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LUIS EDGARDO FIGUEROA MONTES 1.
Médico Patólogo Clínico – Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica – Perú
2.
Jefe del Departamento de Ayuda al Diagnóstico y médico asistente del Servicio de Patología Clínica del Hospital III Suarez Angamos – ESSALUD – Lima.
3.
Médico asistente del Servicio de Patología Clínica de la Clínica Especialidades Médicas – Lima - MEDLAB.
4.
Miembro del Comité Técnico de Acreditación de Laboratorios Clínicos - 2016 - INACAL
5.
Secretario de acción científica de la Asociación Médica Peruana de Patología Clínica.
DECLARO NO TENER CONFLICTOS DE INTERES
EL FUTURO DE LA MEDICINA DE LABORATORIO
¿Qué es la MEDICINA DE LABORATORIO?
Evaluación de muestras de tejidos, líquidos u otra sustancia corporal, ya sea en un laboratorio o en punto de cuidado.
La MEDICINA DE LABORATORIO , soporta la INTERACCIÓN entre los PACIENTES y los MÉDICOS, aumentando la probabilidad de tomar la mejor DESICIÓN CLÍNICA
Representa un paradigma de trabajo, para establecer mejor la relación médico-laboratorio y la relación médico-paciente. Lundberg GD. Acting on significant laboratory results [editorial]. JAMA. 1981;245:1762-1763.
Mario Plebani, Michael Laposata and George D. Lundberg.The Brain-to-Brain Loop Concept for Laboratory Testing 40 Years After Its Introduction. Am J Clin Pathol 2011;136:829-833
Actualmente las tasas relativamente altas de errores, en las FASES PRE-PREANALITICA Y POST-POSTANALITICA, requieren una reorganización sustancial, en la mejora de la prestación de los servicios del laboratorio, mediante la cooperación interdisciplinaria dentro y fuera del laboratorio Mario Plebani, Michael Laposata and George D. Lundberg.The Brain-to-Brain Loop Concept for Laboratory Testing 40 Years After Its Introduction. Am J Clin Pathol 2011;136:829-833
PROCESO TOTAL DEL TEST
INICIO Pre-Pre-Analítica Información del paciente Selección del test Preparar al paciente Generar solicitud del test
SI
Necesita test laboratorio?
Post-Post-Analítica Revisar informes del test Interpretar los resultados Plan terapéutico Tratamiento del paciente
NO
FIN PROCESO LABORATORIAL DEL TEST
Pre-Analítica Ingreso de solicitud Identificación del paciente Recolección del espécimen Transporte del espécimen Proceso del espécimen Preparación de muestras Distribución de muestras
Analítica Recepción e inspección de muestras Preparación reactivos y controles Preparar el analizador Calibración de métodos Análisis de muestras Verificar operación del analizador Verificar el control de calidad Liberación de los resultados
Post-Analítica Revisar los resultados Monitorizar la calidad Seguridad de la información Ingresar resultado a la HCl Transmitir el reporte del test
https://www.westgard.com/identifying-failure-modes.htm, revisado el 24/03/2015
September 2011, James O. Westgard, PhD
Tener presente la idoneidad, fiabilidad analítica, y la eficacia clínica de pruebas de laboratorio, incluyendo la genómica y la farmacogenómica
Barbara J. Evans, et all. N Engl J Med 2015; 372:2258-2264 June 4, 2015
Efecto del acceso directo, de los pacientes a los test de laboratorio
1
1
GLUCOSA
PCA 3
2
The Value of Laboratory Medicine to Health Care. Chapter 1. In: The Lewin Group: Laboratory Medicine – A National Status Report. May 2008:19–65
3
4
5
La medicina de laboratorio, contribuye en el 60-80% de las decisiones clínicas
Forsman RW. Why is the laboratory an afterthought for managed care organizations? Clin Chem 1996;42:813–6 Communicating the laboratory’s value to health care: an interview with Rodney Forsman. Clinical Laboratory News 2004;July:12–3
Los análisis de laboratorio representan el 5% de los costos en un sistema de salud, sin embargo, afectan al 95% de los costos restantes
Forsman RW. Why is the laboratory an afterthought for managed care organizations? Clin Chem 1996;42:813–6 Communicating the laboratory’s value to health care: an interview with Rodney Forsman. Clinical Laboratory News 2004;July:12–3
La medicina de laboratorio es esencial en los sistemas de salud “Es parte integral de muchas de las decisiones clínicas, proporcionando a los profesionales de la salud información crucial para la prevención, diagnóstico, tratamiento y manejo de la enfermedad” Hallworth MJ. The 70% claim: what is the evidence base? Ann Clin Biochem 2011;48:487– 8. The Value of Laboratory Medicine to Health Care. Chapter 1. In: The Lewin Group: Laboratory Medicine – A National Status Report. May 2008:19–65
In Vitro Diagnostics (IVD) Market by Product (instruments, Reagents, Software, Service) Technology (Immunoassay, Clinical Chemistry, Molecular Diagnostics, Hematology) by Application (Diabetes, Cancer, Cardiology, Autoimmune Diseases) - Forecast to 2020
Diversos actores en el mercado DIV Roche Diagnostics Limited (Suiza) Abbott Laboratories, Inc. (EE.UU.), Becton, Dickson y Company (EE.UU.) Ortho-Clinical Diagnostics (EE.UU.) Johnson y Johnson (EE.UU.) Danaher Corporation (EE.UU.) Thermo Fisher Scientific, Inc. (EE.UU.) Siemens Healthcare (Alemania) Bio-Rad Laboratories, Inc. (EE.UU.) Sysmex Corporation (Japón), y bioMérieux (Francia)
Se estima que el mercado mundial de DIV, facturará al 2020 aprox. $ 75 billones, con un crecimiento anual del 5.8% http://www.researchandmarkets.com/reports/3345862/in-vitro-diagnostics-ivd-market-by-product
ECNT, economías emergentes, aumento de la expectativa de vida, al uso de los test point-of-care y a una medicina más personalizada
http://www.researchandmarkets.com/reports/3345862/in-vitro-diagnostics-ivd-market-by-product
Clinical Chemistry 61:4 (2015)
Aproximadamente entre 10 a 15 billones de pruebas de laboratorio, se realizan anualmente, en el mundo
¿Cómo puede definirse el valor de la MEDICINA DE LABORATORIO?
VS
CLINICO
ECONOMICO
VALOR NETO DEL TEST CON MENORES EFECTOS INDESEABLES
Cribado
Estratificación del Riesgo
Diagnóstico
Selección del Tratamiento
Evaluar el Pronóstico
VS VALOR NETO = AUMENTO DE BENEFICIOS + REDUCCIÓN DE DAÑOS Los BENEFICIOS se derivan:
CLINICAMENTE
• Buscar poblaciones objetivo asintomática • Estratificando el riesgo • Diagnóstico específico de la condición del paciente • Tratamiento adecuado • Evaluación del pronostico
ECONOMICAMENTE
VALUE IN HEALTH 14 (2011) 1010 –1018
Análisis económico: - Análisis COSTO-UTILIDAD (CUAs) - Tasas incrementales COSTO-EFECTIVIDAD (ICERs)
El valor de las pruebas de laboratorio en la toma de decisiones clínicas • Cribado de una enfermedad • Cribado para determinar el riesgo de desarrollar la enfermedad • Confirmar un diagnóstico • Descartar un diagnóstico • Iniciar una intervención • Ajustar una intervención • Detener una intervención • Evaluar la eficacia de una intervención • Evaluar el cumplimiento de una Intervención • Evaluar el pronóstico The Value of Laboratory Medicine to Health Care. Chapter 1. In: The Lewin Group: Laboratory Medicine – A National Status Report. May 2008:19–65
Los beneficios adicionales de HbA1c, al margen del costo, en la predicción de complicaciones clínicas costosas, apoyan su rentabilidad.
The Value of Laboratory Medicine to Health Care. Chapter 1. In: The Lewin Group: Laboratory Medicine – A National Status Report. May 2008:19–65
Errores diagnósticos relacionados a las pruebas de laboratorio Testing-related diagnostic errors (TDE)
“Casi todas las personas experimentarán , un error de diagnóstico , en su vida”
http://www.visualdx.com/benefits/reduce-diagnostic-error
Los ERRORES MÉDICOS, además de poner en peligro la seguridad del paciente, imponen un costo enorme en los sistemas de salud, y se estiman en aprox. $ 19.5 billones por año en los EE.UU.
Por lo tanto, la calidad y la seguridad del diagnóstico, debe ser, una práctica rutinaria inevitable en la atención de la salud Plebani M, Lippi G. Improving diagnosis and reducing diagnostic errors: the next frontier of laboratory medicine. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM). Volume 54, Issue 7, Pages 1117–1118 Andel C, Davidow SL, Hollander M, Moreno DA. The economics of health care quality and medical errors. J Health Care Finance 2012;39:39–50
Clasificación de las causas de error diagnóstico relacionados a los test 1
• Un test inadecuado es solicitado
2
• Un test adecuado no es solicitado
3
• El resultado de un test adecuado es mal interpretado o mal aplicado
4
• Un test adecuado es solicitado, pero se produce un retraso en alguna parte del PTT
5
• Un test adecuado es solicitado, pero el resultado es incorrecto-inexacto
Epner PL, Gans JE, Graber ML. When diagnostic testing leads to harm: a new outcomes-based approach for laboratory medicine. BMJ Qual Saf 2013;22(Suppl 2):ii6 – 10.
Un test inadecuado, es solicitado Un resultado falso positivo puede conducir a un error de diagnóstico.
Puede conducir al clínico a interpretar los resultados, tomar decisiones concretas, solicitando mas procedimientos o tratamientos innecesarios, que pueden causar un daño al paciente
Epner PL, Gans JE, Graber ML. When diagnostic testing leads to harm: a new outcomes-based approach for laboratory medicine. BMJ Qual Saf 2013;22(Suppl 2):ii6 – 10.
Un test adecuado, no es solicitado
El médico no podrá obtener información clave, para establecer un diagnóstico correcto.
Epner PL, Gans JE, Graber ML. When diagnostic testing leads to harm: a new outcomes-based approach for laboratory medicine. BMJ Qual Saf 2013;22(Suppl 2):ii6 – 10.
El resultado de un test adecuado, es mal interpretado El médico, presenta vacios en el conocimiento del test Desconocimiento de metodológicas del test
las
limitaciones
Puede suceder cuando un paciente, proporciona información errónea o incompleta, no permitiendo interpretar correctamente el resultado
Un test adecuado es solicitado, pero se produce un retraso en el PTT Los retrasos de producen en las fases preanalítica, analítica o post analítica.
Los retrasos impactan si la salud del paciente se deteriora durante la demora o si la eficacia del tratamiento está comprometida.
Un test adecuado es solicitado, pero el resultado es incorrecto-inexacto Puede ser por errores analíticos, tales como error en la posición, instrumento no calibrado, otros.
Puede ser por errores no analíticos, como un error de digitación.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR CADA SITUACIÓN
Profesionales del laboratorio
Médicos
Epner PL, Gans JE, Graber ML. When diagnostic testing leads to harm: a new outcomes-based approach for laboratory medicine. BMJ Qual Saf 2013;22(Suppl 2):ii6 – 10.
Se analizaron 350,706 demandas pagadas. Los errores de diagnóstico : 28.6% (100 249)
Dentro de las demandas por negligencia, los errores de diagnóstico son los más comunes, costosos y el más peligroso. 25-Year summary of US malpractice claims for diagnostic errors 1986–2010: an analysis from the National Practitioner Data Bank. BMJ Qual Saf 2013;22:672-680 doi:10.1136/bmjqs-2012-001550
¿ Como garantizamos la utilización adecuada de los test de laboratorio?
Hickner J, Thompson PJ, Wilkinson T, Epner P, Sheehan M, Pollock AM, et al. Primary care physicians’ challenges in ordering clinical laboratory tests and interpreting results. J Am Board Fam Med 2014;27:268 – 74.
N=1768
31.4% generan solicitudes
14.7 %
8.3 %
tenían incertidumbre en la solicitud por:
tenían incertidumbre para la interpretación por:
Costo Tipo de seguro Nombre del test Parte de un panel
23 %
Informes confusos Demoras en resultados
Los médicos con frecuencia buscaron asesoría de los profesionales de laboratorio
El nivel de la incertidumbre puede afectar a millones de pacientes por año, generando preocupaciones sobre el uso seguro y eficiente de las pruebas de laboratorio.
El total de consultas médicas realizadas en el año 2015, fue de 20 millones 172 mil 896. http://www.essalud.gob.pe/downloads/analisis_ejec_n_nacional_2015.pdf
Auditorias y retroalimen tación
Conciencia de costos
ESTRATEGIAS PARA OPTIMIZAR EL USO DE LOS TEST DE LABORATORIO Educar sobre el uso adecuado
Uso de Guías de practica clínicaprotocolos
Rediseñar las formas de solicitud
Racionalizar los test
Barba J. Utilización inapropiada del laboratorio clínico. Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 4, pp 209-223 • Octubre - Diciembre, 2003
Después de realizar el estudio, se obtuvo un ahorro de $50,000 por año
Durand Z, et al. Reducing unnecessary laboratory use with new test request form example of tumor markers. Lancet 1993; 342: 150-153.
Crear un comité hospitalario, que incluya profesionales del laboratorio y clínicos, definiendo un enfoque estandarizado, optimizando el uso de los test del laboratorio, contribuye a reducir los costos
Yılmaz F, et al. (2016) Impact of Laboratory Test Use Strategies in a Turkish Hospital. PLoS ONE 11(4)
Holladay EB. Test Right. Critical Values 2012; 5: 3
“El test correcto, en el paciente correcto, en el momento correcto y al precio correcto”
LA NECESIDAD DE ARMONIZAR LOS RESULTADOS DE LOS TEST DEL LABORATORIO
Falta de Armonización
Un examen que se armonizó, proporciona los mismos los resultados, sin importar el fabricante o el laboratorio
En diciembre de 2014, el congreso de los EEUU aprobó la ley. El Presidente Obama firmó la ley. House Appropriations Committee, Consolidated and Further Continuing Appropriations Act of 2015. [http://docs.house.gov/billsthisweek/20141208/113-HR83sa-ES-G.pdf]
ENLACES DE INTERES
http://www.improvediagnosis.org/
1 de cada 10 diagnósticos son incorrectos. El error de diagnóstico genera entre 40,000 a 80,000 muertes en los Estados Unidos cada año (entre el cáncer de mama y la diabetes)
Es probable que, todos vamos a experimentar 1 error diagnóstico en nuestra vida. (US Institute of Medicine 2015, BMJ Quality & Safety 25-Year Summary of US Malpractice Claims, 2013.)
La atención en nuestros entornos sanitarios, durante décadas tiene un punto ciego: los ERRORES DIAGNOSTICOS o DEMORAS. Estos persisten a lo largo de todo el proceso de atención y continúan afectando a un gran número de pacientes
El proceso de diagnóstico requiere la colaboración entre los profesionales sanitarios, los pacientes y sus familias http://www.nap.edu/catalog/21794/improving-diagnosis-in-health-care
Elegir Sabiamente
http://www.choosingwisely.org/about-us/
Resume la evidencia del impacto de la medicina de laboratorio en la asistencia sanitaria. Identifica las debilidades y propone soluciones.
Recomendaciones que elevarían el nivel de competencias de un Director de Laboratorio Clínico
Laposata et al. Am J Clin Pathol 2010;134:706-708
1. Realizar actividades académicas 2. Revisión por pares del funcionamiento de su laboratorio (anual) 3. Documentar el asesoramiento realizado por correos o verbales a otros profesionales 4. Evaluación 360º de los colegas que interactúan con el. 5. Evaluación del inmediato superior sobre su desempeño 6. Documentar las acciones de identificación, corrección e implementación. 7. Realizar conferencias entre departamentos: morbimortalidad y mejora de la calidad
http://laboratory-manager.advanceweb.com/Web-Extras/Top-10-Lists/Facing-and-Thriving-in-the-Future.aspx
“El panorama en el cuidado de la salud esta cambiando drásticamente, el laboratorio esta en el medio y debe de adaptarse” 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Valorar el recurso humano: empleados exitosos son empleados felices, y los empleados felices hacen los equipos funcionales. Crear más valor para los clientes con menos recursos: metodología LEAN Tomar las riendas sobre la utilización de las pruebas: somos los expertos. El laboratorio debe estar en el centro: de todos los aspectos de la práctica de la medicina Crear un verdadero valor a través del servicio: los servicios de laboratorio no son mercancía Tener robustos soportes informáticos: gestión de la información. Salir del laboratorio: integrar, asesorar, reunirse. La calidad no es opcional: respire calidad, viva calidad. Nunca olvidar quienes son nuestros clientes finales: tenemos el poder de la vida y la muerte en nuestras manos.
10. No luchar contra el futuro. Abrázalo
Steven H. Kroft, MD Board of Directors, American Society for Clinical Pathology (President, 2013-14)
LOS LABORATORIOS
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