5ª Actualización en estrategias terapéuticas en Trasplante Renal

Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces

Post-trasplante Renal Cuidados de Enfermería SEINE GARCÍA, FERNANDO RAMOS

Proceso de Enfermería

VALORACIÓN INICIAL

PLAN DE CUIDADOS

CONTINUIDAD CUIDADOS

EVALUACIÓN

EJECUCIÓN

Cuidados de Enfermería La unidad de Nefrología Agudos elabora planes de cuidados de acuerdo al paradigma de Virginia Henderson que se registran en la Gráfica de Enfermería. La tendencia creciente en otros hospitales, tanto de nuestro ámbito como del extranjero, es la utilización de la taxonomía NANDA para la definición de los problemas de enfermería, que se relacionan con los objetivos a conseguir (NOC) mediante una serie de intervenciones (NIC).

Cuidados de Enfermería Modelo de Virginia Henderson: modelo que constituye la estructura teórica que guía y limita el campo potencial de la enfermera. Distingue entre problemas de colaboración con otros profesionales (médicos) y problemas enfermeros. Los problemas médicos están centrados en el CURAR. Los problemas de enfermería están centrados en el CUIDAR. Plan de cuidados estandarizado individualizable según la Práctica Basada en la Evidencia que permite actuar de forma sistemática para planificar las intervenciones de enfermería.

Cuidados de Enfermería: Organización y registro

Cuidados de Enfermería: Organización y registro

Caso clínico

ANTECEDENTES

Varón de 60 años. No AMC HTA en tratamiento farmacológico. Miocardiopatía dilatada con fracción de eyección de un 60% (2008) con IT moderada-severa e hipertensión pulmonar. SAOS en tratamiento con CPAP, ACxFA en tratamiento con Sintrom, IRCT secundaria a vasculitis p-ANCA (+). Comenzó diálisis en 2002. Múltiples FAVIS realizadas y trombosadas. Actualmente en HD a través de un CVC permanente tipo Tesio. Trombosis de vena subclavia derecha en 2002 secundaria a un CVC transitorio. Primer trasplante renal en 2005 con pérdida del mismo por trombosis de vena renal. Transplantectomía. Actualmente nula diuresis pre-trasplante. Varios episodios de HDA por ulcus duodenal, el último en 2004.

Hiperparatiroidismo secundario a IRC severo con paratiroidectomía subtotal con implante en esternón en Junio de 2006.

Caso clínico

ENFERMEDAD ACTUAL

Actualmente buen estado general, sin datos de infección activa o reciente. Sin datos de isquemia coronaria ni claudicación intremitente. Valorado en consultas de pre-trasplante por Nefrología y Urología en 2009

DATOS INMUNOLÓGICOS Disidentidades 1 A, 1 B, 1DR Tasa de anticuerpos previa: 13%

Caso clínico

ACTO QUIRÚRGICO

Trasplante renal con colocación de riñón derecho de donante cadáver en FII Injerto con 1 arteria y 2 venas en parche. Anastomosis vasculares a vasos iliacos externos en término lateral. Uréter a vejiga con túnel submucoso. Procedimiento quirúrgico sin incidencias. No diuresis en campo. Inmunosupresión utilizada: Basiliximab, Tacrolimus, Micofenolato Mofetilo y Prednisona

Cuidados de Enfermería

TRASPLANTE RENAL + 0

Enfermo que llega a nuestra unidad a las 13 horas.

Cuidados de Enfermería

TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDAD/ SISTEMA

VALORACIÓN

Saturación de oxígeno. Monitorización contínua. Mantiene sat de 98-99%. Coloración de piel y mucosas: Normal

Oxigenación / Sistema Respiratorio y Cardiovascular

Tensión arterial. T/A de 150/85mm/Hg

ACTIVIDADES Se mantuvo permeable la vía aérea. Se valoró la frecuencia y profundidad de la respiración. Se administró oxígeno al 35% con mascarilla, a las 21h se colocan gafas nasales a 2 L.

Ritmo respiratorio. Normal.

Se vigilaron alteraciones del ritmo. Monitor EKG.

Ritmo cardiaco. ACxFA a 90 lat x min.

Se estimuló al paciente a que realice ejercicios respiratorios

Presión venosa central. Catéter no fiable.

profundos. (Fisioterapia respiratoria)

Valoración de signos de sangrado activo. No presenta.

Control de la T/A y el pulso, cada 15 min, 30 min, horaria. Toma de pulsos periféricos. Normales.

Cuidados de Enfermería

TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDAD/ SISTEMA

Alimentación e hidratación / Sistema Endocrino Metabólico

VALORACIÓN

Sueroterapia. A la llegada se expande con 500cc de suero fisiológico en dos horas. Seguido se repone según diuresis + 100cc y a partes iguales de salino y glucosado. Tránsito intestinal. No hay ruidos intestinales. Valorar la turgencia de la piel y mucosas. No edemas.

ACTIVIDADES

Registro continuo de ingresos y pérdidas. En 19 horas hace u balance positivo de 1. 500 c.c. Administración de sueroterapia y medicación pautada por el médico.

Realizar glucemia en sangre capilar, cada 6 horas. No hiperglucemias. Mantiene valores alrededor de 140 mg/dL

Cuidados de Enfermería

TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDAD/ SISTEMA

Eliminación / Sistema Genitourinario y Endocrino Metabólico

VALORACIÓN

Valoración de deposiciones. No realiza aunque refiere tener ganas. Valorar vómitos. Un vómito bilioso a la 1h. Valorar sonda vesical: Permeable. Valorar diuresis. Mantiene buen ritmo de diuresis hasta las 2h de la mañana cuando se observa un descenso acusado de orina.

ACTIVIDADES

Cuidados de sonda vesical. Se realiza lavado de sonda vesical a las 3h, siendo ésta permeable. Control de diuresis. En las 9 primeras horas 120-130 ml/h. Después desciende a 80 ml/h. A las 13 horas post trasplante desciende a 20 ml/h.

Cuidados de Enfermería

TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDAD/ SISTEMA

VALORACIÓN Alteración de la integridad cutánea. Herida Quirúrgica, de drenaje y orificio de CVC Tesio. Valoración de higiene corporal y bucal. N.P.

Higiene / Sistema Tegumentario

Valoración de herida quirúrgica. La compresa está manchada un poco pero sin indicios de sangrado activo relevante. Valoración del riesgo de úlceras por presión. Puntuación: 16. Al ingreso no presenta UPP Valoración de drenajes. A las 8h de su llegada se retiran 160cc de drenaje. Valoración de catéteres venosos. CVC Tesio y abbocath ESD 18.

ACTIVIDADES Se evita la manipulación innecesaria de los catéteres. Cura: No precisa cura de la HQ y de drenaje.. La higiene corporal y cambio de ropa de cama, según demanda. La higiene bucal. Refiere sequedad de boca. Se administran bastoncillos preparados y refrigerados. Control de drenaje. No se observa un aumento del drenaje. Se vigilan complicaciones vasculares.

Cuidados de Enfermería

TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDAD/ SISTEMA Movilización/ Sistema Músculo Esquelético

VALORACIÓN

Dificultad para moverse. Reposo en cama.

ACTIVIDADES Las primeras 4-6 horas el enfermo está en reposo. Luego se comienzan a realizar ejercicios activos y pasivos, cambios posturales y alineación corporal.

Cuidados de Enfermería

TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDAD/ SISTEMA

VALORACIÓN

Valoración del estado de conciencia y de alteraciones neurológicas: sin alteraciones.

Seguridad / Sistema Neurológico

Riesgo de accidentes. Estado anímico. No presentó alteraciones. Valorar dolor según escala de Lickert. Manifiesta dolor a su llegada que cede con el protocolo de analgesia.

ACTIVIDADES

Aplicar medidas de prevención para evitar el riesgo de accidentes. Colocación de barras en la cama. Se facilita apoyo emocional y se planificó la relación de ayuda . Se cooperó dentro de lo posible en la relación con la familia o con el grupo de soporte. Aplicación del protocolo analgésico.

Cuidados de Enfermería

TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDADES

Termorregulación

VALORACIÓN Temperatura corporal axílar. A su llegada es de 35ºC. A lo largo de la noche asciende a 36ºC.

Déficit visual. No presenta.

Comunicación

Idioma: Castellano

ACTIVIDADES Se aplicó calor mediante mantas. Control de temperatura cada 4 horas. Se explicaron los procedimientos y técnicas antes de iniciarlos. Favorecer la comunicación.

Cuidados de Enfermería

TRASPLANTE RENAL + 0 NECESIDADES

VALORACIÓN Déficit de conocimientos. El enfermo lo manifiesta.

Aprendizaje

Reposo / Sueño

En las primeras 48 horas las preguntas más habituales tienen que ver con la cantidad de diuresis, el tiempo de estancia, la razón de las náuseas y vómitos, la razón de las molestias de la sonda y los espasmos uretro-vesicales. Alteración del sueño-vigilia. Tendencia al sueño.

ACTIVIDADES Educación sanitaria. Se realizó. Se procuró responder a sus preguntas de forma sencilla y con un énfasis tranquilizador con el objeto de disminuir sus miedos y temores.

Favorecer reposo-sueño: medidas de confort. Ausencia de estímulos por la noche.

Cuidados de Enfermería

TRASPLANTE RENAL + 1 Continúa precisando oxigenoterapia por gafas nasales. Se realiza higiene en cama. Cura de HQ según protocolo: Salino 0,9% + Betadine. Apósito Tegaderm® (sin exudado) , Mepore® (poco exudado), gasa hidrófila (gran exudado). No hay signos de infección, inflamación o sangrado. Drenaje quirúrgico: 30 ml en 24 horas, de aspecto serohemático. Comienza con anticoagulación preventiva. Comienza tolerancia oral a las 16 horas. Continúa en oligoanuria. Se expande con Salino 0,9% 500 c.c. no habiendo respuesta. Sueros pautados sin reposición según diuresis. Se comprueba que la sonda vesical está permeable (11 h. y 23 h) Alteración sueño vigilia: refiere aerofagia. Transmite abiertamente sus preocupaciones -> Educación sanitaria

Cuidados de Enfermería

TRASPLANTE RENAL + 2 Se retira oxigenoterapia por saturaciones de Oxígeno dentro de la normalidad. Cura HQ según protocolo. Drenaje quirúrgico de 10 c.c. en 24 horas. Se comienza con dieta semilíquida con buena tolerancia. Oligoanuria. Precisa sesión de HD de 3 horas sin heparina con UF 1.500 c.c.. Sin incidencias. Comienza a levantarse a silla 1 hora por la mañana y 1 hora a la cena. Se desplaza al WC. Expulsa muchos gases sin defecar. Sigue con problemas en el patrón de sueño refiriendo aerofagia. Se realiza educación sanitaria resolviendo sus dudas a medida que las plantea.

Cuidados de Enfermería: Organización y registro

Cuidados de Enfermería: Organización y registro X

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25/6/2009

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Cuidados de Enfermería: Organización y registro

Cuidados de Enfermería: Organización y registro X

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TESIO

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Atención de Enfermería día + 3 a + 20 3

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Patrón respiratorio Oxigenación Vigilar arritmias Vigilar sangrado Alimentación Tolerancia dieta Vigilancia deposiciones Eliminación

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Control diuresis

Re sondaje

Sonda vesical Vigilancia HD Cambio Ropa de cama Aseo + higiene Curas Higiene

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2 3 10

Vigilar comp. vasc Cuidados catéteres Vigilar drenajes

Reposo/sue

Favorecer reposo/sueño Prevención accidentes Fac. apo. em

Seguridad

Informar Vigilar dolor

Comunic.

Favorecer com

Aprender

Educ. sanitaria Toma Ctes

OTROS

Analítica/ Prue Medicación

Curas

HERIDA QUIRÚRGICA DRENAJE

D ACCESO VASCULAR CVC TESIO

Procedimientos: hemodiálisis

líticas ia d o m e h s e n io 5 ses toleradas

bien

Filtro: F 7 HPS, s in heparin mínima. Q a o B 200-25 0 ml/min UF: 15002500

Educación sanitaria Dar información

Veraz

Competente

Atinada

GENERA CONFIANZA ENTRE EL PACIENTE Y EL PROFESIONAL

2 claves

Progresividad

Continuidad

Problemas de enfermería Problema (NANDA)

Intervenciones

Exceso de volumen de líquidos

2080 Manejo de líquidos / electrolitos 4130 Monitorización de líquidos 4170 Manejo de la volemia

Deterioro del patrón del sueño

1400 Manejo del dolor 1850 Fomentar el sueño 2380 Manejo de la medicación 5320 Aumentar el afrontamiento 5820 Disminución de la ansiedad 6482 Manejo ambiental: confort

Conocimientos deficientes sobre su régimen terapéutico

5510 Educación sanitaria 5520 Facilitar el aprendizaje 5602 Enseñanza manejo de la enfermedad

Riesgo de infección

6550 Protección contra las infecciones 6540 Control de infecciones 3660 Cuidados de las heridas 1876 Cuidados del catéter urinario 1870 Cuidado del drenaje 2300 Administración de medicamentos

Dolor agudo

2300 Administración de medicación 2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (ACP) 5820 Disminución de la ansiedad 4020 Disminución de la flatulencia 6482 Manejo ambiental: confort 2380 Manejo de la medicación 2210 Administración de analgésicos 1400 Manejo del dolor

Deterioro de la movilidad física

0221 Terapia de ejercicios: deambulación 0740 Cuidados del paciente encamado

Complicaciones reales o potenciales Complicación

Intervenciones

Rechazo agudo Fístula urinaria Hemorragia Edema agudo de pulmón Infección (HQ, CVC, SV) Intolerancia a la dieta

6650 Vigilancia 4120 Manejo de líquidos 1876 Cuidados del catéter urinario 1870 Cuidado del drenaje 1020 Etapas de la dieta 6550 Protección contra las infecciones Cuidados del sitio de incisión 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

NTA Requerimientos diagnósticos

4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa 7820 Manejo de muestras

Requerimientos terapéuticos

2930 Preparación quirúrgica 4200 Terapia intravenosa 2304 administración de medicación (oral) 2100 Terapia de hemodiálisis

Caso clínico

ALTA

Alta a domicilio el día +20.

ANALÍTICA Creatinina 2,12 mg/dl Urea

95 mg/dl

ECO DOPPLER Curva Tipo I IR 0,72 Art y Ven Permeables

Potasio

5,8 meq/L

Calcio

9,9 mg/dl

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS

2,2 mg/dl

Trasplante renal con función retardada

Fosfato Proteínas tot

6,6 gr/dl

Hemoglobina

11,2 gr/dl

Hematocrito Niveles FK

34,3% 7,4 nanog/ml

Retención aguda de orina. Sonda vesical Vasculitis p-ANCA (+) SAOS en tratamiento con CPAP ACXFA Cardiopatía hipertensiva

Caso clínico El día +42 se retira sonda vesical por orden del urólogo. El día +61 refiere síntomas prostáticos. Pendiente de retirada de catéter permanente TESIO.

CONSULTAS

Actualización en estrategias terapéuticas en Trasplante Renal

GRACIAS

Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces