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FARMACIA COMUNITARIA

Papel del farmacéutico ante las infecciones bucofaríngeas leves J.A. GARCÍA DEL POZO y M.O. ÁLVAREZ MARTÍNEZ Licenciados en Farmacia.

Durante los meses más fríos del año se registra un incremento en las afecciones de las vías respiratorias altas. Los trastornos que generan mayor numero de consultas en la oficina de farmacia son laringitis, faringitis y amigdalitis. La mayoría de los casos cursan con patologías leves, fácilmente tratables desde la oficina de farmacia gracias a la amplia variedad de EFP formuladas para tal fin.

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as pat ologías bucofaríngeas más frecuentes son las enfermedades de la faringe y las de la laringe. Ent re las primeras se encuentran la amigdalitis y faringitis, y entre las enfermedades de la laringe tenemos la laringitis.

– Amígdala faríngea . Aumenta de tamaño hasta los 6 años de edad aproximadamente; después de esta edad se atrofia gradualmente. Es frecuente el aumento de tamaño en niños, dificultándoles la respiración, por este motivo respiran por la boca. – Amígdala palatina . Situadas a Amígdalas cada lado del istmo de las fauces, en la bucofaringe. Crecen con rapiLas amígdalas se encuentran en la fa- dez en los niños hasta los 6 años ringe y en la parte posterior de la aproximadamente y se atrofian en lengua (figuras 1 y 2). Son masas la edad adulta hasta desaparecer. pequeñas de tej ido linfoide que Cuando están completamente deayudan a proteger de infecciones la sarrolladas tienen forma de almenregión faríngea. Dependiendo de dra. Al sufrir un proceso infeccioso su situación encontramos distintos se inflaman mucho y produce una tipos de amígdalas: amigdalitis.

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– Amígdala lingual . Se sitúa en la parte posterior de la lengua.

Amigdalitis También conocida como anginas, la amigdalitis es una inflamación de las amígdalas palatinas producida generalmente por una infección bacteriana, normalmente producida por estreptococo, y con menor frecuencia por infección viral Los síntomas de la amigdalitis son dolor de garganta y fiebre, que puede ser alta en niños pequeños, malestar general con dolor de cabeza, sensación dolorosa al tragar, adenopatías y con frecuencia vómitos. VOL 21 NÚM 5 MAYO 2002

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Al examen físico, la faringe está enrojecida, las amígdalas enrojecidas y aumentadas de tamaño y si la infección es producida por bacterias se pueden visualizar placas o exudado.

Labio superior Frenillo del labio superior Encía Dientes Paladar duro

Faringe También llamada garganta, la faringe es el conducto que se encuentra detrás de la cavidad bucal (figuras 1 y 2). Se extiende desde el istmo de las fauces hasta el esófago. La faringe forma parte del aparato digestivo y respiratorio. Mide aproximadamente 12 cm de largo. Esta constituida por músculos y cubierta por una membrana mucosa secretora de moco, capaz de retener polvo y cuerpos extraños que penetren en la garganta. La faringe comunica con la boca, con el esófago, con la laringe a través de la glotis, con las fosas nasales a través de las coanas, y con el oído medio a través de las trompas de Eustaquio. En la faringe se encuentran las amígdalas faríngeas y las amígdalas palatinas. Anatómicamente, la faringe se divide en: – Nasofaringe o rinofaringe. Porción mas alta de la faringe, situada por encima del paladar blando e inmediatamente por detrás de la cavidad bucal. En esta porción se encuentran los orificios de las trompas de Eustaquio y las amígdalas faríngeas o adenoides. Comunica con las fosas nasales a través de las coanas. – Orofaringe o bucofaringe. Es la porción faríngea situada detrás de la cavidad bucal. Desde paladar blando hasta la epiglotis. En ésta se encuentran las amígdalas palatinas. – Laringofaringe. Es la porción inferior de la faringe que se extiende desde el hueso hioides hasta el esófago con el que continúa.

Faringitis Es la inflamación de la faringe por infecciones de origen viral o bacteriano, aunque también puede deberse a procesos alérgicos. Relacionada con procesos de gripe y resfriados. Los síntomas principales de la faringitis son: – Dolor de garganta y molestias al tragar. VOL 21 NÚM 5 MAYO 2002

Paladar blanco Úvula Istmo de las fauces

Amígdala palatina Mejilla

Lengua

Labio inferior

Frenillo del labio interior

Fig. 1. Vista frontal de la cavidad bucal.

– Fiebre. – Sequedad y congestión de la mucosa. – Inflamación de los ganglios linfáticos del cuello.

cuerpo extraño, con frecuencia tos irritativa. En los niños de entre 1 y 5 años aparece tos y disnea, es decir, un ruido respiratorio intenso y ronco durante la inspiración. La fiebre, habitual en el niño, es más rara en el adulto.

Laringe Es el órgano productor de la voz que se encuentra en la parte superior de la tráquea. Mide unos 4 cm de longitud. Constituida por varios cartílagos unidos por diferentes músculos y ligamentos. Tapizada interiormente por un epitelio ciliado. Sus estructuras más importantes son: hueso hioides, cartílago tiroides, cartílago cricoides, epiglotis, cuerdas vocales, glotis.

Laringitis La laringitis es una inflamación de la laringe que comporta una disfonía caracterizada y a veces pérdida de voz (afonía). Los tipos de laringitis son: – Laringitis aguda . Es de origen infeccioso (bacteriano o viral); puede afectar al adulto o al niño. – Laringitis crónica . Es más propia del adulto. Laringitis aguda Es la ronquera hasta alcanzar la afonía completa. Carraspeo o irritación de garganta. Sensación de

Laringitis crónica La voz está apagada y ronca; no existe disfagia ni dolor de garganta, que con frecuencia se mantiene durante semanas o meses. También produce escozor, sensación de sequedad, carraspera y tos irritativa, generalmente sin secreción.

Diagnóstico diferencial Entre las infecciones bucofaríngeas bacterianas y virales hay que establecer un diagnóstico diferencial, tal como se muestra en la tabla 1.

Dispensación de EFP Cuando un paciente acude en busca de consejo a la oficina de farmacia, el farmacéutico debe recoger la máxima información posible de las respuestas a las siguientes preguntas que realizaremos de la forma que veremos a continuación. Protocolo de actuación – ¿El paciente es usted o es otra persona? OFFARM

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– ¿Que síntomas presenta? – ¿Los síntomas aparecieron gradualmente o de forma brusca? – ¿Padece alguna afección crónica de tipo respiratorio, cardíaco, renal, bronquitis, asma? – ¿Ha padecido con anterioridad brotes recurrentes de amigdalitis o faringitis, fiebre reumática? – ¿Está tomando medicación para algún tratamiento distinto al consultado? – ¿Está siguiendo algún tratamiento (farmacológico o no) para los síntomas que refiere? Si fuera así, ¿desde cuándo lo toma? – En el caso de que sea una mujer, ¿está embarazada o en período de lactancia? – ¿Padece diabetes? – ¿Tiene alergia a alguna medicación?

Plan terapéutico Una vez descartada la necesidad de remisión del paciente al médico, el farmacéutico instaurará un tratamiento encaminado al alivio de los síntomas; esto contribuirá a acortar el curso de la enfermedad, a prevenir las complicaciones y a evitar la diseminación de la enfermedad al entorno. La recuperación total del enfermo estará entre 3 y 5 días, si el proceso se prolonga durante más tiempo se debe remitir al médico.

Consejos ante un dolor de garganta Cuando un paciente solicite un medicamento para el dolor de garganta, ante la sospecha de una angina, el farmacéutico debe recordar que ésta puede causar problemas locorregionales perifaríngeos (flemón amigdalino) y cervicales (adenitis supurada) o generales (endocarditis). El farmacéutico será extremadamente prudente ante signos poco definidos que afecten a la garganta y/o a la rinofaringe. Se aconsejará consultar al médico, excepto en los casos de amigdalitis recidivantes ya diagnosticadas por el médico en pacientes jóvenes y con buen estado general. 110 OFFARM

Coana Orificio de la trompa de Eustaquio

Fosas nasales

Amígdala faríngea

Orificio nasal Boca Amígdala palatina Faringe

Laringe Esófago Tráquea

Fig. 2. Sección lateral del aparato bucofaríngeo.

Consejos ante una amigdalitis crónica El farmacéut ico no t rat ará una amigdalitis crónica, eventualmente prescribirá un antiséptico bucofaríngeo y recomendará la consulta con el médico. Las anginas bacterianas no se observan casi nunca en los niños menores de 3 años, por lo que la consulta con el médico debe imponerse siempre en niños pequeños y lactantes. El farmacéutico debe recordar que no podemos distinguir entre una infección viral o bacteriana, pudiendo esta última dar lugar a una patología grave como la angina estreptocócica.

Consejos ante una laringitis La laringitis aguda debe ser siempre diagnosticada y tratada por un médico. La presencia de fiebre es un motivo de consulta con el médico. La laringitis crónica puede ser cont rolada por el farmacéut ico cuando ésta se manifieste en un entorno clínico concreto y preciso, y en una persona sana, no fumadora ni bebedora, en los siguientes casos: – Utilización excesiva de la voz por cantar o gritar. – Inhalación de humos o partículas irritantes. – Humedad y variaciones atmosféricas ambientales.

Disfonía en el niño El farmacéutico debe siempre aconsej ar la consulta con el médico, pues en el caso de niños pequeños puede deberse a la presencia de un cuerpo extraño intralaríngeo (urgencia médica). El farmacéutico considerará más el tratamiento de la disfonía, ya que la laringitis sólo puede diagnosticarse a través de un examen médico. Adulto joven/anciano La laringitis crónica puede terminar en un cáncer, por lo que debe efectuarse un seguimiento médico regular. Mujer obesa de tipo androide La aparición de una laringitis crónica con disfonía puede ser causa de la ingesta de anabolizantes. Disfonía aguda No presenta problemas durante un proceso infeccioso o esfuerzo vocal evidente. Si es persistente, en personas con más de 30 años y fumadores-bebedores puede tratarse de un cáncer. Disfonía crónica o trivial Como la de los cantantes, si es crónica, refractaria al tratamiento y progresivamente más intensa requerirá una exploración minuciosa y una vigilancia periódica de lesiones precancerosas.

El farmacéutico mantendrá extrema prudencia ante la faringitis. El VOL 21 NÚM 5 MAYO 2002

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mej or consej o y más eficaz será acudir al médico.

Tratamiento del dolor de garganta En las anginas tratadas con antibióticos antiestreptocócicos el farmacéutico se limitará a dar consej os sobre la antibioterapia en el momento de dispensar los medicamentos prescritos por el médico. Cuando un pacient e indica una reciente aparición de picor de garganta y/o poco dolorosa, sin fiebre y sin alteración del estado general, el farmacéutico puede prescribir un antiséptico bucofaríngeo. En un estadio más avanzado de la enfermedad el farmacéutico aconsejará la consulta con el médico para no enmascarar el diagnóstico de éste y dificultar la instauración de un tratamiento eficaz. Tratamiento sintomático El farmacéutico debe aconsejarlo solamente cuando el dolor se presente sin fiebre, sin ganglios inflamados, ligera dificultad de deglución, con enrojecimiento leve y sin complicaciones del tipo sinusitis, otitis o flemones. En la oficina de farmacia contamos con multitud de recursos con éste fin:

– Líquidos para colutorios y gargarismos. – Pastillas para chupar. – Sprays o nebulizadores.

Líquidos para enjuagues y nebulizadores Los colutorios y los gargarismos se utilizan localmente para hacer enjuagues y gárgaras, mientras que los nebulizadores o sprays son más adecuados en los casos pediátricos por su facilidad de uso. Estos últimos se componen de antisépticos, antiinflamatorios y anestésicos locales. Antisépticos Son activos frente a un amplio abanico de bacterias grampositivas y gramnegativas y resulta poco probable su actividad antiviral: VOL 21 NÚM 5 MAYO 2002

Tabla 1. Diagnostico diferencial entre infección bucofaríngea bacteriana o viral

Epidemiología Presentación Edad Fiebre Dolor Otros síntomas

Infección viral

Infección bacteriana

Estacional Gradual A cualquier edad Poco frecuente (< 38 °C) De poca intensidad – Síntomas catarrales – Aftas bucales y faríngeas – Exantemas no escarlatiforme

En cualquier época Brusca Edad escolar Fiebre elevada (> 38 °C) Muy intenso – Exudado amigdalar – Ganglios inflamados – Náuseas, vómitos, dolor abdominal – Exantema escarlatiforme – Cefalea, otalgia

– Clorhexidina. Su acción es rápida y duradera, pero su penetración mucosa y gingival es escasa. – Hexetidina . Bacteriostático con buena tolerancia, aunque excepcionalmente produce reacciones alérgicas. – Povidona yodada. Bactericida y fungicida, antiviral, antiprotozoario y esporicida. Se utiliza en adultos y niños mayores de 6 años. – Cloruro de cetilpiridinio. Se emplea como antiinfeccioso local con propiedades tensioactivas y antisépticas contra las bacterias no esporuladas sensibles. Su espectro antimicrobiano es el del cloruro de benzalconio. Se emplea en dosis tópica en solución al 0,5 o 0,05%. Antiinflamatorios Los enjuagues pueden utilizarse a partir de los 12 años de edad. Los nebulizadores a partir de los 6 años de edad. Ocasionalmente puede presentar prurito de la mucosa bucal o garganta y fenómenos de enroj ecimiento. La bencidamina es efectiva en la reducción de la inflamación y también del dolor en afecciones de la garganta y de la mucosa bucal. Anestésicos locales Provoca la reducción del dolor por pérdida de sensibilidad en la lengua y la garganta. Los anestésicos más utilizados son: benzocaína, clorhidrato de praxonina, lidocaína, butoformo, fenol, tetracaína, hidrato de cloral, clorbutanol. Están contraindicados en niños pequeños y se deben administrar con precaución en menores de 12 años. Asimismo, hay que tener en

cuenta que en tratamientos prolongados pueden producir efectos secundarios.

Comprimidos y pastillas para chupar Tanto los comprimidos como las pastillas se deben chupar lentamente, hasta disolverlas completamente en la boca. Ambas formas conjugan el efecto de los principios activos que contienen con el efecto beneficioso de la producción de saliva, además de las propiedades digestivas de la amilasa salival, propiedades antimicrobianas de la lisozima e inmunitarias por la presencia de IgA. En la composición de los comprimidos y pastillas encontramos asociaciones de diversos principios activos: agentes antisépticos, antibióticos de acción local, anestésicos locales, antiinflamatorios de tipo enzimático y descongestionantes. Agentes antisépticos Actúan desinfectando el tracto bucofaríngeo, evitando posibles complicaciones. Son: clorhexidina, amilmetacresol, clorhidrato de bencetonio, clorhidrato de benzalconio, cloruro de cetrimonio. Antibióticos de acción local Ejercen su acción sobre una posible infección bacteriana, son: tirotricina, bacitracina, neomicina, sulfaguanidina. Anestésicos locales Alivian el dolor de garganta. Debemos asegurarnos de que el paOFFARM

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ciente no tenga alergia a alguno de estos anestésicos: benzocaína, lidocaína, tetracaína. Antiinflamatorios de tipo enzimático Ayudan a disminuir la inflamación que se produce en la garganta: alfaamilasa. Descongestionantes Se formulan a menudo con estos principios activos para ayudar en la disminución de los síntomas. La mayor parte de estos productos contienen un anestésico local, por lo que un abuso puede dar lugar a una absorción sistémica del anestésico (sobre todo en niños) y por tanto la producción de efectos tóxicos. El farmacéut ico recomendará que el uso no sobrepase los 5 días. Si los síntomas persisten o se agravan (aparición de fiebre), se recomendará al paciente consultar al médico.

Tratamiento de la laringitis La laringit is aguda de origen infeccioso mej orará con un trat amient o local y general adecuado a la gravedad del cuadro. Una laringitis crónica no complicada se tratara de modo sintomático. Las principales recomendaciones son: – Reposo vocal. – Evitar factores irritantes, como el tabaco. – Evitar variaciones bruscas de temperatura. El médico instaurará tratamientos generales (antibióticos, antiinflamatorios) o locales (aerosoles), y el farmacéutico informará sobre el objetivo terapéutico que se pretende. En caso de laringitis de origen nasal por irritantes o alergizantes con obstrucción nasal el farmacéutico puede proponer vasoconstrictores o antihistamínicos. En laringitis derivadas del uso excesivo de voz se ha demostrado que la inhalación de vapor de agua varias veces al día es beneficioso así como el uso de algunos colutorios. Si existe tos, debe tratarse para evitar que persista la inflamación. 112 OFFARM

Utilización de los preparados bucofaríngeos Diabéticos Se recomiendan pastillas que no contengan azúcar, así como enjuagues y gargarismos que no deben tragarse. Mentol No utilizar en niños menores de 30 meses, ya que puede producir espasmo laríngeo. Anestésicos locales Están contraindicados en menores de 6 años y se deben usar con prudencia en niños de 6 a 12 años debido al riesgo de aspiración laríngea. Pastillas voluminosas y duras Están contraindicadas en menores de 5 años por el riesgo de provocar obstrucción laríngea. Edulcorantes Las pastillas sin azúcar y edulcoradas con polioles (xilitol, sorbitol) pueden producir diarrea si el consumo es excesivo. Duración del tratamiento No debe sobrepasar los 5 días, pasado éste tiempo consultar al médico. ■

Bibliografía general Belon JP. Consejos en la farmacia. Barcelona: Masson, 1995. Catálogo de especialidades farmacéuticas publicitarias. Madrid: Consejo General de COF, 2001. Divins MJ. Bucofaríngeos. Farmacia Profesional 2001;15(1):40-48. El Manual de Medicina. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, 1993. Enciclopedia I nt eract iva El Cuerpo Humano. Producción PCMagacine Edición Española. Enciclopedia Médica de la Salud. Barcelona: Art Blume, 1997. http://www.familydoctor.org/spanish/e16 3.html. http://www.icop.com.ar/iorlsf/dolor.html. http://www.tubotica.net/consej os/Infecciones/La garganta.html. Lozano JA. El dolor de garganta. OFFARM 2000;19(11):79-85. R emington. Farmacia. 17.ª ed. Editora Médica Panamericana, 1987.