¿Cómo mejorar nuestro tratamiento hipolipemiante? Mónica Acevedo Cardióloga, Profesor Asociado, División de Enfermedades Cardiovasculares Pontificia Universidad Católica de Chile Fundación Salud y Corazón Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Caso Clínico: 2006 (primera visita) Hombre de 47 añ años Tabaquismo (+) 20 cigarros por 20 años. Suspendió en Mayo 2005 Dislipidemia:: Atorvastatina 20 mg; mala adherencia a tratamiento Dislipidemia HTA no sabe A. Familiar Cardiopatía Coronaria padre (IAM 45 años) DM ((-) Estrés laboral Ejercicio: tenis 3 veces por semana

Caso Clínico: 2006 (primera visita) Consulta por dolor precordial a mí mínimos esfuerzos de reciente comienzo Se hospitaliza y se realiza una coronariograf coronariografíía que demuestra lesió lesi ón crí crítica de 90% en Arteria CD proximal y lesió lesión de 30% en ADA Se realiza angioplastí angioplastía con Stent en ACD

Sus exá exámenes: TC 341 TG 491 HDL 41 LDL no medido TSH 2.55 Glicemia 95 GOT 31

Control 1 mes post Stent ACD Bien en lo cardiovascular Dieta STEP 2, no azúcares no alcohol Sin dolores musculares Tomando: Plavix 75, Ecotrin 325, Atenolol 50 mg, Enalapril 5 dosis) mg, Atorvastatina 20 mg (le dejaron 40 mg y redujo la dosis)

Agenda: LDL: Más bajo, mejor Estatinas Intolerancia Estatinas Colesterol no-HDL ¿Qué?

150

Incidencia CAD por 1000

Numerosos estudios epidemiológicos 125 han demostrado una relación continua y graduada 100 entre CT y LDL y CHD 75 50 hallazgo se da en mujeres y hombres, Este jóvenes y viejos 25 0

295

Colesterol (mg/100 mL)

Uno de los factores de riesgo MAS fáciles de tratar hoy día es el colesterol LDL elevado Y éste, resultó ser el factor de riesgo atribuíble poblacional más importante en el estudio INTERHEART

Factors de Riesgo atribuíbles para IAM 100

90

INTERHEART Study

PAR (%)

80

60 40

N = 15,152 patients and 14,820 controls in 52 countries 36

20

50

33

14

20

18

12

10

7 0 Smoking

Fruits/ Veg

Exercise

Lifestyle factors

Yusuf S et al. Lancet Lancet.. 2004;364:9372004;364:937-52

Alcohol

HyperHypertension

Diabetes

Abdominal obesity

PsychoPsychosocial

Lipids

All 9 risk factors

Importante: TODAS las Guías Internacionales actuales: ATPIII, AHA/ACC, ADA, ESC, EAS and CCS consideran al LDL el factor de riesgo lipídico modificable más importante y el primero que se debe modificar

ATP III: Objetivos LDL e indicación de terapia Categoría de Riesgo Alto riesgo CHD o Equivalentes CHD Riesgo 10 a > 20%

Riesgo Moderado alto: + 2 Factores de Riesgo* Riesgo 10 a 10% to 20

Riesgo Moderado:

LDLLDL-C < 100 mg/dL (opcional: < 70) < 130 mg/dL (opcional: < 100)

0-1 Factor de Riesgo*

>100 mg/dL (130 mg/dL (100 100--129 mg/dL opcional opcional))

< 130 mg/dL

+ Factores de Riesgo Riesgo 10 a 160 mg/dL < 160 mg/dL

>190 mg/dL (160--189 mg/dL) (160

Grundy S et al. Circulation 2004;110:227-39

Guías ESC/EAS manejo Dislipidemia 2011

Recomendación

Objetivo

Evidencia Class/ Level

Muy Alto Riesgo: •CVD Establecida •Diabetes tipo 2 •Diabetes tipo 1 (con daño órgano) •I.Renal moderada/severa (GFR< 60 ml/min) •SCORE ≥ 10%

LDL < 70 mg/d I A or ↓ ≥50%

Catapano et al. Ateroesclerosis 2011: 217: 3-46

Pero… ¿Existe evidencia que bajando mucho los niveles de LDL se produzcan menos eventos CVD?

Cambios en el Volumen del ateroma, mm3

Regresión volumen Ateroma con reducción LDL > 50% Both groups of treatment (502)

20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

% Cambio en C –LDL

Nissen S et al. JAMA. 2004 Mar 3;291(9):10713;291(9):1071-80

Cambios en el Estilo de Vida

Dietary Adjuncts Evidence: Efficacy at Reducing LDL-C Therapy

Dose (g/day)

Effect

Dietary soluble fiber

5-10 (psyllium)

↓ LDL LDL--C 1010-15%

Soy protein

2020-30

↓ LDL LDL--C 55-7%

Stanol esters

1.51.5-2

↓ LDL LDL--C 1515-20%

Kwiterovich Jr PO. Pediatrics 1995;96:1005 1995;96:1005--9 ; Lichtenstein AH. Curr Atheroscler Rep 1999;1:210 1999;1:210--214 Miettinen TA et al. Ann Med 2004;36:126 2004;36:126--34

Tratamiento LDL: Primer objetivo de tratamiento

SIEMPRE

Mecanismo de acción de las Estatinas VLDL

Cholesterol synthesis LDL receptor synthesis

Apo B VLDLR Apo E

Receptores LDLLDL-aumentan captacion de VLDL, LDL Serum LDL

Intracellular Cholesterol

LDL

Apo B

Serum VLDL remnants Serum IDL

Hepatocyte

Systemic Circulation

ESTATINAS = EFECTOS PLEIOTROPICOS

McKenney JM. Selecting Successful Lipid-lowering Treatment presentation, 2002.

Estatinas y Efecto de dosis en reducción Regla de 6 : Cada dobalje de dosis de la estatina produce una reducción de ~ 6% reducción en LDL

Lovastatin 20/80

28

Pravastatin 20/40

27

Simvastatin 20/80

12 6 35

Fluvastatin 20/80

12

19

Atorvastatin 10/80

12 37 43

Rosuvastatin 10/80 0

10

53%

18

20

61%

18 30

40

50

60

Reduction of LDL cholesterol (%) Illingworth DR. Med Clin North Am 2000;84:23 2000;84:23--42

Estatinas y combinaciones que logran una ↓ de LDL ≥ 50%

Droga

Atorvastatina

Dosis (mg/dL)

Reducción LDL %

80

52

> Rosuvastatina

20

52

50% Ezetimibe / Simvastatin

10 /20

51

Control 3 meses post Stent ACD Asintomático Cardiovascular Dieta STEP II baja en azúcares simples; NO alcohol Tomando: Atorvastatina 20 mg Con dolores musculares muy importantes en pantorrillas y muslos, sobretodo después del ejercicio (jugar tenis y trotar) TC HDL TG LDL no HDL

= = = = =

256 47 412 167 (directa) 209

GOT = 40 CK total = 250

¿Qué hacemos con los dolores y ¿Cómo logramos estas metas tan bajas?

Intolerancia a estatinas

↑ CPK alta

Más frecuente en hombres Niveles > elevados se asocian a actividad física de > intensidad, larga duración o levantar pesas No existen valores establecidos de alza de CPK asociado a actividad física En maratonistas: Elevación de CPK hombres 24 hrs post maratón > 3000 UI/L ( 22 x sobre lo normal) y 946 UI/L ( 8 veces sobre lo normal) en mujeres

Rogers et al. Med Sci Sports Exerc.1985;17:679Exerc.1985;17:679-682 / Noakers et al. Sports Med. 1987;4:2451987;4:245-267 / Munjal et al . Clin Biochem 1983;16:1951983;16:195-199

Efectos Adversos 74,102 sujetos en 35 estudios clínicos randomizados con estatinas 1 -2 % enzimas hepáticas elevadas Fenómeno es dosisdosis-dependiente = reversible Falla hepática es rarísima! Hepatocito

~15% mialgias* (19% controles) ~1% miositis (0.4% controles) 0.2% rabdomiolisis (0.1% controles) Célula muscular

Kashani A et al. Circulation 2006;114:2788 2006;114:2788--97

Pasternak RC, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:567– 2002;40:567–572.

Factores Riesgo para desarrollo Miopatía

Uso Medicinas Concomitantes

Otros

Fibratos

Edad avanzada ( >80 a)

Acido Nicotínico

Mujer > Hombre

Ciclosporina

Desnutrición, fragiliadad

Antifúngicos azoles**

Enf. Multisistémicas

Macrolidos antibióticos

Medicaciones Múltiples

HIV protease inhibitors

Postoperatorio

Nefazadona

Abuso Alcohol

Verapamilo,, Amiodarona Verapamilo

Jugo Pomelo (>250 ml/day)

Pasternak RC et al. Circulation 2002;106:1024-1028

Manejo Efectos Adversos de Estatinas Síntomas musculares CPK, creatinina, orina Descartar Ejercicio intenso antes de exámenes Deficiencia Vitamin D Hipotiroidismo, infecciones

Chequear medicaciones concomitantes CPK > 10x : PARAR estatina CPK 3 – 10x: PARE estatina, o chequear CPK cada semana Transaminasas > 3x: PARE estatina JACC;40:568-573,2002.

Intolerancia a Estatinas

Cambiar estatina Bajar dosis de estatina o parar Considerar 2 – veces por semana partiendo con dosis baja Añadir otra droga sobre dosis bajita de estatina Ezetimibe, o Niacina…

Pasternak RC, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:567– 2002;40:567–572.

,

Ruisinger et al. Am J Cardiol 2009;103:3932009;103:393-394

Cómo logramos estas metas tan bajas?

La reducción debe ser agresiva

Pacientes de MUY ALTO RIESGO requieren de >50% reducción

Use dosis máximas de estatinas Prefiera las estatinas más potentes Combine Estatinas con otra droga si no logra metas…

Reducción de LDL con estatinas más potentes o combinación Estatina + Ezetimibe

Cambio porcentual promedio (%) del inicio hasta la semana 6

0

10/20– 10/80 mg 10-40 mg (n=1427) (n=1428)

Ezetimiba/Simvastatina Rosuvastatina 10/20 mg (n=476)

10 mg (n=475)

10/40 mg (n=477)

20 mg (n=478)

10/80 mg (n=474)

40 mg (n=475)

–45 –45.8% –50 –51.6%

–51.5%*

–52.3%

–55 –55.8%*

–54.8%** –56.7%

–60 –61%* –65

*P