Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

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Otras pruebas funcionales Luis Puente Maestu*, Rosa Gómez García**, Julio Vargas Espinal***, Jorge Chancafe Morgan*** * Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopias ** Médico Adjunto. *** Médico Residente Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Universidad Complutense de Madrid

Introducción El estudio de la función pulmonar es uno de los elementos básicos en la evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha de enfermedades respiratorias, así como de su seguimiento. Además, tiene otras aplicaciones clínicas muy importantes, como son la evaluación del riesgo quirúrgico, la discapacidad y el pronóstico [1]. La información que proporcionan es objetiva, precisa, reproducible y fiable. Aparte de la espirometría y de la curva flujovolumen basales y tras la broncodilatadora, existen otras pruebas de función pulmonar útiles, como la medición del flujo máximo espiratorio (PEF), la gasometría arterial basal (GAB), la prueba de difusión pulmonar, las presiones respiratorias máximas, los volúmenes pulmonares, las pruebas de provocación bronquial y las pruebas de ejercicio.

Flujo máximo espiratorio El PEF, también llamado ápice de flujo espiratorio, es el pico que alcanza el flujo durante un breve esfuerzo espiratorio máximo después de una inspiración completa. Se mide con un medidor de flujo máximo (peak-flow meter), un pequeño dispositivo portátil, fiable y barato (fig. 1). El PEF se puede medir en menos de 1 minuto. Los valores normales de-

penden del sexo, la altura y la edad [2]. En los pacientes con asma, el PEF se correlaciona con el flujo espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), pero no debe usarse como su sustituto [3-5]. Para ser útil, lo primero es enseñar al paciente a usar correctamente el medidor de flujo máximo [6] y luego determinar el mejor valor personal, para lo que se harán mediciones durante 15 días en una fase de estabilidad clínica y máximo tratamiento. Esta referencia será la que se utilice como criterio para los planes de acción [7]. Al menos una vez al año, y siempre que haya dudas sobre el resultado, se debe verificar la concordancia entre el mejor valor personal de PEF y el FEV1 medido por espirometría [4,5] y comprobar que la técnica sigue siendo correcta [6]. Tiene las siguientes utilidades.

Figura 1. Aparato de medición de flujo espiratorio máximo

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

• Diagnóstico: variaciones superiores al 20% son diagnósticas de asma en el contexto adecuado [8]; además, permite observar la variabilidad en relación con ciertas exposiciones, como mejoría en vacaciones o empeoramiento al exponerse a ciertos ambientes, lo que, si tiene implicaciones económicas o legales, debe comprobarse fehacientemente. • Control de la enfermedad. La medición del PEF no es popular, porque el sistema público de salud no la financia, es necesario hacer al menos 2 mediciones al día (lo que con el tiempo se vuelve tedioso) [3] y, además, su eficacia en el control de la enfermedad es objeto de controversia [9,10]; sin embargo, puede ser particularmente útil en los pacientes que tienen una percepción pobre de sus síntomas. Son significativas las variaciones diarias o entre días superiores al 20% y requieren ajuste de la medicación; las variaciones mayores del 50% suelen requerir además contacto con el médico [8]. • Manejo de los ataques agudos de asma en la unidad de urgencias. La medición del PEF permite la evaluación objetiva de la gravedad de una crisis asmática. Valores inferiores al 40% del de referencia o del mejor valor personal del paciente, o valores absolutos de PEF en adultos menores de 200 l/min–1 (salvo sujetos inusualmente pequeños), indican gravedad [2]. El PEF también es un índice predictivo de hipercapnia, lo que permite obviar hacer gasometría arterial de rutina, pues, en ausencia de factores distintos del asma, la hipercapnia se presenta cuando el PEF cae por debajo de 25% del valor normal [11]. • Finalmente, sirve para guiar las decisiones de alta. Un paciente con un PEF < 25% del valor de referencia tiene una crisis muy grave y puede necesitar ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Un paciente con un PEF < 40% del valor de referencia sigue requiriendo atención médica supervisada. Un paciente con un PEF entre 40 y 70% del valor de referencia puede ser dado

de alta si ha respondido significativamente al tratamiento broncodilatador, demuestra capacidad para autocuidarse, tiene apoyo familiar, unas condiciones adecuadas en su domicilio y accesibilidad suficientemente rápida al hospital. La mayoría de los pacientes con un PEF > 70% de lo normal o su mejor valor pueden continuar con su cuidado en el domicilio [12].

Gasometría arterial Consiste en la medición de las presiones de los gases que se intercambian en los pulmones y del pH en la sangre arterial. La solubilidad del anhídrido carbónico (CO2) en la sangre es lineal en el rango fisiológico, por lo que la presión arterial de CO2 (PaCO2) nos da una medida del contenido sanguíneo. Por el contrario, la curva de saturación de la hemoglobina tiene una forma curvilínea (fig. 2), y para interpretar la gasometría necesitamos, aparte de la presión arterial de oxígeno (PaO2), medir o estimar la saturación de oxígeno (SatO2). La GAB es una prueba dolorosa y su empleo no debiera ser rutinario; sólo está indicada en los pacientes que tienen una SatO2 baja, por pulsioximetría, o una sospecha razonable de

Figura 2. Curva de disociación de la hemoglobina 100 Porcentaje de saturación

2

80 Hemoglobina 60 40 20 0

0

20

40 60 80 PO1 (mmHg)

100

Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales hipercarbia. Sus aplicaciones clínicas son las siguientes: • Sirve para valorar el intercambio de gases mediante el cálculo del gradiente alveoloarterial (DA-a)O2 2 PA,02 = (PB – 47) × FI,02 – PaCO (1) R

D (A – a) O2 = PA,02 – PaO2 (2) donde PA,02 es la presión alveolar de oxígeno, PB es la presión barométrica en mmHg, 47 (6,3 kPa) es la presión de vapor de agua a 37 °C cuando el aire está saturado y R es el equivalente respiratorio que, si no se mide, se suele aplicar 0,8 en condiciones basales, por lo que el término PaCO2/R = 1,25 × PaCO2. La (DA-a)O2 debe ser inferior a 15 mmHg (2 kPa) en reposo respirando aire ambiente, pero cambia con las variaciones de la FI,02, particularmente con las superiores al 50%; por ejemplo, en individuos jóvenes sanos la D(A-a)O2 se incrementa de 50 a 100 mmHg cuando la FI,02 aumenta a 1 [13]. Por tanto, es difícil comparar la (DA-a)O2 a diferentes niveles de FI,02. En entornos donde se manejan FI,02 elevadas se tiende a preferir la relación PaO2/FI,02 para evaluar el deterioro de intercambio gaseoso. Una relación PaO2/ FI,02 < 300 mmHg (40 kPa) indica una alteración grave del intercambio gaseoso. • Permite estimar la presión arterial en altura conociendo el gradiente alveoloarterial (DA-a)O2

PB = 760e–a/7924 (3) • El diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipoxémica (PaO2 < 60 mmHg u 8 kPa) o hipercárbica (PaCO2 > 50 mmHg o 6,7 kPa). • También sirve para confirmar la hipoxemia crónica, proporcionar una evaluación más detallada de su gravedad y ser la base de la indicación de oxigenoterapia crónica. Dicha terapia se considera indicada en la

3 enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable u otras patologías causantes de hipoxemia crónica con una PaO2 < 55 mmHg (7,3 kPa) respirando aire ambiente, o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg (7,3-8 kPa) asociada a hipertensión arterial pulmonar, poliglobulia (hematocrito > 55%), cor pulmonale crónico o trastornos del ritmo cardiaco.

Difusión de monóxido de carbono por respiración única La función primordial del pulmón es el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en cantidades adecuadas para satisfacer las demandas del metabolismo energético y la homeostasis ácido-base. La difusión de gases a través del pulmón es pasiva y, por tanto, se puede describir mediante la ley de Fick:

x=

PAx–Pcx RM

(4)

x es la cantidad de gas transferida en una unidad de tiempo, PAx la presión del gas en el alveolo, Pcx las presiones del gas «x» en el capilar pulmonar y RM la resistencia que opone la membrana al paso del gas. Si definimos DM, capacidad de difusión de la membrana alveolocapilar, como 1/RM, entonces DM =

X

PAx–Pcx

(5)

pero, si el gas se combina con la hemoglobina a una velocidad finita y en una cantidad muy superior a la que se disuelve en la sangre, la cantidad de gas que se combina por unidad de tiempo se puede describir así:

x = θ Vc Pcx (6) donde θ es la afinidad del gas por la hemoglobina, Vc el volumen de hemoglobina pasando por los capilares en una unidad de tiempo y

4

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Pcx la presión parcial del gas «x» en el capilar. En gases con gran afinidad por hemoglobina se puede demostrar que la difusión global desde el alveolo hasta la hemoglobina, también conocida como «difusión pulmonar» (DL) o «transferencia pulmonar» (TL), es

1 1 1 (7) = + DL DM θVc

es decir, la transferencia del gas a través de la membrana y la combinación química con la hemoglobina funcionan como conductancias (inversa de la resistencia) en serie (fig. 3). La medición de la DL,O2 requiere conocer los valores de la presión de oxígeno en sangre venosa mixta y capilar pulmonar, lo que es invasor y complejo. En la práctica lo que hacemos es medir la difusión de monóxido de carbono (CO), molécula que tiene un tamaño similar a la de oxígeno y difunde de forma similar a través de la membrana; su afinidad por la hemoglobina es 210 veces mayor que la del oxígeno y, en consecuencia, tanto la presión al principio como la final del capilar pulmonar pueden considerarse próximas a 0, lo que simplifica mucho el cálculo y la técnica. La utilización de CO para estimar

la difusión de oxígeno tiene dos limitaciones: la primera es que, mientras la difusión de oxígeno está dominada fundamentalmente por la velocidad de la combinación con la hemoglobina [14], con el monóxido de carbono este factor supone tan sólo aproximadamente el 50% de la resistencia; la segunda es que las desigualdades / y, en particular, las desigualdades A/DL y DL/ , tienen diferentes efectos en la DL,O2 que en la DL,CO, debido a la mayor solubilidad del CO en la sangre. La solución de ecuación de difusión en respiración única para el CO es:

DL,CO =

60 t

×

VA (PB –6,26)

×

[FA,Tr][FI,CO] [Fl,Tr][FA,CO]

(8)

siendo t el tiempo de apnea, VA el volumen alveolar, PB la presión barométrica en kPa, 6,26 es la presión parcial del vapor de agua a 37 °C en kPa, [Fl,Tr] y [Fl,CO] son las fracciones inhaladas y [FA,Tr] y [FA,CO] las fracciones alveolares del gas trazador y el CO, respectivamente. Se suele expresar en ml/min–1, mmHg–1 (Estados Unidos) o mmol/min–1/ kP–1 (unidades del SI). Las conversiones son

Figura 3. La capacidad de difusión del pulmón DL depende de dos componentes: el primero es la difusión a través de la membrana y, el segundo, de la velocidad de la reacción química con la hemoglobina Pared alveolar

Eritrocito

Alveolo O2

O2 + Hb Dm

HbO2 θ · Vc

1 1 1 = + DL DM θ · VC

Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

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aproximadamente de 3:1. El volumen alveolar se calcula del volumen inspirado (Vl):

VA =

Fl,Tr × (Vl – VD) FA,Tr

• La Fl,02 [15]:

DL,CO =

(corregida por PA,O2 elevada)

(9)

siendo VD el espacio muerto del sujeto y del equipo. La DL,CO varía con el sexo, edad y talla, y debe interpretarse con respecto a los valores de referencia de forma similar a la espirometría (percentil 5 del intervalo de confianza); como la variabilidad de la medición es mayor, el intervalo de confianza viene a estar entre 75 y 125% (tabla 1) [15,16].

DL,CO (1 + 0,26 × [PA,O2 –13,3])

en la que PA,O2 es la presión alveolar de oxígeno calculada de la ecuación del gas alveolar, conociendo la presión arterial de dióxido de carbono por gasometría arterial. Esta fórmula asume que la DL,CO varía ∼ 0,23% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de aumento en la PA,O2, que, con aire ambiente al nivel del mar, es 13,3 kPa. • La altitud [15]:

DL,CO =

Para interpretar la difusión también hay que tener en cuenta otra serie de factores como los que aquí se indican: • La concentración de hemoglobina en sangre [15]:

DL,CO = DL,CO ×



(corregida por Hb)

1,7 × [Hb] (10,22 + [Hb])

(10)

(12)

(corregida por altitud)

DL,CO (1 + 0,26 × [P-I,O2 –20])

(13)

Esta fórmula asume que la DL,CO varía ∼ 0,26% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de aumento en la PI,O2, que, con aire ambiente al nivel del mar, es 20 kPa. • También hay que tener en cuenta la concentración de carboxihemoglobina [15]:

DL,CO = DL,CO × (102% – [COHb]) (14)

siendo [Hb] la concentración de hemoglobina en mg/dl–1. Para mujeres y niños menores de 15 años la compensación es [15]:



DL,CO = DL,CO ×

(corregida por Hb)

1,7 × [Hb] (9,38 + [Hb])

(11)

Tabla 1. Gravedad de las alteraciones de la transferencia de monóxido de carbono Leve Moderada Severa

> 60% y < LIN (o 75%) 40-60% ≤ 40

% = % predicho. LIN: límite inferior de la normalidad.

(corregida por carboxihemoglobina)

siendo [COHb] la cantidad de hemoglobina combinada con CO en porcentaje. La fórmula [COHb] asume que la basal es 2%. • El volumen alveolar. La relación DL,co/VA, también conocida como constante de difusión Kco, permitiría diferenciar en teoría los procesos que reducen el volumen alveolar (VA) porque limitan la expansión normal o porque los gases usados para medir DL,co no se diluyen completamente por todo el espacio alveolar de otras enfermedades que reducen la DL,co, porque afectan cualitativamente al intercambio; sin embargo, la relación DL,co/VA no es lineal [15,17]:

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

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nar (sobre todo la neumonectomía) DL,CO/VA es mayor de lo esperado por esta fórmula, mientras que en enfermedades vasculares pulmonares DL,CO/VA es menor. Por ello, no se deben sacar conclusiones clínicas de la KCO, particularmente que una KCO normal en presencia de un DLCO baja significa un intercambio gaseoso normal en el pulmón.

DL,CO (corregida por VAm) = DL,CO (VAp) × (0,58 + 0,42

VAm VAp

) (15)

KCO (corregida por VAm) = KCO (VAp) × (0,42 + 0,58

VAm VAp

) (16)

donde VAm es el volumen alveolar medido y VAp es el volumen alveolar predicho de la TLC. Como vemos de las ecuaciones 15 y 16, la reducción entre la DLCO y la reducción de la KCO por efecto de un VA menor no es 1:1 (fig. 4) [15,17] y, por tanto, su comparación con los valores teóricos habituales –que no tienen en cuenta este efecto– puede llevar a errores cuando el VA sea bajo [18]. Además, las fórmulas 15 y 16 se han desarrollado en personas normales con distintos VI submáximos, pero no se han validado en pacientes con enfermedades respiratorias y, algunos datos, sugieren que en ciertos procesos, como la resección pulmo-

Otros factores menos importantes de variabilidad son el ritmo circadiano, la postura, el espacio muerto, la presión alveolar durante la oclusión, el tiempo de apnea y el ejercicio reciente. Todos estos factores deben estandarizarse de acuerdo con las normativas [15]. La DL,CO es útil en la evaluación de la enfermedad, tanto restrictivas y obstructivas [19]: • Junto con la gasometría en sangre arterial, permite el análisis del intercambio pulmonar de gases.

Figura 4. Relación difusión-volumen alveolar DLco: transferencia pulmonar de monóxido de carbono por respiración única. VA: volumen alveolar. Tomado de Frans et al. [17].

DLCO/VA (mmol · min–1 · kPa–1 · l–1

3,5

3,0

2,5

2,0

r = 0,69

1,5

1,0 3

4

5

6 VA (1)

7

8

9

Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales • Es un marcador cuantitativo de la integridad anatómica de la membrana alveolocapilar y, por extensión, de la microcirculación pulmonar y el intersticio. Una disminución de la DLCO con una espirometría normal sugiere trastornos vasculares pulmonares, pero también se puede dar en enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) o enfisema incipientes [16]. Una DLCO disminuida en presencia de restricción sugiere EPID [20,21], aunque algunas veces se ve restricción en las enfermedades vasculares pulmonares [22]. La DLCO disminuida en presencia de obstrucción sugiere enfisema [23], pero se puede ver también en otras enfermedades mucho más raras, como la histiocitosis X, la linfangioleiomiomatosis y la esclerosis tuberosa con afectación pulmonar [24,25]. • En la insuficiencia cardiaca por insuficiencia ventricular izquierda se puede observar una DLCO baja, que guarda relación directa con la gravedad y es un potente factor pronóstico de la enfermedad [15]. • Una DLCO alta se puede ver en el asma [26], la obesidad [27] y la hemorragia intrapulmonar [28]. • La DLCO se puede emplear también para categorizar la gravedad de las enfermedades respiratorias [16] y permite estratificar el riesgo de la cirugía con resección pulmonar [29].

Determinación de los volúmenes estáticos Con la espirometría no podemos ver el gas que queda en los pulmones al final de una espiración forzada, es decir, el volumen residual (VR) que es necesario para determinar la capacidad residual funcional (FRC) y la capacidad pulmonar total (TLC). Los métodos más utilizados para medir la FRC son el de dilución y la pletismografía corporal total, la cual se basa en la aplicación de la ley de Boyle-

7 Mariotte al gas alveolar. El pletismógrafo de volumen constante (fig. 5) –el más habitual– consiste en una cabina de volumen conocido, hermética e indeformable, dentro de la cual los cambios de volumen alveolar (ΔVA) producen, al desplazarse el tórax, cambios idénticos de volumen en el pletismógrafo (ΔVbox o volume shift) y, en consecuencia, cambios proporcionales de presión dentro de la cabina (ΔPbox). En el sistema por el que respira el paciente hay un manómetro para medir la presión en la boca (Pboca) cuando una válvula

Figura 5. Pletismógrafo de volumen constante

8

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

en dicho sistema interrumpe el flujo de aire, circunstancia en la que la Pboca es igual a la presión en el alveolo (PA). Cuando la válvula se cierra y ocluye la respiración, se puede medir la relación ΔPbox/ΔPboca y, como hemos visto que ΔVA es proporcional a ΔPbox, podemos estimar la relación ΔVA /ΔPA:

∆VA ∆Vbox ∆Pbox ∆Vbox (17) = = = ∆PA ∆Pbox ∆Pboca ∆Pboca que permite calcular FRCplet.

FRCplet = (PB – 47) ×

∆Vbox ∆Pboca

(18)

El sistema tiene un neumotacógrafo que permite medir, cuando la válvula está abierta, capacidad vital (VC), volumen de reserva espiratoria (ERV) y capacidad inspiratoria (IC) para calcular todos los volúmenes. El método de dilución consiste en la inhalación de un volumen de gas conocido (V1) que contiene una concentración conocida (C1) de un gas inerte (generalmente helio), que no es soluble en los tejidos. V1 es el volumen total respirado hasta que se completa la dilución y la concentración final (C2) del gas se estabiliza: Las ventajas del método de dilución es que

FRC =

V1 × (C1 – C2) C2

(19)

el equipo empleado para la medir la difusión de monóxido de carbono permite medir volúmenes con el software necesario. La pletismografía da resultados algo mayores que la dilución, pero es más rápida, precisa y reproducible [16]. Hay que señalar que, en presencia de obstrucción muy intensa, la pletismografía tiende a sobrestimar los volúmenes, probablemente debido a que las variaciones de presión generadas durante el cierre del obturador no se transmiten completamente a la boca [30]. La medición de los volúmenes pulmonares tiene el siguiente uso clínico:

• Restricción. El concepto de restricción pulmonar viene definido por una TLC inferior al percentil 5 de los valores de referencia (85% del valor de referencia). Son excepcionales los casos de TLC baja con VC normal [16,31-35], por lo que medir volúmenes es, en general, poco útil en sujetos con VC normal (veáse más abajo, hiperinsuflación). La indicación principal de la medición de volúmenes es la confirmación de restricción en pacientes con VC baja; sin embargo, en los casos de espirometrías «restrictivas típicas», es decir, cuando la VC está reducida, el FEV1/VC aumentado (85-90%) y la curva flujo-volumen tiene el patrón convexo característica [16]; si el cuadro clínico es compatible con una enfermedad restrictiva (p. ej., fibrosis pulmonar), probablemente la confirmación de la restricción con una TLC no aporta mucho al diagnóstico del paciente. En los casos de espirometrías con VC baja acompañadas de un FEV1/VC normal o sólo ligeramente aumentado (curva flujo-volumen de morfología normal, pero pequeña), es bastante frecuente que la maniobra de inspiración o la espiración no hayan sido máximas; de hecho, hasta en un 50% de estos pacientes se demuestra que el sujeto es normal al repetir la espirometría [16,31,33]. En tales casos estaría indicada la medición de volúmenes si la VC sigue baja tras repetir la espirometría. La mayoría de los casos de patrón mixto son pacientes obstructivos; tan sólo un 10%, más o menos, tienen la TLC baja y la gran mayoría de ellos tiene un FEV1/VC > 60% y un FEV1 > 40% [31], por lo que ésta sería la población diana para medir volúmenes pulmonares en caso de patrón mixto. • Hiperinsuflación. El concepto de hiperinsuflación viene definido por una FRC (%) o una relación VR/TLC superior al percentil 5 de los valores de referencia (o 120%) y se considera que la relación VR/TLC por encima del percentil 95 (o 120%) pero,

Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales por debajo del 140% predicho, son indicativos de hiperinsuflación leve, entre 140 y 170% del valor de hiperinsuflación leve y valores por encima de 170% de hiperinsuflación severa [30,36]. La confirmación de hiperinsuflación está indicada en la selección de candidatos a reducción de volumen, exigiéndose más de 100% de TLC y 135% de FRC [37]. Aunque en general hay correlación entre la disminución del FEV1 y el aumento del VR [32,38], hasta en un 15% de pacientes la concordancia no es buena [30,32,38], por lo que la medición de volúmenes podría ayudar a interpretar algunos casos de disnea no justificada en pacientes obstructivos al detectar hiperinsuflación no esperada. Estas indicaciones serían independientes de si la VC está o no está baja. • En las enfermedades restrictivas, la TLC tiene un valor pronóstico [21]. No hay datos que documenten el empleo de categorías de VR o la FRC en la obstrucción al flujo aéreo o la TLC en la restricción pulmonar para clasificar la gravedad como se hace en la espirometría; por otra parte, casi siempre se usa la VC, más fácil de medir para definir la gravedad de las enfermedades restrictivas y para su seguimiento. • No se ha demostrado la utilidad de los volúmenes en el diagnóstico diferencial del enfisema y la bronquitis crónica o entre la EPOC y el asma, salvo en casos de hiperinsuflación severa [30,32,38]. • Hay evidencia que sugiere que la evaluación de la respuesta a broncodilatadores con el FEV1 o la FVC subestiman de forma impredecible el efecto de los broncodilatadores en muchos pacientes con limitación al flujo aéreo [39], en los que, aunque no mejore significativamente el FEV1 o la FVC, se observa una reducción relevante de la FRC. Sin embargo, los cambios en FRC e IC son recíprocos [30,39] y la IC se puede medir con un espirómetro.

9

Resistencias de la vía aérea La resistencia de la vía aérea (Raw) se mide habitualmente con un pletismógrafo, aunque existen otros procedimientos –como la oscilometría forzado o la oclusión de la vía aérea, de los que no hablaremos en este texto–. Cuando el flujo es laminar, las resistencias de la vía aérea (Raw) vienen determinadas por la fórmula

Raw =

PA – PB

(20)

en la que es el flujo. Para medir las resistencias, el paciente ha de respirar a través del neumotacógrafo para poder medir el flujo y, por tanto, no se puede medir Palv directamente, pues en esta situación Pboca ≠ PA; no obstante, se puede llegar a una buena aproximación de forma indirecta. Cuando iniciamos una inspiración o una espiración, el volumen del tórax cambia; sin embargo, esto no se traduce inmediatamente en la entrada o salida de aire por la boca, ya que primero se tiene que deformar el tórax lo suficiente para generar la presión que aspire o empuje el aire. Este desfase se mantiene mientras haya movimiento de aire por la boca, de forma que los cambios de volumen pulmonar son ligeramente mayores que el volumen de aire que está entrando o saliendo por la boca. Esta pequeña diferencia (∆VA) –que corresponde a la compresión o la descompresión del tórax necesaria para generar la presión suficiente para mover el aire– produce un cambio en el Vbox, idéntico al cambio en el VA, y en consecuencia un cambio en Pbox si la cabina está cerrada. Por tanto, en realidad lo que medimos es:

Raw =

∆Pbox

(21)

Como ∆Pbox y ∆Vbox son directamente proporcionales y conocidos (∆Pbox/∆Vbox se ha medi-

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

do al calibrar la cabina), el pletismógrafo nos muestra un gráfico de en relación con ∆Vbox (fig. 6) producido durante la respiración-descompresión torácica. Como el aire de la cabina se calienta y enfría con la compresión y descompresión, es imprescindible que el aparato compense los efectos térmicos y de la humedad durante la inspiración y la espiración. Dicha compensación suele hacerse de forma electrónica [40]. Hay que tener en cuenta que el bucle obtenido por este procedimiento es en realidad un bucle de resistencia específica (SRaw), que depende tanto de la Raw como del volumen al que se ha medido, puesto que, cuanto mayor sea el volumen pulmonar (FRC + V T/2) mayor será el cambio de VA (= ∆Vbox) que hay que generar para obtener el mismo ∆Pbox y, por tanto, SRaw será mayor aunque las Raw sean las mismas [41]. Raw se calcula dividiendo SRaw entre FRC + V T/2. Cuando el bucle no es una línea recta, como ocurre en los pacientes con obstrucción (fig. 7), diferentes métodos dan diferentes resultados de resistencia: • Resistencia específica total (sRtot) [36,41]: se calcula de la línea recta entre desplazamiento máximo de volumen inspiratorio y el mínimo volumen espiratorio (fig. 6). Es más sensible la enfermedad de las vías

Figura 6. Bucle de resistencia específica de las vías respiratorias (sRaw) durante la respiración corriente en un paciente con limitación crónica del flujo aéreo. Shift volume es el término como suele aparecer el cambio de volumen de la cabina en los gráficos de los pletismógrafos comerciales 2

1 Flow l · s–1

10

+0,5 l · s–1 0 –40

–20

0

20

–1

Shift Volume ml

–2

respiratorias periféricas, pero también es más variable [41]. • Resistencia específica efectiva (sReff) [36] de la vía aérea (fig. 7): se calcula dividiendo el área del bucle de trabajo respiratorio específico (bucle V T frente a Pbox) por el área de la curva flujo-volumen corriente.

Figura 7. Cálculo de las resistencias Rtot

40

–0,5 l · s–1

R 0,5

Reff* Trabajo respiratorio

+ 0,5 l/s – 0,5 l/s

Flujo-volumen * Se calcula de las áreas del bucle de trabajo respiratorio y de la curva flujo-volumen.

Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

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Equivale a una línea de regresión que se ajusta a todos los puntos del bucle de resistencias (Δ /ΔVbox). • Resistencia específica 0,5 (SR0.5) [36]: es la resistencia medida entre el desplazamiento de volumen inspiratorio a un flujo de –0,5 l/s–1 (fig. 6) y el desplazamiento espiratorio de 0,5 l/s–1. A este flujo, seguro que el flujo es laminar y que se cumplen las asunciones del cálculo de resistencias, aunque éstas son relativamente insensibles al comportamiento de las vías aéreas periféricas. En los laboratorios europeos se utiliza la sRtot y sReff y, en Estados Unidos, tienden a preferir SR0.5. Como la relación entre la Raw y el volumen pulmonar es aproximadamente hiperbólica, la conductancia de la vía aérea (Gaw), es decir, la inversa a la resistencia, disminuye linealmente al disminuir el volumen pulmonar y la conductancia específica

(SGaw =

1 = SRaw

SRaw (FRC +

VT 2

)

(22)

es aproximadamente una constante. De esta forma, para estudios o comparaciones en los cuales el volumen pulmonar cambie o se realicen mediciones a diferentes volúmenes pulmonares, la SGaw es más informativa que la Raw. Hay distintas fuentes de valores de referencia para estas mediciones [16,30,36]. Las variaciones debidas a la edad son relativamente poco importantes. Los valores medios comunicados en la literatura médica para Rtot son de 0,20-0,22 kPa/s/l–1, con un límite superior de lo normal de 0,30-0,35 kPa/s/l–1. Para Reff son de 0,15-0,2 kPa/s/l–1, con un límite superior de 0,25-0,30 kPa/s–1/l–1 y para R0,5 y 0,13-0,15 kPa/s–1/l–1 con un límite superior de 0.25 kPa/s–1/l–1. Se considera que un valor de Rtot, Reff, R0,5 entre 170-250% está elevado y > 250%, muy elevado.

Debemos fijarnos siempre tanto en las Raw que hayamos elegido en nuestro laboratorio (Rtot, Reff, R0,5) como en las sRaw, pues en pacientes hipersuflados puede ocurrir que sólo haya una moderada elevación de las Raw, mientras que sRaw está mucho más alterado por el aumento de FRC [30,36]. El análisis de los bucles proporciona información fisiopatológica relevante. A simple vista, un bucle con una pendiente excluye una obstrucción relevante del flujo aéreo (excepto si los volúmenes pulmonares son muy bajos); por el contrario, una curva aplanada indica obstrucción, que puede ser diferente en la inspiración que en la espiración. Si el procedimiento se realiza correctamente, un bucle en «raqueta» (fig. 6) indica una falta de homogeneidad de la ventilación y atrapamiento aéreo.

Uso clínico La medición de resistencias en la prueba de broncodilatadores se recomienda sólo en pacientes en los que las maniobras forzadas produzcan broncoespasmo y en pacientes que no sean capaces de realizar correctamente la espirometría, ya que las SRaw y SGaw se obtienen con maniobras de respiración corriente y requieren menos colaboración. Se considera positivo un aumento de la SGaw del 40% o una reducción de la SRaw del 50% [30,36]. También se pueden realizar pruebas de provocación bronquial en pacientes que no hacen bien la espirometría. En las pruebas de provocación bronquial se considera como positivo cuando la Raw o SRaw aumentan un 70% o la SGaw disminuye un 40% [30,36].

Presiones respiratorias máximas La presión inspiratoria máxima (PIM) es la máxima presión que el paciente puede producir tratando de inhalar a través de una boquilla bloqueada después de una espiración

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

máxima (desde VR). La presión PIM puede medirse en la nariz, insertando una oliva conectada y esnifando con la otra fosa nasal abierta; a este procedimiento lo llamamos «SNIP», y tiene las mismas indicaciones que la PIM; su ventaja es que permite medir presiones en pacientes con enfermedades neuromusculares que no pueden cerrar bien la boca; además, esnifar es una maniobra natural más fácil de entender por el paciente. Habitualmente se miden las dos, PIM y SNIP, y se considera más representativa la mejor, que es la que luego se usa en el seguimiento. La presión espiratoria máxima (PEM) es la presión máxima ejercida sobre una boquilla bloqueada, medida durante la espiración forzada tras una inhalación completa (desde TLC), con los carrillos inflados. Son fáciles de medir. La PIM/SNIP y la PEM son determinaciones de la capacidad para generar fuerza de los músculos inspiratorios y espiratorios y, por tanto, pueden verse afectadas por la configuración del tórax, particularmente del diafragma, sin

que haya alteraciones propiamente musculares, como ocurre en EPOC y está hiperisuflado. Las PIM/SNIP y PEM promedio para los varones adultos son –100 cmH2O (–98 hPa) y 170 cmH2O (167 hPa), respectivamente, mientras que los valores correspondientes para las mujeres adultas son aproximadamente –70 cmH2O (–69 hPa) y 110 cmH2O (108 hPa), respectivamente [42,43]. El límite inferior del rango normal es de alrededor de dos tercios de estos valores [16]. Están indicadas siempre que exista una disminución inexplicable de la VC o se sospeche clínicamente debilidad de los músculos respiratorios (tabla 2). La monitorización de la PIM/SNIP y PEM es útil, junto a la VC, en el seguimiento de la evolución de los pacientes con trastornos neuromusculares, aunque sólo permiten constatar la gravedad en el momento de la medición, ya que algunas enfermedades neuromusculares

Tabla 2. Procesos en los que puede ser útil medir las presiones respiratorias Procesos

Ejemplos

Enfermedades del SNC

Enfermedades de las motoneuronas (ELA) Poliomielitis Lesiones de la médula cervical

Neuropatías

Síndrome de Guillain-Barré Parálisis diafragmática bilateral Neuropatía de las enfermedades críticas

Trastornos de la placa neuromuscular

Miastenia gravis Botulismo

Enfermedad muscular

Polimiositis Distrofias (Duchenne, Steinert, etc.) Miopatías, en especial la miopatía por déficit de maltasa (Pompe) y las miopatías mitocondriales

SNC: sistema nervioso central. ELA: esclerosis lateral amiotrófica.

Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales (que evolucionan a brotes) y la función muscular pueden empeorar en cualquier momento de forma impredecible.

Pruebas de provocación bronquial La hiperreactividad bronquial (HRB) consiste en el aumento de las resistencias espiratorias tras la exposición a estímulos de diversa naturaleza que producen poco o ningún efecto a personas sanas. Se presenta de forma casi universal en el asma, pero también puede encontrarse en enfermedades como la EPOC, la sarcoidosis, las bronquiectasias, la rinitis, la atopia, la fibrosis quística o la insuficiencia cardiaca. Las pruebas de provocación bronquial (PPB) son protocolos estandarizados de medición de la respuesta bronquial (curvas dosis-respuesta) a distintos agentes. Aunque los estímulos usados en la PPB inespecífica producen básicamente contracción muscular, el diámetro inicial de la vía aérea también influye en el aumento de la resistencia, que provoca una determinada contracción del musculo. El grado de HRB se correlaciona con la gravedad clínica del asma y con marcadores de inflamación, aunque no de forma muy estrecha [44,45]. Las PPB inespecíficas con agentes químicos, como la metacolina o el manitol, son seguras (tabla 3) y fáciles de realizar, pero deben realizarse en laboratorios con experiencia y bajo la supervisión de un médico [46]. Es imprescindible contar con un equipo de soporte vital avanzado y medicación broncodilatadora. El paciente debe ser informado de la naturaleza de la prueba en el momento de su solicitud y otorgar su consentimiento por escrito; previamente a la realización de la prueba, se debe retirar la medicación broncodilatadora [46]. Con anticipación suficiente, se darán al enfermo instrucciones verbales y escritas de los medicamentos (especialmente broncodilatadores y antihistamínicos) y las circunstancias (infecciones de las vías aéreas, exposiciones a irritantes inhalados, etc.) que pueden alterar el resultado [46].

13 En general, no se retiran los corticoides inhalados porque se necesitan 3 semanas para que desaparezcan sus efectos. Un resultado negativo en un paciente que está tomando corticoides inhalados indica que los síntomas que el paciente refiere no se deben al asma, aunque no descarta asma subyacente. Para excluir totalmente la HRB, la prueba tendría que ser repetida al menos 3 semanas después de la interrupción de los corticoides. Existen varios tipos de PPB que se pueden usar ante diferentes problemas clínicos, incluyendo pruebas farmacológicas, ejercicio, hiperpnea isocápnica, alimentos y antígenos.

Pruebas farmacológicas Consisten en determinar la curva dosis-respuesta al fármaco dado (p. ej., metacolina, histamina, adenosina, manitol, etc.) [12,46]. El protocolo de administración debe estar estandarizado y, preferiblemente, correspon-

Tabla 3. Contraindicaciones de las pruebas de provocación bronquial Absolutas — Limitación del flujo aéreo grave (FEV1 < 50% previsto) — Infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular en los últimos 3 meses — Hipertensión arterial no controlada (PAS > 200 mmHg o PAD > 100 mmHg) — Aneurisma aórtico conocido Relativas — Limitación del flujo aéreo moderada (FEV1 < 60% previsto) — Incapacidad para realizar espirometría de calidad aceptable — Embarazo — Lactancia PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica.

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

der a alguno de los protocolos ampliamente difundidos [46,47]. Los agentes empleados en las PPB se clasifican según el mecanismo de acción considerado como directos o indirectos. Se cree que los agentes directos, como metacolina o histamina, causan broncoconstricción estimulando directamente a receptores del músculo liso bronquial, mientras que los estímulos indirectos (p. ej., manitol o monofosfato de adenosina) producen la broncoconstricción a través de una o más vías intermedias normalmente asociadas a la liberación de mediadores de la inflamación [48]. Sin embargo, esta distinción no es tan nítida como pudiera parecer, pues los estímulos directos afectan también a los nervios y a las células secretoras.

Metacolina. Es un derivado de la acetilcolina. Es el agente más comúnmente empleado para las PPB, por ser la sustancia con la que se tiene más experiencia y porque tiene menos efectos adversos que la histamina [46]. En general, la metacolina es más sensible, aunque menos específica, que las pruebas indirectas para detectar asma [46,49]. Se considera positiva una disminución del FEV1 ≥ 20% (40% si se usa la Gaw) a una concentración < 16 mg/ ml (PC20) o una dosis < 7,8 µmol (PD20). Estos puntos de corte elevados se han elegido basándose en el concepto de que la HRB no es diagnóstica (específica) del asma y, por tanto, sólo vale para descartar la enfermedad, para lo que el punto de corte de la prueba debe maximizar la sensibilidad y el valor predictivo negativo a expensas de la especificidad. Histamina. Es equivalente a la metacolina, pero cada vez se emplea menos, debido a que produce rubor facial y dolor de cabeza con cierta frecuencia [50]. Además, la histamina no está disponible como producto farmacéutico. Las pruebas indirectas tienen en general mayor especificidad, pero no está clara cuál el su sensibilidad y, por tanto, su papel sigue sin estar bien definido [48].

Manitol. Es una prueba que ha despertado gran interés, por ser sencilla de realizar y no requerir diluciones ni calibraciones de los equipos de nebulización, por lo que puede resultar más accesible y práctica para muchos laboratorios que la prueba de metacolina. Se cree que el manitol actúa aumentando la osmolaridad en la superficie de las vías aéreas, lo que induce la liberación de mediadores por los mastocitos, que sería la causa última de la broncoconstricción. El manitol se comercializa como polvo seco en cápsulas que contienen dosis progresivamente crecientes (0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg) y se administran con un inhalador de polvo seco (Osmohale®), por lo que la estandarización es muy fácil, basta con seguir las instrucciones del prospecto [48]. Se considera una respuesta positiva una caída del FEV1 ≥ 15% (PD15), con una dosis total acumulada ≤ 635 mg. La prueba de manitol es segura, aunque con frecuencia produce tos [51]. Monofosfato de adenosina (AMP). La provocación con AMP podría estar más relacionada con la inflamación de la vía aérea; sin embargo, la experiencia clínica es relativamente escasa y se carece de datos suficientes sobre la respuesta normal al AMP en sujetos sanos [52]. Tampoco está disponible como producto farmacéutico. Provocación con el ejercicio o mediante hiperpnea isocápnica. El ejercicio es un desencadenante indirecto de broncoconstricción en prácticamente todos los pacientes con vías respiratorias hiperactivas y puede ser el único desencadenante en un subgrupo de pacientes con asma [53]. La provocación con ejercicio está indicada sobre todo en niños y también en adultos en los que tenga relevancia profesional (bomberos, buceadores, militares, atletas) [54]. Se considera que el estímulo es la deshidratación de la vía aérea producida por el aumento de la ventilación/ minuto durante el ejercicio; por lo tanto, para garantizar la fiabilidad de la prueba, los pa-

Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales cientes deben mantener de un 40 a un 60% de su ventilación voluntaria máxima durante 6-8 minutos, y es necesario el control cuidadoso de la temperatura y la humedad del aire inhalado. Se realizan espirometrías 5, 10, 15, 20, y 30 minutos después [54]. La prueba se considera positiva si el FEV1 disminuye un 10%. La principal limitación de esta prueba es que el estímulo (pérdida de humedad por hiperventilación) puede ser inadecuado, dando lugar a falsos negativos. Esto se puede minimizar empleando aire sin humedad (aire sintético), enfriando el aire inhalado o mediante la hiperpnea voluntaria eucápnica o hiperventilación voluntaria isocápnica, que se basa en el mismo principio que la prueba de esfuerzo, pero produciendo una hiperpnea al paciente con una gas sintético (sin humedad) con 21% de O2, 5% de CO2 y nitrógeno, enfriado o no, durante 6 minutos. Luego se hacen espirometrías a los 5, 10 y 15 minutos. La prueba se considera positiva igualmente si el FEV1 disminuye un 10%. Es la prueba recomendada en atletas (aunque también se acepta la prueba de la metacolina) [55]. Hay varias razones por las que puede ser relevante saber si un paciente presenta HRB: • La principal indicación de las PPB es la sospecha de asma, cuando el diagnóstico está en cuestión (síntomas atípicos, espirometría normal), cuando un paciente es sospechoso de padecer asma ocupacional, asma inducida por irritantes (disfunción reactiva de las vías respiratoria) y cuando se requiere un prueba que confirme o descarte el asma en buceadores, deportistas, personal militar u otros individuos en los cuales el broncoespasmo supondría un peligro inaceptable para ellos u otras personas o es requerido por las normas para poder usar medicación antiasmática (deportistas) [46] y no esté contraindicada (tabla 3). Un caso especial, por su frecuencia, es el de la tos crónica, que puede suponer hasta el 40% de las

15 consultas externas de neumología [56]. Antes de pedir una prueba de hiperreactividad hay que verificar que el paciente tiene tos persistente (más de 8 semanas), que no toma medicación que produzca tos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) o que tenga otras causas de tos (radiografía normal), que no tiene una probabilidad clínica muy alta de asma, reflujo gastroesofágico o rinitis, en cuyo caso es preferible un ensayo terapéutico individual previo [56,57]. Una prueba de metacolina (o histamina) negativa descarta casi absolutamente el asma, salvo en raros casos de asma alérgica en los que la prueba se ha realizado tiempo después de la exposición y de los síntomas [46,58]. Si el paciente está sintomático con un cuadro clínico sugestivo de asma, una prueba de metacolina negativa obliga a pensar en diagnósticos alternativos, como en disfunción de cuerdas vocales o patología obstructiva de vías aéreas centrales. Una prueba de metacolina (o histamina) positiva no es diagnóstica de asma, pues del 1 al 7% de la población general asintomática tiene hiperreactividad bronquial (hasta un 26% si se incluyen los fumadores o atópicos) [59], aunque hay quien piensa que estos pacientes son asmáticos leves que no perciben sus sintomas [46,60]; por tanto, la PPB no es por sí sola diagnóstica de asma y se requiere una confirmación clínica de que los síntomas del paciente desaparecen con el tratamiento. En los casos en que el asma se desencadene sólo por el ejercicio y el motivo sea profesional o la persistencia de síntomas con ejercicio en un asmático correctamente tratado, pueden estar indicadas PPB con ejercicio o hipepnea isocápnica [46]. • En ciertos momentos de la enfermedad, la HRB puede ser la única evidencia objetiva de disfunción de las vías áreas [60]. • La HRB se relaciona con la gravedad de la enfermedad, y puede tener implicaciones

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

pronósticas y terapéuticas [44,45,60-62]; sin embargo, no se emplean habitualmente en la clínica para este fin ni tampoco para controlar el tratamiento [46]. • La presencia de HRB en una persona asintomática es un factor de riesgo de desarrollar asma en el futuro. Otras pruebas son la provocación específica con antígenos, agentes ocupacionales o alimentos, pruebas que deben realizarse en centros hospitalarios (a veces los pacientes tienen reacciones graves y requieren ingreso o vigilancia 24 horas) con los medios adecuados o la provocación con aspirina, cuando no existen alternativas al empleo de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos y se necesita aclarar una sospecha de asma inducida por este fármaco.

Medición del óxido nítrico exhalado En los últimos años se ha despertado mucho interés en la determinación de la fracción de óxido nítrico en el aire exhalado (FENO) y se ha vuelto una prueba rutinaria después de

la aparición de normas para su estandarización [63]. Es un método cuantitativo, simple, no invasor y seguro de medir la inflamación de las vías aéreas, que proporciona una herramienta complementaria a otras PFR para evaluar las enfermedades bronquiales como el asma (tabla 4). Aunque su papel todavía no está exento de controversia, debido a que la evidencia en la que se apoyan las recomendaciones no está basada en ensayos clínicos, la medición del FENO puede servir para [64]: • La detección de la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias (tabla 4) [45,64], que en presencia de clínica compatible o de obstrucción al flujo aéreo (FEV1/VC) < 70% permite hacer un diagnóstico de presunción de asma (o, al menos, de presunción de respuesta al tratamiento con corticoides inhalados de forma similar al asma), que obligatoriamente deberá ser confirmado mediante la demostración de reversibilidad aguda o un ensayo terapéutico individual con corticoesteroides inhalados u orales que mejore la función o al menos mejore los síntomas [45]. También

Tabla 4. Interpretación del óxido nítrico (NO) exhalado NO exhalado

Posible interpretación diagnóstica

< 25 ppb

Bajo

Inflamación eosinofílica de las vías respiratorias improbable. Es de esperar escasa respuesta a corticoesteroides

25-35 ppb

Dudoso: interpretar con precaución en el contexto clínico

Es posible inflamación eosinofílica de las vías respiratorias (aunque leve)

35-50 ppb

Anormal: inflamación eosinofílica de las vías respiratorias significativa. Interpretar en el contexto clínico

Se produce en el paciente atópico asintomático

> 50 ppb ppb: partes por billón.

Claro

Compatible con el diagnóstico de asma atópica si la historia es compatible y FEV1/FVC < 70% Otras posibilidades incluyen: bronquitis eosinofilica y síndrome de Churg-Strauss Igual que para el 35-50 ppb, pero, además, es mucho más una respuesta positiva a corticoesteroides

Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales permitiría identificar al fenotipo asmático eosinofílico [64]. • La determinación de la probabilidad de respuesta con corticoesteroides en pacientes con síntomas respiratorios crónicos. La recomendación es fijar un punto de corte de ≤ 25 ppb (partes por billón) para considerar a un sujeto como poco probable respondedor y emplear un punto de corte de más de 50 ppb para considerarlo como probable respondedor. En los niveles intermedios (< 25 ppb y ≤ 50), valorar en función de la clínica (tabla 4) [64]. • Controlar la inflamación de las vías respiratorias para ajustar las dosis de los corticoesteroides inhalados. La recomendación, basada en la opinión de expertos, es considerar significativos incrementos (falta de respuesta) o descensos (respuesta) del FENO > 20% para valores > 50 ppb o > 10 ppb para valores < 50 ppb de una visita a la siguiente [4]. Antes de hacer ajustes de dosis es necesario comprobar que el paciente no siga expuesto a los alérgenos sospechosos de ser causantes de la inflamación de la vía aérea y la falta de cumplimiento del tratamiento con corticoesteroides [64].

17 4% (que termina por debajo del 93%) sugiere desaturación importante y se utiliza para valorar la necesidad y titular el empleo de oxígeno en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas [71-73]

Ergoespirometría Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en neumología son múltiples (tabla 5). Está fuera del propósito de este artículo su revisión detallada; al lector interesado se recomiendan lecturas más avanzadas [29,71,74-80]. El consumo máximo de oxígeno tiene un valor pronóstico en las enfermedades respiratorias (fig. 8) [71,77,79-81].

Tabla 5. Indicaciones de la prueba de esfuerzo en neumología — Valoración de la tolerancia al ejercicio y de sus factores limitantes • Objetivación de la limitación de la capacidad de esfuerzo • Análisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo

Prueba de marcha de 6 minutos y desaturación de oxígeno durante el ejercicio La distancia caminada en 6 minutos (PM6M) es un buen índice de la función física [6567], y tiene además valor pronóstico en muchas enfermedades respiratorias crónicas [65,68,69]. Por lo general, las personas sanas puede caminar de 400 a 700 m, dependiendo de la edad, estatura y sexo [66,70]. La desaturación durante el ejercicio, generalmente medida en una prueba de marcha, es un índice con valor pronóstico en las enfermedades vasculares pulmonares, en las enfermedades intersticiales y en la EPOC [71]. Una caída en la pulsioximetría (SpO2) >

• Distinción entre disnea de origen respiratorio o cardiaco • Estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo — Valoración funcional y pronóstica y detección de alteraciones que se producen o empeoran de manera acusada con el ejercicio en enfermedades pulmonares crónicas — Valoración de la discapacidad en enfermedades respiratorias — Prescripción de ejercicio en rehabilitación — Diagnóstico de broncoespasmo inducido por esfuerzo — Valoración de los efectos de intervenciones terapéuticas — Valoración preoperatoria en la cirugía resectiva pulmonar

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 8. Algoritmo para la evaluación de la capacidad funcional para la resección pulmonar FEV1, DLCO

Ambos > 80 pp

Uno de ellos < 80 pp < 40% pp o < 10 ml/kg/min–1

> 75 pp o > 20 ml/kg/min–1

CPET VO2máx 40-75 pp o 10-20 ml/kg–1/min–1

Ambos < 30 pp

Función estimada (#) FEV1–ppo

Ambos > 40 pp

DLCO–ppo Al menos uno > 40 pp o ambos > 30 y < 40 pp < 10 ml/kg–1/min–1

VO2máx-ppo > 40 pp o > 10 ml/kg–1/min–1

A

A

B No adecuado para resección anatómica

Resección hasta lo calculado

Resección hasta neumonectomía

Basado en el número de segmentos, a menos que se espere una neumonectomía o bien la estimación del FEV1-ppo o Dlco-ppo por número de segmentos fuese < 30%. CPET: pruebas de ejercicio cardiopulmonar. DLCO, capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. O2máx: consumo máximo de oxígeno. pp: porcentaje del valor de referencia. ppo: predicho postoperatorio. Tomado de Puente Maestu et al. [29].

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