PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL: RECIEN NACIDO EXPUESTO A VIH VI CONGRESO NACIONAL DE VIH-ITS Dr. Julio W. Juárez Clínica de Infecciosas Hospital Roosevelt Guatemala septiembre 2013

Objetivos: 

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Disminuir riesgo transmisión VIH a los RN hijos de madre con factores de riesgo que incrementan la transmisión. Diagnostico rápido, instituir el TARGA lo mas pronto, evitando SIDA, muerte y daño irreversible (SNC), supresión virológica temprana en el niño infectado con posibilidad de “cura funcional” Evitar monoterapia encubierta con AZT

Infección intraútero: 

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Evidencia de infección placentaria en cualquier momento de la gestación VIH aislado de tejido fetal a las 12 semanas

Principalmente últimos 2 meses embarazo Microtransfusiones vía placentaria Inicio TAR > 28 semana > riesgo intraútero

Infección durante el parto: 

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Microtransfusiones sanguíneas durante las contracciones Ascenso del virus una vez rotas las membranas Absorción del virus a través del tracto digestivo o piel del recién nacido Principalmente si CV madre elevada

Prevención en la sala de partos:  

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Historial materno para tomar decisiones CSTP programada semana 38, o urgente, principalmente si CV materna > 400 cp/ml AZT intravenoso a la madre Si parto vaginal inminente evitar invasión Mantener MO, limpiar piel del RN antes de vitamina K

Factores De Riesgo TMH: 

Carga viral materna detectable a después de la semana 32; este es el factor mas importante.

Otros factores de riesgo:  Madre detectada en emergencia de maternidad o  

después de la 28 semana de gestación. RPMO Parto distócico

Otros factores de riesgo    

Hemorragias tercer trimestre Enfermedad avanzada en la madre (C-3) Prematuridad Primoinfección en el embarazo. (síndrome retroviral agudo)

Otros factores de riesgo:   

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Primer gemelo Consumo drogas por la madre Relaciones sexuales no protegidas con pareja seropositiva o desconocida Coinfecciones Sífilis, ITS ulcerativas, papilomatosis

Clasificación Del Lactante Expuesto: Se dispone de resultado de CV materna: 

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ALTO RIESGO: carga viral detectable en la madre o > 50cp/ml, a la semana 32 BAJO RIESGO: Carga viral materna de la semana 28, RN detectado post parto < 48 horas, o que presente los otros factores de riesgo BAJO RIESGO: No presenta los anteriores

Diagnostico: Pruebas de tamizaje: ELISA, Rápida. Obtener en niños con madre no tamizada o post parto inmediato En 18 meses pruebas tamizaje positivas indica infección La desaparición de anticuerpos maternos se llama serorreversión y puede llegar a los 24 meses (serorrevertor tardío)

Confirmación: Métodos virológicos

Confirmación: METODOS DIAGNOSTICOS EN NIÑOS VIH EXPUESTOS MENORES DE 18 MESES

PRUEBA

Alto riesgo

Bajo riesgo

PCR DE ADN proviral ò

A las 48 horas de vida

1 a 2 meses

PCR DE ARN (carga Viral)

14 a 21 días

3 a 6 meses

1 a 2 meses 4 a 6 meses

P. Rápida o ELISA

12 a 18 meses

NO USAR SANGRE DEL CORDON

12 a 18 meses

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La prueba de las 48 horas detecta a niños infectados transplacentariamente, siendo especialmente útil en madres sin TAR o con inicio tardío durante el embarazo La prueba de los 4-6 meses es especialmente importante si se trata de CV plasmática y se usaron tres drogas en el recién nacido

Diagnostico De La Infección VIH en niños < 18 meses: 

Infección Confirmada: 2 pruebas virológica

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Infección Excluida de forma definitiva: 2

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positivas. El niño debe iniciar TARGA

pruebas virológicas negativas, las del 1-2 meses de vida y la otra entre 4-6 meses de vida por la sensibilidad del 100% Infección excluida de forma presuntiva: no llena el criterio de exclusión definitiva

Confirmación o exclusión con pruebas de tamizaje: 

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Pruebas ELISA o rápida positivas después de los 18 meses confirma infección Dos pruebas negativas después de los 6 meses realizadas con intervalo > 1 mes excluye la infección en niños asintomáticos

Tratamiento Profiláctico ( 35 semanas edad gestacional: 4mg/Kg dosis PO cada 12 horas. Si no es posible vía oral 3mg/kg dosis cada 12 horas IV.

Bajo riesgo: Niños 30-35 semanas, 2mg/Kg/dosis PO cada 12 horas, cambiando a 3mg/kg dosis cada 12 horas a las 2 semanas de vida. IV 1.5 mg/Kg dosis cada 12 horas cambiando a 2.3mg/kg/dosis cada 12 horas a los 15 días.

Bajo riesgo: < 30 semanas 2mg/Kg/dosis PO cada 12

horas, cambiando a 3mg/kg/dosis cada 12 horas a las 4 semanas de vida. IV 1.5 mg/Kg/dosis cada 12 horas cambiando a 2.3mg/kg/dosis cada 12 horas a las 4 semanas de vida.

Alto Riesgo: 3 medicamentos  

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AZT: igual dosis que BR pero por 4 semanas 3TC lamivudina: 2mg/Kg./dosis cada 12 horas en las primeras 6 a 12 horas de vida, durante 4 semanas NVP nevirapina: 2mg/Kg. cada 24 horas durante 7 días, luego 4mg/Kg. cada 24 horas otra semana y suspender

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Si la madre ha recibido ≥ 3 dosis de NVP pre-parto: NVP a 4mg/Kg. C/24hrs. durante 14 días, iniciándola a las 48-72 horas de vida. Otra pauta es: 3 dosis de Nevirapina a 4mg/Kg. La primera a las 12 horas de vida, la segunda a las 48 horas de la primera, y la tercera a las 96 horas de la primera

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Si el escenario presenta muchos factores de riesgo como RPM prolongada, hemorragias del tercer trimestre, madre fase avanzada de la enfermedad, en relación con acontecimientos definitorios recientes (no por clasificación histórica), ITS ulcerativas, puede valorarse siempre triple droga profiláctica en el recién nacido

Casos especiales:   

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Niños prematuros de Alto Riesgo: Monoterapia con

AZT. Si hay muchos factores de riesgo dar además una dosis de NVP a 2mgs/Kg en las primeras 12 horas. Otra pauta es: PAN 1.5-2 Kgs. 8mg/dosis y en niños > 2 Kgs. 12 mg/dosis en tres dosis, la primera entre el nacimiento y 48 hrs. La segunda 48 hrs. después de la primera y la tercera 96 hrs. después de la segunda Niños NPO alto riesgo: AZT IV monoterapia, individualizar

Seguimiento A Corto Plazo: 

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Vigilar el aparecimiento de efectos adversos relacionados a los medicamentos utilizados en la madre o en el recién nacido Prematuridad. Complicación perinatal más frecuente en las gestantes que reciben TAR Anemia, neutropenia, trombocitopenia son los mas frecuentemente asociados a AZT y hepatitis a NVP

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Lactato a los pacientes con patología sugestiva de disfunción mitocondrial (convulsiones, retraso psicomotor, mal estado general, náuseas, vómitos, hipertransaminasemia) Mas frecuentes al usar combinación de medicamentos Ictericia en neonatos expuestos a ATV

Otras medidas durante el seguimiento: 

Profilaxis con TrimetoprimSulfametoxazol (TMT-SMX): Iniciar TMT-SMX a las 4 semanas de vida a dosis de 150mg/Metro cuadrado SC por día en dos dosis (calculo en base al TMT), trisemanal o 5mg/kg/día en 2 dosis

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Vacunación en el RN VIH Expuesto: BCG hasta excluir la infección presuntivamente. Considerar el bajo nivel de anticuerpos obtenidos de la madre inmunodeficiente. Alimentación en el RN expuesto: Proveer alimentación de reemplazo con sustituto de la leche materna, los primeros 6 meses de vida bajo criterio AFASS (Aceptable, Factible, Asequible, Sostenible, Seguro)

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En el caso de que se hubiera producido lactancia materna de forma inadvertida antes del diagnóstico materno, se debería descartar la infección en el niño sin demora y se podría valorar instaurar profilaxis antirretroviral con triple terapia en el niño durante 4-6 semanas.

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Es necesario testar el estado de infección mediante el uso de PCR DNA/ RNA para VIH basal, a las 4 semanas, 3 meses y 6 meses del inicio de la profilaxis. Control de crecimiento y desarrollo TORCH hepatitis B y C, VDRL Si la profilaxis falla siempre genotipo antes de iniciar el TAR

Seguimiento a largo plazo:  

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Se previno la TMH pero luego que?...... Desarrollo: El cerebro fetal en formación puede ser muy sensible al daño mitocondrial causado por los antirretrovirales. Crecimiento afectado desde la vida fetal (multifactorial)

Seguimiento a largo plazo:  

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Vigilancia de malformaciones y neoplasias Reportes de sordera de conducción y neurosensorial, realizar tamizaje a los 6 meses y anual Función hepática y renal anualmente

Vigilancia del riesgo: 

Los niños expuestos a VIH no infectados, se encuentran en riesgo más que los niños de la población general debido a múltiples factores

Exposición no perinatal: 

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Posibilidad de accidentes con agujas contaminadas por los familiares VIH+ Riesgo de abuso sexual Lactancia materna encubierta Infección post natal por transmisión intrafamiliar sin identificar Infección por ingestión de alimentos premasticados por la madre infectada

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Se recomienda al equipo multidisciplinario y al medico indagar siempre estos factores y si se identifican repetir la prueba de VIH aun y cuando el niño sea serorrevertor Por todo estos datos, se recomienda el seguimiento del niño expuesto hasta los 5 años de edad o mas, de forma semestral luego de aclarar los anticuerpos de la madre

Bibliografía: 1. 2.

3.

4.

5.

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. November 2012 Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Jul. 2012. Recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el seguimiento del niño expuesto al virus de la inmunodeficiencia humana y a fármacos antirretrovirales durante el embarazo y el periodo neonatal. An Pediatr (Barc). 2012 Nielsen-Saines K, Watts DH, Veloso VG, Bryson YJ, Joao EC, Pilotto JH, et al. Phase III randomized trial of the safety and efficacy of 3 neonatal ARV regimens for prevention of intrapartum HIV-1 transmission marzo 2011 Mugabo P Nevirapine plasma concentrations in premature infants exposed to single-dose nevirapine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. S Afr Med J. 2011

Bibliografía 6. Association of prenatal and postnatal exposure to lopinavirritonavir and adrenal dysfunction among uninfected infants of HIV-infected mothers. JAMA. 2011;306(1):70-78 7. Fernández Ibieta . Malformaciones congénitas en una cohorte de ni˜nos no infectados, hijos de madres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana. An Pediatr (Barc). 2009 8. . Williams PL Neurodevelopment and in utero antiretroviral exposure of HIV-exposed uninfected infants. Pediatrics. 2010 9. Knapp Katherine; Prevalence of Congenital Anomalies in Infants With In Utero 10. Exposure to Antiretrovirals. The Pediatric Infectious Disease Journal Volume 31, Number 2, February 2012.

Bibliografía 11. Torre Peter Hearing Loss in Perinatally HIV-infected and HIVexposed but Uninfected Children and Adolescents. The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 31, Number 8, August 2012 12. Gaur AH Knowledge and practice of prechewing/prewarming food by HIVinfected women. Pediatrics. May 2011 13. Hafeez S Infant feeding practice of premastication: an anonymous survey among human immunodeficiency virusinfected mothers. Arch Pediatr Adolesc Med. Jan 2011 14. Frange P . Late postnatal HIV infection in children born to HIV1-infected mothers in a high-income country. AIDS. Jul 17 2010 15. 2013 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections