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Necesidades instrumentales, estructurales, técnica general de la colonoscopia y gestión Unidad 1

CONDICIONES DEL MEDIO: ESPACIOS, EQUIPOS E INSTRUMENTAL Dr. Enrique Pérez-Cuadrado Hospital Universitario Morales Meseguer · Murcia · España

Dr. Pedro Luis Menchén Fernández-Pacheco Hospital General Universitario Gregorio Marañón · Madrid · España

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Existen unos requisitos mínimos que deben tener las Unidades de Endoscopia para realizar colonoscopia en óptimas condiciones para el paciente (en el diagnóstico y la terapéutica), para el personal sanitario (minimización de riesgos laborales) y para la organización (coste eficiencia en la producción). Al tratarse de una técnica básica (no por ello siempre fácil), estos requisitos son exigibles a cualquier Unidad de Endoscopia Digestiva.

ESPACIOS Habitabilidad Para los equipos y personal que se van a precisar, una sala para colonoscopia no debe tener menos de 25 m2, siendo recomendables 30. Debe estar ventilada o tener campanas de extracción, sobre todo en el área de desinfección si las lavadoras no tienen estanqueidad para gases. Debe haber buen paso y comunicación con la sala de desinfección y recuperación, comunes a las otras salas de endoscopia de la Unidad. Las superficies horizontales estarán libres de objetos no integrados y su ángulo suelo-pared será curvo con objeto de facilitar la limpieza. La iluminación será suficiente y con posibilidad atenuación para determinados procedimientos. En cuanto a las infraestructuras, debe haber dos tomas de vacío en cada sala, una de oxígeno, dos tomas de agua, y si es posible CO2 central (en su defecto, bombona). Además debe haber un lavabo con grifo y estantería para iniciar el proceso de lavado del colonoscopio. El cuarto de baño /cambiador puede estar dentro de la sala (lo que aumenta significativamente sus dimensiones), pero en todo caso estará accesible al paciente y a familiares en caso necesario. Habrá al menos una sala en la Unidad con todo el material clasificado etiquetado libre de látex. Sala de desinfección Con infraestructura de tomas de agua, desagües, ventilación (a valorar campanas de extracción también si se usa desinfección en frío, aunque la tendencia es al lavado automático con lavadoras), aire comprimido y son útiles también los limpiadores de ultrasonido para desincrustar determinados accesorios y autoclave para esterilizar los reutilizables “autoclaveables”. La presión del agua debe garantizarse con bombeo en caso de que situación en planta alta. Es conveniente evaluar la calidad del agua previamente a la colocación de los sistemas de lavado. La instalación de sistemas de filtros previa a los equipos mejora el

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funcionamiento de las máquinas al llegarles agua de mejor calidad acortando los tiempos y facilitando reposición más ágil. Aunque se han referenciado casos que relacionan la colonoscopia con transmisión de enfermedades infecciosas (virus de la hepatitis B, C; no así con VIH o priones) estas podrían ser debidas a errores en el circuito de lavado y reprocesamiento del colonoscopio, por éllo es conveniente optimizar todos los pasos, desde el prelavado dentro de la propia sala1,2,3 (agua y soluciones enzimáticas) y transporte a desinfección y secado, hasta el almacenaje para reutilización en los armarios de almacenaje. La sala de recuperación debe ser amplia y con buena visibilidad por parte del personal de Enfermería y facultativo, que permita la monitorización a primera vista de varios pacientes. Deben obviarse columnas u otros elementos que entorpezcan paso o visibilidad. Debe haber en élla tomas de vacío y oxígeno para cada puesto de control, así como monitorización (pulsioxímetro y esfigmomanómetro al menos para cada punto). Son recomendables al menos 2 puestos de recuperación por cada sala de endoscopia.

EQUIPAMIENTO La camilla (preferiblemente “transfer” desde/hasta la zona de recuperación) debe ser confortable y con maniobrabilidad suficiente para pasar por la puerta y tener cuatro ruedas giratorias en todos los sentidos y puntos de frenado. Estará en el centro de la sala permitiendo la circulación de personal y aparataje alrededor. Se recomienda que disponga de sistema de movilidad parcial para cambios posturales (lateralización, antitrendelemburg, subida-bajada) con sistema automático eléctrico aunque es aceptable el sistema manual. Si que es imprescindible que cuente con barras de seguridad laterales para evitar caídas de los pacientes durante la exploración, traslado y estancia en la sala de recuperación. Pueden tener monitorización incorporada con lo que no se pierde información desde el paso de la sala de colonoscopia a recuperación. Debe haber al menos una camilla para pacientes obesos que permita realizar la técnica con seguridad, especificando en éllas el peso que soporta tanto en horizontal-reposo como en sus distintas posiciones. Es conveniente que sea radiotransparente con holgura para que se pueda usar en élla un arco digital en caso preciso. En torno a la camilla se ubicará la videoprocesadora a su altura y preferiblemente en bandeja colgada de colunma suspendida del techo de forma que todo el cableado eléctrico, electrónico, de gases y líquidos vaya por el interior de éstos lo que causará la mínima interferencia con los desplazamientos. En el diseño de la unidad se respetarán las normas de seguridad en los mapas de conducción de los distintos cableados y anclaje de infraestructuras colgantes integradas. En cuanto al equipamiento, las torres (anestesia, fuente de argón, diatermia “endo-cut”, monitores de presión en caso de colonoscopia asistida por balón-sobretubo, elementos de

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captura y grabación, pantallas) preferiblemente se colocarán sobre bandejas horizontales, por lo que normalmente suelen requerirse al menos dos anclajes de columnas verticales. Describimos a continuación los principales elementos que componen una sala de colonoscopia: 1. Videoprocesadoras Actualmente deben tener unos requisitos mínimos como alta definición y cromoendoscopia virtual [FICE (Fuji Film®), NBI (Olympus®) o I-SCAN (Pentax®)], preferiblemente con magnificación (mejor óptica) sin pérdida de resolución, para mejorar la detección de lesiones planas o deprimidas4, áreas de displasia en enfermedad inflamatoria intestinal5 ,y discriminar entre los distintos tipos de pólipos6 o asegurar la ausencia de tejido residual tras resección mucosa o disección submucosa, aunque aumenten los tiempos de exploración. Tendrán salida digital para captura de imagen o vídeo. Los monitores mejor pantallas planas de alta definición (calidad HD), de 42” verificando cumplan las normas de CE de aislamiento y seguridad eléctrica. La pantalla principal, idealmente sería similar a la de un quirófano inteligente, táctil con interface para usuario, con control de periféricos e interactuación-gestión (envío de correos, citaciones, conexión con otras unidades etc). En cuanto a la ergonomía, las pantallas (al menos dos, una para el facultativo y otra para el enfermero o auxiliar ayudante desde dos ángulos distintos de la sala) deben estar a la altura de los ojos del personal que realiza la endoscopia y giradas hacia él. 2. Colonoscopios La colonoscopia de rutina se realiza con colonoscopio de luz blanca, preferiblemente de alta definición. La introducción estará a la altura del codo del personal que lo introduce, con poca diferencia respecto de la de la videoprocesadora. La técnica estará indicada por la clínica del paciente o bien se realizará dentro de un programa de cribado de cáncer de colon (ver capítulo correspondiente): en ambas se requieren los máximos parámetros de calidad. Aunque se pueden usar varios colonoscopios, y no se modifica por ello significativamente la tasa de intubación cecal7, dentro del parque de endoscopios debe haber alguno de magnificación y que soporte cromoendoscopia3. El calibre externo de un colonoscopio es de unos 13 mm (adultos) y 11 mm (pediátrico). La longitud, suele ser suficiente con 160 cm aunque es conveniente tener alguno de 180 cm, siendo conveniente contar con colonoscopios especiales que puedan usarse en el momento si hay dificultad técnica o hallazgo patológico que lo requiera. Así, es necesario un colonoscopio pediátrico, y es recomendable instrumentos útiles para acodaduras o adherencias como el colonoscopio de doble balón (Fuji Film®),

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o enteroscopio monobalón (Olympus®) o doble balón (Fuji Film®). Otra alternativa son los colonoscopios de rigidez variable8 (Olympus®). También existen accesorios mas sofisticados para ayuda a la determinadas técnicas mediante colonoscopia como sobretubos, ópticas especiales por un canal de trabajo amplio como la del “tercer ojo” o doble canal. Algunos instrumentos deben validar todavía su uso como los de ángulo de visión variable (PeerScope® PeerMedical Ltd), se caracterizan por tener varios modos de visión, 160 grados o 330 grados con el objetivo de mejorar la detección de adenomas9 y hay disponibles minisondas para colonoscopia (ecoendoscopia a través del canal). Es recomendable clasificar los accesorios por longitud de trabajo útil y diámetro del canal de trabajo. Antes de iniciar la colonoscopia, se comprobará el correcto funcionamiento de todos los sistemas: óptica, visionado en pantallas, insuflación (aire o CO2), aspiración e instilación de la lente. Lógicamente los colonoscopios serán compatibles con las videoprocesadoras de la sala, y es recomendable numerarlos para su identificación (controles microbiológicos, reparaciones, número de colonoscopias efectuadas etc) (por su número de serie) para poder conservar trazabilidad de las exploraciones en caso de accidentes. Esta referencia debe estar reflejada como campo obligatorio en el informe de colonoscopia. Para una sala y una agenda de trabajo de 8 horas, debe haber 1 lavadora y 4 colonoscopios estándar como mínimo. Frente a su compra tradicional con un contrato de mantenimiento, existe la posibilidad de adquisición de servicios; en todo caso el circuito de reposición debe ser ágil y seguro. Se deberá tener un plan de mantenimiento preventivo para evitar reparaciones costosas, así por ejemplo ante la holgura de mandos hay que enviar el colonoscopio a reparación para evitar rotura que implica gastos mayores. En todo caso, hay que trabajar con colonoscopios en estado óptimo. Los sistemas de navegación no radiológicos tridimensionales10,11 (Scope guide. Olympus®) pueden ayudar a conocer la situación anatómica. Habrá un test de fugas, para realizar al final del procedimiento y evitar reparaciones mas costosas de los colonoscopios. Es conveniente contar también con anuscopios plásticos desechables o metálicos reutilizables, generalmente fenestrados. A pesar de que la retroversión del colonoscopio explora bastante bien el canal anal, un anuscopio con una pequeña ventana, va a exponer patología como grupos hemorroidales o fisuras que pasarían desapercibidas con la técnica endoscópica estándar. Para éllo, debe estar disponible una luz potente orientable.

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3. Equipo de insuflación de CO2 Debe adaptarse al equipamiento usado, generalmente con válvulas especiales y conexiones específicas que hay que comprobar antes de su uso. Ya se ha comentado la posibilidad de CO2 central para nuevas Unidades. 4. Sistema de lavado a presión (bomba de lavado) Con frasco de gran capacidad para almacenaje de agua, filtros para el sistema de bombeo y pedal para su uso a distancia. 5. Monitorización del paciente Los paneles de control de constantes deben estar a la vista del facultativo y enfermero que los controlen: pulsioxímetro (saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca) y esfigmomanómetro. Es recomendable disponer de capnógrafo, registro de ECG para determinados pacientes con riesgo cardiovascular y en determinadas sedaciones profundas BIS (análisis biespectral). 6. Equipos de electrocoagulación Son imprescindibles torre de argón (coagulación monopolar) y electrobisturí tipo “endocut” (corte y coagulación “inteligentes”), generalmente integrados. Sus pedales deben estar cercanos al pie del endoscopista, en caso de no ser inalámbricos, el cableado debe estar fuera del paso de camilla, carros, torres siendo lo ideal integrarlo en las bandejas. 7. Arco de radiología Para determinadas situaciones como colocación de prótesis, dilataciones, instilación de contraste etc es preciso un arco digital que no es necesario que esté ubicado de forma permanente en la sala pero si accesible o bien desplazar al paciente a una sala cercana dentro de la Unidad de Endoscopia donde se esté utilizando de forma habitual (ERCP). Se prepararán los parámetros del arco antes de comenzar con el objetivo de minimizar las radiaciones a paciente y personal y es mejor usar un pedal accesorio (o cambio de canal en monitor) para visionar radiología. 8. Carro de parada Debe estar en el área de recuperación accesible a la sala de colonoscopia. Tendrá un desfibrilador semiautomático (DESA), medicación para resucitación cardiopulmonar (RCP), mascari-

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lla laríngea, cánula de guedel, ambú, laringoscopio, tubos endotraqueales y las conexiones y accesorios pertinentes. En todo caso, se establece una fuerte recomendación para que haya un arco digital de RX y un carro de parada dentro de la Unidad de Endoscopia. 9. Sistemas de recolección de muestras Es conveniente tener frascos de interposición al sistema de aspiración con el objeto de poder aspirar y recuperar pequeñas lesiones que pasen por el canal de trabajo. Hay algunos con entradas múltiples numeradas que resultan útiles en pólipos de pequeño tamaño a distintas distancias, otra alternativa es un sistema con gasas interpuesto entre el aspirador y la salida del endoscopio útil para recoger pólipos diminutos. 10. Sistema de monitorización de presión de balones Para el caso de colonoscopia asistida por balón, este aparato monitoriza la presión del balón del sobretubo y en su caso del extremo distal del endoscopio, con alertas acústicas y/o visuales en caso de sobrepresión que deberán estar al alcance de la mano del médico que efectúa la colonoscopia. 11. Equipamiento informático Debe existir un sistema informático donde queden archivados los informes con la iconografía y si es posible captura de fragmentos de vídeo con objetivo de documentación clínica. Además de los datos clínicos y de la exploración, deben de quedar archivados los del endoscopio, lavadora, y los parámetros de calidad3 como: canulación cecal, calidad de la preparación, tiempo de retirada, adenomas detectados , resecados y recuperados. El entorno de protección de datos, y confidencialidad será seguro. 12. Almacenaje Los colonoscopios se estibarán en armarios dedicados a almacenaje existentes al uso, con la característica especial para este instrumento mas largo de permitir drenaje a cubeta en su parte baja. Los colonoscopios no deberían almacenarse con otro material que precisan niveles superiores de desinfección como duodenoscopios o broncoscopios. Deben observarse las instrucciones de cada fabricante. Las recomendaciones de las Sociedades científicas en cuanto al nuevo uso de un colonoscopio almacenado suelen estar en torno a los 5-7 días tras su almacenaje12,13.

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MATERIAL FUNGIBLE Debe estar disponible en cada sala de colonoscopia, sobre todo el más habitual y hay que tener una zona de almacén común en la Unidad de Endoscopias donde esté accesible para su reposición. Hay sistemas para dispensación, contabilidad y gestión del material fungible con vistas al análisis de su uso y a su reposición mediante pedido a la casa correspondiente, pero es suficiente con su correcto etiquetado, embalaje y clasificación. Generalmente está en la sala en bolsas estériles de un solo uso (marcadas con un número dos tachado) ordenadas y clasificadas por grupos. El material etiquetado como “TTS” se puede pasar por el canal de trabajo pero es conveniente comprobar longitudes y diámetros antes de su uso.Algunos autores, para racionalizar su uso recomiendan el etiquetado visible de su precio unitario. Se describen a continuación los grupos de material fungible de los que existen varios modelos según casas comerciales: • Fórceps de biopsia (estándar, y de gran capacidad). • Cepillos para citología. • Agujas de inyección. • Asas de polipectomía (ovaladas: pequeñas, medianas y grandes; especiales: hexagonales, asimétricas, punta aislada etc). • Cesta de malla para recuperación de pólipos (Roth®). • Endolazo desechable (endoloop®. Olympus). • Clips para colonoscopio (estándar, rotatorios). • Tatuaje. Las sustancias duraderas son tinta china o suspensiones de partículas de carbón estériles14. • Dilatadores neumáticos para colonoscopia15. • Pistola de dilatación con control manométrico. • Dilatadores de Savary Gilliard® (Cook Medical) (reutilizables). • Hilo guía de 0.035. • Catéter spray para cromoendoscopia. • Colorantes para cromoendoscopia (ampollas). El mas universalmente usado es índigo carmín (0,2-0,4%)16. • Azul de metileno 0,1% (fistulografía, colorante).

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• Sistema de “sobreclip” (ovesco® Izasa) para cierre de perforaciones. • Catéteres de argón plasma (también los hay disponibles de un solo uso). • Catéteres de electrocoagulación, HPU (sonda de calor). • Contraste hidrosoluble (cargado en jeringas de 20 cc). • Material fungible de disección submucosa: hay pincería específica para esta técnica (de uso selectivo en algunas Unidades de Endoscopia de nuestro medio) que además puede resultar útil como ayuda a otros procedimientos, como por ejemplo el fórceps hemostático Coagrasper® (Olympus) o el IT Knife para técnicas híbridos. • Sustancias para resección mucosa y disección submucosa: Para elevar lesiones planas y permitir la resección se usa además de suero fisiológico, hialuronato, gelafundina y otras sustancias viscosas. Algunos autores las mezclan en ocasiones con colorantes. • Frascos de formol para biopsias, macrobiopsias y piezas. • Dimeticona (antiespumante). • Spray de silicona (silcospray®) (para lubricar accesorios para pasar por el canal de trabajo). Las prótesis, si bien no tienen que estar almacenadas en la misma sala, si deben estar disponibles. Pueden ser: • Autoexpandibles metálicas no recubiertas y recubiertas para estenosis benignas (varias longitudes, con dos diámetros al menos). • Plásticas autoexpandibles o biodegradables (esta posibilidad depende de la capacitación de los facultativos para su colocación y volumen-referencia de la Unidad). La medicación (unidosis): • Adrenalina. • Buscapina. • Atropina. • Glucagón (preservar en frigorífico). • Lidocaína (gel acordeón, vía rectal). • Para sedoanalgesia: propofol, midazolam, fentanilo, etc y sus antagonistas: naloxona, flumazenilo.

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PERSONAL La colonoscopia en nuestro medio la realiza un facultativo especialista de Aparato Digestivo y/o un residente de la especialidad, ayudado por un Diplomado en Enfermería y un auxiliar de Enfermería. En algunos casos puede ser preciso un especialista de Anestesia. Un celador va a transportar al paciente desde la recepción del mismo a la sala y posteriormente desde allí a la zona de recuperación y en su caso a la planta de procedencia. En algunas Unidades especializadas hay un técnico de radiología para el manejo del arco. Colocación del personal y material en una sala de endoscopia: Lo ideal es que por el suelo no vayan cableados y los pedales del electrobisturí-argón y de la bomba de agua estén al lado del pie del médico, que tendrá enfrente de su visión la pantalla de visionado y monitorización. El auxiliar de enfermería o enfermero que en su caso ayude a la técnica debe estar al lado de la camilla cerca de la introducción del colonoscopio y el enfermero que esté instrumentando se coloca para dar material, a la derecha del facultativo. En Hospitales docentes17, los médicos en entrenamiento, residentes o estudiantes de la Licenciatura estarán al lado del facultativo que la realiza sin interferir con el pase de material. Protección del personal. En la sala debe haber disponibilidad de mascarillas, gorro y demás medidas para aislamiento cuando sea necesario. Además es conveniente información visual (póster) en las paredes de la sala, con medidas a tomar para la protección del personal en los accidentes como punciones, etc (por ejemplo, profilaxis de infección tras contaminación accidental con virus B, VIH etc). En la sala de desinfección el personal debe estar correctamente protegido (gafas para protección ocular, auriculares para contaminación acústica (aire comprimido), mascarillas etc).

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RESUMEN Hay unos requisitos mínimos exigibles para las salas de colonoscopia en torno a la seguridad del paciente y personal sanitario, y para una producción más coste-eficiente. Los espacios deben contar con suficiente amplitud y tener un diseño integrado y ergonómico en el aparataje. No vale cualquier camilla para realizar una colonoscopia. Los colonoscopios deben tener la posibilidad de cromoendoscopia y magnificación para garantizar los estándares de calidad actuales. Debe haber infraestructura suficiente para recuperación y disponibilidad en la Unidad de arco digital. Es imprescindible el uso de lavadoras y de almacenaje que preserve la desinfección.

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P U N T O S C L AV E 1. El diseño de una sala de colonoscopia se hará sobre un espacio no inferior a 25 m2 con equipamiento modular integrado en columnas verticales. 2. Deben estar disponibles colonoscopios de gama alta con cromoendoscopia y magnificación 3. Se recomienda CO2, accesibilidad a arco digital y desinfección automática y almacenaje con trazabilidad.

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