ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Frecuencia de episodio depresivo mayor y factores relacionados en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en un hospital público de Lima. Frequency of major depressive episode and related factors in patients infected with human immunodeficiency virus in highly active antiretroviral therapy in a public hospital in Lima. Humberto Maldonado Ruiz1,2,a, Rodrigo F. Peña Olano1,b , J. David Tomateo Torvisco3 RESUMEN Objetivo: Estimar la frecuencia de episodio depresivo mayor (EDM) y sus factores relacionados en pacientes infectados por el VIH en tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), en el período enero – febrero 2012. Material y métodos: Estudio transversal, en el cual 205 pacientes ambulatorios del servicio de TARGA del HNCH, respondieron un cuestionario que consignaba la escala CES-D de 5 ítems para síntomas depresivos, además de las variables sociodemográficas y relativas al TARGA. De acuerdo a la sensibilidad y especificidad, nos aproximamos al diagnóstico de EDM usando un punto de corte de 6 en la escala CES-D. Se realizó análisis bivariado y multivariado para determinar los factores relacionados a la frecuencia de EDM. Resultados: Se encontró una frecuencia de EDM de 27,8% en la población descrita. Las variables significativamente relacionadas a EDM fueron trabajo estable (OR=0,16; IC95% [0,03–0,86]) y consumo pasado de marihuana (OR=4,69; IC95% [1,08–20,37]). No se encontraron relacionados a la presencia de EDM, la orientación sexual, los niveles de CD4 ni la falta de adherencia a TARGA. Conclusiones: Se encontró una alta frecuencia de EDM en la población estudiada, mayor a la prevalencia descrita en la población general y comparable con otros estudios. Posiblemente sean factores asociados a EDM en pacientes con VIH el trabajo estable como factor protector y el consumo pasado de marihuana como factor de riesgo. Se requiere realizar estudios prospectivos para esclarecer la incidencia y factores asociados a EDM en la población de riesgo estudiada. PALABRAS CLAVE: Trastorno depresivo, VIH, terapia antirretroviral altamente activa.

1 2 3 a

Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Lima, Perú. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. Médico Residente de Psiquiatría; b Médico Cirujano; c Médico especialista en Medicina Interna y Psiquiatría. Rev Neuropsiquiatr 78 (1), 2015.

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Maldonado Ruiz H, et al.

SUMMARY Objective: To estimate the frequency of major depressive episode (MDE) and related factors in HIV patients on highly activity antiretroviral treatment (HAART) in Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) in January – February, 2012. Materials and methods: Cross-sectional study which addressed 205 outpatients on the HAART service at HNCH who completed a questionnaire that consigned the CES-D scale of 5 items for depressive symptoms in addition to socio-demographic and other independent variables related to HAART. According to sensibility and specificity, we approached to the diagnosis of MDE using a cut-off point of 6 on the CES-D scale. We performed bivariate and multivariate analysis to determine factors related to the frequency of major depressive episode (MDE). Results: The observed MDE frequency in the described population was 27.8%. It was found that stable job (OR=0.16, CI95% [0.03 to 0.86]) and past use of marijuana (OR=4.69, CI95% [1.08 to 20.37]) were significantly related to MDE. There was no relation between having a MDE and sexual orientation, CD4 levels and not being adherent to HAART. Conclusions: A high frequency of MDE was found, higher than the prevalence in the general population and in accordance with the results of several authors. Among the associated factors with MDE in HIV patients, stable job could be a protective factor and past use of marijuana, a risk factor. Prospective studies are required to clarify the incidence and associated factors within this mood disorder in the studied population. KEY WORDS: Depressive Disorder, HIV, HAART.

INTRODUCCIÓN La infección por VIH constituye un problema de salud pública a nivel mundial (1). En el Perú, existen más de 54 610 notificaciones de personas infectadas con VIH y más de 32 220 casos de SIDA y la epidemia se caracteriza por concentrarse en áreas urbanas, ser más frecuente en el sexo masculino, de edades entre 20 a 35 años, siendo el grupo de hombres que tienen sexo con hombres el más afectado (2). Se ha determinado que el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) es el eje principal en la disminución de la morbi-mortalidad de individuos con VIH-SIDA (3). Cuando los antiretrovirales no alcanzan concentraciones terapéuticas adecuadas se produce el fracaso terapéutico y se desarrollan cepas resistentes (4). Por ello, es indispensable la adherencia al TARGA con el objeto de alcanzar un máximo beneficio en la terapéutica (4) y la sobrevida de los pacientes (5). Se han evaluado los factores asociados a la pobre adherencia al TARGA, siendo el episodio depresivo mayor (EDM) uno de los más importantes (6-8). Asimismo, se ha visto que la prevalencia de EDM es alta en la población de pacientes con VIH (9) la cual varía entre 1 y 48% dependiendo de la metodología empleada (10) y es de 2 a 4 veces mayor a la encontrada en la población general (11), según reportes internacionales. En el Perú, en el año 2002, Echevarría encontró una prevalencia de 18,6% con el 4

Rev Neuropsiquiatr 78 (1), 2015.

SCID-P (Structured Clinical Interview for DSM-IV) (12) en un estudio con 113 pacientes ambulatorios infectados con VIH. También en nuestro medio, otros reportes más específicos, informan prevalencias variadas: 68% de depresión en 78 mujeres con bajos recursos económicos infectadas por VIH, en Lima, en 2008 (13); 18,6% de depresión mayor en 43 pacientes coinfectados por VIH/Tuberculosis en TARGA, en Lima, en el 2005 (14); y 18,3% de depresión en 250 pacientes hospitalizados por HIV/SIDA, en el norte del Perú, en el 2008 (15); sin embargo, en nuestro medio no hay estudios de prevalencia de EDM que se hayan enfocado en pacientes ambulatorios en TARGA. El objetivo principal del presente estudio fue estimar la frecuencia de episodio depresivo mayor (EDM) en pacientes ambulatorios infectados con VIH en tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en el período de enero a febrero de 2012 (estudio transversal en un período). Como objetivo secundario determinamos los factores relacionados a la presencia de EDM en la muestra estudiada. MATERIALES Y MÉTODOS La población de estudio corresponde a pacientes ambulatorios con diagnóstico de infección por VIH, que se encuentran en TARGA en el HNCH. Para el tamaño muestral, se realizó el cálculo respectivo a partir de la fórmula para muestras finitas en estudios

Depresión en pacientes con VIH y TARGA.

de prevalencia (16), en base a una población estimada de 1500 pacientes, con un valor de Z=1,96, una prevalencia estimada de 18,66% (11) y con 95% de precisión, obteniéndose una muestra mínima necesaria de 202 pacientes. Con un método de muestreo consecutivo, la muestra se formó con pacientes ambulatorios (en TARGA) que acuden a su control programado (en intervalos diferentes hasta de 6 meses) o que acuden en forma independiente al consultorio de Infectología del Departamento de Enfermedades Infecciosas, Tropicales y Dermatológicas del HNCH, ubicado en el Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt (IMTAvH) del mencionado hospital. Se abordó pacientes ambulatorios mientras se encontraban en la sala de espera de la consulta. Aquellos quienes firmaron el consentimiento informado respondieron el cuestionario previamente diseñado en un ambiente privado. Se incluyó a todos los pacientes que cumplían con los siguientes criterios: Edad 18-60 años, con diagnóstico de VIH confirmado (Western Blot), que recibían TARGA al momento del abordaje y que firmaron el consentimiento informado. Se excluyeron a aquellos pacientes con incapacidad para responder al cuestionario, a quienes se negaron a participar y a las gestantes (por representar un grupo de riesgo especial para depresión, lo cual podría sesgar los resultados del estudio). No hubo diferencia significativa en edad (p=0,48), sexo (p=0,22) y educación (p=0,34) entre la muestra obtenida y la población de pacientes VIH en TARGA del HNCH. Se utilizó un cuestionario diseñado por los investigadores, el cual estuvo conformado por 2 partes: La primera incluyó la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos de los Estados Unidos (CES-D) de 5 ítems para síntomas depresivos, previamente validada en nuestro medio (17). Los pacientes que obtuvieron un puntaje de 6 o más en dicha escala, fueron considerados como pacientes con episodio depresivo mayor (EDM) debido a la alta sensibilidad (96%) y especificidad (93%) de este punto de corte para dicho diagnóstico (13). La segunda parte del cuestionario incluyó 19 preguntas, las cuales hacían referencia a parte de las variables independientes posiblemente asociadas al diagnóstico de EDM, basadas en los hallazgos de estudios previos (10,12). Se tuvo acceso a la base de datos del equipo de investigación de la “Cohorte VIH-SIDA” (CoVIHS) del IMTAvH, donde se obtuvo la información sobre

el resto de las variables para cada paciente: tipo de esquema, antecedente de falla virológica previa, niveles más recientes de linfocitos CD4+, niveles más recientes de carga viral, tiempo desde el diagnóstico de VIH y tiempo desde el inicio de TARGA. La adherencia al tratamiento de cada paciente fue obtenida del historial de entrega de medicamentos, siendo clasificada como Adherente (no interrumpe TARGA), No adherente (interrumpe TARGA por un tiempo menor a 1 mes) y Abandono (interrumpe TARGA por 1 mes o más), tal como es clasificada por el programa TARGA de HNCH. Análisis de los datos Los datos obtenidos fueron analizados con el programa STATA versión 11. Se realizó un análisis univariado para la descripción de las variables incluidas. Se realizó el análisis bivariado utilizando el test de t de student / U de Mann Whitney para las variables cuantitativas y el test de Chi cuadrado / prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas. Con las variables que lograron asociación significativa, se realizó un análisis multivariado por regresión logística para determinar cuáles y cómo están realmente en relación al diagnóstico de EDM. Aspectos éticos El protocolo y los instrumentos utilizados fueron aprobados por el Comité Institucional de Ética del HNCH y por el Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Los pacientes recibieron un consentimiento informado del cual obtuvieron información sobre el estudio, sus objetivos, sus métodos y la importancia de los resultados. Los que aceptaron participar procedieron a firmarlo, quedándose con una copia de dicho documento. A los pacientes catalogados con EDM se les asignó una fecha para la realización de una entrevista psiquiátrica para recibir una atención integral. RESULTADOS Se abordó a 249 pacientes durante el período de recolección de datos. Se negaron a participar 44, siendo encuestados 205 pacientes en total. La distribución de los pacientes según sexo fue de 66 (32,2%) mujeres y 139 (67,8%) varones. La edad promedio fue de 37,3 ± 9,7 años siendo de 36,6 años para mujeres y 37,7 años para varones (p=0,40). El estado civil predominante fue soltero con 119 pacientes (58%). El grado de instrucción predominante fue secundaria completa con Rev Neuropsiquiatr 78 (1), 2015.

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Maldonado Ruiz H, et al.

85 pacientes (49,1%) y el estado laboral más frecuente fue trabajo eventual con 87 pacientes (50,6%). La orientación sexual predominante fue heterosexual con 135 pacientes (65,9%). De acuerdo a lo reportado por los pacientes, 67 (32,7%) de ellos fueron diagnosticados de depresión alguna vez por un médico o psicólogo, de los cuales 45 (22%) indicaron que el diagnóstico fue posterior al de infección por VIH y 29 (14,1%) recibieron alguna vez tratamiento antidepresivo. Solo 1 paciente Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra estudiada. N Muestra

37,3 ± 9,7 N

%

IC 95%

Masculino

139

67,8

61,3 – 74,3

Femenino

66

32,2

25,7 – 38,6

Solteros(as)

119

58

51,2 – 64,9

Casados(as)

25

12,2

7,7 – 16,7

Conviviente

39

19

13,6 – 24,4

Divorciados(as) – Separados(as)

12

5,9

2,6 – 9,1

Viudos(as)

10

4,9

1,9 – 7,9

Primaria

10

5,8

2,3 – 9,3

Secundaria

85

49,1

41,6 – 56,6

Superior Técnico

48

27,7

21 – 34,5

Superior Universitario

30

17,3

11,6 – 23

Trabajo estable

44

25,6

19 – 32,2

Trabajo eventual

87

50,6

43 – 58,1

Desempleo

41

23,8

17,4 – 30,3

Sexo

Estado Civil

Grado de instrucción

Estado laboral

Orientación sexual Heterosexual

135

65,9

59,3 – 72,4

Homosexual

46

22,4

16,7 – 28,2

Bisexual

24

11,7

7,3 – 16,1

p50 (p25, p75) Número de parejas sexuales*

5 (3, 13)

Ingreso mensual (S/.)

690 (400, 1000)

* Se presenta en percentiles, por la existencia de algunos pacientes con más de 100 parejas sexuales, como casos aislados.

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Rev Neuropsiquiatr 78 (1), 2015.

En cuanto a las comorbilidades se encontró enfermedad médica pasada (antes o después del diagnóstico de VIH) en 42 pacientes (20,5%) siendo la tuberculosis la patología más frecuente. Se encontró enfermedad médica actual en 52 pacientes (25,4%), siendo la patología más frecuente el asma. Se encontró enfermedad neurológica pasada y actual en 18 (8,8%) y 11 (5,4%) pacientes respectivamente, Tabla 2. Características clínicas de la muestra estudiada. N

%

IC 95%

Depresión mayor

205 pacientes Media ± D.E.

Edad (años)

(0,5%) reportó tener diagnóstico actual de depresión al momento de la entrevista.

No

148 72,2

66 – 78,4

Sí

57

21,6 – 34

27,8

Historia de depresión * Ausente

137 66,8

60,3 – 73,3

Antes de VIH

22

10,7

6,5 – 15

Después de VIH

45

22

16,2 – 27,7

Actual

1

0,5

0,5 – 1,4

Ninguno

176 85,9

81 – 90,7

Psicoterapéutico

13

6,3

Farmacológico

13

6,3

3 – 9,7

Integral

3

1,5

0,2 – 3,1

Historia de tratamiento antidepresivo 3 – 9,7

Otros trastornos psiquiátricos Ausente

194 94,6

91,5 – 97,7

Actual

4

2

0,04 – 3,9

Pasado

7

3,4

0,9 – 5,9

Ausente

117

57

50,2 – 63,9

Actual

52

25,4

19,3 – 31,4

Pasado

42

20,5

14,9 – 26

Enfermedad médica

Enfermedad neurológica Ausente

177 86,3

Actual

11

5,4

81,6 – 91,1 2,3 – 8,5

Pasado

18

8,8

4,9 – 12,7

Ausente

128 62,4

55,8 – 69,1

Ideas pasivas de muerte

60

29,3

23 – 35,5

Intento suicida

17

8,3

4,5 – 12,1

Ausente

168

82

76,6 – 87,3

Presente

37

18

12,7 – 23,4

Conducta suicida

Historia familiar de depresión

* Diagnosticada por un médico o psicólogo.

Depresión en pacientes con VIH y TARGA.

Tabla 3. Consumo de sustancias en la muestra estudiada. N

%

IC 95%

Ausente

171

83,4

78,3 – 88,5

Presente

34

16,6

11,4 – 21,7

Consumo de tabaco

Consumo de alcohol Ausente

142

69,3

62,9 – 75,6

Ocasional

56

27,3

21,2 – 33,5

Patológico

7

3,4

0,9 – 5,9

Consumo de drogas psicoactivas Ninguna

162

79

73,4 – 84,6

Actual

2

1

-0,4 – 2,3

Pasado

24

11,7

7,3 – 16,1

Marihuana

Pasta básica de cocaína (PBC) Actual

0

0

–

Pasado

21

10,2

6 – 14,4

Actual

0

0

–

Pasado

16

7,8

4,1 – 11,5

Actual

0

0

–

Pasado

0

0

–

Actual

0

0

–

Pasado

3

1,4

-1,9 – 3,1

Clorhidrato de cocaína

Drogas endovenosas

Otras drogas*

* Crack, popers y terokal

siendo la patología más frecuente la toxoplasmosis cerebral. El consumo de sustancias psicoactivas fue recopilado como consumo actual y/o pasado, y se encontró consumo actual de tabaco en 34 pacientes (16,6%), consumo actual de alcohol en 63 pacientes (30,7%) de los cuales 7 (3,4%) presentaron problemas relacionados al consumo en la esfera laboral, familiar y/o social (consumo patológico); se encontró consumo pasado de marihuana en 24 pacientes (11,7%), PBC en 21 pacientes (10,2%), cocaína en 16 pacientes (7,8%) y otras drogas en 3 pacientes (1,4%) que fueron descritas como “crack”, “popers” y “terokal”. Solo se reportó consumo actual en 2 pacientes (1%) siendo marihuana en ambos casos. No se encontró consumo de drogas endovenosas. En cuanto al antecedente de actitudes suicidas, 17 pacientes (8,3%) reportaron haber tenido algún intento suicida en su vida y 60 (29,3%) presentaron ideación suicida alguna vez.

Tabla 4. Características relativas al TARGA de la muestra estudiada. p50 (p25, p75) Tiempo de VIH

1400 (406, 2693)

(días) Tiempo de TARGA

700 (228, 2054)

(días) valor ± D.E. CD4 más reciente

374,3 ± 221,9

(unid./mm3) Carga viral más reciente

40134,5 ± 200911,2

(copias/mL) N

%

IC 95%

Naive

178

86,8

82,2 – 91,5

Rescate

27

13,1

8,5 – 17,8

Adherentes

171

83,4

78,3 – 88,5

No adherentes

29

14,2

9,3 – 18,9

Abandono

5

2,4

3,1 – 4,6

Ausente

175

85,4

80,5 – 90,2

Presente

30

14,6

9,7 – 19,5

≥500

51

25

19 – 31

200-499

106

52

45 – 58,9

z

Tabla 6. Variables no asociadas al diagnóstico de Depresión Mayor. Variable

Análisis bivariado (valor de p)

Variable

Análisis bivariado (valor de p)

Edad

0,847ᵠ

Enfermedad médica pasada

0,793**

Sexo

0,377**

Enfermedad médica actual

0,363**

Enfermedad neurológica pasada

0,098**

p

OR

IC 95%

Ingreso mensual

0,040*

1,00

0,434 1,00 – 1,00

Carga viral

0,023*

1,00

0,447 1,00 – 1,00

Estado civil: Casado

0,012†

0,34

0,219 0,06 – 1,89

Estado civil

Educación primaria

0,029†

1,64

0,617 0,24 – 11,36

Soltero

0,217**

Enfermedad 0,179** neurológica actual

Educación superior universitaria

0,038†

0,59

0,465 0,14 – 2,44

Conviviente

0,464**

Consumo de tabaco

0,286**

Trabajo estable ‡

0,001†

0,16

0,033 0,03 – 0,86

Divorciado (a)

0,077**

Consumo de alcohol

0,718**

Viudo (a)

0,560†

Consumo patológico de alcohol

0,417**

Consumo pasado de cocaína

0,138**

Antecedente de depresión

0,019**

1,03

0,958 0,40 – 2,63

Otro trastorno psiquiátrico pasado

0,019†

2,76

0,496 0,15 – 51,32

Ideas pasivas de muerte

0,012**

1,68

0,307 0,62 – 4,53

Intento suicida previo