Miocardiopatias Restrictivas Prof. Dra. C. Sara Berensztein Hospital de Clínicas, "Jos é de San Mart ín", Buenos Aires, Argentina

Las miocardiopat ías restrictivas son aquellas afecciones caracterizadas por una restricción al lleno ventricular por tejido endocárdico, subendocárdico o miocárdico anormal que produce una alteración de la distensibilidad ventricular. Presentan un hallazgo hemodinámico característico que es la elevación de la presión de llenado de los ventrículos con una curva de presión ventricular en su fase sistólica, por lo general normal [1] . El eco Modo M permite comprobar la patente de raíz cuadrada a través de la rectificación de la pared posterior y eventualmente del septum en meso y telediástole tras una relajación inicial rápida [2-5] que coincide con la patente de dip-plateau de la curva de presi ón ventricular. Tanto la clínica como la hemodinamia son similares a la de la pericarditis constrictiva, si bien en las miocardiopatías restrictivas existe un mayor aumento de la presi ón de fin de diástole ventricular izquierda con respecto a la derecha (con excepción de aquellos casos en que la enfermedad se circunscribe al lado derecho del corazón) y en la pericarditis constrictiva es habitual la ecualizaci ón de presiones de fin de diástole ventriculares derecha e izquierda. El tratamiento de esta última es quirúrgico (la pericardiectomía) por lo que a veces es mandatorio llegar a la biopsia endomiocárdica para evitar toracotomías innecesarias [6] . La ecocardiografía bidimensional sirve para establecer la inversión de la patente normal pues aquí se caracteriza por la presencia de aurículas dilatadas y ventrículos pequeños [7] , asimismo con este método se determina que la función sistólica es normal con excepción de los casos avanzados de amiloidosis cardíaca. Las diferentes etiologías de las miocardiopat ías restrictivas presentan diferentes hallazgos anatomopatológicas y microscópicas, así como diferentes patentes ecocardiográficas y eventualmente diferentes tratamientos. Estas son: 1) la forma idiopática [8], 2) las endomiocardiopatías entre las que se encuentran: la enfermedad fibroplástica de Löffler [9,10] , la endomiocardiofibrosis, la enfermedad de Becker y el síndrome carcinoide, 3) las infiltrativas como la amiloidosis, la enfermedad de Gaucher y la enfermedad de Hurler, 4) las enfermedades de depósito como la hemocromatosis y la de Fabry [11], 5) entidades que más comúnmente producen miocardiopatía dilatada pero que en un n úmero pequeño de casos desarrollan una forma restrictiva como la sarcoidosis, la fibroelastosis, la esclerodermia, la toxicidad por antraciclinas y la glucogenosis (especialmente la tipo IV de Pompe), 6) postratamiento con radioterapia, 7) misceláneas como la reticulosis, el hipotiroidismo, ciertas miopatías, calcificación endocárdica masiva, neoplasias (sobre todo metástasis como la del melanoma), el pseudoxantoma elástico, trombosis ventricular asociada a válvula mitral prot ésica, la policitemia vera y rechazo de trasplante miocárdico [1] . La forma de presentación cl ínica de la miocardiopatía restrictiva y que generalmente es el motivo de internación es la insuficiencia cardíaca en un 90%, generalmente es global y el síntoma m ás frecuente es la disnea pero por el compromiso derecho se suele acompañar de edemas, hepatomegalia y ascitis y esta última puede presentarse conjuntamente con los edemas lo que hace sospechar err óneamente una hepatopatía. Los exámenes complementarios como el electrocardiograma (ECG), la radiografía (Rx) de tórax, la ecocardiografía y la hemodinamia así como el tratamiento variar án según la etiología de la miocardiopatía restrictiva pero estas últimas si bien clínicamente son difíciles de diferenciar de la pericarditis constrictiva, la ecocardiografía y la hemodinamia permiten diferenciarlas. En el Eco-Doppler existen distintos patrones de la patente mitral [12,13,14] seg ún la función diastólica ventricular izquierda. La patente mitral normal se caracteriza por una onda E > A con un período isovolumétrico diastólico de aproximadamente 70 a 90 mseg. y un tiempo de desaceleración de la onda E de aproximadamente 150 a 250 mseg. La patente normal del flujo de las venas pulmonares consiste en 1 o 2 ondas sistólicas anterógradas, una onda diastólica anterógrada que coincide con la onda E mitral y una onda tardía retrógrada o reversa debida a la contracción auricular que por ende coincide con la onda A mitral, en tiempo y duración, es dependiente de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, de la

distensibilidad ventricular izquierda y de la contractilidad auricular izquierda [15,16]. En las miocardiopatías restrictivas se encuentran los pacientes muy sintomáticos con disnea y la patente mitral denominada restrictiva. En ella, la onda E predomina sobre la A con un período isovolumétrico diastólico < de 70 mseg. y un tiempo de desaceleraci ón de la onda E, habitualmente < de 100 mseg., resultado de una presión auricular izquierda elevada debida al aumento de la presión de fin de diástole ventricular izquierda por el compromiso miocárdico de esta enfermedad. La patente restrictiva izquierda se correlaciona con una patente de venas pulmonares [15] caracterizada por un aumento de la velocidad de la onda reversa pulmonar A mayor de 35 cm/seg y una duración > de 30ms que la de la onda A mitral por el incremento de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo por encima de 20-25 mmHg, (a veces, disminuye la velocidad de la onda reversa por daño mioc árdico auricular concomitante). Se demuestra un neto predominio de la onda diastólica anterógrada sin cambios durante las distintas fases del ciclo respiratorio pues las presiones de llenado izquierdas están aumentadas en forma importante en todo momento. Este incremento suele ser de tal magnitud que en las miocardiopatías restrictivas suele invertirse el juego de presiones normales de la curva de presión ventricular produciendo una inversión del flujo de ventrículo a aurícula izquierda al rev és de lo normal, a veces en tele y o mesodiástole y generando una insuficiencia mitral tele y mesodiastólica respectivamente, a diferencia de la pericarditis constrictiva en la que no suele haber compromiso mioc árdico y lo que suele observarse es una ecualización de las presiones de fin de diástole de ventrículo derecho e izquierdo con las presiones de llenado auricular izquierdo. Con respecto a la tricúspide [17] , se evidencia una patente marcadamente restrictiva que con inspiraci ón aumenta su integral a predominio de la onda E como en el paciente normal, es decir no más allá de un 10% con respecto al basal en apnea (a diferencia de la pericarditis constrictiva que suele superar el 15%), pero suele detectarse un acortamiento franco del tiempo de desaceleración tricuspídeo superior al observado en los pacientes con pericarditis constrictiva. Asimismo, al observar la velocidad máxima del reflujo tricuspídeo se puede inferir la presi ón sistólica pulmonar que resulta de utilidad, ya que por lo general, en las miocardiopatías restrictivas al existir compromiso miocárdico suele existir presiones pulmonares mayores de 40mmHg mientras que en la pericarditis constrictiva, entidad en que no se altera el miocardio se registra presiones pulmonares menores de 40mmHg [18] . El eco Doppler permite el diagnóstico diferencial con la pericarditis constrictiva pues esta última tiene cambios fásicos respiratorios de la patente mitral, venas pulmonares y venas sistémicas que las miocardiopatías restrictivas no presentan [16]. En las venas suprahepáticas y en la vena cava superior suele comprobarse en las miocardiopatías restrictivas, una patente con predominio de la onda anterógrada diastólica a lo largo de todo el ciclo respiratorio, pero en inspiración suele evidenciarse un aumento as í como adelantamiento de la onda A retrógrada (debida a la contracción auricular derecha) con respecto a la P del electrocardiograma comprobándose que a veces el fen ómeno mecánico precede al eléctrico. El Doppler tisular [19,20] ha sido empleado recientemente en diferentes situaciones clínicas como en la distinci ón entre miocardiopat ía restrictiva y pericarditis constrictiva. En la restricción existe una disminución de la velocidad sist ólica y la onda E tisular correspondiente a la relajación de la pared ventricular por la afecci ón mioc árdica a diferencia de la pericarditis constrictiva donde el músculo cardíaco está normal. Es debido a esto que una velocidad E tisular menor de 0,8 cm/s y una relación onda E tisular/onda E mitral menor de 0,11 sugiere fuertemente restricción. El modo M color [20,21] es una técnica de reciente utilización que también permite diferenciar entre miocardiopatía restrictiva y pericarditis constrictiva. En ésta se observa en el flujo de entrada una onda E y A similar al del Eco-Doppler, dicho flujo es debido a la velocidad de propagaci ón del mismo desde la mitral al ápex. En la restricci ón, la velocidad de propagación al ápex, basal y total se encuentran marcadamente disminuídos (generalmente menor de 0,45 cm/s) y el tiempo de retardo basal-apical francamente alargado con respecto a los valores de la pericarditis constrictiva [21]. El Eco transesofágico [22,23] permite corrobar con más precisi ón lo que se refiere a la patología del lado izquierdo, ya que permite un mejor estudio de las venas pulmonares y de las estructuras cardíacas cuando existe una mala ventana ultrasónica. En la hemodinamia lo que resulta similar a todas las distintas entidades que nuclean a las miocardiopatías restrictivas y sirve para diferenciarlo también de la pericarditis constrictiva son la patente restrictiva del dipplateau, el reflujo mitral y tricuspídeo, una presión pulmonar > de 40-50 mmHg, una presión de fin de diástole ventricular izquierda así como una presión auricular izquierda elevada en la restricci ón mientras que en la constricción existe presión pulmonar normal y ecualizaci ón de las presiones [1] .

Debido al alargamiento de la vida y la presencia de una mayor población adulta senil una de las formas etiológicas m ás frecuentemente encontradas en nuestro país es la amiloidosis, por lo que nos circunscribiremos a los hallazgos de la misma. AMILOIDOSIS La amiloidosis es una enfermedad de etiología desconocida que suele atacar a la población adulta senil en alrededor de 8 por millón de habitantes por año.. A pesar de que las causas de la formaci ón y depósito de amiloide no han sido aún dilucidadas, hay evidencias que avalan un disturbio del metabolismo proteico, en especial de las proteínas séricas secundario a una estimulación antigénica cont ínua configurando así una teoría inmunológica que tendría relación con el comportamiento de los plasmocitos. Es la única etiología de las miocardiopatías restrictivas en que se altera la funci ón sistólica en los estadíos terminales por reemplazo de la fibrilla miocárdica por la amiloidea [24,25] . Existen diferentes tipos de amiloidosis según el tipo histoquímico de la fibrilla amiloidea. Estas son: 1) la forma primaria que invade el corazón (produce una miocardiopatía restrictiva), la lengua, el tracto gastrointestinal, el riñon, los nervios periféricos y autonómicos y la piel; el tipo histoquímico de la fibrilla es la proteína AL que es una inmunoglobulina de cadenas livianas con una estructura similar a la proteína de Bence Jones; 2) la asociada a mieloma múltiple: que es una forma primaria asociada a lesiones osteolíticas aunque se considera que forma el otro extremo del espectro con la forma primaria y no hay un corte tajante entre ambas formas; 3) la forma secundaria que compromete hígado, bazo y riñón, si ataca al corazón es por hipertensi ón arterial secundaria al compromiso renal, en la fibrilla amiloidea se encuentra la proteína AA, transtiretina.; 4) la heredofamiliar que es autosómica recesiva puede ser con compromiso neuropático (prote ína AF) y sin compromiso (proteína AA); 5) la senil sólo compromete el corazón también como una miocardiopatía restrictiva y eventualmente los vasos sanguíneos; el tipo histoquímico de la fibrilla es la prealbúmina (proteína AS); 6) la amiloidosis auricular aislada se ha descubierto que la fibrilla tiene derivados del p éptido natriur ético auricular [26]; 7) la de vasos cerebrales con proteínas A4 oβ que se halló en casos de síndrome de Down y demencia senil; 8) la asociada a diálisis crónica que se manifiesta por síndrome del túnel carpiano y artropatía erosiva dolorosa relacionada con la microglobulina β2 que depende del sistema HLA [27] ; por último 9) la que se presenta con el cáncer medular tiroideo con algunos depósitos de proteína AE. La clínica, además de ser la típica de las miocardiopatías restrictivas con insuficiencia cardíaca en un 50% de los casos generalmente con derrame pleural puede presentarse además con intensa astenia y pérdida de peso importante. Otro síntoma es el angor que obliga a diferenciarlo de la enfermedad coronaria y muchas veces se debe incluso realizar una cinecoronariografía que demuestra coronarias epicárdicas normales con probable compromiso de la microvasculatura por infitración amiloidea; este compromiso está presente en el 90% de las formas primarias versus el 4 a 27% de las seniles [28,29,30] . Por otra parte pueden existir trastornos del ritmo especialmente bradiarritmias por infiltración amiloidea del nódulo sinusal particularmente, aurículoventricular o haz de His. Es llamativa la magnitud de los edemas en la amiloidosis cardíaca especialmente en la forma primaria debido a la marcada hipoalbuminemia, en ocasiones, producto del daño parenquimatoso renal con s índrome nefrótico y m ás raramente por enteropatía perdedora de proteínas por compromiso amiloideo del intestino delgado [31] . Otro aspecto característico es la falta de soplos de envergadura a pesar de la infiltación amiloidea valvular. Suele existir hipotensión postural y anormalidades de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en particular en las formas primarias y familiares por alteraci ón de los barorreceptores arteriales [32] . De las manifestaciones extracardíacas que permite soslayar la existencia de amiloidosis, la presencia de un síndrome del túnel carpiano generalmente bilateral o la presencia de púrpura de tronco, cuello o cara especialmente en los párpados o la macroglosia debe hacer pensar en amiloidosis [33] . El ECG si bien en un principio puede ser normal, luego se caracteriza por microvoltaje, necrosis anteroseptal e inferior y por último fibrilación auricular. Pueden existir diferentes tipos de bradiarritmias y como es sabido en esta enfermedad especialmente en las formas primarias es frecuente la muerte súbita [34] que además de ser debida a fibrilación ventricular pude serlo secundaria a bloqueo aurículoventricular completo y paro sinusal sin respuesta efectiva ventricular. En aquellos casos que consultan por angor debido al compromiso de las arterias intramurales coronarias suelen existir cambios del ST-T como en los de la coronariopat ía aterosclerótica típica [35] . El laboratorio demuestra generalmente una eritrosedimentaci ón elevada, anemia especialmente en las formas asociadas a mieloma e hipoalbuminemia. En las formas primarias puede existir proteína monoclonal de cadenas livianas kappa o lambda en el 50% de los casos y alrededor del 10% de proteinuria de Bence Jones. Es fundamental la electroforesis proteica en suero y la inmunoelectroforesis, de esta forma se ha

llegado a detectar la proteína monoclonal en el 75% de los casos; cuando se estudia también la orina por inmunoelectroforesis e inmunofijación, la proteína monoclonal se halla en el 86% de los casos y esto tiene importancia para el tratamiento precoz antes del compromiso cardíaco [36] . La Rx de tórax cuando est á presente la insuficiencia cardíaca se caracteriza por la falta de cardiomegalia (Figura 1), la congestion venocapilar marcada y la presencia de derrame pleural [1] .

Figura 1. Radiograf ía de tórax. Se observa silueta cardíaca dentro de l ímites normales y arco medio saliente sugestivo de hipertensión pulmonar.

La ecocardiografía y el eco-Doppler son el método complementario de elecci ón ya que la hemodinamia no agrega información suplementaria al diagnóstico (con excepción de la biopsia endomiocárdica) y puede ser peligrosa por la facilidad de sangrado y la producción de arritmias. En el eco modo M [37] y en la ecocardiografía bidimensional [38] se visualiza hipertrofia concéntrica o sólo septal (Figura 2), hipertrofia de pared libre del ventrículo derecho (que la diferencia de otras causas de hipertrofia izquierda como hipertensi ón arterial o estenosis aórtica), hipertrofia del septum interauricular y de los músculos papilares, dilatación auricular y compromiso de la función sistólica. La amiloidosis cardíaca presenta una relación masavoltaje única en la que existe hipertrofia miocárdica corroborada por eco y microvoltaje en el electrocardiograma [39]. Existe una alteración de la textura tisular que es diagnóstica y es la presencia en las paredes ventriculares, especialmente el septum, de una imagen en "vidrio esmerilado" [40] (Figura 3). Al comienzo de la enfermedad, la hipertrofia concéntrica promedio o septal es menor de 15mm en el ecocardiograma y la pared libre del ventrículo derecho suele medir menos de 7 mm. En estad íos intermedios, el grosor parietal izquierdo est á entre 15 a 17mm y el derecho entre 7mm a 10mm. En estadíos avanzados, la hipertrofia parietal izquierda promedio es mayor de 17mm, la hipertrofia de la pared libre es mayor de 7mm y generalmente mayor de 10mm, además, suele dilatarse la aurícula izquierda conjuntamente con el deterioro de la función sistólica [41,42]. El ecocardiograma establece pronóstico pues la sobrevida en esta última fase es, por lo general, menor de 1 año. Se documenta con frecuencia derrame pericárdico moderado en un 75% de los casos [2,37,43] que por lo general no ocasiona taponamiento pericárdico (Figura 4).

Figura 2. Ecocardiograma modo M. Se evidencia hipertrofia parietal marcada.

Figura 3. Ecocardiograma bidimensional. Corte de 4 cámaras desde ápex donde se visualiza la alteración de la textura tisular especialmente en el septum en "vidrio esmerilado".

Figura 4. Ecocardiograma bidimensional. Corte paraesternal en eje corto en donde se observa leve derrame pericárdi-co, además de la hipertrofia parietal y la alteración de la textura tisular.

El eco-Doppler, sirve para diferenciarla de la pericarditis constrictiva [7,12,14,15] . Cuando la patente mitral presenta un predominio de onda A sobre la E con un período isovolumétrico diastólico >de 90 mseg. y un tiempo de desaceleración de la onda E > de 250 mseg. se denomina patente con retraso en la relajación. En las venas pulmonares se observa una mayor onda sistólica anterógrada que diastólica y una onda reversa con mayor velocidad pero de igual duración que la onda A mitral pues las presiones de llenado aún se mantienen normales y la amiloidosis se encuentra en las fases iniciales. Los pacientes que son portadores de la patente con retraso en la relajación y cuya enfermedad de base progresa a una fase intermedia y comienza a aumentar las presiones de llenado izquierda en forma moderada antes de pasar a la patente restrictiva adoptan una patente mitral llamada pseudonormalizada por ser similar a la normal, aunque generalmente el tamaño de la aurícula izquierda es mayor de 40cm 3 y la fracción de eyección de la misma está deteriorada. Una de las formas de diferenciar estas dos últimas patentes es a trav és del estudio de las venas pulmonares. En el paciente con la patente pseudonormalizada se comprueba aumento de la velocidad de la onda reversa pulmonar A mayor de 35 cm/seg, su duración excede la duración de la onda A mitral y la fracci ón sistólica de las venas pulmonares es menor de 0,4. Matsuda [44] explica el fenómeno del aumento de duración de la onda reversa pulmonar con respecto a la onda A mitral demostrando que al aumentar la presi ón de fin de diástole del ventrículo izquierdo por encima de 15 mmHg, la curva de la presión auricular izquierda se torna bifásica. El primer pico precede al aumento de presión ventricular izquierdo y el segundo y mayor coincide con este último y se debería a una onda de reflexión ventricular izquierda producida en un ventrículo con distensibilidad disminuída y presi ón aumentada. Finalmente, en los estadios avanzados donde en el eco, la hipertrofia es marcada mayor de 17mm y la derecha mayor de 10mm suele encontrarse una patente restrictiva que indicaría una sobrevida acortada como ya fue mencionado con anterioridad [45,46,47,48] . En ocasiones en este estadio (así como para las miocardiopatías restrictivas en general, fenómeno éste que no suele avizorarse en la pericarditis constrictiva) se visualiza insuficiencia mitral meso y teldiastólica por elevación marcada de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo que conduce a flujo retrógrado diastólico desde la aurícula izquierda a las venas pulmonares [49] . En el lado derecho, los cambios tricuspídeos siguen la misma evolución que la mitral, aunque la patente tricuspídea con retraso en la relajación persiste más hacia los estadíos terminales por la concomitancia de la hipertensi ón pulmonar. Esta última es un marcador de amiloidosis avanzada [50] . Para evolucionar a la etapa pseudonormalizada y a la restrictiva se requiere de insuficiencia tricuspídea moderada conjuntamente con una disfunción ventricular derecha sistólica muy importante. En las venas suprahepáticas se evidencian los cambios propios de las miocardiopatías restrictivas cuando existe compromiso amiloideo de moderado a severo de la pared libre del ventrículo derecho [51] . Suele asimismo, evidenciarse compromiso amilodeo de las 4 válvulas; si bien es cierto que es raro auscultar insuficiencias valvulares es factible visualizarlas, generalmente en la mitral y tricuspídea (Figura 5) del ecoDoppler convencional o color aunque no suelen ser de magnitud importante. En los estadios avanzados con patente mitral pseudonormalizada y m ás en las formas restrictivas es común diagnosticar hipertensión

pulmonar a punto de partida de la velocidad máxima del reflujo tricuspídeo con Doppler contínuo. El índice de Tei o índice de performance ventricular sistodiast ólica se define como la suma del tiempo de contracción y relajación isovolumétrico medido a nivel mitral y o tricuspídeo dividido por el tiempo de eyección aórtico o pulmonar respectivamente si es izquierdo o derecho respectivamente. En la amiloidosis cardíaca los tiempos de contracci ón y relajaci ón isovolumétrico están muy prolongados mientras que el de eyección se encuentra muy acortado por lo que el índice se encuentra muy aumentado con respecto a lo normal (p