MasterAssist Plus™ - SCHENGEN LETTER

Ticket Insurance

Issuance Date

XXXXXXXX

01/08/2016 (dd/mm/yyyy)

Card Issuer XXXXXXXX

Card Type MasterCard Black

Departure Date

Destination

12/08/2016 (dd/mm/yyyy)

ESTADOS UNIDOS

Name XXXXXXXX Nacionality BRASIL

Last Name XXXXXXXX

DOB XXXXXXXX

Insured Id XXXXXXXX

Email

City Rio de Janeiro

State RJ

XXXXXXXX

Address XXXXXXXX Neighborhood XXXXXXXX Zip Code XXXXXXXX

Phone XXXXXXXX

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MasterAssist Plus™ - SCHENGEN LETTER The International use of this MasterCard® card provides medical expense coverage for Insured Person if the following conditions are fulfilled: (a) the entire cost of the Common Carrier passenger fare has been charged to your eligible card and/or; (b) passenger fare has been acquired with points earned by an eligible Rewards Program associated with your MasterCard card (i.e. mileage points for travel); (c) cardholder must pay all associated taxes, shipping & handling fees and any other required fees to your eligible card; (d) if the cardholder is outside his/her home country of residence and/or country of issuance of the MasterCard card; and (e) cardholder account is in good standing. Coverage is subject to the terms and conditions of the policy and the disclaimer below. Disclaimer: The information contained herein is provided solely for general informational purposes. It does not intend to

be a complete description of all terms, conditions, limitations, exclusions, or other provisions of any program or insurance benefits provided by, or for, or issued to MasterCard. The insurer will not be liable to provide any coverage or indemnity under this insurance if to do so would be in violation of any sanctions law or regulation which prohibits the insurer from providing coverage or paying an indemnity under this insurance.

USD($) – USA Dollar SUM INSURED INFORMATION Covered Benefits

M aximun Limit

Coverage Period

Emergency Medical Evacuation

$ 100,000.00

até 9 dias a partir da data de partida

Medical Expenses

$ 150,000.00

até 60 dias a partir da data de partida

Repatriation of Remains

$ 100,000.00

até 60 dias a partir da data de partida

– Liŵited to regular aŶd ĐustoŵarLJ ŵediĐal edžpeŶses iŶĐurred outside the Đardholder’s ĐouŶtrLJ of resideŶĐe. – Expenses relating to any pre-existing conditions are excluded. – Coverage is effective the date the covered trip begins up to the maximum number of days shown in the table above. – Medical Expenses coverage meets Schengen Treaty Requirements while traveling in Schengen Territories.

If you require emergency medical assistance or need to file a claim for any MasterCard benefit, please Đall MasterCard’s Gloďal ServiĐe Center: Local Toll Free Austria: Belgium: Brazil: Denmark:

0800-21-8235 080-1-5096 0800-891-3294 8001-6098

Local Toll Free Germany: Greece:

0800-819-1040 00-800-11-887-0303

Local Toll Free Norway: Poland:

050-12697 0-0800-111-1211

Hungary:

06800-12517

Portugal:

Italy:

800-870-866

Spain:

900-97-1231

Sweden:

020-791-324

Finland:

08001-156234

Luxembourg:

800-2-4533

France:

0-800-90-1387

Netherlands:

0800-022-5821

Switzerland:

800-8-11-272

0800-89-7092

+ 1 (636) 722 – 7111 Collect call if calling from any other country

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MasterAssist Plus™ - SCHENGEN LETTER

No de Certificado XXXXXXXX

Fecha de emisión XXXXXXXX

Emisor de la tarjeta XXXXXXXX

Tipo de Tarjeta MasterCard Black

Fecha de Partida

Destino

12/08/2016 (dd/mm/yyyy)

ESTADOS UNIDOS

Nombre XXXXXXXX Nacionalidad BRASIL

Apellido XXXXXXXX

Fecha de Nacimiento XXXXXXXX

Pasaporte XXXXXXXX

Email

Ciudad Rio de Janeiro

Estado

XXXXXXXX

Dirección XXXXXXXX Barrio XXXXXXXX Código Postal XXXXXXXX

RJ Teléfono XXXXXXXX

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MasterAssist Plus™ - SCHENGEN LETTER La utilización internacional de esta tarjeta de crédito MasterCard® proporciona cobertura de gastos médicos para Persona Asegurada siempre y cuando las siguientes condiciones se cumplan: (a) el costo total de la tarifa de pasajero de la Compañía Transportadora haya sido cargado a su tarjeta elegible y/o; (b) el costo haya sido adquirido con los puntos ganados por un Programa de Recompensas elegible relacionado con su tarjeta MasterCard (es decir, puntos de millaje por viajes); (c) el Tarjetahabiente deberá pagar todos los impuestos asociados, cargos de envío y manejo y cualquier otro cargo requerido con su tarjetaelegible; (d) el Tarjetahabiente debe estar fuera de su país de residencia y/o país emisor de la tarjeta MasterCard; y (e) el Tarjetahabiente debe estar al día en sus pagos. Cobertura está sujeta a los términos y condiciones de la póliza y a los Avisos Legales más abajo. Avisos Legales: La información contenida en el presente documento se proporciona solamente a los efectos de brindar

información general. No pretende ser una descripción completa de todos los términos, condiciones, limitaciones, exclusiones u otras disposiciones de cualquier beneficio de programa o seguro proporcionado por, o emitido para MasterCard. El asegurador no estará obligado a proporcionar ningún tipo de cobertura o indemnización bajo este seguro si el hacerlo constituiría una violación de cualquier ley o reglamento de las sanciones que prohíbe a la compañía de seguros de proporcionar la cobertura o el pago de una indemnización bajo este seguro.

USD($) – Dolar estadounidense INFORMACIÓN DE SUMA ASEGURADA Beneficios Cubiertos

Límite M áximo

Período de Cobertura

Evacuación / Repatriación Médica de Emergencia

$ 100,000.00

até 9 dias a partir da data de partida

Gastos Médicos

$ 150,000.00

até 60 dias a partir da data de partida

Repatriación de Restos Mortales

$ 100,000.00

até 60 dias a partir da data de partida

– Limitado a gastos médicos razonables y acostumbrados incurridos fuera del país de residencia del tarjetahabiente. – Gastos relacionados a cualquier condición pre-existente están excluidos. – La cobertura es efectiva a partir de la fecha de inicio del viaje asegurado hasta el máximo número de días que muestra la tabla anterior. – La cobertura de Gastos Médicos cumple con los requerimientos del Tratado Schengen mientras esté viajando en Territorios Schengen.

Si necesita asistencia médica de emergencia o necesita presentar una reclamación sobre cualquier beneficio proporcionado por MasterCard, comuníquese al centro de servicio MasterCard a las siguientes líneas: Línea Local Gratuita Austria:

0800-21-8235

Bélgica:

080-1-5096

Brasil: Dinamarca:

0800-891-3294 8001-6098

Línea Local Gratuita Alemania: Grecia:

0800-819-1040 00-800-11-887-0303

Línea Local Gratuita Noruega: Polonia:

050-12697 0-0800-111-1211

Hungría:

06800-12517

Portugal:

800-8-11-272

Italia:

800-870-866

España:

900-97-1231

800-2-4533

Suecia:

020-791-324

Suiza:

0800-89-7092

Finlandia:

08001-156234

Luxemburgo:

Francia:

0-800-90-1387

Holanda:

0800-022-5821

+ 1 (636) 722 – 7111 Llamada por cobrar si llama desde cualquier otro país PÁGI NA 4 DE 6

MasterAssist Plus™ - SCHENGEN LETTER

No do Certificado

Data de Emissão

XXXXXXXX

XXXXXXXX

Emissor do Cartão de Crédito XXXXXXXX

Tipo de Cartão MasterCard Black

Data de Partida

Destino

12/08/2016 (dd/mm/yyyy)

ESTADOS UNIDOS

Nome XXXXXXXX Nacionalidade BRASIL

Sobrenome XXXXXXXX

Data de Nascimento XXXXXXXX

CPF XXXXXXXX

Email

Cidade Rio de Janeiro

Estado RJ

Endereço XXXXXXXX Bairro XXXXXXXX CEP XXXXXXXX

Telefone XXXXXXXX

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MasterAssist Plus™ - SCHENGEN LETTER A utilização internacional deste cartão de crédito MasterCard® proporciona a cobertura de despesas médicas para Pessoa Segurada, se as seguintes condições forem preenchidas: (a) o custo total do certificado de transporte tiver sido cobrado do cartão qualificado e/ou (b) O certificado tenha sido adquirido com pontos adquiridos através de um Programa de Recompensas elegível e associado ao cartão MasterCard (isto é, pontos de milhagem para viagem); (c) O titular do cartão deve pagar todos os impostos, custos de envio e manuseio relacionados e quaisquer outras taxas exigidas com o cartão qualificado; (d) o titular do cartão deve estar fora do seu país de residência; e (e) todas as faturas vencidas do cartão qualificado devem ter sido pagas. Acobertura está sujeita aos termos e condições da apólicee Aviso abaixo. Disclaimer: The information contained herein is provided solely for general informational purposes. It does not intend to

be a complete description of all terms, conditions, limitations, exclusions, or other provisions of any program or insurance benefits provided by, or for, or issued to MasterCard. The insurer will not be liable to provide any coverage or indemnity under this insurance if to do so would be in violation of any sanctions law or regulation which prohibits the insurer from providing coverage or paying an indemnity under this insurance.

USD($) – Dolar dos EUA CAPITAL SEGURADO Benefícios Cobertos

Limite M áximo

Período de Cobertura

Emergência Médica Evacuação / Repatriamento

$ 100,000.00

até 9 dias a partir da data de partida

Despesas Medicas

$ 150,000.00

até 60 dias a partir da data de partida

Repatriamento de Restos Mortais

$ 100,000.00

até 60 dias a partir da data de partida

– Cobertura limitada a despesas médicas regulares e costumeiras sofridas fora do país de residência do titular do cartão de crédito. – Despesas relativas a condições pre-existentes estão excluídas da cobertura. – A vigência da cobertura começa na data do início da viagem segurada até o número máximo de dias mostrado na tabela acima. – Cobertura de Despesas Médicas cumpre os requisitos do Tratado de Schengen, enquanto viaja em Territórios de Schengen.

Se você precisar de assistência médica de emergência ou precisar requerer algum benefício da MasterCard, por favor ligue para o Serviço Central de Atendimento da MasterCard: Ligação Local Gratuita Austria:

0800-21-8235

Belgica:

080-1-5096

Brasil: Dinamarca:

0800-891-3294 8001-6098

Alemanha: Grecia:

0800-819-1040 00-800-11-887-0303

Noruega: Polonia:

050-12697 0-0800-111-1211

Hungria:

06800-12517

Portugal:

800-8-11-272

Italia:

800-870-866

Espanha:

900-97-1231

Suecia:

020-791-324

Suiça:

0800-89-7092

Finlandia:

08001-156234

Luxemburgo:

França:

0-800-90-1387

Holanda:

800-2-4533 0800-022-5821

+ 1 (636) 722 – 7111 Ligação a cobrar se estiver ligando de outro país

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