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Capítulo 7

TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS, PLASMA Y COMPONENTES PLASMÁTICOS, Y GRANULOCITOS L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre. Clínica Corachan. Barcelona.

L

CONSIDERACIONES GENERALES Ante una indicación de CP es muy importante valorar: - La cifra de plaquetas del paciente. - Rapidez en la instauración de la misma trombopenia. - Valoración de otros parámetros sanguíneos (hematocrito y alteraciones de la coagulación asociadas). - Situación clínica del paciente: hemorragia activa en el momento de la TS. - Causa de la trombopenia, por ejemplo: déficit de producción medular (aplasia, postquimioterapia, etc.). - Consumo periférico (PTI, PTT, CID), esplenomegalia. Dosis de CP y valoración del rendimiento

Para que el incremento post-transfusional sea de unas 20.000 plaquetas/µ, la dosis adecuada de transfusión en 125

Cap. 7

os concentrados de plaquetas se pueden administrar como tratamiento de un proceso concreto en caso de hemorragia por alteración cuantitativa o cualitativa de las plaquetas, o más frecuentemente como profilaxis de la hemorragia en pacientes trombopénicos.

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un adulto es de 3 x 1011 l. La cantidad de CP a transfundir, depende de la fuente de obtención de los mismos: - CP obtenidas por aféresis: la cifra suele estar indicada específicamente y habitualmente esta en torno a 3 x 1011. Dosis: 1 CP. - CP procedentes de unidades de ST estándar: contenido de cada unidad 0,5-0,6 x 1011. Para llegar a la cifra anterior se requieren 5-7 U por lo que se suele indicar como dosis 1 U/10 kg de peso del receptor. - CP obtenidos de capas leucoplaquetarias: la mezcla de 4-5 U alcanza habitualmente las cifras antes mencionadas. Dosis: 1 mezcla de 4-5 U. - Dosis en pediatría. Recién nacidos: 10 ml de CP por kg de receptor. Niños hasta 10 kg: 1 U de CP. La frecuencia de administración estará de acuerdo con la indicación clínica. En indicación profiláctica lo habitual es 1 dosis/ 24-48 h. En los casos de profilaxis para intervenciones quirúrgicas se transfundirán inmediatamente antes de la cirugía. El rendimiento del CP, además del cese de la hemorragia en caso de sangrado, se mide por el incremento de la cifra de plaquetas circulantes post-transfusión, lo que depende de recuento pre-transfusional, unidades de plaquetas transfundidas, superficie corporal de receptor. Existen diversas fórmulas siendo una de las más utilizadas el incremento de conteo corregido. Nº Pla PreTx - Nº Plaq PostTx x Superficie corporal m2 CCI= --------------------------------------------------------------------------------------------Número de plaquetas transfun. x 1011

El incremento esperado en pacientes con TS profiláctica, con dosificación correcta de CP y AB0 compatibles es de 10-20.000 Pla/µl. Rendimientos menores pueden observar126

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se en caso de hemorragia o esplenomegalia (10-20% del normal), y aumentos mayores en caso de esplenectomía. El incremento debe medirse a la hora y a las 24 horas post-TS. En casos rendimiento de < 7.500 Pla en más de 2 TS seguidas, con CP correctos, se considera que existe refractariedad plaquetaria, de causa inmune o no inmune, procediéndose al estudio de la misma. En los casos de bajo rendimiento a la hora de la TS, se sospechará destrucción inmune mientras que un rendimiento adecuado a la hora y no duradero a las 24 horas, indica consumo por diversos factores (hemorragia, sepsis, coagulopatía de consumo, administración de antibióticos [vancomicina cefalosporinas o anfotericina] esplenomegalia, etc.). A pesar de que el esquema propuesto es el más habitual, se han publicado estudios mostrando la conveniencia de transfusión de dosis mayores de plaquetas y mayor intervalo, sobre todo en pacientes trasplantados, sin que de momento exista un consenso a cerca de la conveniencia de uno u otro esquema. Refractariedad plaquetaria

Fallo en el incremento del número de plaquetas después de dos TS seguidas, con CP de calidad comprobada, AB0 compatibles y en ausencia de fiebre, infección, hemorragia, esplenomegalia o CID. Puede ser de causa inmune y no inmune. • Refractariedad de causa inmune. Debe sospecharse la presencia de Ac anti plaquetas, HLA o PLA en los casos de refractariedad sin causa clínica que la justifique. Es más frecuente en mujeres multiparas y politransfundidos. Su demostración se hará mediante el estudio de Ac antiplaquetarios. 127

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• Refractariedad plaquetaria no inmunológica. Falta de rendimiento numérico en ausencia de Ac antiplaquetarios. Investigar otras causas: sepsis, esplenomegalia, antibióticos, sangrado en mucosas, etc. Indicación de transfusión de CP

Una disminución en la cifra de plaquetas per se, no es indicación de transfusión de CP. Trombopenias de 50.000 /µl raramente precisan CP, entre 20 y 50.000 pueden tener indicación en determinadas ocasiones (cirugía, pruebas diagnósticas o terapéuticas invasivas, etc.) y en torno a 10.000 es el nivel más frecuente de su uso como profilaxis de hemorragia. Aunque posiblemente la prueba de laboratorio idónea para la indicación de CP sería el tiempo de hemorragia, debido a la dificultad de realización en algunos pacientes y de su estandarización, no se usa de forma rutinaria. El parámetro que se utiliza habitualmente como umbral de decisión de CP es el número de plaquetas, a pesar del error de recuento en niveles tan bajos como 5-10.000 Pla/µl. • Factores de riesgo. En la indicación de CP, además de la cifra de plaquetas, pueden modificar el criterio algunos datos que se consideran factores de riesgo de sangrado, como son: - Anemia. - Edad avanzada. - Neonatos. - Hipertensión. - Infección grave. - Mucositis (cavidad oral, microhemorragia intestinal o vesical). - Tratamiento con determinados fármacos (antibióticos/ antifúngicos). 128

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- Alteración de la coagulación, coagulopatía de consumo. - Esplenomegalia. - En pacientes trasplantados con CPH: EICH y enfermedad venoclusiva. - Presencia de Ac antiplaquetarios/refractariedad. - Situación clínica concreta: pruebas diagnósticas invasivas de riesgo, intervención quirúrgica inminente sobre SNC u oftalmológica. • Requisitos específicos en la administración de CP. Además de los requisitos generales en transfusión de CS, son específicos de la administración de CP: - Compatibilidad AB0: es preferible la administración de CP con AB0 idéntico al receptor, si no es posible, administrar las plaquetas con incompatibilidad menor, tomando la precaución de retirar el plasma sobrenadante cuando son transfusiones repetidas, para evitar la anemia inmune. En algunos casos de transfusión con incompatibilidad menor, se ha observado un menor rendimiento (destrucción de plaquetas por depósito de complejos inmunes). - Como última opción, plaquetas con incompatibilidad mayor, que tiene un rendimiento menor que en los casos anteriores. - En caso de CP unitarios, se han de mezclar las bolsas, con medidas de asepsia, en el Banco de Sangre antes de transfundirlas. La caducidad del CP es de 6 horas a partir de la hora de la mezcla. Efectos desfavorables más frecuentes en los CP

La transfusión de plaquetas los CP tiene algunos efectos desfavorables que, aunque no son específicos, sí se producen con más frecuencia que en otros actos transfusionales: 129

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- Reacciones febriles no hemolíticas, relacionadas con Ac antiplaquetarias y la liberación de citoquinas por los leucocitos contaminantes. Son más frecuentes con los CP no leucorreducidos prealmacenamiento, incluso aunque se usen filtros a pie de cama. - Contaminación bacteriana, más frecuente que en los CH, debido a la conservación a 22°C . - Aloinmunización, HLA o frente a Ag propios de las plaquetas. - Hemolisis de hematíes del receptor en caso de TS reiteradas con incompatibilidad menor AB0. INDICACIONES DE CP Trombopenias Administración profiláctica: objetivo y umbral de transfusión.

El objetivo de la administración profiláctica de CP es el mantenimiento de cifras de plaquetas en niveles que se consideran suficientes y con la frecuencia necesaria para evitar la hemorragia en pacientes estables sin sangrado activo. Además de otras consideraciones ya expuestas, el umbral numérico para establecer la indicación será el siguiente: - Pacientes sin factores de riesgo: cifra de plaquetas de 5.000-10.000 µl en hemograma. - Pacientes con factores de riesgo: cifra de plaquetas de 10-15.000 µl en hemograma. - Cirugía mayor: 50.000 µl. - Si la cirugía es en SNC u oftalmológica: 100.000 µl. - Esplenomegalia y cirugía: transfundir mayor cantidad de CP que habitual inmediatamente antes de la cirugía, debido al escaso rendimiento numérico por secuestro esplénico, pero considerar niveles efectivos más bajos. 130

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Administración terapéutica en hemorragia: objetivo y umbral de transfusión.

En pacientes con hemorragia activa, el objetivo es cese de la hemorragia lo más rápido posible y mantenimiento de plaquetas para evitar recidiva de la misma. - Hemorragia en pacientes con trombopenia intensa: Intentar cese de hemorragia y mantener Pla. por encima de 50.000 µl. - Hemorragia en SNC: Idem y mantener 100.000 µl. - Será necesario la administración de otros CS, principalmente CH. - Además del CP, se tendrán en cuenta medidas coadyuvantes, locales y generales, para tratamiento de la hemorragia. Trombopenias con indicación de CP: situaciones clínicas.

• Fallo de producción medular. Trombopenia central aguda: - Aplasia u ocupación medular (leucemia/linfoma). - Aplasia yatrogénica: quimio/radioterapia. - Otros: anemia megaloblástica. La trombopenia puede ser debida a ocupación medular por la enfermedad del paciente (leucemias y otros tumores hematológicos) o a la aplasia secundaria a la quimioterapia administrada como tratamiento antineoplásico. En general, se trata de cuadros de trombopenia grave, pero con posibilidades de recuperación medular a corto-medio plazo y constituyen la indicación principal de administración de CP profiláctico. Otro caso específico es el periodo de aplasia en el trasplante de CPH, sobre todo alogénico de donante no emparentado con el paciente o trasplante de sangre de cordón; en ambos casos, la trombocitopenia suele ser prolongada. 131

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Actitud terapéutica: - Hemorragia activa: indicación de CP hasta cese de la hemorragia. - Considerar transfusión de otros CS así como medidas complementarias: compresión en zonas de sangrado accesibles, cirugía en lesiones con posible actuación quirúrgica, taponamiento nasal, enjuagues con E-aminocapróico orales, etc. - Indicación profiláctica: la cifra de plaquetas admitida generalmente es de 10.000 /µl, aún cuando existen numerosos estudios que fijan niveles de 5.000, para pacientes estables sin factores de riesgo descritos. Además de la valoración clínica y la cifra de palquetas, es importante considerar medidas complementarias: • Hb g/dl o hematocrito que debe ser de 27-30%. • Corrección de alteraciones de coagulación: vitamina K en deficiencias o hepatopatías o administración de PFC en casos seleccionados. • Corrección si posible de alteración de la función plaquetaria (uremia, administración anfotericina B, etc.). • Etapa de la quimioterapia en la que se encuentra el paciente: administración más liberal en periodo de quimioterapia grave y más restrictivo cuando el paciente se está recuperando, con cifras de granulocitos de más de 500, menor riesgo de infección, etc. • Presencia de anticuerpos antiplaquetarios. Si es posible se transfundirá CP compatibles o fenotipados. Aún así, el incremento de plaquetas post-TS no es siempre el esperado. Si esto no es posible y se han de transfundir plaquetas no tipadas HLA, su administración profiláctica es un tema controvertido. Mientras unos autores indican transfusión 132

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de CP diario, sin vigilar incrementos, otros indican CP solamente en caso de sangrado. • Profilaxis en procesos invasivos (punción lumbar) o cirugía con observación del campo quirúrgico y posibilidad de hemostasia: ,deben mantenerse en 50.000/µl. No es necesaria esta cifra para punción-biopsia de médila ósea. • Cirugía en SNC: en 100.000/µl. • Trombopenias centrales crónicas: aplasias idiopática, mielodisplasias, etc. • Aplasia crónica o mielodisplasia: transfundir CP solamente en caso de sangrado activo, riesgo elevado o intervención quirúrgica. • Anemia megaloblástica. Suele responder muy bien al tratamiento etiológico, pero pueden ser necesarios CP en situaciones puntuales. • Las dosis y precauciones son las que se han indicado anteriormente. • Aumento de consumo: trombopenias periféricas. Cuadros con producción normal o aumentada de plaquetas pero con destrucción periférica elevada, lo que origina trombopenia. La destrucción puede ser debida a: Destrucción inmune: anticuerpos. - Autoanticuerpos: trombopenia en PTI secundaria a otras enfermedades: LED, LLC, etc. - Aloinmune: púrpura post-transfusional (PPT) y púrpura neonatal (PNI). Destrucción no inmune: - CID. - Trasplante hepático. - CEC. - Sepsis, hiperesplenismo. 133

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Otras causas: - Transfusión masiva, trombopenia dilucional. • Destrucción inmune. Autoinmune y aloinmune. En estos procesos la causa de destrucción de las plaquetas es la presencia de Ac frente a Ag plaquetarios. Pueden ser: Autoanticuerpos: - PTI, LED, síndromes linfoproliferativos, etc. - Trombopenia inducida por heparina (TIH) en relación con la administración del medicamento. - Los Ac son generalmente IgG, suelen tener carácter de panaglutinina y reaccionan con Ag presentes en todas las plaquetas. Por ello la eficacia de los CP transfundidos es mínima. Actitud terapéutica: - El tratamiento es siempre el del proceso base, reservándose los CP para casos de hemorragia grave concomitante (úlcera de estómago, amenaza de hemorragia cerebral, etc.). Actualmente se preconiza la administración de los CP tras la administración de una dosis de Igs IV. - PTI. Comenzar siempre con tratamiento farmacológico (esteroides, IgIV, inmunosupresores, pulsos de glucocorticoides en dosis elevadas, CyA, anti CD 20). Los CP no están indicados de manera profiláctica, pero pueden ser necesarios en caso de hemorragia (digestiva, SNC). - Esplenectomía en PTI: tener CP disponibles para casos de hemorragia quirúrgica aunque son necesarias en raras ocasiones; de ser así, administrarlas preferiblemente tras la ligadura quirúrgica del pedículo esplénico. - En caso de PTI con sangrado, se recomienda administrar los CP tras una dosis de IgS IV. - TIH. Los CH están contraindicados. Considerar tratamiento con hirudina y recambio plasmático. 134

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Aloanticuerpos: - Púrpura post-transfusional (PPT) y trombopenia neonatal inmune (TNI). Generalmente el AloAc tiene especificidad anti HPA-1a. - Transfusional. Casos excepcionales de trombopenia en receptores de transfusión de PFC de donantes con PTI no detectados en el reconocimiento. Actitud terapéutica: - PPT. Su causa es compleja (capítulo 8). Los CP suelen ser ineficaces con independencia de la ausencia del antígeno implicado. - TNI . No está demostrado fehacientemente la ventaja de la administración profiláctica intrautero de CP. Sin embargo, en casos concretos de riesgo de hemorragia, los CP carentes del Ag, tanto intrautero como en el periodo neonatal, parecen reducir la incidencia de hemorragia intracraneal. • Consumo plaquetario de causa no inmune. Constituyen un grupo heterogéneo de situaciones clínicas en las que las plaquetas son destruidas por causas diversas. Generalmente no existen estudios randomizados y la indicación de CP, tras la corrección de la causa que produce la destrucción plaquetaria, es individual y debe ser valorada en cada caso. - CID. Se transfunden con niveles inferiores a 50 x 109/l, aún cuando no hay series randomizadas para valorar su eficacia. - Trasplante hepático. En el receptor suelen existir combinación en diversa proporción de trombopenia y trombopatía, defectos en hemostasia secundaria e hiperfibrinolisis. La tromboelastografía parece la prueba indicada como guía para la indicación de CP. 135

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- Transfusión masiva. Aparece trombopenia a partir de la transfusión de 1,5-2 veces la volemia total en 24 h. Se recurrirá la transfusión de CP sólo si hay trombopenia documentada y hemorragia grave, intentando mantener más de 50 x 109/l. - Circulación extracorpórea. Se puede producir sangrado por la suma de distintos factores : hemodilución, efecto de heparina y/o AAS, hipotermia, trombopenia y/o trombopatía así como hiperfibrinólisis. La tendencia actual es disminuir la hemoterapia a expensas de tratamientos farmacológicos (aprotinina, ac. tranexámico, desmopresina) y de la recogida preoperatoria de plasma autólogo rico en plaquetas, recomendándose los CP por debajo de 50 x 109/l, en presencia de datos de sangrado. En casos de antiagregación por aspirina, ésta debe ser suspendida días antes de la intervención. - Trombopenia neonatal (no inmune). Se asocia con situaciones de compromiso clínico importante: Sepsis, CID, etc. Debe intentarse mantener la cifra de plaquetas a niveles similares a los del adulto con trombopenia no inmune. Trombocitopatías

Plaquetas en número normal, o casi normal, con alteraciones de la función hemostática y en ocasiones también morfológicas. Trombocitopatías congénitas

Bernard-Soulier, Glanzman. Indicación de CP sólo en caso de sangrado activo, riesgo elevado o preparación para cirugía. Trombocitopatías adquiridas

A pesar del número normal de plaquetas, puede estar indicada la transfusión de CP en trombocitopatias con episodio de sangrado o profilácticamente antes de cirugía programada. 136

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Se debe evitar su uso indiscriminado, ya que puede ser causa de aloinmunización y otros efectos desfavorables. Los cuadros clínicos más frecuentes son: - Aspirina, antiagregantes plaquetarios. - Uremia. - Paraproteinemia. - Alteración de función plaquetaria en síndromes mieloproliferativos: trombocitemia esencial, leucemia mieloide crónica, PV, etc. Actitud terapéutica: - Tratamiento de la causa (retirada de la droga [aspirina], diálisis, plasmaferesis [paraproteinemia], tratamiento de SMP hasta conseguir plaquetas en cifras normales). - En casos de ingesta de AAS y cirugía urgente se ha ensayado el uso de DDAVP. - En casos de uremia, además de diálisis, se ha preconizado la administración de Crioprecipitados ya que en la trombocitopatía urémica la transfusión de CP solo está indicada en caso de hemorragia grave, dado que las plaquetas tienen una efectividad reducida. La tendencia hemorrágica puede disminuirse: • Manteniendo el Hto por encima de 30%. • Mediante la diálisis. • En algunos casos se ha demostrado efectiva la administración de DDAVP. • En SMP, como profilaxis de cirugía. Situaciones en las que no está indicada la transfusión de CP

La administración de CP puede conducir a diversos efectos desfavorables, entre otros aloinmunización, por lo que debe valorarse la relación riesgo/beneficio frente a cualquier solici137

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tud de transfusión de CP. En las siguientes circunstancias no se considera correcto la administración profiláctica reglada. - Como administración profiláctica, independiente del número de plaquetas de manera programada en: - Trombopenias crónicas centrales. - Transfusiones masivas sin hemorragia. - CEC, cirugía general con más de 50x109/l. - Trombopenias inmunes: (PTI, PPT, etc.). - Trombocitopatias congénitas. Contraindicaciones de CP

La transfusión de CP, en principio, está contraindicada en: - TIH, en la que actualmente puede considerarse el tratamiento con hirudina. - PTT y en el SUH, en estos casos pueden precipitar el desarrollo de trombosis. - En ambos casos considerar el recambio plasmático como opción de tratamiento TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) A pesar de su amplia utilización, el PFC es probablemente el CS que tiene menos indicaciones establecidas. El valor terapéutico del PFC no está bien documentado. Salvo en casos puntuales, es preferible el uso de sus derivados DP, que se han conseguido en forma purificada, concentrada, con posibilidades de dosificación precisa e inactivados para virus potencialmente contaminantes. El uso indiscriminado, además de falta de efectividad en muchos casos, supone una merma notable para la autosuficiencia en DP (albúmina, factores de coagulación, inmu138

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noglobulinas específicas e inespecíficas, colas hemostáticas etc ), de los cuales el PFC es la materia prima. Actualmente disponemos de alternativas mucho más eficaces y seguras para la mayoría de sus indicaciones que pueden ser utilizadas de forma precisa.Siempre que exista un concentrado de una proteína plasmática purificada, se preferirá su uso al de PFC. Efectos desfavorables del PFC

Entre los riesgos frecuentes de la TS de PFC, incluso las unidades sometidas a reducción de la carga viral para determinados virus, están la sobrecarga circulatoria, la hemolisis en casos de Transfusión con incompatibilidad AB0, toxicidad por citrato, reacciones febriles, alérgicas, edema pulmonar no cardiogénico (TRALI), contaminación bacteriana, etc. Indicaciones clínicas del PFC

Existen numerosas guías de indicaciones de TS de PFC, en las que de manera más generalizada, se indican las condiciones que se deben dar para su administración y en las situaciones clínicas donde se admite su uso. Dado que la mayoría se refiere a alteraciones analíticas de la coagulación, conviene recordar que como cambios valorables en los datos de coagulación se consideran: - T de protrombina: INR > 1,5. - TTPA: 1 vez y media el tiempo del control. - Fibrinógeno: < 100 mg/dl. Indicaciones absolutas

Tanto en el caso de deficiencia de factores procoagulantes, como en los de anticoagulantes endógenos, proteína C, S y 139

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antitrombina III, sólo está indicado el PFC cuando no exista, o no esté disponible el concentrado del factor deficitario (caso del Factor V). Las indicaciones establecidas de PFC son: - Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), en infusión de PFC o como líquido de reposición en plasmaféresis, lo que permite la transfusión de grandes volúmenes de PFC por sesión. También se ha utilizado el plasma libre de crioprecipitado, con menor contenido en multímeros del Factor von Willebrand. - Púrpura fulminante del recién nacido por deficiencia congénita de proteína C o S, si no se dispone de concentrados de estos factores. - Reconstitución de CH para exanguinotransfusión, si no se dispone de sangre total. Indicaciones relativas

Son las más frecuentes en clínica y, en general, implican defectos de coagulación con deficiencia simultánea de varios factores. El PFC se tomará en consideración cuando coexistan: síndrome hemorrágico y alteraciones de las pruebas de coagulación. Situaciones en las que pueden concurrir estas circunstancias y que deben ser valoradas individualmente son: - Coagulación intravascular diseminada. - En los casos sobredosificación de anticoagulantes orales, con hemorragia con riesgo vital inminente, así como los pacientes que deben ser sometidos a procedimientos cruentos con carácter de extrema urgencia, sin tiempo para la corrección del defecto plasmático mediante actuación de vitamina K endovenosa (6-8 h). También puede estar indicado 140

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en casos de no respuesta al tratamiento con vitamina K: malabsorción, enfermedad hemorrágica del recién nacido. - Trasplante hepático. - Hepatopatía con hemorragia microvascular difusa. - Tansfusión masiva. - Cirugía extracorpórea. - Déficits congénitos de factores de coagulación, en ausencia de concentrado de factores específicos. Situaciones en las que el PFC no está indicado

El PFC no está indicado en todas aquellas circunstancias que se puedan resolver con medidas alternativas: tratamiento de la hipovolemia, como solución de recambio plasmático, salvo en los casos mencionados, como aporte nutricional, o de Igs, o de factores del complemento, ni en esquemas transfusionales preestablecidos, a pesar de que los pacientes hayan sido transfundidos con CH, ni para corrección del efecto anticoagulante de la heparina. La revisión de muchas de estas indicaciones, y su utilización en aquellos casos apropiados, constituyen una disminución importante de su consumo con posibilidad de derivarlo a su principal provecho, como materia prima para la fabricación de derivados plasmáticos. TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO Al tener una composición tan específica sus indicaciones están bien establecidas, siendo su uso principal: - Aporte de fibrinógeno en los casos de deficiencia de este factor en los que no se disponga de éste concentrado inactivado, tanto en los casos de hipofibrinogenemia (CID, tratamiento con l-asparraginasa) o déficits cualitati141

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vos de disfibrinogenemia (trasplante hepático, hepatopatía con sangrado, etc.). - Aporte de FvW y de F XIII si no se dispone de los concentrados apropiados. Entre los riesgos específicos, además de los propios del PFC, salvo la sobrecarga circulatoria, se han descrito anemias hemolíticas de mecanismo inmune, en casos de incompatibilidad AB0 por su elevado contenido en Ac IgM, e hiperfibrinogenemia, en los casos, poco frecuentes, que se usa como aporte de FvW o excepcionalmente de Factor VIII. - Colas de fibrina. De manera circunstancial el cripoprecipitado es también útil como aporte de fibrinógeno de aplicación local en focos de sangrado quirúrgico en conjunción con trombina para formar las colas de fibrina, preparadas incluso a partir de crioprecipitado autólogo, utilizadas principalmente en cirugía cardiovascular y cerebral. - Fibronectina. Existen diversos ensayos clínicos que emplean el crioprecipitado como fuente de fibronectina para mejorar la cicatrización de heridas: quemaduras, úlceras corneales, etc.; aunque no existen ensayos controlados de su efectividad. TRANSFUSIÓN DE LEUCOCITOS Su aplicación ha sido objeto de discusión, tanto por las dudas acerca de su efectividad como al mejorar el tratamiento de los pacientes neutropénicos por disponer de nuevos y potentes antibióticos. Actualmente se han vuelto a considerar debido, entre otros factores, a la posibilidad de obtención de mayores cantidades de leucocitos del donante. 142

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Se ha estudiado su uso en: - Tratamiento de pacientes neutropénicos con falta de respuesta a tratamiento antibiótico, con infecciones micóticas o por Gram negativos, aunque no hay existen estudios randomizados. - Sepsis neonatal en prematuros. - Defectos función fagocítica.

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