Nuevos antibióticos en la lucha contra la infección peritoneal, más allá de las recomendaciones de las guías clínicas Mª José Fernández Reyes (Hospital General de Segovia)

Cada centro debe examinar su propio  La peritonitis siguen causando una gran morbilidad en DP patrón de infección, microorganismos causales y sensibilidades y adaptar los  Contribuye a mortalidad en un 16% casos protocolos necesarios para las condiciones  Es causa de abandono de la técnica y de fallo de locales . membrana 

Un tratamiento empírico-precoz, según protocolo adaptado a cada centro es la base del exito.

TRATAMIENTO EMPÍRICO PRECOZ 

Poner Cocrhane base de datos posiblemente lo mejor demostrado es : 

VANCOMICINA (mejor que cefalosporinas para gram +) y cefalosporina de 3ª (ceftazidima)



Antibióticos INTRAPERITONEAL (no mejoría de continuo vs intermitente).



INVESTIGACIONES FUTURAS 

Son urgentes estudios farmacocinéticos de los nuevos antibióticos y para las nuevas soluciones



Investigar el papel del biofilm



Nos estamos basando sólo en CMI. Está la superamos altamente cuando usamos antibióticos por vía intraperitoneal pero puede haber actividad alterada en los líquidos de diálisis o en el entorno intraperitoneal.

Peritonitis refractarias por resistencia a antibióticos

• Enterocos • Estafilococos Aureus Recaídas y repetidas por biofilm • Experiencias clínicas en tratamientos con nuevos antibióticos

• CIM y CMEB

Nuevos antibióticos : Daptomicina • Estudios de seguridad • Estudios farmacocinéticos: compatibilidad y estabilidad • Estudios de eficacia in vitro

ENTEROCOCOS





La incidencia de peritonitis por enterococo está aumentando Secundarias a foco abdominal y está asociada a otros gérmenes. 



Busqueda de foco y retirada de catéter

Primaria asociada a la DP por contaminación de orificio y catéter o a contaminación de la boca:   

Importante la identificación y antibiograma Todos los enterococos fecalis sensibles y todos los faecium resistentes a ampicilinaEn las no asociadas a otros gérmenes monitorizar resistencias :  

En resistentes a Ampicilina recomiendan Vancomicina En resistentes a vancomicina dice pensar en linezolid o quinupritindalfopristin

Tasa de resistencia a Vancomicina de Enterococos en EEUU

Arias y col Clinical Infect Dis 2012;54;Suppl3:S233







Nos recuerda que es difícil distinguir enterococo fecalis de Faecium pero muy diferentes en virulencia y sensibilidades Tendencia a formar biofilm Alternativas futuras a VRE: 

 

Linezolid aprobado pero dudas sobre su eficacia , no bactericida y poca evidencia clínica Quinupristin–dalfopristin activo frente faecium pero no fecalis Daptomicina posiblemente en combinación

¿QUÉ EVIDENCIA EXISTE ACTUALMENTE DEL TRATAMIENTO DE LAS PERITONITIS CON QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN ? 

  

  

Se une al ribosoma e inhiben la síntesis de proteínas Suele ser activo enterococo faecium pero el Enterococo fecalis suele ser resistente Intravenosos 7.5mg/kg metabolismo hepático no ajuste en ERC Mala difusión a peritoneo si se utiliza i.v Irritación venosa se recomienda vía central Mialgias y aumento CPK y muchas interaciones medicamentosas Se ha utilizado intraperitoneal (25mg/L+250mg/12 i.v) en tres peritonitis por enterococo resistente a vancomicina, pese a la respuesta en los 3 casos se retiró catéter 

Lancet 1994; 344:1025–6

¿QUÉ EVIDENCIA EXISTE ACTUALMENTE DEL TRATAMIENTO DE LAS PERITONITIS CON LINEZOLID?



Aprobado para tratamiento de enterococo resistentes a vancomicina



Bacteriostático (inhibe síntesis de proteínas)



No probado intraperitoneal

LINEZOLID en enterococo resistente a vancomicina

Enterococo faecium



Enterococo faecium resistente a ampi y vanco y sensible a dapto y linezolid



El 8º día se cambia tratamiento inicial cefazolina y cefta por linezolid 600mg/12 h iv .



El día 11º líquido claro .



En el día 14 líquido claro se cambia linezolid 600mg/12 oral completando 3 semanas de tratamiento.



No efectos secundario



5 meses después libre de recaídas

Linezolid 600mg/12h i.v

Reconocen que linezolid i.p no ha sido probado

¿QUÉ EVIDENCIA EXISTE ACTUALMENTE DEL TRATAMIENTO DE LAS PERITONITIS POR ENTEROCOCO Y STAFILOCOCO AUREUS CON DAPTOMICINA?

CARACTERÍSTICAS DE DAPTOMICINA •Lipopéptido •Mecanismo de acción en 3 fases: -Unión e inserción en la membrana citoplasmática -Oligomerización y formación de canales -Despolarización y muerte celular

•Actividad frente a bacterias Gram Positivas

•Posología : 4-6mg/Kg de peso cada 24 horas. •Inestable en GLUCOSA pero con actividad pH independiente.

Administración Intraperitoneal de Daptomicina

Concentración Intraperitoneal de Daptomicina tras administración IV.

International Journal of Antimicrobial Agents. October 2008; 32 (4):369-371

Analysis of plasma and peritoneal fluid concentrations of daptomycin in a patient with Enterococcus faecium peritonitis

Paciente con perforación intestinal Sepsis enterococo faecium FRA ccr19ml/min (evitar vancomicina) DAPTOMICINA de 4mg/Kg cada 48 horas durante los primeros 6 días (mientras FRA) Luego cada 24 horas hasta completar 14 días de tratamiento

Administración Intraperitoneal de Daptomicina

Uso de Daptomicina IP para tratamiento de peritonitis por enterococo asociadas a diálisis peritoneal.



Varón 66 años



Peritonitis por enterococo faecium resistente a vancomicina (CMI>32µg/mL) susceptible to linezolid, Q/D, daptomicina (MIC