL TECNICO RESPONSABLE ________________________________________________________ TEL. __________________________________ FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE ______________________________________________________________________________________ 2.- LOCALIZACION Y CARACTERISTICAS DE SITIO DONDE OCURRIO EL ACIDENTE: ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.- CAUSAS QUE MOTIVARON EL DERRAME, INFILTRACION, DESCARGA O VERTIDO: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.- DESCRIPCION DE LAS CARACTERISTICAS DEL RESIDUO: ESTADO FISICO:

CARACTERISTICAS DE PELIGROSIDAD DE ACUERDO CON LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-052-ECOL/93 Y CON LA NOM-053-ECOL/93

SOLIDO

LIQUIDO

GASEOSO

LODOS

REACTIVO

POLVO

OTROS ______________________

POTENCIAL DE HIDROGENO ACIDO

BASE

CORROSIVO

TOXICO

REACTIVO

INFLAMABLE

NEUTRO EXPLOSIVO

VOLUME O PESO DE RESIDUO _____________________________________

5.- ACCIONES REALIZADAS PARA LA ATENCION DEL ACCIDENTE __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 6.- AYUDA QUE REQUIERE PARA LA ATENCION DEL ACCIDENTE __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 7.- MEDIDAS ADOPTADAS PARA LA LIMPIEZA Y RESTAURACCION DE LA ZONA AFECTADA ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 8.- POSIBLES DAÑOS CAUSADOS A LOS ECOSISTEMAS ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

LUGAR Y FECHA

NOMBRE Y FIRMA

SEMARNAP INSTITUTO NACIONAL DE ECOLOGÍA MANIFIESTO DIRECCIÓN GENERAL DE NORMATIVIDAD AMBIENTAL No. ___________________ EDO.__________________ MPIO._________________

MANIFIESTO PARA LA IMPORTACION O EXPORTACION DE MATERIALES O RESIDUOS PELIGROSOS

SEMARNAP SECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE RECURSOS NATURALES Y PESCA

A.- Información General Aduana Nombre del Generador _______________________________________ _________________________________________________________ Ubicación _________________________________________________ _________________________________________________________ Responsable _______________________________________________ _________________________________________________________ Teléfono__________________________________________________ Cargo ____________________________________________________ Nombre del residuo _________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________

___________________________________________

DESTINATARIO: Nombre de la Empresa ________________________________________ ___________________________________ No _____________ Ubicación __________________________________________________ Cargo _____________________________________________________ Teléfono ___________________________________________________ Proceso para la utilización del material o recuperación del residuo __________________________________________________________ __________________________________________________________ (anexar descripción completa con diagrama de flujo)

B.- CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL MATERIAL Color

Olor

‘ No ‘ Sí ‘ Fuerte

Estado físico 21 °C

‘ Sólido ‘ Líquido

Describa________________ Olor

‘ 12.5 ‘ Exacto ________

Gravedad

Especifica

‘ < 0.8 ‘ < 1.3 - 1.4 ‘ < 0.8 - 1.0 ‘ 93 °C ‘ Copa cerrada ‘ 21 - 38 °C ‘ No inflamable ‘ Copa abierta ‘ 39 - 59 °C ‘ Exacta ‘ 60 - 93 °C

D.- Metales (total -ppm- y pruebass s de z Arsénico (As) ______________ Selenio Bario (Ba) _______________ Plata Cadmio (Cd) _______________ Cobre Cromo (Cr) _______________ Niquel Mercurio (Hg) _______________ Zinc Plomo (Pb) _______________ Talio Cromo hexavalente (Cr+6) ____

(Se) _______________ (Ag) ______________ (Cu) ______________ (Ni) _______________ (Zn) ______________ (Tl) _______________

E.- Otros Componentes Total (ppm ) Cianuros _________________ BPC’s ________________

Sulfitos _____________________ Fenólicos ____________________

G.- Características peligrosas

Empresa Transportadora ______________________________________________ Ubicación _________________________________________________________ Tipo de Transporte___________________________________________________ Tipo de Contenedor __________________________________________________ Ruta a seguir _______________________________________________________ Materiales o residuos peligrosos

‘ Semisólido

‘

Si

‘

No

Riesgo involucrado _________________________________________________ _________________________________________________________________

Reactividad

‘ ‘ ‘ ‘ ‘

Sensible al choque Reacciona con el agua Pirofórico RADIOACTIVO OTROS

‘ ‘ ‘ ‘ ‘

CORROSIVO EXPLOSIVO TOXICO INFLAMABLE NINGUNA

H.- Información de manejo especial en caso de accidente Estado en que se transporta

‘ ‘

Total

Volumen Líquido

Volumen Sólido ___________________________________________________________

__________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ (anexar páginas adiccionales )

Por este medio certifico que toda la informción incluida en esta y todos los documentos adicionales es completa , veridica y que todos los peligros conocidos o posibles han sido incluídos.

_____________________________________________________ Nombre y firma autorizada del Gestor

______________________________________________________ Nombre y firma del Responsable de la Empresa

SECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE, RECURSOS NATURALES Y PESCA

INSTITUTO NACIONAL DE ECOLOGIA REQUISITOS PARA LA EXPORTACIÓN DE METERIALES O RESIUDOS PELIGROSOS

1.

Entregar el manifiesto para la importación o exportación de materiales o residuos peligrosos.

2.

Anexar en hoja tamaño carta, croquis de localización de la empresa solicitante, dibujando las calles que la rodean, colindancias y lugar que ocupa el predio dentro de ésta.

3.

Anexar en hoja tamaño carta, croquis de la ruta a seguir desde el punto de carga hasta el destino final, incluyendo el puerto de salida (terrestre o marítimo) y las poblaciones más importantes por donde pasará el embarque.

4.

Copia de la autorización del transportista ante la SCT para el transports de residuos peligrosos y de su seguro ambiental.

5.

Copia de la autorización del transportista otorgada por el INE, para el transports de residuos peligrosos.

6.

Copia de su acta constitutive (para personas morales).

7.

Copia de su R.F.C.

8.

Descripción de las medidas de emergencia que se tomarán en caso de derrames en tránsito, o por siniestro.

9.

Formato de notificación de exportación de OCDE (proporcionado por el INE), o.

10. Formato de notificación de exportación de Basilea (proporcionado por el INE). 11. Carta de aceptación de los residuos por parte de la empresa del país destinatario. 12. Fianza expedida ante la Secretaria de Medio Ambiente, Recursos Naturales y Pesca y/o Tesorería de la Federación, con monto de dos mil quinientos pesos por tonelada de residuo peligroso a exportar, y con vigencia de 90 días como mínimo a partir de la autorización de la exportación, conteniendo el siguiente texto: Para garantizar el cumplimiento de los términos y condiciones de la propia autorización y para dar cumplimiento a los Artículos 153 fracción VII de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente y al Articulo 47 del Reglamento de la Ley citada en materia de residuos peligrosos, en caso de que se ocasionen daños a terceros.

SECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE, RECURSOS NATURALES Y PESCA

INSTITUTO NACIONAL DE ECOLOGIA REQUISITOS PARA LA IMPORTACIÓN DE METERIALES O RESIUDOS PELIGROSOS

1.

Entregar el manifiesto para la importación o exportación de materiales o residuos peligrosos.

2.

Anexar en hoja tamaño carta, croquis de localización de la empresa solicitante, dibujando las calles que la rodean, colindancias y lugar que ocupa el predio dentro de ésta.

3.

Copia de la autorización del uso de suelo, de acuerdo al plan maestro regulador de desarrollo municipal.

4.

Anexar en hoja tamaño carta, croquis de la ruta a seguir desde el puerto de entrada al país (terrestre o marítimo), hasta el destino final, indicando las poblaciones más importantes por donde pasará el embarque.

5.

Copia de la autorización del transportista ante la SCT para el transports de residuos peligrosos y de su seguro ambiental.

6.

Copia de la autorización del transportista otorgada por el INE, para el transpose de residuos peligrosos.

7.

Especificaciones técnicas de los materiales o residuos peligrosos a (conteniendo composición al 100% y propiedades fisicoquimicas).

8.

Diagrama de flujo y equipo de proceso en el cual se utilizarán sus residuos peligrosos, señalando los puntos de generación de emisiones al aire, al agua y residuos finales, indicando las características de éstos y su disposición final.

9.

Copia de su acta constitutive (para personas morales).

10. Copia de su R.F.C. 11. Copia de la licencia de funcionamiento de SEMARNAP (SEDESOL). 12. Copia de la autorización del INE para el manejo de residuos peligrosos. 13. En caso de comercializar los residuos peligrosos, anexar lista de clientes, incluyendo nombres, direcciones y teléfonos. 14. Descripción de las medidas de emergencia que se tomaran en caso de derrames en tránsito, o por siniestro. 15. Fianza expedida ante la Secretaria de Medio Ambiente, Recursos Naturales y Pesca y/o Tesorería de la Federación, con monto de dos mil quinientos pesos por tonelada de residuo peligroso a importar y con vigencia de 90 días como mínimo a partir de la autorización de la importación, conteniendo el siguiente texto: Para garantizar el cumplimiento de los términos y condiciones de la propia autorización y para dar cumplimiento a los Artículos 153 fracción VII de la Ley General del Equilibro Ecológico y la Protección al Ambiente y al Articulo 47 del Reglamento de la Ley citada en materia de residuos peligrosos, en caso de que se ocasionen daños a terceros.

SEMARNAP SECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE RECURSOS NATURALES Y PESCA

SECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE, RECURSOS NATURALES Y PESCA INSTITUTO NACIONA LDE ECOLOGIA DIRECCION GENERAL DE MATERIALES RESIDUOS Y ACTIVIDADES RIESGOSAS MANIFIESTO PARA EMPRESA GENERADORA EVENTUALES DE RESIDUOS DE BIFENILOS POLICLOIRADOS (B P C)

PARA SER LLENADO POR SEMARNAP CODIGO DE IDENTIFICACIÓN

1.- IDENTIFICACIÓN 1.1 RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA __________________________________________________ TEL. _____________ 1.2 DIRECCION Y C. P. __________________________________________________________________________________ MUNICIPIO O DELEGACION ________________________________________________ EDO. ____________________ 1.3 GIRO SEGUN CLAVE CHAP . _________________________________________________________________________ 1.4 NOMBRE DEL TECNICO RESPONSABLE _____________________________________________ TEL. _____________ 2.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA PRESTADORA DE LOS SERVICIOS DE MANEJO 2.1 RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA _____________________________________________________________________ 2.2 REGISTRO ANTE SEMARNAP (CODIGO DE IDENTIFICACION) ____________________________________________ 2.3 NOMBRE DEL RESPONSABLE ______________________________________________________ TEL. _____________ 2.4 SERVICIOS CONTRATADOS: CAMBIO DE FLUIDO

ENVASADO

ALMACENAMIENTO

OTROS __________________________________________________

3.-CARACTERISTICAS Y CANTIDADES DE LOS RESIDUOS DE BPC’s O CONTENIDO BPC´s 3.1 ASKAREL PURO 3.1.3 CLOPHEN

3.1.1 INERTEEN

3.1.2 PYRANOL

3.1.4 OTRO _______________ _________________ lts

____________ kg

3.2 FLUIDOS CONTAMINADOS: CLASE DE FLUIDO _______________________ _______________________

CONTAMINACION EN p.p.m. ____________________________________ ____________________________________

lts. _____________ _____________

kg. ______________ ______________

3.3 SOLIDOS CONTAMINANTES O EMBEBIDOS TIPO DE SOLIDO ________________________________________________________________ TIPO DE SOLIDO _________________________________________________________________

___________ kg ___________ kg

3.4 CAPACITORES (*) MARCA: _______________ POTENCIA:_______ KVAR TENSION: ____________ V DETENSIONES : ___________ x ____________ x _____________ PESO TORAL: _________________ kg NOMBRE DEL FLUIDO: ______________________________ AÑO DE FABRICACION: ___________________ CANTIDAD DE FLUIDO: ________________ lts ______________ kg

4.- ENVASADO Y CANTIDAD POR ENVASE 4.1 TIPO DE ENVASE: 4.1.1

TAMBORES METALICOS DE 208 lts (55 gal)

4.1.2

OTROS ______________________________

4.2 IDENTIFICACION Y CANTIDAD POR ENVASE (*) 4.2.1 No. DE IDENTIFICACION

4.2.2 DESCRIPCION DEL CONTENIDO

4.2.3 LTS

KG

5.- IDENTIFICACION DE LOS EQUIPOS 5.1 CAMBIO DE FLUIDO DE TRANSFORMADOR (ES) (*) MARCA

No. DE SERIE

POTENCIA (KVA)

TENSIONES (V/V)

AÑO

5.2 CAMBIO DE FLUIDO DE OTRO EQUIPO (ESPECIFICAR CARACTERISTICAS) ________________________________________________________________________________________________ 5.3 UBICACION DE LOS EQUIPOS CUYO FLUIDO FUE CAMBIADO CALLE Y No. __________________ ENTRE CALLE______________________________ Y CALLE _______________________ COLONIA __________________________ MUNICIPIO _______________ DELEGACION___________ ESTADO ___________

5.4 DESMONTAJE Y PUESTA FUERA DE SERVICIO 6.- LUGAR DE ALMACENAMIENTO TEMPORAL PREVIO A SU INCINERACION CALLE Y No. __________________ ENTRE CALLE______________________________ Y CALLE _______________________ COLONIA __________________________ MUNICIPIO _______________ DELEGACION___________ ESTADO ___________

7.- CERTIFICACION DEL GENERADOR: DECLARO QUE TODA LA INFORMACION INCLUIDA EN ESTE MANIFIESTO ES COMPLETA Y VERIDICA.

_________________________________________ LUGAR Y FECHA (*) EN CASO DE SER NECESARIO AGREGAR HOJAS ADICIONALES

______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE

SECRETARIA DE MEDIO A AMBIENTE RECURSOS NATURALES Y PESCA INSTITUTO NACIONAL DE ECOLOGIA DIRECCION GENERAL DE MATERIALES RESIDUOS Y ACTIVIDADES RIESGOSAS

PARA SER LLENADO POR SEMARNAP CODIGO DE IDENTIFICACIÓN

SEMARNAP SECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE RECURSOS NATURALES Y PESCA

MANIFIESTO PARA EMPRESA GENERADORA DE RESIDUOS PELIGROSOS

1.- IDENTIFICACIÓN 1.1 RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA ______________________________________________________________________________________ TEL. ______________________ 1.2 DIRECCION Y C. P. ____________________________________________________________________________________________________________________________ MUNICIPIO O DELEGACION ________________________________________________________________________________ EDO. _______________________________ 1.3 GIRO SEGUN CLAVE CHAP . ____________________________________________________________________________________________________________________ 1.4 NOMBRE DEL TECNICO RESPONSABLE ________________________________________________________________________________ TEL._____________________ 1.4 LICENCIA DE SEDESOL No. __________________________________________________________________________________________ 2.- CARACTERISTICAS DEL RESIDUO: 2.1 ESTADO FISICO:

SOLIDO

2.2 POTENCIAL DE HIDROGENO

LIQUIDO

GASEOSO

LODOS

ACIDO

BASE

NEUTRO

GEL

POLVO

OTROS

2.3 VOLUMEN O PESO DEL RESIDUO GENERADO ANUALMENTE EN TONELADAS O METROS CUBICOS: _____________________________________________________ 2.4 COMPOSICION QUIMICA

2.5 CARACTRISTICAS DE PELIGROSIDAD CON LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-052-ECOL/93 Y CON LA NOM-053-ECOL/93

________________________________________________________________________ % ________________________________________________________________________ % ________________________________________________________________________ %

CORROSIVO

TOXICOS

REACTIVO

INFLAMABLE

EXPLOSIVO

BIOLOGICOS-INFECCIOSO

________________________________________________________________________ % ________________________________________________________________________ %

TOTAL 100% 2.6 DESCRIPCION DEL PROCESO INDICANDO LA OPERACION DONDE SE GENERA EL RESIDUO: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.- MANEJO DEL RESIDUO DENTRO DE LA EMPRESA 3.1 ALMACENAMIENTO:

A GRANEL BAJO TECHO

A GRANEL A LA INTERPEDIE

CONTENEDOR METALICO

CONTENEDOR DE PLASTICO

EN TOLVA

OTROS

CAPACIDAD ________________________________________________

3.2 RECOLECCION:

DIARIA

DOS VECES POR SEMANA

UNA VEZ POR SEMANA

3.3 DISPOSICION FINAL:

FUERA DE LA EMPRESA

DENTRO DE LA EMPRESA

OTRA ___________________

3.4 DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO O SITIO DE DISPOSICIÓN FINAL ¿SE LE DA TRATAMIENTO?

SI

NO

¿SE LE DA DISPOSICIÓN FINAL EN ALGÚN SITIO?

SI

NO

EN CASO DE HACERLO DESCRIBA EL MÉTODO DE TRATAMIENTO O SITIO DE DISPOSICIÓN FINAL: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.5 CERTIFICACIÓN DEL GENERADOR: DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN INCLUIDA EN ESTE MANIFIESTO ES COMPLETA Y VERÍDICA.

__________________________________________________________ LUGAR Y FECHA

______________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE

SECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE RECURSOS NATURALES Y PESCA INSTITUTO NACIONAL DE ECOLOGIA DIRECCION GENERAL DE MATERIALES, RESIDUOS Y ACTIVIDADES RIESGOSAS

SEMARNAP MANIFIESTO DE ENTREGA, TRANSPORTE Y RECEPCION DE RECIDUOS PELIGROSOS

Secretaria De Medio Ambiente Recursos Naturales Y Pesca

1.- IDENTIFICACION

G E N

N° DE REGISTRO SEMARNAP

N° DE MANIFIESTO

2.- PAGINA

3.-RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA ____________________________________________________________________________________________________________ DOMICILIO_________________________________________________________________________________________________________ C.P. _______________ MUNICIPIO O DELEGACION _________________________________________________________________ EDO. ____________________________________ 4.- TEL. (S) ____________________________________________________________ LICENCIA DE SEMARNAP No. ________________________________________

E R

5.-DESCRIPCION (Nombre del residuo y características CRETIB)

A

CONTENEDOR CAPACIDAD

CANTIDAD TOTAL DE RESIDUO

UNIDAD VOLUMEN/PESO

TIPO

D O R

6.-INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACION PARA EL MANEJO SEGURO

7.-CERTIFICACION DEL GENERADOR:

DECLARO QUE EL CONTENIDO DE ESTE LOTE ESTA TOTAL Y CORRECTAMENTE DESCRITO MEDIANTE EL NOMBRE DEL RESIDUO, CARACTERISTICAS CRETIB EMPACADO, MARCADO Y ROTULADO Y QUE SE HAN PREVISTO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA SU TRANSPORTE POR VIA TERRESTRE DE ACUERDO A LA LEGISLACION NACIONAL VIGENTE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE: _________________________________________________________________________________________________________ 8.-NOBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA: _______________________________________________________________________________________________

T

DOMICILIO________________________________________________________________________________________

TEL. __________________________________

R

No. DE REGISTRO S.C.T. ___________________________________________________________________________________________________________________

A N S P

9.-RECIBI DE LOS MATERIALES DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE. NOMBRE:_________________________________________________________ CARGO:____________________________________ FIRMA: ____________________ FECHA DE EMBARQUE :

/

/

DIA

MES

AÑO

O R

10.-RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA..

T E

11.-TIPO DE VEHICULO: _____________________________________________________________________________________________________________________

D E S T I N A T R I O

12.-NOMBRE DE LA EMPRESA: ______________________________________________________________

LICENCIA SEMARNAP: _________________________

DOMICILIO:

13.-RECIBI DE LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO OBSERVACIONES:: _________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE:_____________________________________________________ CARGO:_______________________________ FIRMA: ___________________________ FECHA _______________________________________________________________________________________________

SECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE, RECURSOS NATURALES Y PESCA INSTITUTO NACIONAL DE ECOLOGÍA DIRECCIÓN GENERAL DE MATERIALES , RESIDUOS Y ACTIVIDADES RIESGOSAS MANIFIESTO No. ___________

AVISO DE RETORNO DE RESIDUOS PELIGROSOS

INSTITUTO NACIONAL DE ECOLOGÍA

SEMARNAP

A.- Información General Nombre del Generador _________________________________________________ No. INE _____________________________________________________________ Ubicación____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Responsable _________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Cargo________________________________ Teléfono_______________________ ____________________________________________________________________ Nombre del residuo____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Aduana de Entrada ____________________________________________________ DESTINATARIO: _______________________________________________________ Nombre de la Empresa __________________________________________________ No. EPA__________________________ Ubicación______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Cargo________________________________ Teléfono ________________________ Proceso para la utilización del material o recuperación del residuo ________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

B.- CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL MATERIAL O RESIDUOS PELIGROSO Color

Olor

‘ No ‘ Si ‘ Fuente

Describa

Estado físico

‘ Sólido ‘ Líquido

C.- TIPO DE RESIDUOS (Ver cuadro en la parte posterior de la hoja

‘ Semisólido

Arsénico (As) ____________ Bario(Ba)

Aceite gastado ______________________________

Cadmio (Cd) ____________

Agua Residual _______________________________

Cromo (Cr)

Corrosivo ___________________________________

Mercurio (Hg) ___________

Lodo ______________________________________

Plomo (Pb)

Sólido _____________________________________

Cromo Hexavalente (Cr+6)

_______________________________________

____________ ____________ ____________

Cianuros _______________

Sensibilidad al choque

No. INE ________________________ Autorización _______________________

Reacciona con el agua

Tipo de Transporte _________________________________________________

Pirofórico

Tipo de Contenedor __________________________ Cap. __________________

RADIOACTIVO

Ruta a seguir ______________________________________________________ __________________________________________________________________

OTROS

Peso líquido ________________ ( ton) Peso Sólido ________________ ( ton) Peso total ________________ ( ton)

‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘

‘ Plata (Ag) __________ ‘ Cobre (Cu) __________ ‘ Niquel (Ni) ___________ ‘ Zinc (Zn) ___________ ‘ Talio (TI) ___________ ‘ Selenio (Se)___________

‘ ‘

‘ Fenólicos_____________ ‘ BPC´s _______________

G.- CARACTERISTICAS PEIGROSAS REACTIVIDAD

Empresa Transportadora ____________________________________________

Estado físico en que se transporta

‘

No Volumen _____%

E.- OTROS COMPONENTES TOTAL (ppm) Sulfitos ________________

F.- INFORMACION DE EMBARQUE

‘ Sí

D.- METALES

Solvente ___________________________________

Otro _______________________________________

Líquidos libres

‘ Multicapas ‘ Bi-capas ‘ Fase simple

‘ ‘ ‘ ‘ ‘

CORROSIVO EXPOLOSIVO TÓXICO INFLAMABLE BIOLÓGICO INFECCIOSO NIGUNA

‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘

H.- INFORMACION DE MANJEO ESPECIAL EN CASO DE ACCIDENTE _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (si es necesario, anexar página adicionales)

Por este medio certifico que toda la información incluida en esta y todos los documentos adicionales es completa y que todos los peligros conocidos o sospechados stán declarados. ____________________________________________________________________ Nombre y firma autorizada del Gestor Fecha de recepción _________________________________________________

__________________________________________________________________ Nombre y firma del técnico Responsable de la empresa