EL INGRESO NO VOLUNTARIO Y LA PRÁCTICA TERAPÉUTICA DE MEDIDAS RESTRICTIVAS EN PACIENTES PSIQUIATRICOS Y LAS PERSONAS DEMENCIADAS 30 de abril de 2002 Comité de Bioética de Cataluña

Composición del grupo de trabajo sobre "El ingreso no voluntario y la práctica terapéutica de medidas restrictivas en pacientes psiquiátricos y las personas demenciadas"

Coordinador Sr. Rogeli Armengol. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Valle de Hebrón. Miembros Sra. Mercè Boada. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Valle de Hebrón Sra. Montserrat Busquets. Escuela de Enfermería. Universidad de Barcelona Sra. M. Eulàlia Navarro. Unidad de Crisis de Adolescentes CASM Benito Menni Sra. Silvestra Moreno. Fundación Enfermos Mentales de Cataluña Sr. Joan Padrós. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Granollers. Sra. Lola Pasarín. Unidad de Crisis. Centro Psiquiátrico. IMAS Sr. Josep Ramos. Director Médico. Sant Joan de Deu. Servicios de Salud Mental. Sr. Joan Vegué. Director Asistencial. Centro Psiquiátrico. IMAS.

Secretario Técnico Sr. Josep M. Busquets. Departamento de Sanidad y Seguridad Social Miembros del Comité de Bioética de Cataluña Eugeni Sedano, Francesc Abel, Rogeli Armengol, José Luis Ausín, Josep Ballester, Josep M. Bertran, Mercè Boada, Margarita Boladeras, M. Josep Borrás, Marc Antoni Broggi, Esther Busquets, Montserrat Busquets, Josep M. Busquets, Joaquim Calaf, Salvador Cardús, Victoria Camps, Maria Casado, Pau Ferrer, Xavier Foz, Pablo Hernando, Josep M. Martínez Carretero, Màrius Morlans, Joan Padrós, Josep M. Payà, Joan Maria Pons, a Josep Enric Rebés Lluís Revert, Joan Viñas

Índice 1. Introducción 2. El marco legal del ingreso no voluntario o sin consentimiento 3. La competencia en los enfermos mentales 4. Criterios para un ingreso no voluntario 5. Las medidas restrictivas en el curso de un ingreso no voluntario 6. El consentimiento en algunos supuestos de ingreso no voluntario: minoría de edad o incapacitación 7. Ingreso no voluntario de los menores de edad 8. Ingreso no voluntario de los enfermos con demencia 9. Ingreso no voluntario de las personas con retraso mental 10. El servicio de urgencias de un hospital general y la competencia de los enfermos afectados por un trastorno psiquiátrico 11. La cotidianidad del enfermo, los cuidados de enfermería y las medidas restrictivas 12. Reflexión clínica y bioética sobre el marco legal que regula los ingresos no voluntarios 13. Documentos de referencia 14. Anexos

1. Introducción Las descompensaciones psicopatológicas, cuando son graves, pueden conducir a una situación que suele ser temporal, en la cual la competencia para decidir con plenas facultades se reduce mucho. En el tratamiento de la patología psiquiátrica severa no es infrecuente que tenga que hospitalizarse al paciente sin su consentimiento. No obstante, habitualmente, la resistencia del enfermo contra el ingreso no voluntario cede al cabo de pocas horas o pocos días, cuando se da cuenta que el tratamiento y la hospitalización lo ayudan a recuperar la estabilidad. El objetivo principal de un ingreso no voluntario es la recuperación de la salud y el equilibrio del paciente. Por lo tanto, no es lógico ni adecuado pretender ingresar en un hospital una persona con problemas de conducta si, al mismo tiempo, no está enferma física o mentalmente. En el curso de un ingreso no voluntario puede ser inevitable establecer diversas medidas de restricción, que sólo podrán aplicarse en casos muy codificados y siempre que formen parte del plan terapéutico establecido; cuando el paciente puede perjudicarse seriamente, o hacerse daño o hacer daño a otro, si no es contenido y privado temporalmente de alguno de sus derechos. Resulta muy evidente que en estas circunstancias es sumamente importante garantizar el cumplimiento estricto de unos procedimientos adecuados y no permitir que se pierdan o se estropeen los principios de nuestro comportamiento profesional y ético. En todos estos casos la legislación prevé la participación de la autoridad judicial que velará por el paciente. Así, queda garantizado que el enfermo no está sujeto a ninguna arbitrariedad y que no se cometerán abusos. La legislación a la cual nos referimos es lo suficientemente clara, en términos generales, y tiene que asistir a los profesionales cuando tienen que operar en condiciones a veces extremas. Pero, además, la reflexión sobre los valores de nuestra práctica profesional permite que las actuaciones del personal sanitario reporten un beneficio hacia la salud del paciente. Aunque la legislación actual es lo suficientemente satisfactoria para los pacientes y los sanitarios, la reflexión ética a partir de la práctica siempre puede recomendar que en el futuro pueda ser aconsejable la modificación de determinados pasajes de las leyes vigentes. La reflexión que se ordena en torno a los principios de la bioética permite aplicar mejor la norma y, también, acertar en aquellos supuestos particulares o especiales en los cuales la ley no puede llegar. En la legislación actual, para referirse al ingreso hospitalario se utiliza la palabra internamiento. En esta guía nos ha parecido oportuno desestimar esta palabra, ya que denota otras situaciones diferentes a las referidas con respecto a la salud, y utilizar siempre las habituales en sanidad: ingreso u hospitalización.

Una conclusión del grupo de trabajo que ha elaborado esta guía otorga una gran importancia al hecho que siempre haya protocolos escritos de las prácticas terapéuticas que no sean muy habituales y que pueden vulnerar los derechos y la dignidad de las personas. En los hospitales e instituciones donde se tratan enfermos mentales, personas con deficiencias psíquicas y dementes, como ponemos de manifiesto en esta guía, debe procurarse que estos escritos estén siempre en disposición de los pacientes, familiares y acompañantes.

2. El marco legal del ingreso no voluntario o sin consentimiento La legislación estatal y autonómica que regula el ingreso no voluntario de enfermos mentales está recogida en estos textos: • Constitución Española de 1978 • Ley 9/1998, de 15 de julio, del Código de familia Artículo 255. Autorización judicial y comunicación del internamiento 1. El internamiento de una persona en razón de trastorno psíquico, a cualquier edad, en una institución adecuada y cerrada, requiere autorización judicial previa si su situación no le permite decidir por sí misma. En cambio, no es necesaria si, por razones de urgencia médica, hace falta la adopción de esta medida. En este caso, el/la responsable del centro donde se efectúe el internamiento tiene que dar cuenta del hecho al juez del partido judicial al cual pertenece, en el plazo máximo de veinticuatro horas. La misma obligación se produce cuando la persona voluntariamente internada se encuentra en una situación que no puede decidir libremente por sí misma con respecto a la continuación del internamiento. 2. Cuando se ha efectuado la solicitud del internamiento o se ha comunicado, el juez, después de hacer la exploración personal y escuchar el dictamen del facultativo que se designe y el informe del ministerio fiscal, tiene que acordar motivadamente la autorización o la denegación del internamiento o su continuación. El juez, cada dos meses, tiene que revisar la situación de la persona internada. 3. En el caso de que se pretendan aplicar tratamientos médicos que puedan poner en peligro la vida o la integridad física o psíquica de la persona afectada, es aplicable lo que establece el artículo 219 para estos tratamientos. Las funciones atribuidas por el artículo 219 al tutor/a, en este supuesto, tienen que ejercerlas los familiares de la persona internada o, si no hay, el juez.

También se debe tener presente el artículo 219, que habla de la autorización previa, y el articulo 234, que menciona las funciones del consejo de tutela. • Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento civil (BOE núm. 7, de 81-2000) Artículo 763 Internamiento no voluntario por trastorno psíquico 1. El internamiento, por trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por ella misma, aunque esté sometida a la patria

potestad o a tutela, requiere la autorización judicial, que tiene que obtener el tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización tiene que ser previa al internamiento, a menos que haya razones de urgencia que hagan necesaria la adopción inmediata de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se haya producido el internamiento tiene que dar cuenta al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos que se efectúe la ratificación preceptiva de esta medida, que debe hacerse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que llegue internamente a conocimiento del tribunal. En los casos de internamientos urgentes, la competencia para ratificar la medida corresponde al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento. Este tribunal tiene que actuar, si procede, de acuerdo con lo que dispone el apartado 3 del artículo 757 de esta Ley. 2. El internamiento de menores siempre tiene que hacerse en un establecimiento de salud mental adecuada a su edad, con el informe previo de los servicios de asistencia al menor. 3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal debe oír la persona afectada por la decisión, el ministerio fiscal y cualquier otra persona la comparecencia de la cual considere conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además, y sin perjuicio que pueda practicar cualquiera otra prueba que considere relevante para el caso, el tribunal debe examinar por su cuenta a la persona afectada por el internamiento y escuchar el dictamen de un facultativo designado por el. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento puede disponer de representación y defensa en los términos que señala el artículo 758 de esta Ley. En todo caso, la decisión que adopte el tribunal en relación con el internamiento es susceptible de recurso de apelación. 4. En la misma resolución que acuerde el internamiento tiene que constar la obligación de los facultativos que atiendan la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los otros informes que el tribunal pueda requerir cuando lo considere pertinente. Los informes periódicos tienen que ser emitidos cada seis meses, a menos que el tribunal, atendiendo a la naturaleza del trastorno que ha motivado el internamiento, señale un plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal, con la práctica previa, si procede, de las actuaciones que considere imprescindibles, tiene que acordar lo que sea procedente sobre la continuación del internamiento.

Sin perjuicio de lo que disponen los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan la persona internada consideren que no hace falta mantener el internamiento, tienen que dar el alta al enfermo, y tienen que comunicarlo inmediatamente al tribunal competente. • Ley orgánica 1/1996, de 15 de enero, de protección jurídica del menor. Modificación parcial del Código civil y la Ley de Enjuiciamiento civil, artículo 271 y disposición final doceava (BOE núm. 15, de 7-1-1996) Artículo 271 El tutor necesita autorización judicial: 1. Para internar al tutelado en un establecimiento de salud mental o de educación o formación especial.

3.La competencia en los enfermos mentales Cualquier intervención en el ámbito de la salud requiere que la persona afectada, habiendo sido informada previamente en forma suficiente y adecuada, dé su consentimiento específico y libre. Este consenso ético y legal constituye un aspecto fundamental de la relación clínica que la Administración sanitaria tiene que garantizar. Se trata de la conocida como doctrina sobre el consentimiento informado (que algunos también llaman consentimiento asistencial). Entre los derechos reconocidos de los enfermos está el de negarse a las medidas diagnóstico- terapéuticas que se les puedan proponer y pueden revocar, si procede, el consentimiento dado previamente. La toma de decisión en la clínica asistencial es el fruto, entre otros factores, de la relación entre la voluntad de los profesionales sanitarios y la aceptación de su propuesta por parte de los enfermos o de sus representantes. A fin de que la aceptación de las medidas propuestas por los profesionales asistenciales tenga validez ética y legal, es preciso que los enfermos puedan tomar una decisión autónomamente; es decir, que haya habido una información previa adecuada y que el paciente pueda implicarse libremente. Ahora bien, la capacidad de decidir de manera plenamente competente puede presentar problemas, especialmente en el caso de los enfermos mentales, en los cuales la capacidad de tomar decisiones razonables puede estar gravemente comprometida. ¿Qué queremos decir cuando hablamos de la competencia de los enfermos? Nos referimos a la capacidad de recibir, comprender y retener la información relevante sobre su situación clínica, con la posibilidad de poder efectuar una elección entre las opciones posibles y sus alternativas, de acuerdo con el sistema de valores personales. Lo que estamos valorando son las capacidades mentales adecuadas para tomar estas decisiones. Así pues, el término competencia aplicado a la clínica hace referencia a la facultad o capacidad y al derecho de los enfermos de tomar decisiones sobre su

salud; es decir, consentir o rehusar las medidas de diagnóstico o de tratamiento que se les proponga. En el caso que el médico responsable o el equipo sanitario que atiende un paciente considerara que este no es capaz de hacerse cargo de la situación clínica, por encontrarse en un estado físico o psíquico que le impida la capacidad de comprender y decidir, el consentimiento tendrá que obtenerse de los familiares, de los representantes o de las personas que están vinculadas a él. Los profesionales asistenciales frecuentemente tienen que hacer frente a situaciones complejas, cuando hay indicios muy fundamentados que ponen en duda la capacitación del enfermo para dar su consentimiento. Lo que se está valorando es la llamada capacidad natural o de hecho, que puede sufrir un menoscabo de manera temporal o definitiva, en el caso de la demencia grave. Otra cuestión, no menos importante, que sin embargo se debe considerar ulteriormente, es la llamada capacidad legal o de derecho. Cuando exista, a criterio del médico responsable de la asistencia o del equipo de profesionales que atiende al enfermo, la evidencia de una incapacitación mental grave deberán plantearse los pasos para conseguir una incapacitación legal. ¿Qué hace falta tener presente para valorar la competencia de los enfermos? • En el ejercicio clínico es inexcusable partir siempre de la premisa que, en principio, la competencia se le supone a cualquiera paciente adulto (o menor maduro). También es muy importante no dejarse llevar por posibles prejuicios desvelados por una etiqueta diagnóstica previa, como la de los enfermos afectados de trastornos psiquiátricos. Como resulta obvio, el déficit de competencia de los enfermos para tomar decisiones hace falta demostrarlo con argumentos muy convincentes. • Los enfermos son competentes o no lo son para la toma de decisión concretas. La cuestión fundamental es valorar si un paciente determinado en una situación concreta es capaz de tomar una decisión que el médico o el equipo sanitario pueda respetar sin caer en una mala praxis. • Cuando la relación entre riesgos y beneficios potenciales sea difícil de establecer y las consecuencias que puedan derivarse sean importantes, hará falta ser mucho más exigente en la valoración de la capacidad para tomar decisiones. Una decisión que suponga beneficios claros con riesgos escasos requerirá un estándar de competencia menor que en una situación contraria. • Se debe considerar también el déficit temporal de competencia para tomar determinadas decisiones en enfermos en los cuales un trastorno mental puede ser transitorio, por ejemplo: un estado confusional, de pánico o de dolor, u otros factores que pueden tener un carácter reversible. En estos casos, el deber profesional es procurar restablecer, tan pronto como se pueda, los nivel máximos de su capacidad decisoria.

4. Criterios para un ingreso no voluntario La OMS, especifica los criterios siguientes cuando debe autorizarse un tratamiento forzoso en psiquiatría. a. El paciente no es suficientemente competente para comprender y decidir con respecto a su tratamiento. b. El tratamiento supone que la evaluación del binomio riesgo - beneficio es claramente favorable al paciente. c. La no aplicación del tratamiento podría provocar un daño superior al paciente, a la familia y/o a la comunidad. Por otra parte, en el Convenio Europeo, cualquier tratamiento no voluntario de una persona no competente para consentir, sólo está justificado por el principio de protección de la salud del individuo y, por lo tanto, a una necesidad sanitaria. El Libro Blanco del Consejo de Europa (véanse los documentos de referencia) recupera, en diferente orden, los criterios adoptados por la OMS, sin embargo explícita más claramente la necesidad que exista un trastorno mental como la causa del riesgo y, además, que no existan alternativas menos restrictivas. Las garantías jurídicas de la situación de ingreso no voluntario están perfectamente definidas en la legislación vigente. Implican la obligatoriedad que el afectado sea visto por un juez (normalmente con el médico forense) y que, cuando se haya escuchado el ministerio fiscal y cualquier otra persona que el juez o el afectado determinen, el juez resuelva o no la autorización para el ingreso. En el ámbito de la asistencia psiquiátrica, entendemos por ingreso no voluntario el que está indicado por un médico y bajo el control previo o posterior de un juez, que se basa estrictamente en la necesidad de salud de un paciente que no tiene la competencia mental necesaria para prestar un consentimiento responsable. Así pues, los criterios para un ingreso no voluntario son: a. Existencia de un trastorno mental grave que implique un riesgo grave para la integridad física, la salud, la vida familiar o relacional, o los intereses en general de la propia persona. b. En la situación actual, el estado mental del paciente le impide la competencia necesaria para tomar una decisión responsable y conforme a sus propios intereses. c. Según los conocimientos disponibles, la medida de hospitalización es razonablemente más efectiva y beneficiosa para el paciente, que cualquier otra alternativa terapéutica menos restrictiva. d. Estos criterios son especialmente aplicables a situaciones agudas. En ellas, el diagnóstico sindrómico nos da información sobre el estado mental actual del paciente y junto con una evaluación de riesgos y sobre la efectividad de la medida de hospitalización, permite una aproximación bastante ajustada sobre el tipo internamiento más recomendable.

5. Las medidas restrictivas en el curso de un ingreso no voluntario En la práctica psiquiátrica entendemos por medidas restrictivas una serie de procedimientos terapéuticos que de manera temporal limitan la autonomía y el derecho a la libertad. En todas las circunstancias se garantizará que la aplicación de estas medidas no atente contra la dignidad de las personas. Las medidas de restricción sólo pueden ser aplicadas si derivan de un plan terapéutico y se cumplen los criterios siguientes: •

Una indicación clínica individualizada y limitada en el tiempo.

•

Una necesidad expresa de orden médica previa. En una situación de urgencia y en el caso de que la enfermería emprenda alguna acción, tiene que comunicarse lo antes posible al médico referente para que dé su aprobación.

•

Un carácter de excepcionalidad y con finalidad exclusivamente terapéutica, que se fundamenta en el principio del beneficio a la persona.

•

La medida anterior tiene que ser razonablemente efectiva y tiene que aportar muy claramente más beneficios que riesgos.

•

No existen formas alternativas menos restrictivas, para ofrecer a la persona según el tratamiento que requiere.

•

En ningún caso, pueden utilizarse como castigo o forma de control.

•

En ningún caso, deben responder a razones extraclínicas, como por ejemplo, para paliar una falta de personal.

•

Las acciones tienen que llevarse a cabo por personal sanitario con unos niveles de conocimientos y formación suficientes.

•

Al paciente se le debe facilitar una esmerada información previa, procurando, en el medida de lo posible, que dé su consentimiento. Se informará también a la familia y, al mismo tiempo, se intentará obtener su colaboración en el proceso de tratamiento.

•

Las acciones se realizarán siempre tratando el paciente con la máxima dignidad y respeto, y velando por la garantía de sus derechos constitucionales.

•

La restricción debe basarse siempre en una disminución de la competencia mental del paciente, debida a su estado psicopatológico. No es aceptable con la idea de que se hace "en su beneficio", si su conducta es responsable y el enfermo es competente.

•

Las medidas restrictivas indicadas tienen que constar siempre en la historia clínica.

Conversión de un ingreso voluntario en uno no voluntario El respeto del psiquiatra y de todo el personal al acto de consentimiento previamente formalizado con el paciente tiene que ser una prioridad para todo el mundo y una garantía para todos los enfermos. El posible cambio en la modalidad de ingreso no voluntario sólo debe hacerse si la condición actual del paciente ha cambiado de manera clínicamente evidente respecto de la que tenía en el momento de la formalización del consentimiento. El cambio de la modalidad de ingreso se realiza cuando la situación clínica del paciente supone un riesgo para su integridad física o la de terceros. Es obvio que tendrá que informarse al juez.

Medidas restrictivas I) Sujeción Es el uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente, con el fin de controlar sus actividades físicas y protegerlo y proteger a otras personas de conductas o de riesgo de conductas violentas que comporten daño. La sujeción tiene que utilizarse sólo dentro del contexto terapéutico, después de haber agotado todas las posibles alternativas. Es el último recurso que hace falta adoptar para controlar conductas violentas o de alto riesgo para la salud o la vida del individuo, para el resto de enfermos internados o del personal que tiene cuidado de los pacientes. Se indicará sólo en situaciones excepcionales, generalmente en un contexto de urgencia. La indicación hace necesario un conocimiento y preparación por parte del personal que debe llevarlo a término y no debe agravar la alteración conductual o la agitación que potencialmente siempre es posible. La sujeción tiene que ofrecer, al mismo tiempo, un límite que el enfermo puede percibir como desangustiando y reasegurador. Se requiere por parte del personal una actitud cuidadosa y serena. Debe rehuirse una respuesta guiada por impulsos o tentativas poco o nada profesionales. La duración de la sujeción será tan breve como sea posible, para dar paso cuando el estado del paciente lo permita a otras medidas terapéuticas psicofarmacológicas y/o psicológicas. Existe un punto de la Recomendación 1.235 de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa de 1994, que se refiere a la prohibición de usar la contención o sujeción física en ningún supuesto. El Libro Blanco del Consejo de Europa, que conoce y cita esta recomendación, ha decidido suspenderla. Y, dice "Consideró que el uso de periodos cortos de sujeción física y aislamiento debe ser proporcional a los beneficios y riesgos derivados". La comisión que ha redactado este opúsculo está de acuerdo con esta norma, y no le parece recomendable seguir un criterio de prohibición. Actualmente es imposible, en algunos casos, aplicar una asistencia correcta sin atar al paciente durante un tiempo breve y con todas las garantías. Por

ejemplo, para inyectar un fármaco que tranquilice a un paciente puede ser mejor atarlo previamente si es agitado para evitar dañarle. El procedimiento de sujeción tiene que estar reflejado en la historia clínica del paciente, dónde quedarán debidamente documentada la justificación de la medida y los controles y monitorización necesarios, durante toda la duración de la medida. Como indicaciones clínicas, se recomienda en: • • •

Estados de agitación psicomotriz Conductas o alto riesgo de conductas auto y/o heteroagresivas Desorganización conductual en estados confusionales.

II) Aislamiento Es la reclusión de un paciente solo en una habitación cerrada, de la cual no se le permitirá salir durante un periodo limitado de tiempo. Puede estar indicado en situaciones de grave perturbación de la esfera interactiva de un enfermo con otros pacientes, cuando sea adecuada una reducción temporal de estímulos externos, cuando requiera límites seguros que favorezcan la remisión de su desorganización conductual o de la disgregación psíquica. El espacio para el aislamiento tiene que disponer de las condiciones adecuadas para garantizar la seguridad del paciente, procurándole, al mismo tiempo, el confort suficiente. Al ser una medida menos coercitiva que la sujeción, tiene que aplicarse preferentemente en lugar de ésta, siempre que el estado clínico del paciente lo permita. Necesita las mismas medidas de acompañamiento y de control por parte del personal de enfermería. La estancia de un paciente en un espacio aislado se limitará al tiempo estrictamente necesario y nunca se prolongará sin indicación médica. III) Permanencia en una sala de hospitalización y/o observación Generalmente, durante los primeros días de ingreso y en función del estado clínico del paciente, puede estar indicado permanecer en la sala de hospitalización, en observación. La indicación de esta medida proviene de los criterios siguientes: • • •

Ofrecer límites seguros para el paciente. Controlar conductas perturbadoras. Protegerlo de impulsos suicidas.

IV) Restricciones en la comunicación con el exterior del hospital Todo paciente ingresado tiene derecho a comunicarse o recibir comunicación del exterior. El enfermo tendrá que respetar las normas habituales de la institución

hospitalaria. Las normas establecidas deben estar enmarcadas dentro de un plan terapéutico que tenga en cuenta el estado clínico del paciente y las limitaciones aconsejables para establecer y mantener relaciones sin crear o crearse conflictos. En determinadas circunstancias, puede ser adecuado limitar el uso de estos derechos, sobre todo cuando su ejercicio puede ser tan perjudicial para sí mismo, cómo también puede lesionar derechos y libertades de otras personas. a) Uso del teléfono Si tenemos presentes las consideraciones anteriores, no será difícil, en la mayoría de las ocasiones, establecer unas normas para el uso del teléfono. Debe procurarse pactar con el paciente un control y evitar la prohibición. b) Recepción de visitas Prácticamente nunca debemos vernos obligados a imponer al enfermo una visita en contra de su voluntad. Las visitas pueden restringirse, de acuerdo con las normas institucionales y el estado del enfermo, si tienen que alterar al paciente o pueden tener repercusiones desfavorables para el tratamiento. En ocasiones, en el curso de la hospitalización, sobre todo en sus fases iniciales, puede estar indicada la compañía continua de los familiares o un distanciamiento provisional, cuando hay una relación familiar que es origen de conflictos y de malestar. Por contra, velaremos para que una eventual medida de restricción provisional de visitas no afiance posibles sentimientos de abandono o comprometa la persistencia de vínculos sociales cuando son precarios. c) Intervención del correo En la recepción: Ningún caso justifica la violación de la intimidad, interviniendo el correo dirigido a los enfermos. Sólo estaría justificada la retención momentánea: • Cuando hay sospechas fundadas de recibir cualquier sustancia tóxica del exterior. • Cuando personas externas pueden influir en la toma de decisión que el enfermo no está en condiciones de tomar En la emisión: • Puede ser conveniente la retención del correo que el enfermo quiera enviar en el curso del ingreso, tan sólo en los casos en que se sospeche que él puede perjudicarse al tomar decisiones por escrito (p. ej.: renunciar al trabajo).

•

Redacción y firma de documentos comprometidos. En estos casos, puede ser conveniente para el enfermo que se demoren actuaciones formales que podrían perjudicar sus intereses.

Protocolos por escrito Es muy importante, para prevenir abusos y arbitrariedades, que existan protocolos escritos de cada una de las medidas restrictivas. Estos documentos estarán siempre a disposición de los pacientes, familiares y acompañantes.

6. El consentimiento en algunos supuestos de ingreso no voluntario, minoría de edad o incapacitación Debe tenerse presente que la mayoría de los trastornos psiquiátricos presentan una evolución irregular y cambiante, que comportan frecuentemente modificaciones del estado mental de los pacientes, tanto en el sentido de una patología o discapacidad más grandes, como al contrario, de mejor equilibrio y recuperación. Desde el punto de vista del sujeto, es evidente que la personalidad específica de cada uno lo hará más vulnerable o más resistente a determinados estímulos, y también más competente o menos ante situaciones emocionales o conflictivas concretas. Desde la perspectiva de la enfermedad, también es evidente que ésta afecta de manera desigual a cada persona, en función de variables múltiples: el tipo de trastorno, el nivel de adaptación alcanzado antes de la aparición del trastorno, el contexto familiar y social concreto, el tipo de tratamiento recibido y el momento en que se inició, etc. Se debe entender que, igual que pasa en los otros ámbitos del proceso de recuperación, la influencia beneficiosa de la relación entre el paciente y los servicios de atención, puede estimular cambios significativos también en la esfera de la propia autoconciencia que, si no son recogidos y valorados expresamente, pueden malbaratarse. Es más, no es posible la rehabilitación sin la recuperación de una cierta autoconciencia como persona y como ciudadano. Esta visión es, en sí misma, válida para todos los casos, independientemente de la gravedad o del grado de discapacidad de una persona en concreto. Eso supone una consecuencia inmediata para todos los profesionales de la salud mental: siempre que un paciente tenga la capacidad de decidir de manera responsable, tiene que hacerlo; incluso, a pesar de los fracasos anteriores. Como siempre, desde la actitud prudente y adoptando como guía el beneficio del paciente, el profesional debe valorar los riesgos y los beneficios que puede comportar su decisión clínica. El Convenio Europeo para los Derechos Humanos y la Biomedicina recomienda la necesidad de pedir el consentimiento para las actuaciones terapéuticas concretas, incluso, en un ingreso no voluntario. Una comisión de expertos de la Unión Europea está trabajando en este mismo sentido en la propuesta de un libro blanco. En este documento se insiste en la necesidad que el paciente de un ingreso no voluntario pueda "implicarse en las decisiones, siempre que sea posible" (cap.

3), o "continuar la participación del paciente, hasta en el ingreso no voluntario" (6.4.) o que, en una situación de hospitalización forzosa "la competencia del paciente para consentir debe verificarse para cada forma y curso de tratamiento indicado" (6.2.). También se distingue claramente entre ingreso no voluntario y tratamiento no voluntario, de manera que ninguno de ellos tenga que implicar necesariamente el otro. Por consiguiente, eso significa que es posible que un tratamiento sea válidamente consentido en una situación de hospitalización no voluntaria. Lamentablemente, ni el Código civil español ni tampoco el Código catalán de familia prevén estas situaciones. Actualmente, para la necesaria protección judicial del menor o de la incapacidad, las leyes establecen la obligatoriedad de la autorización judicial de la hospitalización para estas personas y, así, se niega la validez tanto al consentimiento que puedan prestar los interesado como sus representantes legales. Por otra parte, el mundo judicial tiende a considerar como inválido cualquier consentimiento prestado durante un ingreso no voluntario. Mirándolo bien, esta figura legal así como las anteriormente mencionadas (minoría de edad e incapacitación) no implican (o no deberían implicar, necesariamente) la negación de los derechos civiles de estas personas, sin embargo sí la tutela o la protección en su ejercicio. Entre estos derechos, debe ser relevante la capacidad de escoger, siempre que se den las condiciones mínimas exigibles para una elección responsable. No hay duda que siempre pueden darse situaciones de desprotección y abuso en estos colectivos, sin embargo la inflexibilidad de la norma plantea también un riesgo de abuso: la negación de la capacidad de autonomía y de consentir que cualquiera persona pueda tener ante una situación concreta, y especialmente cuando ésta se refiere a un problema de salud. El derecho a consentir es, además de un derecho civil, un elemento fundamental en el proceso terapéutico y rehabilitador.

7. Ingreso no voluntario de los menores de edad Siguiendo las indicaciones del Libro blanco sobre la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas afectadas por trastornos mentales, en el caso del ingreso en un centro psiquiátrico de un menor de edad, las medidas deben ser más estrictas que las que se aplican en el caso de los adultos, porque: •

Los menores pueden no ser capaces de defender sus intereses; por lo que deben que tener la posibilidad de recibir asistencia de una persona que los represente, desde el inicio de la hospitalización (esta función puede ser asumida por un familiar o por el tutor legal).

•

Su opinión tiene que considerarse de forma determinante y de manera progresiva, en relación a su edad y su grado de madurez.

•

Los menores que son objeto de hospitalización tienen que estar tratados en ambientes separados de los adultos.

•

El reintegro del menor al sistema escolar debe hacerse tan pronto como su estado psicopatológico lo permita.

Según la Ley orgánica de protección jurídica del menor, cuando el paciente lo sea, para un ingreso hospitalario de carácter psiquiátrico la autorización del padre o de la madre o de aquél que detente la patria potestad no será suficiente; también hará falta el autorización judicial y un informe de los servicios de asistencia del menor. Así, pues, el ingreso por razones de trastorno psíquico de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por ella misma requerirá una autorización judicial, aunque esté sometida a la patria potestad. Esta autorización será previa al internamiento, salvo que por razones de urgencia fuera necesario adoptar las medidas de forma inmediata, de lo que se informará el juez en un plazo de 24 h. El ingreso de menores se realizará en un establecimiento de salud mental adecuada a su edad, según un informe previo de los servicios de asistencia al menor. El ingreso será de larga duración sólo de forma excepcional y el alta se producirá cuando el tratamiento no tenga ningún sentido. En consecuencia, la ley no prevé la posibilidad de hospitalizaciones psiquiátricas voluntarias de los menores de edad, ni con el consentimiento de los padres o tutores legales solamente. En la práctica diaria, la mayoría de hospitalizaciones se realiza con carácter de urgencia y, tanto el ingreso, como la estancia y el alta, adquieren unas connotaciones especiales: •

El ingreso tiene lugar cuando sea necesario de forma inmediata, como en el caso del paciente adulto, sin autorización judicial. Sin embargo, siempre es obligatorio informar al juez en un plazo no superior a 24 h.

•

Al no existir autorización judicial, el ingreso se realiza exclusivamente bajo la responsabilidad del médico (en caso que se suscite algún conflicto sobre la hospitalización, el médico tiene que justificar las razones de la urgencia.

•

El alta tiene que determinarse según criterios médicos, sin que haga falta la autorización del juez, pero está obligado a comunicarlo en el juzgado.

•

En caso de desacuerdo entre la opinión médica y la de los padres o tutores legales, el criterio que prevalece es el del médico. En caso de desacuerdo de alguna de las dos partes, será preciso informar al juez.

•

En el caso de tratamientos con algún tipo de riesgo, aunque éste sea menor, la persona que ostente la patria potestad debe dar por escrito su consentimiento y, al mismo tiempo, tiene que obtenerse una autorización judicial. Sin embargo, "los menores tienen derecho a recibir información adecuada en relación al conjunto del tratamiento médico al que sean

sometidos, de acuerdo con su edad, madurez y el estado psicopatológico y afectivo". •

Debe tenerse siempre en cuenta la opinión del menor, especialmente en situaciones especiales en las cuales exprese su negativa a recibir visitas o llamadas telefónicas de algún familiar.

•

En relación a la confidencialidad y la solicitud de informes médicos, no puede informarse sobre el estado del menor sin la autorización de quien ostente la patria potestad, "con el conocimiento y el consentimiento previos del menor, teniendo en consideración su edad, madurez y estado psicopatológico": •

En caso de padres separados que compartan la tutela, ambos tienen derecho a recibir información.

•

Cuando la tutela legal la represente la Dirección General de Atención al Menor, la información a los padres requerirá el consentimiento previo de la DGAM.

•

La tutela por parte de la Dirección General de Atención al Menor no presupone la prohibición de visitas, llamadas telefónicas y permisos terapéuticos con los familiares, excepto si existe la oposición del menor o de la DGAM.

El ingreso psiquiátrico de un menor comporta una gran ansiedad del niño enfermo y de los familiares, de manera que la acogida por parte de los profesionales y la colaboración de los padres y tutores legales se hace imprescindible con el fin de establecer un vínculo terapéutico correcto. En este sentido es conveniente darles a conocer que el ingreso es voluntario y qué tratamiento hace falta seguir. Debe explicárseles que la forma legal del ingreso es para garantizar que no hayan abusos o arbitrariedades en la hospitalización de los niños y de los jóvenes. Debe facilitarse un escrito informativo en el que consten el horario de llamadas telefónicas y de visitas, tanto al paciente como a los profesionales, las actividades terapéuticas y lúdicas, la normativa del centro y cualquier otra información que se considere adecuada. Es muy importante tener siempre presente que el niño o el joven tienen derecho a ser informados de su trastorno y del tratamiento, así como de las pautas que se recomiendan en el momento del alta, de manera comprensible, de acuerdo con su edad y el grado de madurez. La actitud para con los niños y los adolescentes tiene que ser extremadamente profesional, sin caer en extremos de proteccionismo o de rigidez, basados en su corta edad.

8. El ingreso no voluntario de los enfermos con demencia Este tipo de ingreso se hace efectivo cuándo la gravedad del deterioro cognitivo comporta una carencia evidente de la competencia para poder entender y decidir sobre el más conveniente para uno mismo, ante un problema médico agudo. En los casos en que el estado clínico de la enfermedad corresponde a un estadio 7 en la Global Deterioration Scale o el 3 en la Clinical Dementia Rating existe una clara falta de competencia. También puede hacerse un diagnóstico de gravedad siguiendo los manuales de uso habitual. En los estadios 6 y 2, respectivamente, o de un diagnóstico de demencia moderada tienen que valorarse con más cuidado. En las demencias que cursan con déficits focales, como las vasculares o en las formas atípicas de la enfermedad de Alzheimer, así como en los casos en que se dan fluctuaciones del deterioro cognitivo y de la conducta, debe hacerse una valoración más extensa para determinar el grado de competencia. Como es obvio, el ingreso no se realizará si existen alternativas terapéuticas menos restrictivas y, también se tendrá en cuenta, que los beneficios del ingreso sean evidentes, tanto en lo que concierne al bienestar del enfermo como al de los cuidadores habituales. Si el enfermo está legalmente incapacitado o ha escrito un documento de voluntades anticipadas para un determinado problema, la actuación médica o sociosanitaria puede quedar condicionada a la voluntad del representante legal o del que está especificado en este documento. En el enfermo con demencia pueden darse dos tipos de ingresos no voluntarios: el agudo y el programado. El primero no tiene nada que ver con la demencia por ella misma, sino con una complicación que puede ser orgánica o mental. Este caso no tiene otro tratamiento que el de un ingreso urgente. Cuando hay un documento de voluntades anticipadas, es difícil que estén muy reflejados los trastornos de conducta y otros síntomas no cognitivos frecuentes en estas enfermedades. En general, lo que preocupa a las personas es que no se les alargue la vida cuando están en unos estadios avanzados o terminales de la enfermedad. Dejar de tratar los síntomas no cognitivos de la demencia no tiene nada que ver con estas voluntades y puede comportar un incremento del padecimiento, tanto del enfermo como de su familia. En estos casos, tiene que dejarse claro que el ingreso no voluntario es debido a una complicación de la demencia y, cuando se haya resuelto, tendrá que procederse al alta del enfermo. Siempre tiene que evitarse que estos ingresos por complicaciones agudas no se transformen en permanentes. Con personas dementes, tanto en un caso de ingreso por un problema agudo como en un ingreso programado, puede preverse si la estancia tiene que ser de larga duración o se convertirá en permanente. En todos los casos, se harán los trámites, según la legislación vigente: el médico comunica el hecho y el juez resuelve la procedencia o no del ingreso. Posteriormente, ya se verá si deben hacerse los trámites para una incapacitación legal. A diferencia del enfermo psiquiátrico que, en muchas ocasiones después de un tratamiento específico,

recupera un grado de competencia que le permite tener cuidado de él mismo, en el enfermo demente la falta de competencia es persistente y progresiva. El ingreso programado no voluntario es aquella situación en que la familia o los responsables de la asistencia del enfermo demente no incapacitado, por razones de orden familiar, social o de cuidados médicos que no pueden atenderse en su entorno habitual, deciden institucionalizar el enfermo en un centro sociosanitario o psicogeriátrico. En estos casos, debe iniciarse - previamente en el ingreso - el trámite de incapacitación y pedir medidas cautelares, si procede, porque no estamos hablando de un problema médico agudo.

9. El ingreso no voluntario de personas con retraso mental Los disminuidos psíquicos presentan una prevalencia de trastornos mentales superior a la de la población general. Aunque sus necesidades son diferentes a la de las personas con otras enfermedades mentales, es relativamente frecuente la utilización de los servicios psiquiátricos de urgencias y agudos por parte de estas personas, especialmente las que tienen un retraso mental leve. En general, podemos decir que los criterios y los procedimientos de ingreso tienen que ser similares a la del resto de pacientes psiquiátricos; ya que el déficit cognitivo, añadido a una patología aguda grave, implica más dificultad para el consentimiento. La importancia de las conductas desadaptativas y la falta de control de los impulsos, cuando se presentan, pueden hacer más necesario incrementar las medidas de soporte y seguridad durante el ingreso. La hospitalización prolongada debe hacerse en entornos específicos para este tipo de enfermos y, en general, es recomendable la autorización judicial previa. En estos supuestos, conviene siempre una atenta valoración de la discapacidad del paciente, con el fin de determinar la conveniencia de la tutela legal .

10. El servicio de urgencias de un hospital general y la competencia de los enfermos afectados por un trastorno psiquiátrico Los profesionales que trabajan en los servicios de urgencia tienen que afrontar frecuentemente situaciones en las cuales está en juego la valoración de la capacidad del enfermo para tomar decisiones importantes. A veces, los trastornos conductuales pueden ocultar causas orgánicas de orden físico o farmacológico. Por otra parte, lo que en un primer momento puede parecer una anomalía somática, después de una adecuada exploración se diagnostica como un proceso psiquiátrico. El ambiente de sobrecarga de trabajo, la rapidez con que a menudo hace falta

actuar y de otros factores que intervienen en la organización de los servicios de urgencias hacen difícil la valoración de la competencia de los enfermos. El médico y el equipo de enfermería responsables de la atención de un enfermo ansioso, agitado, asustado o deprimido, pueden calificarlo prematuramente de incompetente, sobre todo si no se tiene la aptitud y la experiencia necesaria para contener momentáneamente la situación y efectuar más tranquilamente una nueva evaluación de sus capacidades. Existen ocasiones en que en los servicios de urgencia se atienden estados clínicos que comportan la adopción de medidas que bordean los límites de la ética y el derecho. La indicación de medidas de restricción física o farmacológica son buenos ejemplos de lo que queremos decir. En estas circunstancias sería aconsejable, para establecer un indicador con el máximo de corrección, que pudiera realizarse una valoración interdisciplinaria, con la presencia de un psiquiatra.

11. La cotidianidad del enfermo, los cuidados de enfermería y las medidas restrictivas Tener cuidado de un enfermo con una limitación de movimiento y/o una vigilancia especial del comportamiento representa un reto en la atención de enfermería. El respeto por la dignidad de las personas suele hacerse evidente en la cotidianidad del trato. Se corre un gran riesgo si a los pacientes se los trata como si la incapacitación, siempre parcial y relativa, tuviera que hacerse extensiva a todos los aspectos de la vida cotidiana. Más bien es al contrario, la atención de enfermería tiene que considerar que la dificultad del enfermo es temporal y parcial; además, la relativa incapacidad para decidir razonablemente no dura siempre en la mayoría de los casos, ni tampoco se refiere a todos los aspectos de la vida de la persona. Para proporcionar unos cuidados de forma segura debe existir la voluntad de incrementar progresivamente la competencia del enfermo. Tenemos que procurar que el paciente tome decisiones en los aspectos de la vida diaria, respetándole sus costumbres, valores y creencias. Cuando nos sea imposible actuar de la manera que acabamos de decir, tenemos que dar las explicaciones necesarias y, si contamos con la presencia de la familia, tenemos que procurar que participe en la medida de sus posibilidades. Además, tenemos que procurar ayudar a los familiares a vivir la situación de la mejor manera posible. Por otra parte, se debe considerar la importancia del medio ambiente actual del enfermo en los establecimientos sanitarios. Tenemos que estar atentos con el fin de no incrementar la confusión del enfermo. Tienen que movilizarse todos los recursos disponibles, de manera que el medio sea el más contenedor y saludable posible, vigilando lo que puede producir angustia, confusión, miedo, etc. Por ejemplo, si hay

un elevado número de personas que están a cargo del paciente, la identificación tiene que ser correcta y clara; hay que tener cuidado al eliminar los elementos innecesarios con los que el enfermo podría hacerse daño, etc.. La humanización de los cuidados, el respeto por los derechos individuales de la persona, la disminución de los impactos psicológicos negativos y el mantenimiento de la satisfacción de las necesidades básicas son los objetivos clave de la atención de enfermería, sea cual sea el marco de la atención. Por humanización de la asistencia sanitaria entendemos la actitud profesional que permite ponerse en el lugar del otro y hacerse consciente de sus necesidades y limitaciones. Debemos muy presente que siempre estamos tratando personas, nunca sus cuerpos. La humanización de la asistencia evitará, casi siempre, los efectos no deseados en la aplicación del cuidado y de los tratamientos. Los efectos no deseados son la consecuencia negativa que puede producir un mal tratamiento aplicado o hecho con cierta negligencia, por ejemplo: •

Considerar que el paciente es incapaz para decidir cualquier aspecto de la atención clínica;

•

Considerarlo incapaz de afrontar su problema de salud;

•

Hacer juicios de valor sobre su persona, comportamiento o familia;

•

Limitar innecesariamente su comunicación con otras personas;

•

No cuidar de un medio ambiente que pueda perturbarlo o alterarlo ;

•

Vulnerar la intimidad y la dignidad del paciente, cuando tiene que manipularse su cuerpo en lo que concierne a las necesidades básicas de eliminación e higiene;

•

Vulnerar la confidencialidad;

•

Tener comportamientos paternalistas o maternalistas que suponen tratar a la persona adulta como se fuera un niño;

•

No proporcionar la información sobre su estado y tratamiento;

•

Hacer las atenciones sanitarias con personal sin la preparación suficiente; etc..

La planificación y seguimiento de los cuidados de enfermería a enfermos en estas situaciones pueden requerir consideraciones especiales y concretas. Tienen que ser valorados cómo personas de alto riesgo, porque su situación clínica es de gran vulnerabilidad y de un alto nivel de dependencia, por lo que la atención de enfermería, en estos casos, puede ser equiparada a los cuidados intensivos. Si la contención física se hace necesaria, no representará nunca una medida que induzca a reducir la atención, la vigilancia y el control del enfermo. Todo al contrario, la contención física incrementa el coste de las atenciones de enfermería, porque aumenta la carga de trabajo. Además, el éxito terapéutico está muy condicionado al hecho de cómo se inicia la contención, de cómo se hace el seguimiento, el control y la retirada.

No debemos olvidar que las medidas restrictivas pueden provocar estados de agitación tanto o más intensos que los daños{mal/dolor} que se pretenden corregir y, debemos pensar que los beneficios dependen en gran proporción del seguimiento atento y digno, y de la pericia de los cuidados de enfermería. Los datos de enfermería permiten contextualizar la situación clínica de la situación de riesgo del enfermo y por ello pueden ser decisivas para la prescripción de las restricciones eventuales. Estos datos suelen ayudar a tomar las decisiones de las prescripciones, cuando se han sopesado los efectos terapéuticos de las medidas restrictivas y las posibles consecuencias no deseadas.

12. Reflexión clínica y bioética sobre el marco legal que regula los ingresos no voluntarios La intervención judicial en la autorización de los ingresos no voluntarios tiene que entenderse como una garantía en la defensa y respecto de los derechos fundamentales de la persona: el derecho a la libertad, pero también el derecho a la vida (sin la cual ningún otro derecho puede ser realizado), el derecho a la salud y el derecho a la seguridad, recogidos todos ellos como derechos fundamentales del ciudadano en la Constitución española de 1978. Actualmente, la regulación legal de los ingresos no voluntarios se determina mediante el artículo 763 de la Ley de enjuiciamiento civil, la Ley orgánica de protección jurídica del menor y, en Cataluña, mediante el artículo 255 del Código de familia. En estos textos se recoge la necesidad de una autorización judicial previa a todo ingreso en razón de un trastorno psíquico, cuando la persona no está en condiciones de decidirlo por sí misma, excepto en situaciones de urgencia, en que la medida se adopta por criterios médicos. En este supuesto, tiene que informarse el juzgado en un plazo máximo de 24 horas. En los casos de urgencia en que no existe autorización previa, el juez tiene la obligación de sancionar la medida de ingreso no consentido en un plazo de 72 horas. En todas estas situaciones, la situación de ingreso tiene que ser revisada por el juez cada 2 meses. En los textos legales no queda completamente claro si la eventual medida de ratificación tiene que adoptarlo el juez, a partir de un reconocimiento judicial directo de la persona o a partir de los informes de los facultativos que atienen el caso. El artículo 255 del Código de familia introduce también la obligación del médico de solicitar una autorización judicial, cuando tienen que aplicarse tratamientos que puedan implicar un grave riesgo para la vida o la integridad física del paciente.

Finalmente, la legislación expresa claramente que el alta del paciente responde únicamente a criterios médicos. No hay duda que la puesta en práctica de las medidas legales redunda en beneficio de las personas afectadas, ya que el seguimiento judicial del ingreso no voluntario es un procedimiento necesario para la protección de los derechos fundamentales del paciente. Seguramente la función de la judicatura tiene que limitarse a comprobar la no arbitrariedad de un determinado ingreso y es muy dudoso que tenga que velar por la corrección en el cuidado del enfermo, dentro de su proceso terapéutico. En la nueva Ley de enjuiciamiento civil, parece que hay una cierta analogía jurídica entre la situación del enfermo mental ingresado involuntariamente y la del detenido. Eso puede comportar una interpretación reglamentista de las funciones del juez en los internamientos psiquiátricos, que podrían ser equiparables a las del juez de vigilancia penitenciaria. No puede compararse la hospitalización involuntaria de un paciente afectado por un trastorno mental con una simple detención, basándose en la noción de privación de libertad. No sería razonable una tal comparación porque el ingreso no voluntario siempre se realiza persiguiendo un objetivo exclusivamente terapéutico, fundamentado en el beneficio de la persona, cuándo no hay alternativas menos restrictivas. No diferenciar muy claramente entre la noción de condena, es decir, de cumplimiento de pena por un delito cometido y la dimensión de medida restrictiva transitoria, que tan sólo tiene razón de ser desde una perspectiva terapéutica fundamentada en el beneficio de la persona, puede acabar implicando una peligrosa dilución de la función asistencial de la institución psiquiátrica. Si el papel del juez tiene que poder regular con el máximo de rigor los supuestos de ingreso no voluntario, para preservar los derechos del ciudadano, también tiene que tener mucho cuidado de mantenerse al margen de una fiscalización abusiva de la praxis clínica. Si se produjeran actitudes de cierta injerencia en el seno de la relación médico- enfermo, se estropearían los procesos de control de calidad y de elaboración de protocolos que tienen que emanar de los estamentos asistenciales, y podría desembocarse en un ejercicio defensivo de la profesión médica. Quizás todavía sería peor la regulación por ley de ciertos procedimientos terapéuticos referidos a los enfermos psiquiátricos ingresados involuntariamente, que podría acabar produciendo una discriminación positiva que, más que proteger el enfermo mental, agravaría el estigmatización de sus diferencias. Parece claro que en el desarrollo de la praxis clínica pueden haber zonas de gran complejidad donde es frecuente que los aspectos éticos, medicolegales y judiciales se contradigan los unos con los otros.

Ante la tentación –ya acometida en otros momentos de la historia– de hacer convergir las prácticas jurídicas y psiquiátricas en un ámbito donde quedarían fácilmente desdibujados los principios éticos de la relación médico- enfermo, es necesario que la psiquiatría y la judicatura mantengan sus espacios específicos de intervención. La ley, como principio regulador social y también como un principio que contribuye a estructurar el psiquismo del sujeto, tiene que mantenerse en una posición independiente, sin mezclarse inadecuadamente con la práctica clínica.

12. • • •

•

• •

•

•

Documentos de referencia

Declaración Universal de los Derechos Humanos aprobada y proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el día 10 de diciembre de 1948 Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales. Roma, 1950 Principios para la protección de los enfermos mentales y la mejora de la atención en salud mental. Resolución 46/119 de la Asamblea General de las Naciones Unidas, 1991 Declaration on the Promotion of Patiens Rights in Europe. WHO European Consultation on the Rights of Patients meeting. Amsterdam from 28 to 30 March 1994 Resolución 1.029 (1994) y Recomendación 1.235 (1994) sobre psiquiatría y derechos humanos del Consejo de Europa Convenio sobre Biomedicina y Derechos Humanos del Consejo de Europa, para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano, con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina, 1997 White Paper of the protection of the human rights and dignity of people suffering from mental disorder especilly those placed as involuntary patients in a psychiatric establishment CM (2000) 23 Addendum 10 2 2000. Committe of Ministers. Council of Europe www.cm.coe.int/reports.old/cmdocs/2000/2000cm23add.htm

Anexo I Evaluando la competencia mental para una decisión obre la salud Las funciones psíquicas comprometidas en la toma de decisión son todas. Especial relevancia a: orientación, atención, memoria, pensamiento abstracto, juicio de realidad, razonamiento. Explorando: 15. ¿Cómo está su funcionamiento mental? Explorar las funciones citadas; si hay que, pasar un Mini Mental. 16. ¿El paciente entiende la información ? Hacerle explicar, en sus palabras, en que consiste la enfermedad, qué pruebas se han propuesto, los riesgos y los beneficios de cada alternativa, que pasa si no hacemos nada. 17. ¿Puede apreciar la información en relación a las circunstancias propias ? Preguntar cuál es la razón por la cual le hemos dado toda esta información. Pedir que le afecta más personalmente, en relación a la información anterior. 18. ¿Puede razonar a partir de la información ? ¿Que}le ha hecho optar por esta decisión? ¿Qué factores ha valorado más? 19. ¿Puede expresar una elección ? Pedírsela Hay que tener presente el funcionamiento del paciente en relación a las demandas funcionales que implica la elección concreta (diferentes para cada decisión), y especialmente comprobar si el paciente reconoce las consecuencias de su elección (cuanto más negativas y graves, más requerimientos hacen falta para ser competente). La revaloración de la competencia tiene que ser continúa, y siempre que : • Se produzca un cambio brusco en el estado mental. • Cuando el profesional no entiende, honestamente, las razones de un rechazo de tratamiento. • Cuándo el paciente da fácilmente consentimiento para una intervención de especial riesgo o incomodidad, o bien cuando se modifica sin motivos racionales una decisión anterior y reciente. • Cuando cambia el problema o la demanda a decidir. Los trastornos mentales orgánicos, la agitación psicomotriz, la psicosis aguda y la depresión grave son factores limitativos muy importantes. Hay que estar atentos también a otros factores de riesgo que puedan ser psicológicos, situacionales, etc… Puede ser muy importante mejorar las condiciones en las que tiene que producirse la evaluación : el profesional más "significativo" para el paciente puede no ser el médico, puede valorar o pedirse, si conviene, la presencia y participación de un familiar o un amigo, retrasar a ser posible la decisión final, etc.. (El·laborat por J.Ma. Llovet, psiquiatra. San Joan de Dios, servicios de salud mental)

Anexo II Hospitalización de pacientes agudos: estado clínico y relación entre el riesgo de no hacer efectiva la medida y la efectividad terapéutica, en los casos en que la patología limita la competencia mental LIMITACIÓN COMPETENCIA

RIESGOS SI NO SE PREVEEN MEDIDAS

DE

LA

+ Suicidio Abuso o dependencia de sustancias

Violencia, agresión Rompimiento familiar

Trastornos de personalidad (como estado principal)

Exclusión social Peligro grave de perder la salud Fracaso de una rehabilitación Perdida de patrimonio

+

Depresión grave Episodio psicótico agudo Episodio Maniaco Agitación con heteroagresividad

Descompensaciones de mediana intensidad (estados subagudos) Retraso mental leve

Déficits o trastornos adaptativos Distimias o otras neurosis graves

Peligro de perder la salud Etc.

EFECTIVIDAD LA MEDIDA

DE

+

En la figura, se ve claramente que los riesgos y la efectividad son máximos en la clínica de la depresión grave, el episodio psicótico agudo, el episodio maníaco o la agitación con auto o hetero-agressividad, con independencia de cuál sea el trastorno causante del cuadro clínico. En estas condiciones en las que el riesgo es grave y las medidas terapéuticas son muy efectivas, los argumentos que tendría que dar un paciente para poder decidir entre aceptarlas o rechazarlas tendrían que ser muy claros y convincentes. En general, en estos casos el estado mental está muy alterado. Por el contrario, hay situaciones de poco riesgo y con una competencia mental conservada, donde la hospitalización de corta duración es poco efectiva. En estos casos la hospitalización tiene que ser pactada entre el paciente y el psiquiatra, con un contrato terapéutico libremente consentido. En situaciones intermedias, hay otros estados patológicos que admiten incorporar criterios complementarios; por ejemplo, examinar la historia clínica del

paciente para comprobar si ha estado en otros establecimientos u hospitales diferentes del actual.

Anexo III PROCEDIMENTO CLÍNICO Y JUDICIAL PARA EL INGRESO PSIQUIATRICO Demanda de ingreso

Evaluación psiquiátrica sí

no

NO INGRESO

Es necesario el ingreso

no ¿Es menor?

no

sí

Sí

¿Está incapacitado?

no sí ¿Es competente?

Ingreso no voluntario

no ¿Acepta?

sí

Hoja de consentimiento

¿Aporta una autorización? no sí

VOLUNTARIO NO VOLUNTARIO POR AUTORIZ. JUDICIAL

NO VOLUNTARIO URGENTE

Comunicación al juez Comunicació al juez de origen Información cada dos meses Comunicación del alta al juez d’origen

no

si

Autoriza

Informarle cada dos meses Comunicarle el alta cuando se produzca

Anexo IV ESTADIO GDS 1 Ausencia de déficit Cognoscitivo GDS 2 Déficit Cognoscitivo muy leve

GDS 3 Déficit Cognoscitivo Leve

GDS 4 Déficit Cognoscitivo Moderado

GDS 5 Déficit Cognoscitivo Moderadamente grave

GDS 6 Déficit Cognoscitivo Grave

GDS 7 Déficit Cognoscitivo muy grave

GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS), Reisberg (1982) FASE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CLÍNICA

Normal

No hay deterioro cognitivo subjetivo ni objetivo

Olvido

Quejas de pérdida de memoria, fundamentalmente en la ubicación de objetos, nombres familiares, citas... No se objeta el déficit en la entrevista clínica ni en su medio sociolaboral

MCI (AMAEDECAE) Demencia inicial

Demencia leve

Demencia moderada

Demencia moderada mente grave

Demencia grave

Manifestación temprana en más de un área: - Desorientación espacial - Evidencia de rendimiento laboral bajo - Dificultad para recordar nombres, evidentes para los familiares - Después de la lectura, rindió un material escaso, relativamente - Olvida la ubicación de objetos de valor - El déficit de concentración es evidente para el clínico - Ansiedad leve o moderada - Se inicia la negación como mecanismo de defensa Déficits manifiestos: - Olvido de hechos cotidianos o recientes - Puede presentar déficit en la memoria de su historia personal - Dificultad para recordar nombres, evidentes en operaciones de resto - Incapacidad para planificar viajes, vida sociolaboral o realizar tareas complejas - Embotamiento o labilidad afectiva - El mecanismo de negación domina el cuadro - Conserva la orientación en tiempo y persona, el reconocimiento de rostros y personas familiares, y la capacidad de viajar a lugares conocidos - Necesita asistencia en determinadas tareas: no necesita ayuda para la limpieza y para comida, pero sí para seleccionar sus ropas - Incapaz de recordar aspectos importantes de su vida cotidiana - Con frecuencia, tiene desorientación espaciotemporal - Presenta dificultades para contar en orden inverso desde 40, de 4 en 4, o desde 20 de 2 en 2 - Es capaz de retener su nombre y los de su esposa e hijos - Olvida el nombre de la esposa y los acontecimientos recientes - Retiene algunos datos del pasado - Hay desorientación espaciotemporal - Tiene dificultad para contar de 10 en 10, en orden directo o inverso - Puede necesitar asistencia en actividades de la vida diaria y presentar incontinencia - Recuerda su nombre y distingue los familiares de los desconocidos - Hay trastornos del ritmo diurno - Presenta cambios a la personalidad y la afectividad (delirio, síntomas obsesivos, ansiedad, agitación o agresividad y abulia cognoscitiva) - Pérdida de todas las capacidades verbales (el lenguaje puede quedar reducido a gritos, gruñidos...) - Incontinencia urinaria - Necesidad de asistencia a la limpieza personal - Pérdida de las funciones psicomotores - Con frecuencia, se observan signos neurológicos

Anexo V Correlación clínica concordante con el Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) Nivel

Concentración

Memoria de fijación

Memoria de evocación

Orientación

Lenguaje

Praxis

Cálculo

1

No se evidencian déficits Subjetivos ni objetivos

No se evidencian déficits subjetivos ni objetivos

No se evidencian alteraciones objetivas ni subjetivas

No hay déficit de memoria espaciotempor al auto y alopsíquica

No hay Alteraciones objetivas

No hay cambios objetivos ni subjetivos

No hay cambios objetivos ni subjetivos

2

Defectos subjetivos. Se distrae fácilmente

Se evidencia un deterioro subjetivo

Sólo hay un deterioro subjetivo (p.e. recuerda el nombre de dos o más maestros)

Hay únicamente un empeoramient o subjetivo (sabe aprox. la hora actual, la situación...)

Dificultad subjetiva para recordar nombres de personas y de objetos

Puede dibujar un cubo

Puede restar 43 menos 17

3

Pequeños defectos (p.e. series de 7 a partir de 100)

Defecto para recordar detalles específicos. No hay déficit para recordar los hechos recientes importantes

Aparecen algunos lapsus en relación con detalles (p.e. recuerda un maestro y/o el nombre de un amigo de la infancia)

Confusión en dos o más horas, en unos o más días con respecto al momento actual, y en tres o mes días en relación con el día del mes

Dificultad manifiesta para encontrar las palabras adecuadas, con interrupciones frecuentes o un leve tartamudeo

Tiene dificultad Puede restar para dibujar 39 menos 14 un cubo con una perspectiva adecuada

4

Déficit moderado (p.e. marcada dificultad en la serie 7; frecuentes en la de 4 a partir de 40)

No puede recordar hechos importantes ocurridos durante la semana o fines de semana anteriores (pobreza de detalles)

Déficits claros. Hay también confusiones en la localización cronológica de hechos pasados (no recuerda el nombre del profesor, pero sí el de la escuela)

Confusión de diez o más días y de unos o más meses con respecto a la fecha actual

Defectos de Puede dibujar verbalización un rectángulo evidentes para los familiares, pero generalmente no visibles en la entrevista clínica. Se hace más reticente o presenta alternativamen te tendencia a divagar

Puede restar 15 menos 6

5

Marcadas deficiencias (p.e. diciendo los meses cabe hacia atrás y series de 2 desde 20)

Inseguridad en la orientación espaciotemporal

Incapaz de recordar acontecimiento s importantes de su pasado (la escuela donde estudió, el lugar donde hizo el servicio Militar)

Duda del mes, año o estación actuales y del lugar donde se encuentra

Marcada pobreza en el lenguaje espontáneo, evidente durante la entrevista. Puede completar un refrán

Puede dibujar 2 circunferencias concéntricas

Puede restar 9 menos 4

6

Olvida la consigna (empieza a contar de 1 a 10, cuando se le pide hacerlo al revés)

Ocasionalment e recuerda algunos hechos recientes. Desorientación espaciotemporal absoluta o grave

Quedan algunos restos: recuerda el país de origen, la primera ocupación, puede recordar el nombre de sus padres

Desconoce la fecha, identifica a su cónyuge, pero no puede recordar su nombre, aunque recuerda su propio nombre

Incapacidad para completar un refrán. Respuestas limitadas a una o escases palabras

Puede dibujar una circunferencia o una línea. Hace garabatos

Puede sumar 8 más 7 o 3 más 4

7

Marcada Dificultad para contar de 1 en 1, hasta 10

Desconocimien to de hechos recientes

Pérdida total

No puede reconocer a su cónyuge y puede dudar de su propio nombre

Pérdida de las capacidades verbales o vocabulario limitado a una o dos palabras. Presenta logorrea. Se limita a gruñir o a llamar

No es capaz de escribir nada, pero coge adecuadament e el bolígrafo

Alguna vez puede sumar 1 más 1. No puede sumar 1 más 1