Historia clínica: „ „ „ „

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Femenino de 25 años Angiofibromas cutáneos faciales y crisis convulsivas desde la infancia Tumores y “quistes” en ambos riñones desde los 15 años Nefrectomía derecha en 2002 por tumor renal con hemorragia que provocó abdomen agudo. En octubre del 2006 se detectó gran crecimiento de la tumor renal izquierdo, con dolor. Se efectuó nefrectomía izquierda.

Nefrectomía derecha 2002 Peso: 1,050g.

Nefrectomía izquierda 2006 Peso 3,690g.

HMB 45

Melan A

Actina de músculo liso

Receptores de estrógeno

Citoqueratina AE1/AE3

Antígeno de carcinoma renal

CD 10

Ki 67

Angiomiolipomas Renales bilaterales múltiples, Carcinoma de Células Renales y Fibroma Medular Renal en Esclerosis Tuberosa

Esclerosis tuberosa „

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Esclerosis Tuberosa se refiere a las lesiones en corteza cerebral con “consistencia de papa” Se presenta por alteración genética hereditaria (30%) o adquirida espontáneamente (60%) Frecuencia 1:6,000 a 1:14,000 niños TSC-1 (9q34), codifica a la proteína hamartina TSC-2 (16p13.3) codifica a la proteína tuberina Funcionan en conjunto como un anti-oncogene La pérdida de función origina trastornos en la diferenciación y migración de células de la cresta neural, así como Hamartomas y/o Neoplásias en múltiples órganos

Complejo de Esclerosis tuberosa. Criterios diagnósticos Datos primarios

Datos secundarios

Datos terciarios

Angiofibroma nasal Fibromas ungueales múltiples Tubérculos corticales múltiples - Nódulos sub ependimarios calcificados - Astrocitomas retinales - Nodulos sub ependimarios o astrocitoma de células gigantes

Familiar de primer grado afectado Rabdomioma cardíaco Tubérculos cerebrales Hamartomas retinianos o placas acrónicas Quistes renales Linfangioleiomiomas Angiomiolipomas renales Placas ásperas Nódulos subependimarios no calcificados

Máculas hipomelánicas Lesiones cutáneas en “confeti” Quistes renales Lesiones en esmalte dentario Hamartomas polipoides rectales Quistes óseos Linfangioleiomiomatosis Fibromas gingivales Hamartomas en otros órganos Heterotopias o defectos de migración de sustancia blanca Espasmos infantiles

Gomez MR. Phenotypes of the tuberous sclerosis complex with a revision of the diagnostic criteria. In: Johnson WG, Gomez MR, eds. Tuberous sclerosis and allied disorders. New York: The New York Academy of Sciences, 1991: 1–7.

El tratamiento con Sirolimus ha sido útil en algunos casos por el bloqueo de mTOR (mamalian receptor of rapamycin)

Bissler et al . Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis NEJM 2008;358(2) 140-51 Curatolo P, Bombardieri R, Jozwiak S Tuberous sclerosis. Lancet 2008; 372: 657– 68

Angiomiolipoma „

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Tumor mesenquimatoso mixto, con componentes de músculo liso, tejido adiposo y vasos sanguíneos de pared prominente Aparece en el riñón mas comunmente pero ha sido también reportado en hígado, retroperitoneo, bazo, piel y tracto genital Existe la variedad esporádica y la variedad multifocal en asociación con esclerosis tuberosa Se ha asociado con carcinoma renal en un poco más de 50 casos, con o sin esclerosis tuberosa

Angiomiolipoma - célula de origen „

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Bonetti y cols proponen el término célula epitelioide perivascular “PEC” (no ha sido descrita en histología normal) la cual es el componente de: Tumor de células claras de pulmón, que después se ha descrito en otros sitios Angiomiolipomas Linfangioleiomiomatosis A todas estas lesiones las engloban como PEComas

Bonetti F, Pea M, Martignoni G, et al. Clear cell (sugar) tumor of the lung is a lesion strictly related to angiomyolipoma. The concept of a family of lesions characterized by the presence of the perivascular epithelioid cell (PEC). Pathology 1994;26:230-6

Angiomiolipoma „ „ „ „ „

Positividad a antígenos de células musculares Positividad a antígenos de diferenciación melanocítica. Comportamiento biológico en general benigno. La variante epitelioide tiene más frecuentemente comportamiento maligno Los angiomiolipomas son muy comunes en pacientes con el complejo de esclerosis tuberosa.

Angiomiolipoma Renal y Carcinoma Renal „

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No está muy claro si los pacientes con esclerosis tuberosa tienen más carcinomas renales que la población general. Casos con esta asociación de neoplasias en un 30% tienen esclerosis tuberosa. En la mayoría de los casos el carcinoma renal es de células claras. En los casos con esclerosis tuberosa la variedad Oncocitoma y de células cromófobas es ligeramente más frecuente

Angiomiolipoma Renal y Carcinoma renal „

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Algunos de los casos reportados como Angiomiolipoma y carcinoma renal se considera que corresponden a Angiomiolipomas epitelioides. Sólo en uno de 36 casos reportados por Amín y colaboradores las neoplasias fueron asincrónicas. Por inmunohistoquímica las dos neoplasias muestran patrón diferente

Jimenez et al Concurrent Angiomyolipoma and Renal Cell Neoplasia: A Study of 36 Cases. Mod Pathol 2001;14(3):157–163

Angiomiolipoma Renal y Carcinoma Renal Sólo existen seis casos en la literatura de coexistencia de las dos lesiones en la misma masa tumoral „ En dos casos se ha descrito en el Ca renal pérdida de heterozigozidad en 9q34 y otro en 16pl3, los mismos genes de esclerosis tuberosa. „ En estos casos de esclerosis tuberosa y carcinoma renal, no hay alteración del gen VHL-1 del cromosoma tres, que es común en carcinoma renal de células claras. Inomoto et al Renal cell carcinoma arising in a long pre-existing angiomyolipoma. Pathology „

International 2007; 57: 162–166 Bjornsson J Tuberous Sclerosis-Associated Renal Cell Carcinoma Clinical, Pathological, and Genetic FeaturesAm J Pathol 1996, 149:1201-1208

Angiomiolipoma Renal y Carcinoma Renal „

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En tres casos descritos en la literatura de angiomiolipoma y carcinoma renales, las células del carcinoma renal han sido positivas a antígeno de melanoma. Por otro lado en dos casos el componente de Angiomiolipoma fue positivo a citoqueratinas y antígeno de membrana epitelial. Estos autores concluyen que ambas neoplasias se originaron de la misma célula.

Mai et al. Composite renal cell carcinoma and angiomyolipoma: A study of the histogenetic relationship of the two lesions Pathology International 49, 1-8 2002.

Angiomiolipoma Renal y Carcinoma Renal „

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En este caso se asociaron Angiomiolipoma renal, carcinoma renal de células claras y fibroma medular renal. Sólo existe otro reporte en la literatura de tres neoplasias renales coexistentes: carcinoma cromófobo, carcinoma de células claras y Angiomiolipoma pigmentado.

Jun SY, Cho KJ, Kim CS, Ayala AG, Ro JY Triple synchronous neoplasms in one kidney: report of a case and review of the literature. Ann Diagn Pathol. 2003 Dec;7(6):374-80.