24 de Octubre 2013 16:00 GEMEH Sala 15 Planta 1 El paciente con sagrado grave y urgente

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA GRAVE: SANGRE Y/O CONCENTRADOS DE HEMODERIVADOS L Mendarte

HEMORRAGIA MENOR Epistaxis, gingivorragia, hematoma conjuntival, h hematoma t en piel i l ó partes t blandas, bl d hematuria h t i leve. l  Si INR< 5, suspender Sintrom la dosis de ese día y control de TAO al día siguiente.  Si INR 5-9 suspender Sintrom y administrar Konakion 2 a 5 mg iv y control de TAO al día siguiente.  El Acido Tranexámico Trane ámico (Amchafibrin) tópico ó por vía ía oral 15 mg/kg. mg/kg

HEMORRAGIA MODERADA Es importante la reevaluación del paciente para d descartar t que la l hemorragia h i menor, all no conseguir i que ceda, evolucione a una hemorragia mayor.  Si ell INR es > 5 una h hemorragia gi en cualquier l i llocalización li ió ti tiene un riesgo i g alto de ser clínicamente grave.  Es importante saber el motivo de prescripción de anti- coagulación del paciente y valorar el rango de INR.

SIGNOS DE EFECTOS ADVERSOS NUEVOS ANTICOAGULANTES

ORIGEN DE LA HEMORRAGIA Ginecología obstetricia Hemorragia digestiva g cerebral Hemorragia Trauma Intervenciones quirúrgicas (prótesis rodilla, cadera…) Pacientes en tratamiento con anticoagulantes, anticoagulantes anticoagulantes orales, orales antiagregantes y hemorragia, hemorragia cerebral, o requerimiento IQ urgente. Fallo hepático Sepsis y coagulopatías de consumo

AM COLL SURG ADV TRA LIV SUP. CRIT CARE. 2004; 8(5): 373–381. Tipo de hemorragia P Parameter t

I

II

III

Blood loss (ml)

2000 >40% 40%

>120 Decreased

>140 Decreased

30–40 5–15

Anxious Confused

>35 Negligible

Lethargic

Modified from Committee on Trauma [4]. CNS = central nervous system

CLASIFICACIÓN EN HEMORRAGIA OBSTETRICA 1. Criterio basado en la las pérdidas hemáticas 

a. Evaluación subjetiva y objetiva

 I. Graves: 1000 ml  II. Masivas: 1.500 ml  III. Exanguinantes: 2.500 ml o 8 150 ml/minuto  

b. Evaluación en base a estudios complementario b s I Caída del hematocrito 8 10 puntos (masiva).

2. Criterio basado en el recurso terapéutico  a. a Histerectomía de urgencia  b. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos  c. Transfusión masiva: 8 4 unidades/hora o 50% volemia en tres horas

3. Criterio basado en la disfunción orgánica g

INCIDENCIA

USO DE COMPLEJO PROTROMBINA Cirugía cardíaca 33 pacientes (31,9 %)   

23 recambios valvulares con circulación extra-corporea 3 aneurisma de aorta disecante 9 sangrados graves por complicación de cirugía cardíaca

Cirugía general y digestiva 36 pacientes (35 %)    

24 cirugía digestiva mayor (2 Trasplante hepático) 7 cirugía torácica (3 Trasplante pulmonar) 3 neurocirugía 2 cirugía vascular

Sangrado gastrointestinal 15 pacientes (14,5 %) Hemorragias del sistema nervioso central 11 pacientes (10,7%) Urgencias y cuidados intensivos 6 pacientes (5,8 %) Complicaciones hemorrágicas de tumores 2 pacientes (1,9%)

ANTE HEMORRAGIA ! Realizar en todos los casos: IP II.N.R., IP, N R TTPa, TTPa fibrinógeno; (ROTEM-Electrónico) (ROTEM Electrónico) Hematimetría y bioquímica. Realizar hemostasia local. Investigar posibles causas de sangrado especialmente en los casos que la anticoagulación este en el rango terapéutico. terapéutico Si administramos Complejo Protrombínico activado “CCPA” ó Factor VII recombinante activado deberá constar en la historia que el paciente ha sido informado, firma de consentimiento y el lote del producto administrado.

TROMBOELASTOGRAFÍA

HEMORRAGIA SEVERA : OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Reposición de la volemia Reposición de la hemostasis  HCT > 25%  Hb> 9 mg/dl  Plaquetas  INR < 2  Fibrinógeno > 1 g/L  Ca++, pH, Tª, antifibrinolÍticos

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA

Sangre Plasma Fresco Congelado

(500 ml contiene 600 UI/500 UI FIX (1

Vial complejo protrombina)

Crioprecipitado Concentrados de hematíes Plaquetas

Concentrados de proteínas plasmáticas. plasmáticas - Complejos de protrombina (Beriplex®, Octaplex®, Prothromplex®) - Factor VII activado (Novoseven®) - Fibrinógeno (Riastap®)

FIBRINÓGENO Y II,VII, IX, X: C.P.

HEMORRAGIA GRAVE PERO NO URGENTE

SI ES URGENTE:

SANGRADO GRAVE Y URGENTE NUEVOS ANTICOAGULANTES Ribaroxaban, Apixaban: Administrar Complejo Protrombínico (CCP) 3050 U/kg iv iv. Dabigatran (DIALIZABLE) Factor VII recombinante activado? “Novoseven” 90 mcgr/ kg iv o concentrado del Complejo Protrombínico Activado (CCPA) “ Feiba®” 50-100 U/kg Iv. Dado que estos productos tienen una tasa no despreciable de eventos tromboembólicos su administración debería obviarse en hemorragias leves o moderadas. moderadas

EVALUACIÓN DE RESPUESTA Antes de factor Hb Hcto Plaquetas Leucocitos T. protrombina INR TTPa Indice de protrombina (ACT, TQuik) Fibrinógeno PDF Dímero D Sangrado (ml/kg/h) Transfusión hematíes (ml/kg) Transfusión PFC (ml/kg) Transfusión plaquetas (U/kg) Otros hemoderivados

FC TAS/TAD PVC

2h

6h

24 h

PROTOCOLO DE CIRUGÍA CARDÍACA Teoría: En procedimientos quirúrgicos y hemodilución ejemplo (+ de dos horas de circulación extracorpórea 23h 2-3 horas se calcula l l una reducción d ió d dell quick i kd de hasta h t el 20%). S ú esto: Según t una dosis d i para un individuo i di id d de 60 k kg d de (50-20) * 60= 1800 UI. L dosis La d i administrada d i i t d es un 20% mayor que lla calculada l l d con la formula habitual.

SANGRADO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS Y ANTIAGREGANTES

ESTUDIO DE UTILIZACIÓN EN HEMORRAGIA GRAVE

Criterio de inclusión: Fibrinógeno, g , Complejo p j de p protrombina,, Factor VII activado.

El estudio multicéntrico.

PARÁMETROS Datos demográficos Diagnóstico de admisión Indicación de complejo Dosis INR(TQ), Hb, Hct antes y después del tto. [Fibrinógeno] Tto. previo con AO Tto. vitamina K Plaquetas, Concentrados de hematíes i bolsas de plasma. Respuesta clínica S Supervivencia i i all fi finall d dell episodio i di Efectos adversos

CONSUMO HEMODERIVADOS 2012 Inmunoglobulina IV 10 g vial 1626

333p

Inmunoglobulina g IV 10 g vial 513 Privigen 10 g vial Fibrinogeno 1g vial RIASTAP Beriplex 500 UI vial

153 21

1p 18p 64

24p

CONSUMO COMPLEJO PROTROMBINA CAV

GALDAKAO-USANSOLO OSPITA HUA-SEDE-TXAGORRITXU O.S.I. GOIERRI-ALTO UROLA HUA-SEDE-SANTIAGO O.S.I. BAJO DEBA HOSPITAL DE SAN ELOY O.S.I. ALTO DEBA

277 151 124 116 96 88 23

HOSPITAL UNIV DONOSTIA HOSPITAL UNIVERSITARIO CRU ORG SAN INTEG BIDASOA ORG.SAN.INTEG O.S.I. GOIERRRI ALTO UROLA

425 359 61 28

BERIPLEX 83 1831

CONFLICTOS DE INTERÉS

GRACIAS