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Sustancias quimioterápicas en el tratamiento de las Enfermedades Periodontales Presentación elaborada por Dra. Karla Rápalo

Introducción Las enfermedades periodontales aparecen porque patógenos bucales específicos colonizan tejidos periodontales del huésped susceptible en un número suficiente para superar sus defensas. Por lo tanto el resultado clínico favorable del tratamiento requiere disminuir la carga bacteriana o mejorar la capacidad de los tejidos del huésped para defenderse o repararse.

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Sin embargo, enfermedades como: 1. 2. 3. 4.

Periodontitis crónica avanzada Periodontitis refractaria Periodontitis agresiva Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas

Pueden requerir sustancias quimioterápicas complementarias para controlar la afección

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Vocabulario Sustancia quimioterápica: Término general para un agente químico que brinda un beneficio terapéutico clínico Este puede ser una sustancia antimicrobiana.

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Vocabulario Sustancia antimicrobiana: Fármaco quimioterápico que opera mediante la reducción del numero de bacterias

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Vocabulario Antibiótico: Sustancias antimicrobianas naturales, semisintéticas o sintéticas que destruyen o inhiben la proliferación de microorganismos específicos, por lo gral a concentraciones bajas

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Vocabulario Antiséptico: Sustancia antimicrobiana química que se aplica en la superficie o en zonas subgingivales de las mucosas, heridas o superficies dérmicas intactas para destruir microorganismos e inhibir su reproducción

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Vocabulario Desinfectantes: Subcategoría de antiséptico, son sustancias antimicrobianas que se aplican a superficies inanimadas para destruir microorganismos

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Vías de administración • Local • Oral • Parenteral

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Bases farmacológicas en el tratamiento de las enfermedades periodontales (PROCEDIMIENTOS DE HIGIENE BUCAL) Presentación elaborada por Dra. Karla Rápalo

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Durante muchos años el paradigma del cuidado de la salud oral ha estado basado en la “hipótesis de placa no específica” Esto es que el sobrecrecimiento de la placa bacteriana causa la enfermedad periodontal y la supresión de ese crecimiento reduce el riesgo de la enfermedad

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En los últimos 30 años con la revalidación que las Enfermedades Periodontales son causadas por bacterias específicas y que agentes antimicrobianos específicos pueden reducir o eliminar la infección, un segundo paradigma ha sido desarrollado “hipótesis de la placa específica” que se centra en la reducción de bacterias específicas que causan la pérdida de inserción periodontal

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Los agentes antimicrobianos no son bolas mágicas que pueden ser usados indiscriminadamente para tratar cualquier infección y mucho menos infecciones polimicrobianas crónicas tales como las enfermedades periodontales

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Una serie de preguntas tales como: – – – – –

Selección del paciente Elección de la droga Dosis Duración del tratamiento Objetivos clínicos

… deben ser respondidas por el profesional antes de que llegue a convertirse en un especialista es enfermedades infecciosas

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¿A quién tratar? La mayoría de los pacientes periodontales no necesitan tratamiento antimicrobiano, la terapia antimicrobiana debería ser utilizada solamente cuando la situación clínica lo amerite y exista un apropiado diagnóstico de la infección R// – Pacientes que tienen múltiple sitios de inflamación asociados con profundidad al sondaje > a 5 mm – Pacientes refractarios

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¿Qué agente usar? Los síntomas clínicos no revelan qué agente antimicrobiano usar; ya que la elección depende del tipo de bacterias responsables de la patología Si se considera que la respuesta inflamatoria del hospedero es el sobrecrecimiento no específico de todos los tipos de bacterias en la placa (hipótesis de placa no específica), entonces uno debería usar agentes antimicrobianos que maten a la mayoría de especies bacterianas posibles Si se considera que la respuesta del hospedero se da frente a un número limitado de bacterias (hipótesis de placa específica), el agente activo contra las especies periodontapatógenas es el indicado

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Control químico de la placa bacteriana

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La placa bacteriana puede ser manejada de forma exitosa desde el punto de vista inespecífico. Para aquellos pacientes que no logran este objetivo, ya sea por destreza, elementos retenedores de placa o motivación… esta el uso de coadyuvantes químicos que no reemplazan a la terapia mecánica

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El uso sistémico exclusivo de antibióticos, sin terapia mecánica para tratar gingivitis no se justifica, se usa solamente en la GUN en la que hay proliferación de Td y Fn, en el resto de los cuadros periodontales es un complemento de la terapia

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COLUTORIOS

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Clorhexidina Es el principal agente del control de placa bacteriana, es una bis-guanidina con un espectro de acción contra los periodontopatógenos.

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Algunas de sus principales características: • Amplio espectro de acción sobre la microflora bucal • Aprobada por la FDA en 1984 • Sustantividad aprox. de 12 horas • Eficaz inhibidor de la placa bacteriana supragingival • No se absorbe por el tracto gastrointestinal, no es toxica • Reacciones adversas: 1. 2. 3. 4.

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Tinciones Alteración del gusto Ulceraciones orales Mayor aposito de sarro

Disponible al 0.12% con lo que disminuyen los efectos adversos sin variar su efectividad

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La sustantividad de la CHX se logra gracias a su carga eléctrica positiva, la que es atraída por la carga eléctrica negativa de las bacterias, desde ahí se libera lentamente durante 12 hrs. Tiene baja efectividad sobre la placa subgingival a menos que se utilice como un elemento irrigador Presentación elaborada por Dra. Karla Rápalo

Importante … debe utilizarse 30 minutos después del cepillado porque el laurilsulfato de Na / monofluorfosfato de Na la inactivan

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Listerine • • • • • •

Es un compuesto fenólico que actúa en la permeabilidad de la membrana celular bacteriana No tiene sustantividad por lo que requiere ser utilizada cada 8 horas Presente en una solución alcohólica al 26.9% (ambar) 21,3% (verde) Se esta definiendo si tiene un rol carcinogénico Posee amplio espectro de acción sobre la flora supragingival Reacciones adversas: 1. 2. 3.

Sabor Tinciones con uso prolongado Alteraciones estéticas en algunas restauraciones de resina

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Triclosan • •

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Compuesto fenólico de amplio espectro Funciona bien en el control microbiano de la piel pero en boca no se ha comprobado estos resultados porque no tiene sustantividad Eficaz inhibidor de la placa supragingival Bien tolerado con sabor agradable, no genera tinciones Fórmula mejorada: Triclosan + gantres= PLAX

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Hexitidina • • • • •

Derivado de la pirimidina Presenta actividad antibacteriana y antifúngica ya que actúa sobre la candida albicans Su mecanismo de accion es competir con la vit B1 durante la multiplicación microbiana, por lo tanto, inhibe el crecimiento de colonias No tiene sustantividad, se debe usar cada 8 horas Posee sabor agradable, es una buena alternativa a la clorhexidina

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DENTÍFRICOS

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Mentadent C • Contiene triclosan al 0.30%, citrato de zinc al 0.75%, Monofluorfosfato de Sodio al 1,060 ppm y laurilsulfato de Na • Al ser comparado con un dentífrico convencional reduce la formación de placa bacteriana y disminuye la inflamación gingival

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Colgate total • Contiene triclosan al 0.3%, Gantres al 2% y fluoruro de Na 0.243%en una base de silice • Inhibe la formación de placa bacteriana, reduce la gingivitis y ejerce un efecto prolongado después del cepillado • Disminuye el depósito de sarro

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Antibioterapia

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Las características ideales de un antibiótico para ser utilizado en periodoncia son: 1. Posser un amplio espectro de acción sobre la flora anaerobia estricta y facultativa 2. Debe alcanzar una alta concentración en el surco gingival y en nichos intraorales 3. Poseer reducida toxicidad 4. No producir resistencia bacteriana ( no existe ningún antibiótico que cumpla este punto, esto se reduce utilizando el antibiótico adecuado por el tiempo indicado) 5. Costo razonable

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Tetraciclinas •

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Posee un amplio espectro de acción sobre la flora periodontal, especialmente los anaerobios y facultativos. Se dejaron de usar luego de la aparición de las penicilinas sintéticas Presenta una altísima concentración en el surco gingival Inhiben a las colagenasas durante la fase destructiva de la enfermedad periodontal Posee una toxicidad reducida en tratamiento de corta duración ( no mayor de las 2 semanas) No debe administrase en las mujeres embarazadas ni lactantes Puede producir fotofobia o problemas digestivos No debe administrase con leches ni antiácidos Efectos adversos: 1. 2. 3. 4.

Irritación gástrica Fototoxicidad Hipoplasia del esmalte Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, depresión medular y sobreinfección en tratamientos largos (sobre 3 semanas) Presentación elaborada por Dra. Karla Rápalo

Dosificación • Tetraciclina: existen en formas de 250mg cada 6 hrs x 10 días • Minociclina: produce vértigo reversible 200 mg al día por una semana • Doxiciclina: 100 mgs dos veces al día el 1er día 100 mgs diarios por dia por 7 días (> de 80Kg dar 200) 20 mgs (al día – 2 veces al día) por casi un año…tto subantimicrobiano. Cuando se administra por mas de 18 meses hay ganancia de inserción Presentación elaborada por Dra. Karla Rápalo

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Metronidazol • • •

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Producto de administración oral con un amplio espectro de acción sobre la flora anaerobia Presenta una alta concentración en el surco gingival, menor que las tetraciclinas En medicina se utiliza para infección de tricomoniasis vaginal y para infecciones severas causadas por anaerobios. No hay tantas reacciones de resistencia en odontología Reacciones adversas: 1. Irritación gastrointestinal 2. Interacción con el metabolito del alcohol (efecto antabus… inhibe la enzima aldehidodeshidrogenasa deteniendo el metabolismo del acetaldehido en sangre, aumentando su concentración en sangre generando nauseas)

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• En paciente con sacos mayor de 5mm en conjunto con la terapia mecánica es superior al pulido radicular solo • Es muy eficaz asociado a la terapia mecánica de sacos mayores de 5mm, reduce la profundidad de los sacos, mejora los niveles de inserción, disminuye el sangramiento, disminuye la necesidad de cirugía periodontal y aumenta el numero de dientes salvados después del tratamiento • El timidazol es un pariente del metronidazol (500 mg) • EL metronidazol no se justifica cuando se desea usar en el tto de flora facultativa pero si es útil en el tratamiento de periodontitis refractaria

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Dosificación • Metronidazol 500 mgs cada 12 hrs x 7 días 250 mgs cada 8 hrs x 7 días • Metronidazol + amoxicilina 250 mgs cada 8 hrs x 7 días 500 mgs cada 8 hrs x 7 días

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Metronidazol + Amoxicilina

Un estudio utilizó esta combinación y la repitió a los 4 meses y a los 8 meses. No se realizo ninguna terapia mecánica ni instrucción de técnicas de higiene oral. A los 12 meses se encontró lo siguiente: 1. Aumento de los niveles de inserción 2. Disminución de los sitios activos 3. Disminución de la profundidad de los sacos 4. Disminución del sangramiento al sondaje “Una semana de tratamiento cada 4 meses detiene la progresión de la enfermedad y mejora sus parámetros clínicos” • •

Este esquema sumado a la terapia mecánica es infinitamente superior La dosis ideal del esquema es de 375 mgs de Amoxicilina + 250 me Metronidazol cada 8 horas por una semana

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Amoxicilina • Es una penicilina sintética con un espectro antimicrobiano extendido que incluye bacterias G+ y G• De utilidad para el tratamiento de pxs con periodontitis agresiva localizada, generalizada (resistencia)

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Dosificación •

Amoxicilina 500 mgs cada 8 hrs x 7 días

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Amoxicilina + Ac clavulánico 875 mgs +125 mgs cada 12 hrs x 7 días 1. Clavulin 2. Augmentin

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Azitromicina • • • • • •

Es un asálido ( macrólido mejorado con la inclusión de un nitrógeno) esto le da mejor vida media, menores reacciones adversas siendo superiores a la eritromicina Su espectro de acción incluye periodontopatógenos, tanto anaerobios estrictos como facultativos Su volumen de distribución es altísimo, alcanzando elevadas concentraciones en los tejidos Se obtienen altas concentraciones en saliva, fluido gingival crevicular y tejidos periodontales Su combinación con la terapia mecánica es superior que el pulido solo Existe una disminución significativa de bacteroides y espiroquetas en sacos profundos

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Dosificación • Azitromicina 500 mgs por día x 3 días

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Clindamicina • Presenta una alta concentración en el fluido gingival crevicular • Tiene un amplio espectro contra anaerobios • Puede producir colitis pseudomembranosa

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Dosificación • Clindamicina 300 mg cada 6 horas x 7 días

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Propósito de la terapia antibiótica

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La terapia antibiótica puede utilizarse con 2 objetivos: 1. Terapéutico (tratar una infección clínicamente establecida y diagnosticada) 1. Profilaxis ( administrar antibióticos a pacientes susceptibles a enfermedades clínicas que justifiquen el techo antibiótico)

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Se da profilaxis antibacteriana a: 1. Pacientes con riesgo de desarrollar endocarditis 2. Respuesta inmune disminuida (VIH) 3. Diabetes 4. Prótesis articular

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Esquema de profilaxis de la asociación americana de cardiología •

Amoxicilina Adultos: 2 grs 1 hr antes y la mitad de la dosis 6 hrs después Niños: 50 mg/Kg 1 hr antes y la mitad de la dosis 6 hrs después

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Alérgicos a la penicilina ERITROMICINA Adultos: 1 gr 1 hr antes y la mitad 6 hrs después Niños: 20mg/Kg 1 hr antes y 10mg/Kg 6 hrs después

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FIN!!!

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