1 Necesidades de atención en salud de la población trans de los municipios de Chinandega, El Viejo y Chichigalpa Yeroslavi Fonseca Hernández1, Mariano Salazar2 11Estudiante

de Diplomado en Salud Sexual y Reproductiva, Médicos del Mundo-CIDS 2Centro de Investigación en Demografía y Salud (CIDS-UNAN-León).

_____________________________________ RESUMEN El presente estudio muestra las necesidades de atención en salud de la población trans de los municipios de Chinandega, El Viejo y Chichigalpa, se realizó un estudio cualitativo para explorar la percepción de la población “trans”. El principal hallazgo es tal vez, el situarlo como una actividad que se da por fuera del sistema de salud, evidenciando una vez más un alto nivel de exclusión y marginación hacia esta población, siendo un indicador indirecto de la falta de acceso, disponibilidad y calidad de la atención en los servicios de salud. La población de estudio refleja necesidades propias de su condición de género que se refieren a los procesos de feminización y transformación de sus cuerpos, así como también tienen necesidades de salud que son comunes para la población en general pero que no son priorizadas en esta población ya que se les encasilla o se estigmatizan como una población solo de riesgo para VIH. Para efectos de salud pública esto se refleja en la necesidad de contar con una respuesta integral para esta población que, además de prevención desde el aspecto sanitario y de prácticas sexuales, implique abordar temas

como la transfobia o la violencia de género en esta población. Palabras claves: Salud; Trans; VIH; Hormonoterapia; Estigma; Discriminación. _____________________________________ 1. INTRODUCCIÓN Las situaciones de marginación y vulneración experimentadas por la población trans son cotidianas, al igual que la violencia vinculada al género asumido, lo cual afecta muchas de sus posibilidades individuales y colectivas; así mismo, existe un reducido acceso a servicios de salud, en donde las entiendan y respondan a sus necesidades particulares; por ejemplo servicios atendidos por profesionales que respeten sus derechos, que comprendan su identidad y les brinden una atención sin discriminación [1]. La condición trans, además de sus variables principales, se encuentran con imprecisiones y lagunas del lenguaje mismo, frecuentemente suplidas con referencias improcedentes a las expresiones peyorativas populares, con distorsiones profundamente arraigadas en la mentalidad general, con la confusión entre los conceptos de identidad y los de preferencias eróticas, con gran variedad de prejuicios sociales[2]. En Latinoamérica la situación es muy difícil para la población trans- termino coloquial de designar en conjunto a quienes viven situaciones de transexualidad, transgeneridad y travestismo [1,2]; dado que, no existen servicios públicos con personal médico especializado para poder aplicar hormonoterapia y mucho menos para intervenciones quirúrgicas más complejas que puedan ofrecer desde implantes de

2 silicón hasta operaciones de reasignación de sexo [1]. En Nicaragua el derecho a la salud debe ser garantizado principalmente para sectores vulnerables cimentados en principios como la universalidad, la participación y la equidad, el Ministerio de Salud en agosto del 2009 promulgó el decreto Ministerial 249-2009 que proscribe toda forma de discriminación por orientación sexual en el sistema de salud, tanto público como privado; sin embargo, un estudio nacional realizado en el año 2010 revela que las personas trans se sienten discriminadas por el personal de salud y que sus particularidades en la atención de su salud no son abordadas de manera adecuada, según el estudio, hay un irrespeto al derecho a la salud por la identidad sexual y de género, generando estigma y discriminación, lo que unido a la precariedad económica provoca que la población trans sea más vulnerable[3]. Estudios realizados en Nicaragua revelan que las chicas trans son víctimas de discriminación y mala atención en los servicios de salud pública, especialmente cuando buscan hacer la prueba de VIH, también deja ver que la población trans conoce donde puede acudir para buscar información sobre ITS y ayuda; sin embargo, la discriminación y el miedo a los resultados le impiden acceder a los servicios de salud pública [4]. Hace falta mucho por hacer en todas las esferas de nuestra sociedad, dado que prevalecen los prejuicios y las prácticas discriminatorias arraigadas en la cultura machista y que limitan el acceso a los servicios públicos, especialmente a la salud desde las necesidades fundamentales de la población trans en nuestro país [5].

A pesar que en Nicaragua se conoce que existe una población “trans y que estas tienen mayores factores de riesgos para la transmisión/adquisición del VIH, todavía no se ha explorado cuáles son sus necesidades y demandas de atención en salud; por tanto, estudiar la percepción sobre acceso, disponibilidad y calidad a los servicios de atención en salud a la población trans y explorar sus necesidades de atención en salud significa enfrentar un escenario de mucha complejidad, pero necesario para encontrar algunas pistas para dar respuesta a sus necesidades sociales. 2. DISEÑO METODOLÓGICO Se realizó un estudio cualitativo para explorar la percepción de la población “trans” sobre sus necesidades de atención en salud. El Área de estudio fue delimitada en los municipios de Chinandega, Chichigalpa y El Viejo, en una población de personas trans. Para efecto de este estudio se hizo con una muestra de la población Trans que participan activamente en la organización Redtrans por el fácil acceso por ser una contraparte dentro del Proyecto “Mejora de las condiciones de ejercicio del derecho a la salud de las poblaciones en situación precaria Chinandega Nicaragua” de Médicos del Mundo (MdM)- Misión Nicaragua. La muestra se seleccionó de manera propositiva con 6 lideresas de la Red-trans y 3 chicas que no son lideresas, este tipo de muestreo se caracteriza por un esfuerzo deliberado de obtener muestras “representativas” mediante la inclusión en la muestra de grupos supuestamente típicos y permitió seleccionar directa e intencionadamente a las personas de la población de estudio.

3 Previa aprobación de este estudio por parte del comité de ética de la Facultad de Ciencias Médicas UNAN-León y habiendo firmado la hoja de consentimiento informado para participar en el mismo, se procede a explicar los objetivos de este estudio y a la realización de entrevistas en profundidad. Las Fuentes de la información fueron primarias a través de las entrevistas a informantes claves de la organización señalada y las fuentes secundarias fueron a través de revisión de literatura y documentales sobre población trans. El manejo de la información se realizó a través de una fiel transcripción de las entrevistas realizadas, esta transcripción se procesó en formato Word y luego se trasladó a formato de texto. Una vez obtenida la información se realizó el análisis de datos considerándose la trascripción de las entrevistas semi-estructuradas, luego la información fue codificada y analizada utilizando la técnica de análisis de contenido y acompañada de viñetas para dar significado a los contenidos seleccionados. 3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN En nuestro estudio observamos que las personas trans entrevistadas se definen como transgénero porque asumen los roles de género femenino y en la mayoría de los casos la identificación suele iniciar su desarrollo desde la niñez, cuando se asumen roles de género socialmente construidos para las niñas, el cual no corresponde a su sexo biológico. Las edades de las entrevistadas oscilan entre los 19 y 37 años, nicaragüenses, su nivel educativo fue bachiller completo hasta universitario completo, ninguna tiene trabajo estable y parte de su tiempo lo dedican al trabajo

voluntario como promotoras organización o activistas.

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En cuanto al chequeo regular de la salud de las chicas trans encontramos que generalmente solo lo hacen para detección de VIH cuando hay actividades dirigidas al muestreo o de prevención; sin embargo, los problemas de salud relacionados con la población trans van más allá del control de VIH e ITS; estudios en Perú revelan que los programas de Atención Médica Periódica y de Prevención de ITS/VIH que funcionan hoy en día no cuentan con grupos de apoyo psicológico, que involucren a la comunidad travesti, transgénero y transexual, ni trabajan con ella la adquisición de nuevas habilidades, especialmente a temas vinculados al género, a la identidad sexual y a las estrategias de transformación del cuerpo acorde a su identidad sexual [1]. Esta situación concuerda con la percepción que existe sobre los hospitales, centros y puestos de salud en los que hay una actitud discriminatoria y estigmatizante de parte del personal de salud hacia la población trans y que es un factor que obstaculiza el acceso a la salud, generando sentimientos de impotencia, falta de confianza, inconformidad y temor generalizado en las chicas trans. Las enfermedades e inquietudes en torno a la salud trans están relacionadas con la feminización del cuerpo cuyos procesos se dan, la mayor parte de las veces, de manera empírica, auto medicado y por recomendación de sus pares. El presente estudio muestra las principales características de estos procesos en tres municipios del departamento de Chinandega, los cuales han sido poco estudiados. El principal hallazgo es tal vez, el

4 situarlo como una actividad que se da por fuera del sistema de salud, evidenciando una vez más un alto nivel de exclusión y marginación hacia esta población, siendo un indicador indirecto de la falta de acceso, disponibilidad y calidad de la atención en los servicios de salud. De acuerdo al estudio la percepción de las entrevistadas en relación a la falta de sensibilidad y conocimiento sobre su problemática se refleja generalmente en las actitudes transfóbicas durante la atención dirigida a personas trans, por ejemplo, la comunicación, entre el personal de salud y la persona trans, suele ser limitada, estudios realizados en el municipio de Madrid, España exploran estos aspectos y lo relacionan con la falta de información sobre transexualidad que tienen, en general, los profesionales de la salud. En muchas ocasiones el profesional no tiene conocimiento sobre transexualidad y también en muchos casos emiten criterios morales y no técnicos para informar al paciente [6]. Esta conducta de parte del personal de salud genera cuestionamientos a la calidad y calidez en la atención recibida dentro del sistema de salud pública y en consecuencias que la población trans no acceda y ejerza su derecho a la salud. Claramente, las necesidades de la población no sólo se centran en el diagnóstico de las ITS y el VIH, sino también en otras necesidades de salud integral; sin embargo, cuando acuden a los servicios de salud se les deriva mecánicamente a la responsable del programa de ITS y VIH para que se realicen la prueba rápida de VIH, lo cual afecta la percepción que tienen de sí mismas, estimulando el estigma interno, todo esto en un contexto social cotidiano violento. Asimismo, está limitada visualización que los servicios de salud tienen sobre los problemas

de salud de la población trans puede influir en la no detección de enfermedades que son comunes en la población en general. Se observa además, que a nivel individual algunas chicas trans señalan la fidelidad mutua como un método de prevención de VIH debido a la necesidad de sentirse amadas, valoradas y aceptadas por sus parejas buscando el reafirmar su feminidad. Ello hace que a veces el uso del condón no sea consistente, si por ejemplo, ha habido uso de alcohol o drogas, conducta expresada como una costumbre social entre la comunidad trans y como una forma en que se expresa la baja autoestima, ante un contexto hostil y de violencia constantes. Este comportamiento ha sido estudiado por muchos años, un estudio realizado en Estados Unidos durante la década de los noventa con metodología basada en los grupos focales, formados por personas transexuales, concluyeron que factores como la invisibilidad, la pobreza, el estigma, la baja autoestima, la soledad y el hecho de compartir agujas para la inyección de silicona y hormonas eran factores de riesgo para la transmisión/adquisición del VIH [6]. Esta práctica las coloca en una mayor vulnerabilidad social y de salud, cuando se encuentran en momentos de diversión, extendiéndose a sus acompañantes hombres a situaciones de violencia y violaciones sexuales. Todo esto indica que el trabajo de prevención en población trans debe incluir acciones complementarias a la atención médico-periódica (AMP) en los establecimientos de salud que incluyan actividades como educación en derechos, empoderamiento, reforzamiento de la autoestima y sensibilización de autoridades a

5 fin de reducir su vulnerabilidad. Un estudio realizado durante el año 2009 en Nicaragua revela que las chicas trans son víctimas de discriminación y mala atención en los servicios de salud pública, especialmente cuando buscan hacer la prueba de VIH, también deja ver que la población trans conoce donde puede acudir para buscar información sobre ITS y ayuda; sin embargo, la discriminación y el miedo a los resultados le impiden acceder a los servicios de salud pública [4]. Parte de sus necesidades de salud están relacionadas con la feminización del cuerpo; cuyos procesos se dan, la mayor parte de las veces, de manera empírica y ocasionándoles una serie de riesgos. Este proceso no solamente es estético y físico sino que corresponde a aspectos que involucran la psiquis de la persona trans y que comprende su realización personal futura [1]. Para efectos de salud pública esto se refleja en la necesidad de contar con una respuesta integral para esta población que, además de prevención desde el aspecto sanitario y de conductas sexuales, implique abordar temas como la transfobia o la violencia de género en esta población, a fin de controlar la epidemia del VIH/SIDA en las personas trans y dar respuestas a sus necesidades. 4. CONCLUSIONES Las necesidades de salud de estas poblaciones son variadas. Por un lado, tienen necesidades propias de su condición de género que se refieren a los procesos de feminización y transformación de sus cuerpos, así como también tienen necesidades de salud y educación que son comunes para la población en general pero

que no son priorizadas en esta población ya que se les encasilla como una población solo de riesgo para VIH. A pesar de que esta población tiene conductas de riesgo y factores de riesgo evidentes, el acceso a los servicios de salud público es limitado y está determinado por el estigma que sufren por parte de personal de salud y la vergüenza que en algunos casos generan sus procesos de cambio. Los procesos de feminización del cuerpo incluyen en su mayoría el uso de anticonceptivos orales, inyectables, la inyección de solución salina, aceite mineral y aceite para aviones los que se realizan por referencia de un conocido/as o amigo/as en casas de particulares y sin supervisión de personal de salud capacitado para ello. Estos procesos son una parte importante de la identidad trans y se encuentran por fuera del sistema de salud y que generan un serio perjuicio para su salud y que puede derivarse en altos índices de morbilidad; esta situación lo que refleja es el alto grado de exclusión en el sistema de salud pública para esta población. 5. AGRADECIMIENTO Con especial cariño a mis hijas, mis mariposas por cada uno de los sábados sin acompañarles y perderme sus avances. A cada una de las Chicas que compartieron sus vidas y que continúan luchando para un mundo posible sin estigma y discriminación. A todas, mujeres valientes muchas gracias. A Médicos del Mundo España por esta oportunidad.

6 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- Ximena Salazar, Jana Villayzán, Alfonso Silva Santisteban, “Las personas trans y la epidemia del VIH/ SIDA en el Perú: Aspectos sociales y epidemiológicos” / Lima 2010. 2.- Sofía Cristina Alvarado de Cabrera: Prácticas de Feminización y sus manifestaciones en la salud en Transgéneros de la zona metropolitana de san salvador, noviembre 2008 - febrero 2009. 3.- Grupo Estratégico por los Derechos Humanos de la Diversidad Sexual (GEDDS), “Una Mirada a la Diversidad Sexual en Nicaragua”, 1era. Ed.- Managua: GDDS, 2010. 4.- PASMO oficina regional; Estudio PEER con población Trans y hombres bisexuales, 6 de mayo 2009. 5.- Fundación Puntos de Encuentros. Diversidad a todo color. Managua: 2011. Vol. 1. 6.- Navazo T, Zaro I & Rojas D: Trabajadoras Transexuales del Sexo: El Doble Estigma, Ministerio de Sanidad y Consumo, Edición Fundación Triángulo. 5 Necesidades de la población transexual y homosexual en el municipio de Madrid, estudio sociológico y jurídico. Edita: Transexualia C/ Barquillo, 44 2º izda. 28004 Madrid. 7.- Guerra, Alberto Roque. Despatologización de la Transexualidad en Cuba, Estados Unidos: s.n., 2012.