Story Transcript
PLACE PATIENT LABEL TO COVER OR COMPLETE BELOW: Patient Name: DOB:
PRIMARY CARE WELCOME LETTER
Age:
Sex:
Account #: MRA00967 (10/20/15)
Med Rec #:
Page 1 of 1
Welcome to UMC Primary Care. Please take a moment to read through the information below to learn about how our Primary Care Clinics operate and to answer some of your more general questions. When you are finished reviewing this information please Time, Date and Sign the bottom of the form. HOURS OF OPERATION, APPOINTMENTS AND CANCELATIONS: Days / Hours of Operation: Monday - Friday, 7:30am - 4:00pm (by appointment only) For routine medical care of chronic conditions or to schedule a physical, please call to schedule an appointment at least 5-7 days in advance. For more urgent needs, we will try to accommodate you with a same-day or next-day appointment if possible. Please arrive 15 minutes prior to your scheduled appointment time to complete any necessary paperwork. Patients who arrive after their scheduled appointment time may need to be rescheduled for another day and time. In the event you are unable to keep your scheduled appointment, please call our appointment line at (702) 383-2273 with a minimum of 24 hours advance notification. Should you miss your appointment without calling to cancel or reschedule, a notice will be sent to you acknowledging you as a “no-show”. Additionally, a $25.00 FEE will be charged for all “NO-SHOW” APPOINTMENTS. (Note: Health Insurance does not cover this fee.) Please keep in mind that any of the following actions may result in discharge from the practice: Two (2) consecutive cancelations with less than 24-hours notice Three (3) cancelations with less than 24-hours notice within a six-month period Two (2) missed appointments (or “no-shows”) without calling to cancel or reschedule Follow-up appointments will be necessary to discuss all Lab / X-Ray test results with your physician, since UMC policy discourages the practice of discussing test results over the phone. All requests for Referrals, FMLA Forms and Disability Forms will also require an appointment. PRESCRIPTION REFILLS & QUESTIONS: For prescription refills you may need to see your doctor, but in some cases you can call your pharmacy and ask them to fax us a refill request. Please keep in mind that it may take up to three (3) business days to return your phone call regarding prescription refills and/or to respond to a voicemail message you have left in our office with other questions. IMPORTANT NOTE: If you are having a medical / health emergency (e.g. shortness of breath, chest pain, etc.), please do not leave a message on the office voicemail to wait for someone to call you back. Instead, please go directly to the nearest Emergency Department or dial 9-1-1 on any phone to request immediate medical assistance. Additionally it is important that you maintain an accurate list of ALL of your medications, including the dosage and how often you take them. PLEASE BRING EACH OF YOUR MEDICATION BOTTLES WITH YOU TO ALL OF YOUR PRIMARY CARE APPOINTMENTS. OTHER IMPORTANT INFORMATION: If you have seen any other doctors or had any medical testing (Labs or X-Rays) since your last visit, please bring the results with you and inform the nurse who takes your vital signs. Please keep in mind that rude or abusive behavior will not be tolerated. If it becomes an issue, you may be asked to leave the facility to seek medical care elsewhere (up to and including discharge from the practice). If we get your voicemail when returning your call, we must have your permission to leave a message. May we leave a message at your contact number? Yes No
By signing below, I acknowledge that I have received a copy of this letter and understand the information it contains. Time:
Date:
Patient or Parent/Guardian Signature:
ORIGINAL: Chart
COPY: Patient
PLACE PATIENT LABEL TO COVER OR COMPLETE BELOW: Patient Name:
CARTA DE BIENVENIDA A LOS CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA
DOB:
PRIMARY CARE WELCOME LETTER (SPANISH)
Account #:
MRA01785 (10/20/15)
Age:
Sex:
Med Rec #:
Page 1 of 1
Bienvenido a los Centros de Atención Primaria de UMC. Tenga la bondad de leer con atención la información proporcionada a continuación sobre el funcionamiento y operación de nuestras Clínicas de Atención Primaria. Al finalizar, sírvase firmar abajo, poner la fecha y la hora. HORARIO DE ATENCIÓN, CITAS Y CANCELACIÓN DE CITAS: Días / Horario de atención: lunes – viernes 7:30am - 4:00pm (sólo con cita) Para controles de rutina por enfermedades crónicas o para hacer una cita para un chequeo médico o examen físico en general, llame por lo menos con 5-7 días de antelación. Para situaciones urgentes intentaremos darle una cita para el mismo día o para el día siguiente si es posible. Por favor llegue por lo menos 15 minutos antes de su cita para tener tiempo para completar todo el papelerío necesario. Los pacientes que lleguen después de la hora de su cita van a tener que hacer una nueva cita para otra fecha. En el caso que usted no pueda venir a su cita, sírvase llamar al (702) 383-2273 con un mínimo de 24 horas de antelación. Si llegara a perder su cita sin llamar para cancelar o reprogramarla, se le enviará una nota por no presentarse a la cita. Además, le harán un COBRO de $25.00 a todas la personas que “NO SE PRESETEN A SUS CITAS”. (Tenga en cuenta que el seguro médico no paga por este cobro). También tenga en cuenta que cualquiera de las siguientes acciones será causal para que le pidan que no venga más aquí: Dos (2) cancelaciones consecutivas de citas sin avisar con 24 horas de antelación. Tres (3) cancelaciones sin dar aviso con 24 horas de antelación en un periodo de seis meses Dos (2) citas perdidas o a las que no se presente sin llamar para cancelar o reprogramar. Será necesario hacer citas de seguimiento y de control con su médico para hablar sobre los resultados de exámenes de laboratorio y de rayos X, ya que las reglas de UMC impiden que se le den dichos resultados por teléfono. También se requiere hacer una cita para solicitar derivaciones o para llenar formularios de discapacidad o de la Ley de Ausencia Familiar y Médica, FMLA por sus siglas en inglés. RECETAS PARA VOLVER A SURTIR MEDICAMENTOS & PREGUNTAS: Para que le den una receta para volver a surtir un medicamento necesita ver a su médico, aunque en algunos casos puede llamar a su farmacia y pedirles a ellos que envíen un fax solicitando que le vuelvan a surtir el medicamento. Tenga en cuenta que se pueden demorar hasta tres (3) días hábiles para devolverle la llamada y/o responderle si ha dejado un mensaje con alguna otra pregunta. NOTA IMPORTANTE: Si usted tiene una emergencia médica (ej. falta de aire, dolor de pecho, etc.), no deje mensaje en nuestro buzón de voz ni espere que alguien le devuelva la llamada, vaya directamente a la Sala de Urgencia más cercana o llame al 9-11 y pida asistencia de inmediato. Además es muy importante que mantenga una lista detallada y al día de TODOS los medicamentos que toma, incluyendo la dosis y la frecuencia. POR FAVOR TRAIGA SUS MEDICAMENTOS A TODAS SUS CITAS QUE TENGA EN NUESTROS CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA. MÁS INFORMACIÓN IMPORTANTE: Si usted ha ido a ver cualquier otro doctor o se ha hecho algún estudio (laboratorio o rayos-X) desde su última visita, traiga sus resultados e infórmeselo a la enfermera que lo/la recibe y le toma los signos vitales. También tenga en consideración que cualquier comportamiento agresivo, grosero o irrespetuoso no será aceptado y si es un problema se le va a pedir que se retire del establecimiento y busque atención médica en otra parte (o incluso se le podrá pedir que no venga más). Si le llamamos para regresarle la llamada y nos contesta su buzón de voz, debemos tener su autorización para dejarle un mensaje. ¿Podemos dejarle un mensaje en su teléfono? Sí No
Mediante mi firma, certifico haber recibido una copia de esta carta y entiendo la información que contiene. Hora:
Fecha:
Firma del paciente/ tutor legal: ORIGINAL: Chart
COPY: Patient
*1COA* CONDITIONS OF ADMISSION (COA) & GENERAL CONSENT FOR TREATMENT CONDICIONES DE INGRESO Y CONSENTIMIENTO GENERAL DE TRATAMIENTO MRU01875 (03/18/15)
Page 1 of 3
Consent to Treatment / Consentimiento para recibir tratamiento I consent to the procedures that may be performed during this hospitalization or on an outpatient basis, including emergency treatment or services, and which may include but are not limited to: Doy mi consentimiento para que se realicen los procedimientos que sean necesarios durante esta hospitalización, o como paciente ambulatorio, incluso tratamiento o servicios de emergencia, incluyendo en forma enunciativa pero no limitativa:
Laboratory procedures / Procedimientos de laboratorio Diagnostic procedures / Procedimientos de diagnóstico X-Ray examination / Exámenes por rayos X Anesthesia / Anestesia
Medical, nursing or surgical treatment or procedures Tratamiento o procedimientos médicos, quirúrgicos o de enfermería
Hospital services as ordered by my physician or other professionals Servicios hospitalarios de acuerdo a lo indicado por mi médico u otros profesionales
UMC will provide a medical screening examination to all patients seeking medical services to determine if there is an emergency medical condition, without regard to the patient’s ability to pay. If there is an emergency medical condition, the hospital will provide stabilizing treatment within its capacity. El hospital UMC realizará un examen clínico a todos los pacientes que solicitan servicios médicos para determinar si hay una afección que requiera atención médica de emergencia, independientemente si el paciente puede hacer un pago. Ante una emergencia médica el hospital brindará el tratamiento acorde con su capacidad de manera de estabilizar al paciente.
I understand UMC is a teaching institution. As a part of the medical education program, students and medical staff members may participate in or observe a significant portion of my operation/procedure/care under appropriate supervision. Entiendo que UMC es una institución educativa. Como parte del programa de estudios de medicina, los estudiantes y el personal médico puede participar u observar una parte significativa de mi operación, procedimiento o cuidado, bajo la supervisión adecuada.
Photography / Fotografías I understand healthcare providers at UMC may use photographs, films or other recordings for identification, diagnosis, treatment, education or for other healthcare purposes. Any other uses will require my authorization. Additionally, I must grant authorization before healthcare providers at UMC may use any images or other recordings for education purposes that include my personal identifiable health information, including full face photographic images. Entiendo que el personal médico de UMC puede usar fotografías, filmaciones o cualquier otra grabación con los propósitos de identificación, diagnóstico, tratamiento, educación u otros fines médicos. Cualquier otro uso requerirá mi autorización. Además, yo debo autorizar antes que cualquier personal médico de UMC pueda usar cualquiera de las imágenes o grabaciones para propósitos educativos que incluyan información médica identificable con mi persona, incluyendo imágenes fotográficas de toda la cara.
Informed Consent / Consentimiento informado The attending physician is responsible for obtaining my informed consent before any proposed medical services or surgical procedures are performed. El médico a cargo es responsable de obtener mi consentimiento informado antes de que se realice la atención/servicio médico y/o procedimiento quirúrgico propuesto.
If I am unable to consent to treatment, the attending physician is responsible for obtaining consent from my legal guardian or representative. Si no estoy en condiciones de dar mi consentimiento al tratamiento, el médico a cargo es responsable de obtener el consentimiento de mi tutor/apoderado o representante legal.
UMC is responsible for carrying out the instructions of my attending physician while I am a patient. UMC se hace responsable por cumplir con las instrucciones del médico a cargo de mi tratamiento mientras yo sea su paciente.
Financial Agreement / Acuerdo financiero I understand I am fully liable for the total costs of the care and services that I receive, at the rates effective on the date received, regardless of whether any insurance proceeds or settlement funds are available to pay for them. Entiendo que soy íntegramente responsable del costo total de mi cuidado y de los servicios que reciba, según los valores efectivos a la fecha de ser recibidos y sin importar si hay fondos de mi aseguradora o de algún acuerdo legal para pagarlos.
I am responsible for payment of any copayment, coinsurance, deductible or non-covered service required by my private or governmental health insurance plan at the time of service. Soy responsable del pago de cualquier copago, coaseguro, deducible o servicio no cubierto solicitado por mi plan de salud privado o del gobierno al momento de recibir el servicio.
I understand that if care and services were received as the result of an injury for which I receive a monetary award, settlement or verdict and that if the amount I receive will not pay the balance on the account, that UMC will accept the amount I received as a partial payment and that acceptance of a partial payment will not discharge my financial obligation for the remaining balance. Entiendo que si el cuidado y los servicios fueron proporcionados como resultado de haber sido lastimado o víctima de daños y perjuicios por los cuales he sido indemnizado monetariamente, por medio de un acuerdo legal o veredicto judicial, y que si la cantidad recibida no va a pagar el balance de mi cuenta, que UMC aceptará la cantidad que yo recibí como pago parcial y que el aceptar eso como pago parcial no saldará la cuenta y seré responsable del balance que quede.
If I am uninsured and not covered by a governmental health insurance plan, I may be eligible for UMC’s uninsured discount or charity care program in effect at the time of service. I may request information from UMC about these programs. Si no tengo un seguro médico y no estoy cubierto por un plan de salud del gobierno, puedo ser elegible para el descuento a no asegurados o el programa de beneficencia del UMC, vigente al momento del servicio. Puedo solicitar información a UMC sobre estos programas.
UMC will bill for services and supplies furnished by UMC, hospital employees and physicians directly employed by UMC. UMC facturará los servicios e insumos provistos por UMC, y por los empleados y médicos que son empleados directamente por UMC.
I understand that services furnished by independent healthcare professionals, private or consulting physicians will be billed separately by them. Entiendo que los servicios proveídos por profesionales independientes, médicos privados o de consulta se facturarán por separado y por ellos mismos.
As a courtesy to me, the hospital may bill my insurance company, but is not obligated to do so. Como una cortesía el hospital puede enviar la cuenta a mi aseguradora, pero no es su obligación hacerlo.
CONDITIONS OF ADMISSION (COA) & GENERAL CONSENT FOR TREATMENT CONDICIONES DE INGRESO Y CONSENTIMIENTO GENERAL DE TRATAMIENTO MRU01875 (03/18/15)
Page 2 of 3
If my account is placed with a collection agency or an attorney for collection, I will pay all costs UMC incurs in these collection efforts, including, but not limited to, attorneys’ fees, interest at the legal rate, and any court costs or other costs of litigation allowed by law. Si mi cuenta se envía a una agencia de cobranza o a un abogado para cobrar la deuda, pagaré todos los gastos incurridos por UMC para cobrarme, incluyendo, de forma enunciativa, pero no limitativa honorarios del abogado, intereses a tasas legales, y cualquier gasto de corte u otros gastos de litigio autorizados legalmente.
UMC reserves the right to sell and transfer ownership of accounts to a third party for billing/collection purposes. UMC se reserva el derecho de vender y transferir la titularidad de las cuentas a terceros para propósitos de facturación/cobranza.
Retention of Records / Retención de expedientes médicos UMC will retain the financial details of my account for the period required by law. Medical records of patients over the age of 18 will be destroyed after 5 years. Medical records of patients under the age of 18 will be destroyed 5 years after the patient reaches the age of 18. UMC mantendrá los detalles financieros de mi cuenta por el período exigido por la ley. El expediente médico de los pacientes mayores de 18 años se destruirá después de 5 años. El expediente médico de los pacientes menores de 18 años se destruirá 5 años después de que el paciente cumpla 18 años.
Assignment of Benefits / Asignación/Cesión de beneficios I assign to UMC and/or the hospital-based physicians all applicable insurance benefits otherwise payable to me, not to exceed UMC’s established charges for services provided. I authorize UMC’s Chief Executive Officer, or designee, as my true and lawful attorney-in-fact to endorse any checks made payable to me for benefits or claims collected under this assignment. UMC may apply any credit balance to any other account I may owe. I accept financial responsibility for any charges not paid by this assignment. Yo cedo en favor de UMC y/o los doctores que atienden ahí todos los beneficios de mi seguro aplicables y que de otra forma yo cobraría, y que no excederán los honorarios establecidos por UMC para los servicios provistos. Autorizo al Director General de UMC o a su representante, como mi verdadero y legítimo apoderado para endosar todos los cheques pagaderos a mi nombre por los beneficios o reclamaciones cobradas bajo esta cesión/asignación. UMC puede aplicar cualquier saldo acreedor a otra cuenta que yo adeude. Acepto la responsabilidad financiera de todos los cargos impagos por esta cesión.
Medicare Patient Certification and Assignment of Benefits / Certificación de paciente Medicare y asignación/cesión de beneficios I certify that any information I provide in applying for payment under Title XVIII (Medicare) or Title XIX (Medicaid) of the Social Security Act is correct. I request payment of authorized benefits to be made on my behalf to the hospital or hospital-based physician by the Medicare or Medicaid program. Certifico que toda la información que he proporcionado al solicitar pago bajo el Título XVIII (Medicare) o Título XIX (Medicaid) de la Ley de Seguridad Social es correcta. Solicito que los beneficios autorizados en mi favor sean pagados por el programa Medicare o Medicaid al hospital o al médico del hospital.
Medicaid Recipients / Destinatarios de beneficios Medicaid I acknowledge that Federal and State statutes require UMC to bill all other payment sources before billing Medicaid. Other coverage sources may be private or employer-provided. By signing this agreement and applying for Medicaid, I certify, under penalty of fraud, that I do not have private or employer provided coverage. Reconozco que los estatutos federales y estatales exigen a UMC facturar los servicios a otras fuentes de pago antes de facturar a Medicaid. Las otras fuentes de pago pueden ser privadas o proporcionadas por el empleador. Al firmar este acuerdo y la solicitud de beneficios a Medicaid, certifico bajo pena de fraude, que no tengo cobertura privada o provista por un empleador.
Release of Information / Divulgación de información I acknowledge that UMC, the physicians and other health professionals involved in my care will share healthcare information necessary for treatment, payment or healthcare operations as allowed by law. Reconozco que UMC, los médicos y otros profesionales de la salud involucrados en mi atención/cuidado compartirán la información de salud necesaria para procedimientos de tratamiento, pago o cuidado de la salud acorde con lo permitido por la ley.
Information may be released to any person or entity liable for payment on my behalf to verify coverage, answer payment questions or for any other purpose related to benefit payment. La información puede compartirse con cualquier persona o entidad responsable de pago en mi beneficio para verificar la cobertura, contestar consultas de pago, o para cualquier otro fin relacionado con el pago del beneficio.
Information may be released to my employer’s designee when the services delivered are related to a claim under worker’s compensation. La información puede compartirse con el representante de mi empleador cuando los servicios provistos están relacionados con una reclamación por indemnización laboral.
Communications about My Healthcare / Comunicaciones sobre mi atención de salud Unless I request privacy restrictions, I understand my healthcare information may be disclosed: Salvo que yo solicite restricciones de privacidad, entiendo que mi información de atención de salud puede divulgarse:
For purposes of communicating results, findings and care decisions to my family members and others responsible for my care or designated by me. Con fines de comunicación de resultados, hallazgos y decisiones de atención, a mis familiares y a otras personas responsables de mi cuidado nombradas por mí.
My name, location and condition will be available for visitors, flowers, phone calls or other directory services. La información sobre mi nombre, ubicación y afección estará disponible para los visitantes, recepción de flores y llamadas telefónicas y otros servicios de directorio.
Other Acknowledgements / Otros reconocimientos Relationship between Hospital and Physicians / Relación entre el hospital y los médicos I understand that doctors furnishing services may be independent contractors and not employees or agents of UMC. Independent contractors are responsible for their own actions and UMC shall not be liable for the acts or omissions of any independent contractors. Independent contractors will bill separately for their services. Entiendo que los médicos que proporcionan servicios generales son contratistas independientes y no son empleados o representantes de UMC. Los contratistas independientes son responsables de sus propias acciones y UMC no será responsable por actos u omisiones de aquellos profesionales, quienes además facturarán sus servicios por separado.
CONDITIONS OF ADMISSION (COA) & GENERAL CONSENT FOR TREATMENT CONDICIONES DE INGRESO Y CONSENTIMIENTO GENERAL DE TRATAMIENTO MRU01875 (03/18/15)
Page 3 of 3
I understand physicians or other health care professionals may be called upon to provide care or services to me or on my behalf, but I may not actually see, or be examined by, all physicians or health care professionals participating in my care. For example, I may not see physicians providing radiology, pathology, EKG interpretation and anesthesiology services. Entiendo que existirán servicios de mi atención de salud provistos por médicos y otros profesionales de la atención de salud, a quienes yo no vea personalmente, o que seré examinado por todos los médicos o profesionales de la salud que participan en mi atención. Por ejemplo, es posible que yo no vea a los médicos que proporcionan servicios de radiología, patología, interpretación de electrocardiogramas (EKG, por su sigla en inglés) o anestesia.
Personal Valuables / Efectos personales I understand UMC maintains a safe for the safekeeping of money and valuables for patients who are admitted to the hospital. UMC is not responsible for the loss of or damage to any money, jewelry, glasses, dentures, or any other item that would be considered a loss if misplaced, unless deposited with UMC for safekeeping. Entiendo que UMC mantiene una caja de seguridad para resguardar dinero y efectos de valor de los pacientes que están ingresados en el hospital. UMC no es responsable por la pérdida, o daño, de dinero, joyas, anteojos, dentaduras o cualquier otro elemento que se considere perdido por no haberlo guardado adecuadamente, salvo que se lo haya entregado a UMC para su resguardo.
UMC’s responsibility for loss of any personal property deposited with UMC for safekeeping is limited to five hundred dollars ($500.00), unless a written receipt for a greater amount has been provided to the hospital by the patient. La responsabilidad de UMC por la pérdida de efectos personales depositados para el resguardo de UMC está limitada a quinientos dólares estadounidenses ($500.00), salvo que el hospital haya entregado un recibo al paciente por un importe mayor.
I agree to reclaim any property in the custody of UMC within sixty (60) days of discharge. If I am unable to sign for the release of said property, my personal representative may reclaim the property. Acepto reclamar cualquier efecto personal dejado en custodia de UMC dentro de sesenta (60) días del alta. Si no puedo firmar la devolución de dicho efecto personal, mi apoderado o representante personal puede reclamarlo.
Weapons, Explosives or Drugs / Armas, explosivos o drogas I understand and agree that if UMC believes there may be a weapon, explosive device, illegal substance or drug, or any alcoholic beverage in my room or with my belongings while on UMC premises, UMC may: Entiendo y concuerdo que si UMC sospecha la presencia de armas, dispositivos explosivos, sustancias ilegales o drogas, o cualquier bebida alcohólica en mi habitación o con mis pertenencias, UMC puede.
Search my room and my belongings. / Registrar mi habitación y mis pertenencias. Confiscate any of the above items that are found. / Confiscar cualquiera de los objetos arriba mencionados si se encuentran. Dispose of them as appropriate, including delivery of any item to law enforcement authorities. Deshacerse de ellos como sea apropiado, incluyendo la entrega de cualquiera de los objetos a las autoridades del orden público.
Joint Notice of Privacy Practices / Notificación conjunta de las políticas de privacidad I understand that the Joint Notice of Privacy Practices describes the ways in which the hospital may use and disclose my healthcare information for treatment, payment, healthcare operations and other described and permitted uses and disclosures. Entiendo que la Notificación conjunta de políticas de privacidad describe las formas en que el hospital puede usar y compartir mi información de atención de salud para sus procedimientos de tratamiento, pago, atención de salud y otros usos y divulgaciones descritas y permitidas.
Initial the applicable acknowledgement / Marque con una inicial su confirmación de una de las dos opciones ______ I received a copy of the Joint Notice of Privacy Practices / Recibí una copia de la Notificación conjunta de políticas de privacidad ______ I declined a copy of the Joint Notice of Privacy Practices / Rechacé la copia de la Notificación conjunta de políticas de privacidad I, the undersigned, hereby certify that the information provided is true and complete, and that I have read and fully understand these Conditions of Admissions and General Consent for Treatment, and that I agree to be bound by its terms. I hereby certify that I have received no promises or guarantees from anyone as to the results that may be obtained by any medical treatment or services. Yo, el signatario, por la presente firma certifico que la información aquí consignada es verdadera y completa, y que he leído y entiendo completamente estas Condiciones de ingreso y Consentimiento general de tratamiento, y que acepto y me comprometo con sus términos. Por la presente certifico que no he recibido promesas o garantías con referencia a los resultados que puedan obtenerse de los tratamientos médicos o servicios. Signature of Patient or Patient’s Representative / Firma del paciente o su apoderado
Date / Fecha
Time / Hora
Relationship to Patient / Parentesco con el paciente: Patient / Paciente
Parent / Padre
Guardian / Tutor
Spouse / Cónyuge
Healthcare Durable Power of Attorney / Poder notarial durable para atención de la salud Witness / Testigo
Title / Título
Other (specify): Otro (explique)
Reason, if patient unable to sign / Razón porque no puede firmar el paciente
*1ptmhis* AMBULATORY CARE PATIENT MEDICAL HISTORY HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE EN CUIDADOS AMBULATORIOS
MRA00948 (01/31/14)
Page 1 of 4
HISTORY OF PAST ILLNESS / ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES 1.
2.
3. 4. 5. 6.
Childhood / Infancia: Mumps / Paperas Congenital Abnormalities / Anormalidades congénitas Measles / Sarampión Chicken Pox / Varicela Rheumatic fever or heart disease / Fiebre reumática o enfermedades del corazón Adult / Adulto: Heart Failure / Insuficiencia cardíaca Thyroid Problems / Problemas de tiroides Asthma / Asma Ulcer or Gastritis / Úlcera o Gastritis High Blood Pressure / Alta presión arterial Anxiety / Ansiedad Diabetes / Diabetes Kidney Problems / Problemas renales Circulation Problems / Problemas de circulación Depression / Depresión Liver Problems / Problemas hepáticos Abnormal Heart Rhythm / Frecuencia cardíaca anormal Tuberculosis / Tuberculosis Blood Problems / Problemas de sangre Cancer (Site) / Cáncer (Lugar): Sexually Transmitted Disease / Enfermedades de transmisión sexual (ETS) Yes / Sí No / No Have you had any serious illness? / ¿Tuvo alguna enfermedad grave? Have you ever had a transfusion? / ¿Le realizaron alguna transfusión? Yes / Sí No / No Have you ever been hospitalized or under medical care for more than 6 months? Yes / Sí No / No ¿Estuvo internado o bajo cuidado médico durante más de 6 meses? If Yes, for what reason? / En caso afirmativo, indique el motivo:
Date of most recent immunizations / Fecha de últimas vacunas: ► Hepatitis B / Hepatitis B: ► Pneumovax / Antineumocócica:
► Flu Vaccine / Antigripal: ► Tetanus / Antitetánica:
OPERATIONS / OPERACIONES 7.
Have you ever had any surgery? / ¿Tuvo alguna cirugía? Yes / Sí No / No If Yes, please specify / En caso afirmativo, por favor especifique: Joint Replacement / Reemplazo de articulaciones Appendectomy / Apendicectomía Hysterectomy (specify reason) / Histerectomía (especifique la razón): Bypass (specify type) / Cirugía de Bypass (especifique el tipo): Ovaries Removed / Extracción de ovarios Other / Otra:
Gallbladder / Vesícula biliar
ALLERGIES & MEDICATIONS / ALERGIAS Y MEDICAMENTOS 8. 9.
Allergies (Alergias): Medications (Medicamentos):
INJURIES / LESIONES 10. Have you ever been seriously injured in a motor vehicle accident?
Yes / Sí
No / No
11. Have you had any concussions or head injuries? / ¿Tuvo conmoción cerebral o lesiones en la cabeza? 12. Have you ever been knocked unconscious? / ¿Alguna vez quedó inconsciente por un golpe?
Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No
¿Alguna vez tuvo un accidente automovilístico grave?
SOCIAL HISTORY / HISTORIA SOCIAL 13. Select One / Marcar uno: 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Single / Soltero(a) Married / Casado(a) Separated / Separado(a) Divorced / Divorciado(a) Widowed / Viudo(a) Significant Other / Otro significativo With whom do you live? / ¿Con quién vive?: Yes / Sí No / No Do have any problems with sexual function? / ¿Tiene problemas de disfunción sexual? Foreign travel within the last year? / ¿Viajó al extranjero en el último año? Yes / Sí No / No Tea / Té: Colas / Colas: Per day / Por día: Coffee / Café: Yes / Sí No / No Recreational Drug Usage? / ¿Usa drogas recreativas? Less than 1 per week / Menos de 1 por semana Alcoholic Beverages / Bebidas alcohólicas: Never / Nunca 1-5 per week / 1-5 por semana Other / Otro: Tobacco / Cigarrillo: Never Smoked / Nunca fumó Quit / Dejó hace: years ago / años Packs per day / Paquetes por día: Years smoked / Años que fumó: Are you employed? / ¿Tiene empleo? Yes / Sí No / No Full Time / Tiempo Completo Part Time / Tiempo Parcial What is your job? / ¿Qué trabajo tiene?
AMBULATORY CARE PATIENT MEDICAL HISTORY HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE EN CUIDADOS AMBULATORIOS
MRA00948 (01/31/14)
Page 2 of 4
SOCIAL HISTORY (CONTINUED) / HISTORIA SOCIAL (CONTINUACIÓN) 22. How much time have you lost from work because of your health in the past?
1 Year / 1 Año Other / Otro: 23. Are you exposed to fumes, dust or solvents at work? / ¿Está expuesto a humos, polvo o solventes en el trabajo? Yes / Sí No / No High School / Escuela Secundaria: 24. Years of Education / Años de Educación: Grade School / Escuela Primaria: Other (specify) / Otro (especifique): College / Universidad: Sometimes / A veces Never / Nunca 25. Do you wear seatbelts? / ¿Usa cinturón de seguridad? Always / Siempre ¿Cuánto tiempo ha dejado de trabajar por motivos de salud en el pasado?
6 Months / 6 Meses 5 Years / 5 Años
FAMILY HISTORY / ANTECEDENTES FAMILIARES FAMILY MEMBER /
MIEMBRO DE LA FAMILIA
AGE / EDAD
HEALTH / SALUD
AGE AT DEATH / EDAD AL MORIR
CAUSE OF DEATH /
CAUSA DE LA MUERTE
Father / Padre
N/A
N/A
Mother / Madre
N/A
N/A
Brother 1 / Hermano 1
N/A
N/A
Brother 2 / Hermano 2
N/A
N/A
Brother 3 / Hermano 3
N/A
N/A
Sister 1 / Hermana 1
N/A
N/A
Sister 2 / Hermana 2
N/A
N/A
Sister 3 / Hermana 3
N/A
N/A
Husband / Esposo
N/A
N/A
Wife / Esposa
N/A
N/A
Son 1 / Hijo 1
N/A
N/A
Son 2 / Hijo 2
N/A
N/A
Son 3 / Hijo 3
N/A
N/A
Daughter 1 / Hija 1
N/A
N/A
Daughter 2 / Hija 2
N/A
N/A
Daughter 3 / Hija 3
N/A
N/A
HAS EITHER PARENT, SISTER, BROTHER, CHILD OR GRANDPARENT EVER HAD…? ¿ALGUNO DE SUS PADRES, HERMANOS, HIJOS O NIETOS TUVIERON ALGUNA VEZ...?
26. 27. 28. 29.
Stroke / Accidente Cerebrovascular Tuberculosis / Tuberculosis Diabetes / Diabetes Cancer / Cáncer
Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No No / No No / No
Yes / Sí 30. Heart Trouble / Problemas cardíacos 31. High Blood Pressure / Alta presión arterial Yes / Sí 32. Bleeding Tendency / Tendencia al sangrado Yes / Sí
No / No No / No No / No
Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No
Yes / Sí 35. Mental Illness / Enfermedad mental 36. Hereditary Defects / Defectos hereditarios Yes / Sí
No / No No / No
TYPE / TIPO
33. Suicide / Suicidio 34. Gout or other crippling arthritis / Gota o la artritis paralizante otro
SYSTEMIC REVIEW / REVISIÓN SISTÉMICA INSTRUCTIONS: Check yes for those that apply within the last two week period.
INSTRUCCIONES: Marca sí para todos los artículos que se aplican en las últimas dos semanas.
37. 38. 39. 40.
General / General: Maximum Weight / Peso Máximo: Minimum Weight / Peso Mínimo: Recent Changes / Cambios recientes? Yes / Sí No / No Have you been in good general health most of your life? / ¿Ha tenido buena salud la mayor parte de su vida? Yes / Sí Have you recently had…? / ¿En los últimos tiempos tuvo...? Weakness / Debilidad Fever / Fiebre Chills / Escalofríos Night Sweats / Sudación nocturna Fainting / Desmayos Problems Sleeping / Insomnio
No / No
AMBULATORY CARE PATIENT MEDICAL HISTORY HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE EN CUIDADOS AMBULATORIOS
MRA00948 (01/31/14)
Page 3 of 4
DO YOU HAVE ANY OF THE FOLLOWING? / ¿TIENE ALGUNO DE LOS PROBLEMAS QUE SE INDICAN A CONTINUACIÓN? Skin / Piel: 41. Skin disease / Enfermedad de la piel ............................................................................................................................... Yes / Sí 42. Have you ever had a transfusion Jaundice / Tuvo alguna vez ictericia de transfusión .................................................... Yes / Sí 43. Hives, eczema or rash / Urticaria, eczema o sarpullido .................................................................................................. Yes / Sí Head, Eyes, Ears, Nose, Throat / Cabeza, Ojos, Oídos, Nariz, Garganta: 44. Dry eyes or mouth / Sequedad en los ojos o la boca ............................................................................................................. 45. Bleeding Gums (Frequent or Constant) / Encías sangrantes (Frecuente o constante) ............................................................ 46. Blurred Vision / Visión borrosa ............................................................................................................................................ 47. Date of Last Eye Exam / Fecha del último examen de la vista: 48. Sneezing or runny nose / Estornudos o secreciones nasales ................................................................................................ 49. Nosebleeds (Frequent) / Hemorragia nasal (Frecuente) ....................................................................................................... 50. Chronic sinus trouble / Sinusitis crónica .............................................................................................................................. 51. Ear disease / Afección auditiva ........................................................................................................................................... 52. Impaired hearing / Discapacidad auditiva............................................................................................................................. 53. Dizziness or sensation of room spinning / Mareos o sensación de que todo gira ................................................................... 54. Frequent or severe headaches / Dolores de cabeza frecuentes o graves ..............................................................................
No / No No / No No / No
Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No No / No
Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No
Respiratory / Respiratorio: 55. Asthma or Wheezing / Asma o sibilancia ............................................................................................................................ 56. Difficulty breathing / Dificultad para respirar ......................................................................................................................... 57. Any trouble with lungs / Problemas pulmonares................................................................................................................... 58. Pleurisy or Pneumonia / Pleuresía o neumonía ................................................................................................................... 59. Cough up Blood / Toser sangre .......................................................................................................................................... 60. Persistent cough for 3-6 months / Tos persistente durante 3 - 6 meses .................................................................................
Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No No / No No / No No / No No / No
Cardiovascular / Cardiovascular: 61. Chest pain, pressure or tightness / Dolor, presión u opresión en el pecho ............................................................................. 62. Shortness of breath with walking or lying down / Falta de aire al caminar o acostarse .......................................................... 63. Difficulty walking two blocks / Dificultad para caminar dos cuadras........................................................................................ 64. Palpations / Palpitaciones ................................................................................................................................................... 65. Swelling of hands, feet or ankles / Hinchazón en las manos, pies o tobillos ........................................................................... 66. Needs to sleep with 2 or more pillows / Necesidad de dormir con 2 almohadas o más ........................................................... 67. Heart Murmur / Soplo del corazón .......................................................................................................................................
Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No
Gastrointestinal / Gastrointestinal: 68. Vomiting blood or food / Vomitar sangre o comida ............................................................................................................... 69. Gallbladder disease / Enfermedad de la vesícula biliar.......................................................................................................... 70. Change in appetite / Cambio en el apetito ........................................................................................................................... 71. Hepatitis or Jaundice / Hepatitis o Ictericia .......................................................................................................................... 72. Painful bowel movements / Defecación dolorosa ................................................................................................................ 73. Bleeding with bowel movements / Sangrado al defecar ...................................................................................................... 74. Black stools / Deposición negra .......................................................................................................................................... 75. Hemorrhoids or piles / Hemorroides ................................................................................................................................... 76. Recent change in bowel habits / Cambios recientes en los hábitos de evacuación intestinal .................................................... 77. Frequent diarrhea / Diarrea frecuente ................................................................................................................................. 78. Heartburn or indigestion / Acidez o indigestión .................................................................................................................... 79. Cramping or pain in the abdomen / Retorcijones o dolor en el abdomen ............................................................................... 80. Does food stick in throat / La comida se le queda pegada en la garganta ...............................................................................
Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No
Endocrine / Sistema endocrino: 81. Hormone therapy / Terapia hormonal .................................................................................................................................. 82. Any change in hat or glove size / Cambios en el tamaño de gorros o guantes ........................................................................ 83. Any change in hair growth / Cambios en el crecimiento del cabello ....................................................................................... 84. Do you feel colder than before or skin feel dryer / Tiene más frío que antes o la piel más seca .............................................
Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No No / No No / No
Neck / Cuello: 85. Stiffness / Rigidez .............................................................................................................................................................. Yes / Sí 86. Enlarged glands / Glándulas más grandes ........................................................................................................................... Yes / Sí
No / No No / No
Genitourinary / Genitourinario: 87. Loss of urine / Pérdida de orina........................................................................................................................................... Yes / Sí 88. Blood in urine / Sangre en la orina ...................................................................................................................................... Yes / Sí 89. Frequent urination / Micción frecuente ................................................................................................................................ Yes / Sí
No / No No / No No / No
AMBULATORY CARE PATIENT MEDICAL HISTORY HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE EN CUIDADOS AMBULATORIOS
MRA00948 (01/31/14)
Page 4 of 4
DO YOU HAVE ANY OF THE FOLLOWING? / ¿TIENE ALGUNO DE LOS PROBLEMAS QUE SE INDICAN A CONTINUACIÓN? Genitourinary continued / Genitourinario continuación: 90. Burning or painful on urination / Quemazón o dolor al orinar ................................................................................................ 91. Night time urinating / Micción Nocturna ............................................................................................................................... 92. Kidney trouble / Problemas renales ..................................................................................................................................... 93. Problem stopping/starting flow of urine / Problemas para detener/comenzar la micción.......................................................... 94. Testicular mass / Masa testicular ........................................................................................................................................ 95. Prostate trouble / Problemas de próstata ............................................................................................................................. 96. Sexual dysfunction / Disfunción sexual ............................................................................................................................... 97. STD/AIDS Risk / Riesgo de ETS/SIDA ................................................................................................................................
Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No
Yes / Sí N/A N/A N/A
No / No
Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No No / No No / No No / No
Locomotor-Musculoskeletal / Sistema musculo esquelético-locomotor: 111. Stiffness or pain in joints (check all that apply) / Rigidez o dolor articular (marcar todas las que correspondan): Finger / Dedos Hands / Manos Wrist / Muñeca Shoulders / Hombros Hip / Cadera Neck / Cuello Back / Espalda Elbows / Codos Knee / Rodilla Toes / Dedos del pie Foot / Pie Jaw / Mandíbula 112. Weakness of muscles or joints / Debilidad muscular o articular ............................................................................................ Yes / Sí 113. Any difficulty in walking / Dificultad para caminar ................................................................................................................. Yes / Sí 114. Any pain in calves or buttocks on walking / Dolor en las pantorrillas o nalgas al caminar ....................................................... Yes / Sí 115. Is pain relieved by rest / El dolor se alivia al descansa.......................................................................................................... Yes / Sí
No / No No / No No / No No / No
Neuro-Psychiatric / Neuropsiquiátrico: 116. Transient blindness / Ceguera transitoria ............................................................................................................................. 117. Tremor / Temblores ............................................................................................................................................................ 118. Weakness / Debilidad ......................................................................................................................................................... 119. Numbness in fingers / Entumecimiento de los dedos ............................................................................................................. 120. Have you ever had counseling for your mental health? / ¿Hizo terapia para su salud mental? ............................................. 121. Have you ever been advised to see a psychiatrist? / ¿Le recomendaron consultar con un psiquiatra? ................................... 122. Do you ever have, or have had fainting spells? / ¿Tiene o tuvo desmayos? ........................................................................ 123. Convulsions / Convulsiones ................................................................................................................................................ 124. Paralysis / Parálisis ............................................................................................................................................................ 125. Problems with coordination / Problemas de coordinación ..................................................................................................... 126. Domestic violence / Violencia doméstica ............................................................................................................................. 127. Depression Symptoms: Difficulty sleeping, loss of appetite loss of interest in activities, feelings of hopelessness .............
Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No No / No
Hematologic / Hematológico: 128. Are you slow to heal after cuts / Tarda en cicatrizar después de un corte .............................................................................. 129. Anemia / Anemia ............................................................................................................................................................... 130. Phlebitis or blood clots in veins / Flebitis o coágulo de sangre en las venas ........................................................................... 131. Have you had difficulty with bleeding excessively after tooth extraction or surgery? ......................................................
Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí Yes / Sí
No / No No / No No / No No / No
132. Have you ever had abnormal bruising or bleeding? / ¿Alguna vez tuvo moretones o hemorragia anormales?......................... Yes / Sí
No / No
Gynecological / Ginecológico: 98. First day of last period (date) / Primer día del último período menstrual (fecha): 99. Age period started / Edad de la primera menstruación: 100. How long do periods last? / ¿Cuánto le dura el período?: days / días 101. Frequency of periods / Frecuencia del período menstrual: Every / cada: days / días 102. Pain with periods / Dolores menstruales .............................................................................................................................. 103. Number of pregnancies / Cantidad de embarazos: 104. Number of miscarriages / Cantidad de abortos: 105. Date of last cancer smear and results: Fecha del último frotis de Papanicolaou y cáncer cervical y resultados: 106. Breast lump / Bultos en la mama ......................................................................................................................................... 107. Abnormal Vaginal Discharge / Flujo vaginal anormal........................................................................................................... 108. Breast Discharge / Secreción de la mama ........................................................................................................................... 109. Skin change of Breast / Cambio de piel de la mama............................................................................................................. 110. Nipple retraction / Retracción del pezón ..............................................................................................................................
Síntomas de depresión: Dificultad para dormir, pérdida del apetito, falta de interés en las actividades, sensación de desesperanza
¿Tuvo problemas de exceso de sangrado después de una extracción dental o cirugía?
SIGNATURE / FIRMA Source of Information, if other than patient:
Fuente de información, en caso de no ser el paciente
Signature of Patient or Patient Representative: Firma del Paciente o Representante del Paciente
Provider:
Prestador
Time
Hora
Date:
Fecha