DOMINGO CAMPILLO*

Metodología paleopatológica de la columna vertebral

INTRODUCCIÓN Con independencia de las enfermedades comunes a todo el aparato osteológico, la columna vertebral, por su particular estructura y constituir el eje del cuerpo humano, se ve afectada por patologías que le son exclusivas y algunas afecciones que no lo son muestran en ella peculiaridades diferenciales. Al estudio de estas peculiaridades y en su respuesta entre las diversas noxas que inciden sobre la columna vertebral, hemos planteado nuestro estudio. I. ASPECTOS GENERALES En el cuadro 1 resumimos los aspectos más importantes que se deben valorar en los estudios paleopatológicos, aunque limitándonos a algunos de ellos, pues consideramos que los restantes no son bien conocidos. Cuadro I Aspectos generales A) Constitución de la columna vertebral. B) Las vértebras como elementos. C) Estructura interna de las vértebras. E) Embriología de la columna vertebral. F) Influencia de las estructuras extravertebrales. G) Fisiología de la columna vertebral. H) Modificaciones postumas y problemática paleopatológica. *

La morfología básica de las vértebras es común, aunque con algunas modificaciones sectoriales y particulares. Basándonos en criterios embriológicos consideramos dos sectores: el cuerpo y el arco (fig. 1). Una serie de siete elementos son comunes a todas: el cuerpo, los pedículos, las láminas, las pequeñas articulaciones (superiores e inferiores), las apófisis transversas, la apófisis espinosa y el agujero raquídeo (ausente en el cóccix) conformado por todas las estructuras precedentes. Como todos los huesos de nuestra economía las vértebras tienen una arquitectura interna que no comentaremos y que explican de sus alteraciones paleo-patológicas. Los estudios realizados por Mutel, Galloid y Japiod (TESTUT, 1944) pueden consultarse para ampliar este estudio. La columna tiene cuatro curvaturas cuando se examina de lado: dos lordosis y dos cifosis, que alternan, para compensarse (fig. 2). Todas las estructuras corporales, que directa o indirectamente se relacionan con ella influyen en su morfología. Gracias a sus curvaturas, gana en resistencia y elasticidad, amortiguando muchos traumatismos. Sobre la última vértebra lumbar gravita casi la mitad del peso del individuo. Aproximadamente, por el centro de la diáfisis femoral y del cuerpo de L-3, pasa el eje corporal. Las alteraciones póstumas en las vértebras, pueden ser más o menos acusadas, frecuentemente faltan fragmentos e incluso pueden haber deformaciones y

Profesor de Historia de la Medicina en la "Universitat Autónoma de Barcelona" y jefe del "Laboratori de Paleopatologia i Paleoantropologia del Museu Arqueológic de Barcelona". 103

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1. Variaciones en su morfología intrínseca En el cuadro III, resumimos las principales variaciones morfológicas, comentando solamente las menos conocidas.

Cuadro III VARIACIONES: A) Cuerpo vertebral: a) Paralelismo entre sus caras; b) La circunferencia. B) Orificio raquídeo: a) Variaciones en su perímetro; b) Estenosis. C) Arco posterior: a) Agenesias; b) Disrafias; c) Falta de osificación.

Fig. 1: Esquema de los elementos constitutivos de una vértebra: 1, cuerpo vertebral visto por su cara superior. 1', circunferencia del cuerpo. 2, pedículos. 3, apófisis transversas. 4, apófisis articulares. 5, láminas. 6, apófisis espinosa. 7, agujero raquídeo. (Los elementos del 2 al 6 constituyen el arco vertebral posterior).

A nivel lumbar es en donde se observa una mayor variación, en el paralelismo de las caras que, suele medirse por el índice lumbar de Cunningham (OLIVIER, 1960), que viene dado según la fórmula: I = altura cara posterior. 100/altura cara anterior Según este índice se clasifican en cuneiformes de base anterior (-98'0), rectangulares (98'0 a 101'9) y cuneiformes de base posterior (102'0 ó más). En ge-

problemas de decalcificación postmortem. Todas estas alteraciones dificultan el estudio individualizado de las mismas y mucho más el de la columna vertebral en su conjunto. Aun con un buen estado de conservación, la articulación de la columna se hace difícil, ya que la ausencia de los cartílagos articulares y de los discos intervertebrales, impiden lograr una articulación perfecta. El estudio de las desviaciones, cifosis lordosis, escoliosis y rotaciones patológicas, cuando no son muy marcadas, resulta problemático y casi siempre nos harán dudar.

II. ANOMALÍAS EN LAS VERTEBRAS En el cuadro II resumimos los distintos tipos fundamentales de anomalías.

Cuadro II 1) Variación en su morfología intrínseca. 2) Alteraciones por defecto. 3) Alteraciones por aposición.

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Fig. 2: Curvaturas de la columna vertebral, normales y patológicas: CN, curvaturas normales, con 1, lordosis cervical; 2, cifosis dorsal; 3, lordosis lumbar; 4, cifosis sacrococciega. Curvaturas patológicas (la línea continua indica las curvaturas normales, mientras que las líneas de trazos discontinuos, las patológicas): CDC, cifosis dorsal curvada; CDA, cifosis dorsal angulada; RC, rectificación de las curvaturas; LL, lordosis lumbar muy acusada; ES, escoliosis (vista anterior). En los esquemas hemos omitido la disminución en la longitud de la columna en CDC, CDA, LL y ES, así como su elongación en RC.

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neral las primeras vértebras lumbares son cuneiformes de base posterior, mientras que L5 lo es de base anterior. Cuando se modifica el paralelismo de forma acusada, se entra dentro del terreno de la patología (fig. 3). La circunferencia del cuerpo, excepto en las cervicales, que suele ser oblicuo en sentido cefalocaudal, y está poco o nada excavado, en las restantes vértebras, siempre es de superficie más o menos curvilínea de concavidad externa moderada. Un aumento de esta curvartura excavada, su pérdida al hacerse vertical o su inversión haciéndose convexa, en cuyo caso los diámetros del cuerpo en su centro son superiores a los de las caras, contraria a la morfología normal siempre o-bedecen a causas patológicas. En todos estos supuestos, suele asociarse una pérdida de altura del cuerpo, que puede ser uniforme o afectar solamente a alguna de sus posiciones: central, anterior, posterior o lateral derecha o izquierda (fig. 3). A nivel del orificio raquídeo las anomalías vienen dadas por un cambio de su morfología, por un este-nosamiento o por ambos factores a la vez. En general, estas alteraciones suelen ser secundarias a un aplastamiento del cuerpo vertebral o a la presencia de exostosis, que se comentarán más adelante.

Fig. 4: Agenesia cervical de la hemivértebra C-3.

Generalmente las agenesias se limitan a algún sector, o se trata de problemas en el cierre del arco neural (disrafias) o a la falta de osificación del arco, que total o parcialmente sigue siendo cartilaginoso durante el resto de la vida (CAMPILLO, 1976) (figs. 4 y 5). 2. Alteraciones por defecto Las resumimos en el cuadro IV: Cuadro IV Alteraciones por defecto o por aposición POR DEFECTO: A) Tipos: a) Defecto óseo en una vértebra; b) Ausencia de una o más vértebras;

L

AP

Fig. 3: Variaciones patológicas en la morfología de los cuerpos vertebrales. L= vista lateral y AP, vista anteroposterior. 1, vértebra normal; 2, vértebra cuneiforme de base posterior con aplastamiento lateral; 3, vértebra cuneiforme de base anterior con aplastamiento lateral; 4, aplastamiento vertebral en "diábolo"; 5, aplastamiento vertebral con cambio en la curvatura de la circunferencia del cuerpo que de cóncava pasa a convexa.

c) Ausencia de un segmento vertebral. B) Sistemática de estas lesiones: a) Coincidentes con otras anomalías en otros segmentos esqueléticos; b) Contiguas entre ellas o con los segmentos óseos que están en contacto: cráneo, costillas y pelvis.

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expresar la ausencia en un área más o menos circunscrita de cierta cantidad de tejido óseo, pues el término osteolisis presupone que antes había habido hueso, desaparecido, lo que entraña una concepción patogénica. El defecto óseo puede estar representado por una oquedad o tratarse de una perforación completa del hueso. Ambos tipos de lesión pueden tener aspectos comunes y otros diferenciales que resumimos en los esquemas de la (fig. 6). En ambos tipos hay que tener en cuenta la morfología de su contorno, de sus pare-

Fig. 5: Espinas bífidas (→) a nivel de L-5 y del sacro.

POR APOSICIÓN:

A) Podemos considerar tres tipos: a) Ausencia congénita de una o más vértebras. b) Ausencia congénita de un área vertebral o varias vértebras. c) Presencia de un defecto óseo en una vértebra o varias vértebras. B) Sistemática de estas lesiones: a) Coincidentes o no con otras anomalías esqueléticas. b) Que las lesiones vertebrales sean contiguas o que sean coincidentes con las de los segmentos esqueléticos directamente relacionados con la columna: cráneo, costillas o coxales. C) Morfología de los defectos óseos: Como expusimos en un trabajo anterior ("Aproximación metodológica a la paleopatología ósea", CAMPILLO, 1991), empleamos el término "defecto óseo", poco utilizado en medicina, cuando queremos 106

Fig. 6: Defectos óseos en los cuerpos vertebrales: 1, osteolisis angular de contorno irregular; 2, defecto cupuliforme en la circunferencia recubierta de tejido compacto (scaloping); 3, defecto irregular con su lecho recubierto de tejido compacto en la cara superior; 4, depresión curvilínea recubierta de tejido compacto en la cara superior; 5, defecto óseo excavado en el cuerpo más amplio en el interior que en su obertura en la cara superior, recubierto de tejido compacto; 6, defecto óseo lobulado similar al precedente; 7, defecto óseo irregular cuyas paredes la constituye el tejido esponjoso; 8, cavitaciones intracorporales fraguadas en el tejido esponjoso, sin comunicación con el exterior; 9, cavitación semejante a la precedente con comunicación externa; 10. conductos intracorporales fraguados en el tejido esponjoso, que se comunican por varios puntos con el exterior.

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o ramificarse. Estas ramificaciones pueden estar en comunicación con el exterior o no llegar a exteriorizarse y el grosor del trayecto puede ser regular o variable según los sectores. Interesa comparar la morfología de los extremos de las perforaciones y verificar si son semejantes o distintas, tanto en lo que hace referencia a su morfología como a sus dimensiones. El tejido óseo que la lesión deja al descubierto es importante, según sea compacto o esponjoso. En el hueso normal el tejido esponjoso siempre está recubierto por el compacto y si aquél aparece al descubierto, obedece a una de estas tres causas: alteración postuma, lesión acaecida en vida, que a causa de una muerte prematura no ha permitido su cicatrización o proceso muy destructivo, que en su rápido avance, impide la reacción osteogénica del organismo. Asimismo es importante valorar el entorno de la lesión. Las lesiones pueden ser externas o intraóseas. Fig. 7: Diferentes tipos de aposiciones óseas en el cuerpo vertebral: 1, aposición sésil cupuliforme; 2, exostosis puntiaguda siguiendo la dirección de la cara vertebral; 3, semejante a la precedente de dirección oblicua ascendente; 4, exostosis que se ascendente que se inicia en el centro de la circunferencia; 5, exostosis en "pico de loro"; 6, exostosis de superficie irregular, sésil. El tejido interior de estas lesiones pueden ser de tejido esponjoso, compacto o ebúrneo. La "1" es típica de los osteomas, las "2, 3 y 5" son típicas de los osteofitos, la "4" corresponde a los sindesmofitos y la "6", suele corresponder a una respuesta ante procesos inflamatorios.

des y en las oquedades, el suelo. Nos referimos a los aspectos comunes y luego a sus particularidades. El perímetro de los defectos óseos en las vértebras, se pueden reducir a seis tipos: circulares, elipsoideos, lobulados, irregulares, estrellados y surcos. La morfología de los bordes del defecto óseo los podemos resumir en tres tipos: angulosos, redondeados y biselados. Las paredes del defecto óseo pueden ser: verticales, oblicuas y excavadas, así como regulares, irregulares o lobuladas. El suelo de las oquedades puede ser: plano, esfe-roideo, anguloso o lobulado. Debiendo matizarse, si es regular o irregular y si abomba en algún punto. El trayecto de las perforaciones puede ser rectilíneo o irregular en su recorrido, así como bifurcarse

3. Alteraciones por aposición La aposición ósea puede mostrar unas morfologías muy variadas (CAMPILLO, 1991) que resumimos en la (fig. 7). La aposición siempre da lugar a deformación vertebral y con frecuencia a estenosis del conducto raquídeo (fig. 8). III. ANOMALÍAS DE CONJUNTO EN LA COLUMNA VERTEBRAL Las resumimos en el cuadro V, comentando después algunos aspectos. Cuadro V 1) Variaciones sectoriales en el número de vértebras. 2) Defectos sectoriales parciales. 3) Variaciones en la alineación. 4) Alteraciones en relación con las costillas. 5) Repercusión de las restantes estructuras sobre la columna.

1. Variaciones sectoriales en el número de vértebras Les resumimos en el cuadro VI: Cuadro VI A) Aumento real del número. B) Variación del número en los sectores.

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Fig. 8: Estenosis del conducto raquídeo secundarias a diversas etiologías: 1, exostosis generalizada que afecta al borde del cuerpo y a las pequeñas articulaciones y láminas; 2, estenosis de etiología desconocida, frecuentemente congénita; 3, exostosis de los bordes de cuerpo vertebral; 4, estenosis por exostosis que afecta al orificio de conjunción y pequeñas articulaciones. 1, 3 y 4, son frecuentes en las artritis y artrosis.

Fig. 9: Variaciones en el número de vértebras que constituyen el sacro: A) Morfología habitual del sacro, constituido por cinco vértebras (78%). B) Sacro con cuatro vértebras (4%). C) Sacro con seis vértebras (21%). D) Sinostosis sacrococcigea. E) Sacro con siete vértebras (0’1 %).

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En el hombre, el número de vértebras es constante 24 cervico-dorso-lumbares más 5 sacras y 4 ó 5 coccígeas, que totalizan 33 ó 34. La presencia de una vértebra supernumeraria o la ausencia de una, pueden considerarse excepcionales. En cambio resulta bastante frecuente la variación del número de vértebras en los distintos sectores, produciéndose en este caso una compensación sectorial. El número de las vértebras cervicales es constante, siete, aunque de forma muy excepcional, se ha descrito la presencia de una octava cervical a expensas, de la primera dorsal. A nivel dorsal bajo, no es infrecuente la lumbarización de 12-D y con menor frecuencia de 11-D o la dorsalización de L-l. La mayor variabilidad se da en el sector lumbosacro, generalmente a expensas de L-5 o de S-l. El sacro consta en el 78% de los casos de cinco vértebras, en el 21% consta de seis, a expensas de la sacralización de L-5 (en un O' 1 % puede tener siete vértebras a expensas de L-4) y en el 1% a cuatro a expensas de la sacralización de L-5 (fig. 9). Estas variaciones son mucho menos frecuentes en la mujer. En muchas ocasiones la sacralización o la lumbarización es incompleta, afectando al cuerpo y un lado, en cuyo caso se produce una asimetría del hueso. Las he-misacralizaciones y las hemilumbarizaciones pueden ir acompañadas de una oblicuidad de la base del sacro, más ostensible a nivel de la cara de S-l, asociándose a alteraciones escolióticas ( CAMPILLO , 1985). No es infrecuente la soldadura del cóccix al sacro. Por último, mencionaremos la sinostosis congénita de dos o más vértebras por alteraciones en la segmentación embrionaria secundarias a la falta de los discos intervertebrales. 2. Defectos sectoriales parciales Entre las alteraciones por defecto deben incluirse la hemivértebras, en que el cuerpo vertebral muestra una morfología cuneiforme con una altura intervertebral que puede ser normal. La cuña puede ser medial y con frecuencia asociada a otra hemivértebra de sentido inverso, con lo que no se compensan las hemivértebras. Estas alteraciones dan lugar a los "individuos sin cuello" o síndrome de Klippel-Feil (fig. 10). En ocasiones el cuerpo adopta la forma de "mariposa" (fig. 11). Estas alteraciones de origen congénito predominan a nivel de la columna cervical.

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3. Variaciones en la alineación vertebral Se resumen en el cuadro VII'. Cuadro VII a) Acentuación de las curvaturas normales. b) Disminución de las curvaturas normales. c) Escoliosis: sincrónicas y asincrónicas. d) Torsión. e) Combinación de las deformaciones precedentes. f) Espondilolistesis.

a) Acentuación de las curvaturas normales de la columna, en cuyo caso se habla de lordosis o cifosis patológicas. b) Disminución de las citadas curvaturas, en cuyo caso se habla de rectificicación de la columna. c) Incurvación lateral de uno o varios segmentos de la columna, de forma sincrónica hacia un mismo lado o asincrónica, en un segmento hacia un lado y en el siguiente en sentido contrario y se denomian escoliosis.

Fig. 10: Sinostosis de dos o más vértebras: C-l, atlas asimilada (sinostosada) al occipital (AO= apófisis odontoides; OO= orificio occipital; CO= cóndilo occipital); C-2-3-4, formando un bloque. L-l-2, hemisoldadura de sus cuerpos con desaparición del hemidisco intervertebral. Todas estas anomalías suelen ser congénitas.

d) Torsión de la columna vertebral, ya sea en sentido horario a antihorario. e) Combinación de las deformaciones precedentes. f) Espondilolistesis congénitas, de spondylos (vér tebra) y de olistheis (deslizamiento) (fig. 12). 4. Alteraciones en relación con las costillas Consideramos varias circunstancias: a) Ausencia de alguna costilla a nivel del tórax. b) Presencia de costillas supernumerarias a nivel cervical o lumbar (fig. 13). c) Situación ectópica en la implantación de alguna costilla (fig. 14). d) Sinostosis costovertebral.

Fig. 11: Hemivértebras: 1, (vista anteroposterior) y 2, (vista lateral), hemivértebras compensadas; 3, hemivértebra sin compensación que da lugar a escoliosis (malformación de Klippel Feil).

5. Repercusión de las restantes estructuras corporales sobre la columna Podemos resumirlas en el cuadro VIII: Cuadro VIII A) Cráneo: asimilación del atlas. B) Afecciones de las extremidades superiores: Congénitas y adquiridas. C) Pelvis y extremidades inferiores: Congénitas y adquiridas.

Fig. 12: 1, 2 y 3, anterolistesis congénitas; 4, anterolistesis traumática; 5, anterolistesis degenerativa; 6, retrolistesis degenerativa. 109

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D) Aparato musculoarticular: a) Musculatura potente. b) Musculatura débil. c) Calcificación de ligamentos y tendones: Sindesmofitos, exostosis tendinosas, calcificación de los discos intervertebrales. E) Vísceras.

Cráneo Algunas patologías craneales, como la platibasia y la impresión basilar, suelen repercutir de forma directa sobre la columna cervical, siendo frecuente la asimilación del atlas o soldadura de esta vértebra al cráneo (CAMPILLO, 1977) (fig. 15). Generalmente a estas malformaciones se asocia una malformación de Arnold-Chiari, en cuyo caso el canal raquídeo puede estar dilatado. Extremidades superiores Las lesiones importantes de las extremidades superiores, ya sean congénitas o adquiridas pueden

Fig. 14: Rara malformación vertebral, con fusión de las hemiestructuras izquierdas de C-6 y C-7, con la presencia de dos costillas cervicales de situación ectópica: D, lado derecho; CV, cuerpo vertebral de C-6; OAV, orificios para las arterias vertebrales; C-6 y C-7, láminas derechas y apófisis espinosas del lado derecho; C-6.7, bloque engrosado que engloba las láminas y apófisis espinosas izquierdas; CC-1 y CC-2, costillas cervicales de situación ectópica, que se sinostosan en su porción distal, formando una carilla articular (CA); EB, espina bífida; CR, conducto raquídeo.

repercutir sobre la columna, sobre todo las que entrañan agenesias o atrofias, como p.e. las secundarias a una poliomielitis que facilitan la producción de una escoliosis. Pelvis y extremidades inferiores En forma más acusada las deformaciones pélvicas o de las extremidades inferiores congénitas o adquiridas, repercuten sobre la columna vertebral, acostumbrando a ser intensas cuando hay un acortamiento de la extremidad, en las anquilosis de la cadera, de la rodilla y del tobillo y en las deformaciones de los pies, alteraciones que también repercuten sobre la pelvis. Fig. 13: Costilla cervical derecha: C-6-7, últimas vértebras cervicales; D-l-2, primeras vértebras dorsales; K-l, primera costilla derecha; KC, costilla Cervical; CC, primer cartílago costal; E, mango del esternón; CL, carilla articular para la clavícula. Arterias: 1, tronco braquicefálico; 2, carótica derecha; 3, subclavia derecha; 2', carótica izquierda; 3', subclavia izquierda. RC8, octava raíz cervical derecha; RD1, primera raíz cervical derecha; ME, músculo escaleno.

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Aparato musculoarticular A) Musculatura muy potente: La fuerte tracción de los músculos a nivel de las extremidades dominantes puede favorecer la acentuación de las escoliosis, cifosis y lordosis fisiológicas.

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Cuadro IX Etiologías más frecuentes 1) Anomalías congénitas. 2) Inflamatorias. 3) Artrosis. 4) Traumatismos. 5) Neoplasias. 6) Metabolopatías.

Fig. 15: Asimilación del atlas: 1, basión y 2, opistión, que delimitan el orificio occipital; 3, cóndilo occipital derecho, sinostosado a la masa lateral del atlas; 4, apófisis odontoides; 5, arco anterior del atlas; 6, arco posterior del atlas sinostosado alrededor del orificio occipital; 7, arco posterior del axis; 8, área resecada (AR) para visualizar la asimilación del atlas; 9, inión.

1. Anomalías Congénitas Las más frecuentes son las cifoescoliosis y las lordosis congénitas juveniles. Para el diagnóstico de estas afecciones es necesario disponer de toda la columna o de un amplio segmento de ella en buen estado de conservación, pues ya hemos comentado que la ausencia

B) Musculatura débil: las atrofias y las agenesias musculares suelen originar desviaciones de la columna vertebral. C) Calcificación de los ligamentos y tendones: a) Presencia de sindesmofitos. b) Exostosis en los puntos de inserciones musculares. c) Calcificación de los discos intervertebrales. Vísceras Cualquier lesión visceral neoplásica maligna o infecciosa puede ocasionar lesiones en la columna vertebral, pero no nos referiremos a ellas. Los aneurismas aórticos, a causa del latido arterial, golpean la columna vertebral y pueden dejar su impronta en los cuerpos vertebrales (fig. 16). Los tumores intrarraquídeos, sobre todo los neuro-fibromas, pueden dar lugar a dos tipos de lesiones: a) dilatación del agujero de conjunción e incluso destrucción del pedículo (fig. 17); b) originar una cavitación en el cuerpo vertebral (scaloping) (fig. 17). IV. APROXIMACIÓN ETIOLÓGICA En el cuadro IX hacemos referencia las más frecuentemente detectables en paleopatología.

Fig. 16: Erosión parcial de los cuerpos de D-3 a D-6 por una aneurisma aórtico: E1-E2, extremos del área erosionada; AA, aorta ascendente; DAA, dilatación aneurismática del cayado aórtico; AD, aorta descendente.

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de los discos intervertebrales juegan un papel importante en estas patologías. Las agenesias vertebrales son excepcionales y las parciales, mucho más frecuentes, como las hemivértebras pueden estar presentes. Las primeras consideramos que casi son imposibles de diagnosticar, a menos de que se disponga de la totalidad del esqueleto en buen estado de conservación, mientras que las parciales, son de fácil detección. La inclinación de la base del sacro (CAMPILLO, 1985) o la pérdida importante del paralelismo entre las caras de los cuerpos vertebrales, pueden permitirnos deducir la probable presencia de escoliosis, aunque difícilmente su etiología. 2. Patológicas inflamatorias El cuadro X resume las más frecuentes. Cuadro X A) De causa conocida: a) Infecciosa. b) Metabólica. B) De causa desconocida: a) Artritis reuraatoide. b) Espondiloartritis anquilopoyética

A) De causa conocida a) Infecciosa: Aunque cualquier microorganismo patógeno puede ocasionar una espondilitis, la máxima incidencia se debe al Mycobacterium tuberculosis bo-vis, seguido por la Brucella melitensis y por los gérmenes piógenos, siendo el más habitual el Staphyloco-ccus aureus. 1. Espondilitis tuberculosa. Habitualmente se denomina mal de Pott y la puerta de entrada del bacilo bovino suele ser la digestiva, por ingestión de la leche de vaca sin hervir, que según SUTHERLAND (1977), sería más frecuente en el medio rural que en el urbano. En la tuberculosis osteoarticular, la localización más frecuente es la columna vertebral, predominando en la porción baja de la columna dorsal y en la lumbar. En general suele lesionar dos o tres vértebras contiguas, aunque no es excepcional que afecte a una sola. Produce lesiones osteolíticas muy intensas, en forma de grandes caries, geodas con escasa reacción ósea y afectando al disco intervertebral (imposible de valorar en osteopaleopatología). Posteriormente el/los cuerpo/s vertebral/es se aplasta/n, quedando un espacio 112

Fig.

17: Erosiones óseas secundarias a neurofibromas intrarraquídeos (en gris, situación aproximada que debía ocupar el tumor): 1, depresión cupuliforme (scaloping): 2, dilatación del orificio de conjunción, por erosión del borde inferior del pedículo superior y del borde superior del inferior.

cuneiforme, pues el arco vertebral no suele infectarse, originándose la fusión de las vértebras que forman un mazacote, con una angulación de la columna, constituyendo a nivel dorsal la clásica cifosis póttica (fig. 18). Es infrecuente la coexistencia de la espondilitis tuberculosa con otras artritis u osteitis en el mismo individuo. La radiografía suele mostrar cavidades necróticas y una moderada reacción condensante en los bordes osteíticos y en la fase cicatricial, pinzamiento discal, sinostosis ósea, con frecuente estenosamiento del conducto raquídeo. 2. Espondilitis brucelósica. Es una afección de transmisión sexual que padece el ganado ovino, conocida como "fiebres de Malta", suele tratarse de una

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Fig. 18: Mal de Pott: Pinzamientos vertebrales por destrucción de los discos, osteítis a nivel de las caras y caries tuberculosas.

Fig.19: Osteítis rnelitocócica: 1, caries del borde anterosuperior; 2, pinzamiento discal y osteítis de las caras que contactan con él.

enfermedad profesional que padecen los cabreros, que se contagian al ordeñar las cabras. Tiene también predilección por la columna vertebral y sus lesiones son muy parecidas a las tuberculosas, aunque no afecta de forma tan selectiva a la columna dorsal baja y lumbar, frecuentemente lesiona sólo una vértebra, predominando las lesiones en el ángulo anterosuperior o inferior, del cuerpo vertebral (fig. 19). La radiografía en la fase cicatricial es de gran ayuda, pues a diferencia de la tuberculosis, da lugar a una gran osteofitosis e intensa condensación ósea perilesional. 3. Espondilitis Estafilococica. Produce lesiones similares a las anteriores, pero con frecuencia afecta a otros huesos de la economía y sus lesiones no tienen la tendencia paradiscal de la tuberculosis y la melitococia. Cuando cura, tiene también una tendencia a la osteofitosis, b) Metabólica. Aunque diversas afecciones endocrinas pueden ocasionar alteraciones reumatoideas, consideramos que en paleopatología, la única que tiene posibilidades de ser diagnosticada es el reumatismo hiperuricémico o gota. No hay lesiones espondilo-artrósicas específicas y además pueden coexistir alteraciones artrósicas con alteraciones gotosas. Podremos suponer de un origen gotoso o influenciadas por la hiperuricemia, cuando las lesiones espondilíticas estén asociadas a las clásicas lesiones de las extremidades, cuyas características más habituales en éstas son: grandes exostosis con pinzamiento articular y geodas, que afectan preferentemente a las articulaciones metacarpolángicas, al tarso, metatarso y dedos del pie, con especial afectación del primero, que pueden estar asociadas a otras grandes lesiones artríticas de las restantes articulaciones (CAMPILLO, CASADEMONT, 1979). En la radiografía se observa condensación ósea en los bordes de las superficies inflamadas. B) De causa desconocida Según nuestra experiencia, sólo la espondiloartritis anquilopoyética o enfermedad de Bechterew se puede diagnosticar en paleopatología. De forma indirecta, cuando se dispone de un esqueleto bastante completo, la ausencia de lesiones espondilíticas pueden ayudar a diagnosticar la artritis reumatoide. Espondiloartritis anquilopoyética En su periodo de estado el diagnóstico suele ser sencillo. La enfermedad afecta más a los varones que 113

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parecido a las de la enfermedad de Bechterew, pero de mucha menor intensidad, soliendo estar asociadas con imágenes quísticas que no están presentes en la espon-diloartritis anquilopoyética.

Fig. 20: Espondiloartritis anquilopoyética de Bechterew proyecciones de frente y perfil. 1, anquilosis por osificación del ligamento vertebral anterior; 1', Id. por el ligamento vertebral posterior; 2, anquilosis por osificación de las pequeñas articulaciones intervertebrales; 3, anquilosis por osificación de los ligamentos interespinosos; 4, anquilosis sacroiliaca.

a las mujeres en la proporción de 1 a 10 y su inicio suele comenzar entre los 10 y 20 años de edad, afectando inicialmente y predominando en el esqueleto axial (CAMPILLO, 1983 y 1985). En paleopatología los signos más destacables son: 1) anquilosis ósea por calcificación de los ligamentos vertebrales, común anterior y común posterior; 2) anquilosis de las pequeñas articulaciones intervertebrales, incluyendo sus cápsulas articulares; 3) anquilosis a nivel de los ligamentos interespinosos; 4)' osificación del anillo fibroso de los discos intervertebrales; 5) ocasionalmente los cuerpos vertebrales adoptan una morfología cuadrangular cuando se miran de lado, por aplanamiento de la circunferencia del cuerpo (squa-ring) (fig. 20); 6) moderadas alteraciones osteoporóti-cas; 7) esclerosis subcondral; 8) anquilosis de la articulación sacroiliaca; 9) anquilosis de las articulaciones condrocostales; 10) anquilosis de cualquier otra articulación. El estudio radiográfico resulta muy característico a nivel de la columna vertebral, mostrando la indemnidad de los discos intervertebrales, que le dan el aspecto de la "caña de bambú". Como es fácil suponer, también se observan las anquilosis de las restantes articulaciones afectadas. Diagnóstico diferencial: El reumatismo psoriásico puede dar calcificaciones paravertebrales, con cierto

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3. Artrosis (Osteoartritis de los ingleses) Se trata de una enfermedad de etiología desconocida, de tipo degenerativo, que se suele acelerar e intensificar por factores locales, fundamentalmente de sobrecarga y microtraumatismos. Aunque su inicio puede producirse a cualquier edad, está presente prácticamente en todo sujeto de más de 50 años, con mayor intensidad en el sexo femenino y en las personas obesas, en que la gonartria pude alcanzar una gran intensidad. Se puede hablar de factores constitucionales y de actividades físicas que intensifican las artrosis. Según SIMÓN (1976), en cierto modo las artrosis originan lesiones inversas a las de las artritis, pues predominan en el cartílago y en el hueso y respetan las sinoviales. En osteopaleopatología, a nivel de la columna vertebral, tienen interés las siguientes alteraciones: 1) osteofitos que siguen la dirección de las superficies articulares a las que hipertrofian; 2) formación de "labios óseos"; 3) osteoesclerosis subcondral; 4) estrechamiento del espacio articular; 5) de forma inconstante, cavidades quísticas y osteoporosis asociada; 6) anquilosis vertebrales ocasionales (fig. 21); 7) estenosis del conducto raquídeo (fig. 22).

Fig. 21: Lesiones artrósicas con deformaciones vertebrales (A, vista anteroposterior y B, vista lateral), exostosis, osteofitosis (3), pinzamientos discales (1 y 2), listesis (1), alteraciones osteíticas (2) y anquilosis (4) por un sindesmofito anterior.

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2) Osteoesclerosis: Consiste en una condensación ósea que tanto puede afectar a las pequeñas articulaciones como a los cuerpos. 3) Anquilosis: Generalmente tienen lugar a nivel de la porción axial de los cuerpos vertebrales o de las pequeñas articulaciones, mostrando una franca predilección por la zona media anterior de la columna dorsal (CHEVROT, 1980) (fig. 21). SAGER (1969), correlacionando las áreas de hueso normal, la osteofitosis, las de osteoporosis o desgaste y las zonas de esclerosis, ha establecido una gradación (fig. 24).

Fig. 22: Canal estrecho por osteofitos posteriores. 1, estenosis moderada por un osteofito en C-4; 2, estenosis intensa por osteofitos en C-5 y C-6. Este tipo de alteraciones suelen ocasionar una mielopatía cervical.

Localizaciones más frecuentes: En general las zonas más afectadas son las de mayor movilidad y las sometidas a sobrecarga. A causa de esta última eventualidad se observa una alta incidencia sobre la columna lumbar que suele ir en aumento en sentido descendente. En cuanto a la motilidad la columna cervical muestra una alta incidencia, que afecta con mayor intensidad a las tres últimas vértebras y otro tanto ocurre con las dos últimas vértebras lumbares y la primera sacra. A nivel cervical, la osteofitosis pos-

1) Osteofitos y labios óseos: Se observan exostosis marginales que afectan a los bordes que unen las caras a la circunferencia (osteofitos marginales) y se proyecta hacia afuera y abajo o arriba (fig. 23), también hay reacciones exostósicas que afectan a la zona anular que sobresale en los bordes de las caras corporales, originando una elevación de ésta. Estos osteofitos pueden originar los grandes "picos de loro" (fig. 23), que uniéndose, llegan a sinostosarse. A nivel de las apófisis semilunares de las vértebras cervicales los osteofitos son muy frecuentes (CAMPILLO, 1983 (4), 1984 (7) y 1986 (17). La situación de estas lesiones, puede ser muy variable y afectar a cualquiera de las estructuras vertebrales, pudiendo manifestarse aisladas o coexistir dos o más de ellas. STEWART (1957) ha establecido una clasificación de la osteofitosis: Grado 0: no hay "labio". Grado 1: ligero labio en los bordes superior y/o inferior. Grado 2: mayor pronunciamiento de ambos bordes. Grado 3: grandes "viseras". Grado 4: anquilosis de dos o más vértebras.

Fig. 23: Diferentes tipos de osteofitos. 115

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terior, que estenosa el canal raquídeo es la responsable de las mielopatías cervicales. 4. Patologías traumáticas Como indica el cuadro XI pueden ser: Cuadro XI A) De causa interna: a) Contusiones directas; b) Hiperflexión o hiperextensión. B) De causa externa: a) Hernias intracorporales; b) Hernias discales.

A) De causa externa Podemos considerar tres tipos de lesiones: Contusiones directas, lesiones por hipreflexión o hiperextensión, deslizamiento y por compresión. Frecuentemente, son ocasionadas por combinación de dos o más de ellas.

Fig. 24: 1 a 7, esquemas de Rogers para la valoración de las artrosis: rallado= exostosis, punteado= erosión de la cortical con dejando las celdillas de tejido esponjoso al descubierto; negro= cavidades de osteonecrosis; 8, Tejido exponjoso normal; 9, Tejido exponjoso osteoporótico, 10; Osteoporosis con cavidades necróticas en comunicación con el exterior; 1 1 , Cavidades necróticas internas; 12, Osteofíto en pico de loro (o), anquilosis por sindesmofito (s), anquilosis de las pequeñas articulaciones (an) y alteración osteítica de las pequeñas articulaciones (a).

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1) Contusiones directas. Probablemente sean las menos frecuentes, quedando limitadas a las fracturas de las apófisis espinosas y de los pedículos. A nivel de la columna cervical, la fractura o la luxación del atlas, por rotura del ligamento axoideo posterior. A nivel lumbar son frecuentes las espondilolistesis por la rotu ra de los ligamentos o fracturas de los arcos, muy difí ciles de diagnosticar en paleopatología (CASTELLANA, 1991 y CAMPILLO, 1993) (fig. 12). 2) Lesiones por hiperflexión o hiperextensión. Se originan cuando se acentúa de forma exagerada la curvantura de un sector o se actúa en contra de su cur vatura. Excepto en las últimas vértebras dorsales, son muy infrecuentes en el sector torácico. Solamente nos referimos a las más comunes. Cervicales: Las más frecuentes son por hiperflexión, generalmente asociadas a una compresión axial, siendo mucho menos frecuentes las originadas por hiperextensión. Las más habituales son las fracturas del macizo articular. Las fracturas del cuerpo suelen ser de morfología cuneiforme de base posterior. Dado el frecuente deterioro póstumo de las vértebras, sobre todo a nivel de los pedículos, el diagnóstico se hace muy difícil. La presencia de fracturas cervicales consolidadas en este segmento vertebral es muy infrecuente dada la gravedad de estas lesiones. Dorsolumbares: A nivel dorsal, son expecionales, salvo en las últimas vértebras de este segmento, mientras que a nivel lumbar son muy frecuentes. La máxima incidencia se da a nivel de D-12 y L-l siendo menos habituales en D-ll y L-2. Generalmente se trata de fracturas de los pedículos, aplastamientos, en general cuneiformes y con menor incidencia se produce el estallido del cuerpo vertebral. Casi siempre se trata de una hiperflexión, secundaria a una caída de pies o de nalgas. Por la rotura de los pedículos puede producirse una luxación. A nivel del cuerpo, suele fracturarse el ángulo ante-ro-superior o inferior. Sin embargo, la lesión más frecuente es el aplastamiento cuneiforme, de base posterior, que pueda afectar a una sola vértebra, generalmente L-l o D-12 o a uno o dos más contiguas a las primeras. Este aplastamiento puede dar lugar a un angulamiento de la columna con vértice en la vértebra afectada. En ocasiones, tras un traumatismo de escasa intensidad, la alteración aparece de forma tardía, es lo que se conoce como síndrome de Kümmel-Verneuil (BÓHLER, 1934 y CAMPILLO, 1986 (17) (fig. 25). La

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Fig. 25: Aplastamiento vertebral cuneiforme (K) o síndrome de Kümmel-Verneuil, con moderada protrusión del cuerpo en el conducto raquídeo. Es frecuente en la osteoporosis y en los traumatismos por hiperextensión de la columna dorso-lumbar.

parte posterior del cuerpo vertebral afecto puede protruir en el canal raquídeo.

El annulus fibroso del disco ínter vertebral se puede fracturar y a su través salir el núcleo pulposo, que si protruye en las caras del cuerpo vertebral, da lugar a las denominadas hernias intracorporales, descritas por primera vez por SCHMORL en 1932. Si rompen el annulus por sus bordes, generalmente el posterior, penetran en el conducto raquídeo y dan lugar a las hernias discales, descritas por primera vez por BARR en 1934. En ocasiones las hernias de Schmorl llegan a protruir en el canal raquídeo. 1) Hernias Intracorporales. Schmorl indicó que en el 38% de las necropsias las hernias intracorporales estaban presentes, con un franco predominio en la región lumbar. En paleopatología, hablando con pro piedad, deberíamos denominarlas "cavidades de Schmorl", pues la hernia, por su textura se destruye. Su diagnóstico suele ser sencillo y en la práctica, sola mente pueden confundirse con un deterioramiento postumo. En general, hay reacción cicatricial, conservándose la cortical hundida sin una solución de continuidad (fig. 26). 2) Hernias discales. Su diagnóstico, en general se hace muy difícil. Con la excepción de un caso publicado por nosotros (CAMPILLO, 1988), en el cual se había calcificado el ligamento vertebral posterior, que delimitaba la cavidad que en vida ocupó la hernia (fig. 27), los otros casos que como el de MAFART (1983) conocemos, se han diagnosticado porque la cavidad de Schmorl aparecía abocada al conducto raquídeo, de lo que se deducía, que el núcleo pulposo protruyó en él. (fig. 27).

Los mecanismos de hiperflexión también pueden originar hernias discales, que comentamos en el apartado siguiente. Radiología: Cuando las fracturas fueron seguidas de supervivencia se observa junto a ellas condensación ósea de tipo cicatricial, pero cuando no ha habido supervivencia, resulta casi imposible discernir si la fractura fue en vida o fue póstuma. En algunos casos, la presencia de pátina que recubra la lesión nos puede orientar al respecto (CAMPILLO, 1993). B) De causa interna Denominamos así a las originadas por esfuerzos continuados o por un esfuerzo intenso, que dan lugar a las denominadas hernias intracorporales de Schmorl o a las hernias discales.

Fig. 26: Cavidades de Schmorl vestigio de las hernias intracorporales (→).

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c) Osteoblastoma benigno: Tumoración poco frecuente que afecta a los individuos jóvenes, que se manifiesta por una cavitación rodeada de una zona de esclerosis, que se evidencia bien en la radiografía. Según DAHLIN (1980), representarían el 1% de los tumores benignos y su localización vertebral sería del 37'2%. d) Angioma: Son frecuentes en las vértebras dando una imagen estriada muy típica en la radiografía.

Fig. 27: Detección póstuma de las hernias discales. A, la calcificación del ligamento vertebral posterior permite deducir que hubo una hernia discal: S, cavidades de Schmorl; LP, ligamento vertebral posterior osificado; H, cúpula que deja la cavidad que ocupó la hernia discal, que se extrusionó según indica la flecha; R, conducto raquídeo. B, cavidad de Schmorl (S), que por alcanzar el conducto raquídeo (R), hace suponer que se extrusionó una hernia discal (H).

5. Patologías Neoplasicas A) Tumores primitivos (fig. 27) 1) Tumores benignos. Las lesiones que originan estos tumores pueden ser de tipo productivo o destructivo y en su morfología no difiere de los que se observan en otras localizaciones. Aunque histológicamente todos los tumores son productivos, en osteopaleopatología solamente los osteogénicos aparecen como productivos, mientras que los restantes se nos muestran como destructivos. Los tumores benignos que se constatan en el sistema esquelético pueden ser de origen óseo, cartilaginoso, del tejido conectivo, vasculares o de origen distrófico. Casi todos estos tumores tiene preferencia por determinados huesos, pero nosotros solemente haremos referencia a aquellos que con relativa frecuencia se localizan a nivel vertebral.

2. Tumores malignos: Cualquier tumor maligno óseo primitivo puede localizarse en las vértebras y todos dan lugar a cavitaciones de morfología irregular sin reacción ósea en la imagen radiográfica, que posteriormente originan un aplastamiento de la vértebra. La edad en que hace su aparición la neoplasia, depende del tipo histológico. B) Tumores metastásicos Mucho más frecuentes que los primitivos, suelen comenzar por encima de los 40 años. Pudiendo considerar dos tipos: a) osteolíticos, en todo parecidos a los primitivos malignos; b) osteogénicos, que dan lugar a una reacción condensante que en la radiografía da las denominadas imágenes "marmóreas". C) Problemática paleopatológica general de las neoplasias malignas Dos problemas plantean las neoplasias malignas: Confusión con otras patologías y alteraciones póstumas. a) Entre otras, pueden confundirse con las displasias, granulomas, quistes epidermoides, aneurismas quísticos de los adolescentes, histiocitosis, osteomielitis, infartos óseos, etc. b) Los tumores malignos son predominantemente destructivos, lo que origina una menor resistencia a

a) Osteoma: Se discute si realmente pueden consi derarse como tumores, considerándolos muchos autores como reacciones exostósicas, generalmente secundarias a traumatismos, siendo su localización más frecuente el cráneo (CAMPILLO, 1977). No tenemos constancia de su ubicación vertebral. b) Osteoma ostoide: Se trata de lesiones corticales redondeadas u ovaladas, que representan el 11% de los tumores benignos, con una incidencia en la columna vertebral del 5'6% (ÜAHLIN, 1980), pudiendo aparecer a cualquier edad. 118

Fig. 28: Neoplasias óseas vertebrales: O, osteoma. HE, imagen radiográfica de un hemangioblastoma.

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los procesos tafonómicos, que conlleva la destrucción ósea y explica la rareza de las publicaciones de estas etiologías en la literatura paleopatológica. 6. Patologías metabólicas no inflamatorias Las más corrientes se incluyen en el cuadro XII. Cuadro XII A) Mucopolisacaridosis: Hurles y Morquio. B) Condrodisplasias: Acondroplasia. C) Osteoporosis. D) Acromegalia.

A) Mucopolisacaridosis Se trata de un grupo de afecciones hereditarias que se caracterizan por la eliminación de mucopolisacáridos por la orina asociadas a alteraciones esqueléticas, que según en donde predominen toman distintos nombres. En las enfermedades de Hurler y en la Morquio-Braüsford, predomina el aplastamiento vertebral. B) Condrodisplasias En la acondroplasia, los cuerpos vertebrales son normales, pero el conducto raquídeo está muy estrechado. C) Osteoporosis Estas afecciones se caracterizan por una insuficiencia de la trama proteica ósea, con atrofia de las trabéculas, que aparecen en menor número y adelgazadas. Sin embargo la trama ósea sigue siendo normal, pero hay una disminución de hueso por unidad de volumen. La afección predomina de forma franca en el sexo femenino, soliendo aparecer unos años después de la menopausia, aunque también hay formas juveniles. La menor resistencia ósea da lugar a que a causa de su fragilidad se produzcan fracturas y deformaciones y en la radiografía el hueso aparece más "transparente". A nivel vertebral se observa que las vértebras son cuneiformes o aplanadas, con frecuentes osteofitos y acentuándose las curvaturas de la columna (fig. 29). D) Acromegalia Afección originada por una disfunción hipofisaria, que puede originar también alteraciones vertebrales, que podemos resumir en: cifosis dorsal al adaptar las vértebras una morfología cuneiforme y ensanchamiento de los cuerpos vertebrales en la columna lumbar.

Fig. 29: Alteraciones secundarias a la Osteoporosis, con vértebras cuneiformes (1), osteofitosis (2) y vértebra de "contorno subrayado" (3) (radiografía).

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