Revista de la Facultad de Medicina Humana - Universidad Ricardo Palma 2009, Volumen 9, N° 1,30-36

RESUMEN El esófago de Barrett es causado por el reflujo gastroesofágico crónico. Los gastroenterólogos y patólogos asisten inicialmente a una esofagitis, luego a cambios de tipo metaplásicos, displásicos y por último al adecocarcinoma. El tratamiento médico de la esofagitis con inhibidores de bomba, así como la cirugía laparoscópica antirreflujo y por vía endoscópica están dando muy buenos resultados, pero generalmente no curan el epitelio de Barrett ni parecen aminorar el riesgo oncogénico. Existen tratamientos mucoablativos por vía endoscópica, como la terapia fotodinámica, la ablación térmica y la mucosectomía endoscópica, que están en fase de estudio, y ninguno ha demostrado resultados a largo plazo. La esofagectomía en displasia de alto grado asegura la extirpación de todo el segmento metaplásico y displásico y evita la persistencia-recurrencia-progresión de la enfermedad. Presentamos dos casos de pacientes con displasia de alto grado sometidos a esofagectomía, con resultados buenos y alentadores que nos motivan a continuar ofreciendo un tratamiento seguro y eficaz, sobre todo en nuestro medio donde generalmente, por diferentes motivos, no es factible hacer un seguimiento adecuado a la mayoría de estos pacientes. SUMMARY Barrett's esophagus is caused by chronic gastroesophageal reflux. Gastroenterologísts and pathologists attending a oesophagitis initially, then a change in the type metaplastic, dysplastíc and finally to adecocarcinorna. Treatment of esophagitis pump inhibitors and antireflux surgery by endoscopic surgery is giving very good results, but these treatments do not cure or Barrett's epithelium seem to minimize the risk oncogenic. There are treatments for mucoablativos vía endoscopy, photodynamic therapy, thermal ablation, endoscopic mucosectomy, are being studied and shown to any long-term results. Esophagectomy in the high-grade dysplasia ensures the removal of all dysplastic and metaplastic segment and prevents the persistence-recurrence-progression ofthe disease. We present two cases of patients with high grade dysplasia undergoing esophagectomy with good and encouraging us to continue offering a safe and effective treatment, especially in our environment where, usual1y for different reasons, it ís not feasible to make a proper follow-up to most of these patients.

INTRODUCCIÓN El esófago de Barrett se suele definir como la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago por una variable extensión de epitelio columnar. Puede encontrarse histológicamente metaplasia intestinal, displasia de bajo grado, displasia de alto grado,

* Decano y profesor principal de la Universidad Ricardo Palma. ** Profesor de Cirugía I de la Universidad Ricardo Palma. *** Profesor principal de la Universidad Ricardo Palma.

**** Profesor de Anatomía Patológica de la Universidad Ricardo Palma. ***** Alumna de la Universidad Ricardo Palma.

adenocarcinoma. Estas lesiones suelen aparecer como consecuencia de un reflujo gastroesofágico (RGE) mantenido] , pues el epitelio escamoso es muy sensible al ácido y a la bilis cuando hay reflujo biliar, condicionando un riesgo incrementado de sufrir un adenocarcinoma en esta zona2• De hecho, la presencia de metaplasia intestinal se considera, hoy en día,junto con la extensión del área afectada por el cambio de epitelio (en concreto, si esta es mayor de 3 cm), como los principales factores de riesgo para que un paciente con esófago de Barrett desarrolle un adenocarcinoma3• Paralelamente, debe llamarse la atención sobre la necesidad de descartar de manera exhaustiva la presencia de adenocarcinoma subyacente en aquellos

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casos de esófago de Barrett que muestren áreas de displasia de alto grado, ya que muchos autores consideran que hasta un 40% de dichas displasias oculta un adenocarcinoma 4 • Como consecuencia de estos conocimientos se ha intentado realizar un tratamiento etiológico de este proceso con terapéuticas farmacológicas intensas del RGE (antagonistas del receptor H2 de la histamina y, sobre todo, inhibidores de la bomba de protones) o con algún tipo de cirugía reparadora antirreflujo (técnicas de "fundoplicatura" preferentemente endoscópicas). Todos estos tratamientos son muy eficaces para eliminar los síntomas del retlujo y evitar o prevenir sus complicaciones (esofagitis, ulceraciones, estenosis, etc.), pero no tienen mayor efecto sobre el epitelio de Barrett ni parecen aminorar el riesgo oncogénic0 5. 6. Se puede esquematizar la evolución natural de la DAG diciendo que hay probabilidades de que ocurra alguno de los siguientes hechos: - Regresión a metaplasia sin displasia (muy raro). - Regresión a displasia bajo grado (poco frecuen te). - Se mantiene como DAG. - Cáncer no visible y no biopsiado a la endoscopía ("pseudo-progresión precoz o rápida"). - Progresión a cáncer (progresión verdadera) alrededor de 25% a 60%. Un plan de control cada tres meses con endoscopía y biopsias según protocolo de Seattle 7 es una alternativa factible siempre que se cuente con equipo de especialistas expertos y dedicados al control de esta patología , endoscopistas con el grado de compromiso necesario para tomar un número importante de biopsias, patólogos experimentados y, finalmente , pacientes disciplinados y bien infonnados, que sean capaces de enfrentar con serenidad y madurez la incertidumbre del riesgo de progresión a adenocarcinoma8. 9. En estos últimos años se está buscando una alternativa terapéutica con diversos tratamientos mucoablativos por vía endoscópica, con técnicas íototérmicas (rayos láser, electrocoagulación multipolar, argón plasma, etc.) o fotoquímicas (terapéutica fotodinámica con derivados de la hematoporfirina, con ácido 5-amino-levulínico, etc.). Estos métodos abrasivos del epitelio de Barrett, aunque han deparado algunos resultados esperanzadores, se encuentran todavía en fase experimental lo. 11 . La esofagectomía en la actualidad resulta siendo la alternativa más eficiente y eficaz en nuestro medio para el manejo de la displasia de alto grado en el esófago de Barret, secundaria a la esofagitis por reflujo gastroesofágico por hernia hiatal.

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Caso 1 Paciente varón de 66 años, raza mestiza, contador, natural y procedente de Lima, antecedente de reflujo gastroesofágico por hernia hiatal , fumador, diabético e hipertenso. Refiere tiempo de enfermedad de un año, caracterizada por epigastralgia, disconfort y ardor retroesternal. Buen estado general, examen fisico sin alteraciones, hemoglobina 13.8 grdl, albúmina 3.86 grdl, glUpo A positivo. Endoscopía alta : esófago de Barrett más hernia hiata'!. Las biopsias efectuadas arrojan los resultados que pueden verse en las figuras

I y 2.

Figura 1: Microfotografía a mediano aumento de mucosa glandular en esófago, mostrando distorsión glandular; abundantes células caliciformes y displasia de bajo grado.

Figura 2: lvlicrofotografía a gran aumento del caso anterior, mostrando glándulas metaplásicas, con células caliciformes. Los núcleos muestran discreto pleomorfismo, manteniendo su posición basal, con cromatina oscura sin nucléolo evidente.

Se realiza preoperatorio completo y el paciente ingresa a sala de operaciones para ser sometido a esofagectomía total -gastrectomía proximal-, transposición de tubo gástrico transhiatal , faringogastroplastia cervical término terminal más yeyunostomía. Complicaciones postoperatorias: derrame pleural izquierdo que requirió drenaje de tórax, fistula cervical que cen'ó en 10 días, Es dado de alta con una estancia hospitalaria postoperatoria de 20 días.

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Caso 2 Paciente varón de 33 años, raza mestiza, profesor, natural y procedente de Pisco-lca, antecedente de reflujo gastroesofágico por herni a hiatal. Refiere tiempo de enfermedad de ocho años, caracterizada por pirosis y epigastralgia . Buen estado general, examen físico sin alteraciones, hemoglobina 14.6 grdl , albúmina 4.7 grdl , grupo O positivo. Endoscopía alta: esófago de Barret más hernia hiatal. Las biopsias efectuadas arrojan los resultados que pueden verse en las figuras 3 y 4 .

Figura 3: Microfotografia a mediano aumento mostrando g lándulas metaplásicas en diferentes direcciones. con escasa lámina propia entre ellas. Los núcleos de las células son basales y la cromatina g ranulQ/: Esto corresponde a focos de displasia de bajo grado.

Figura 4: Microfotografía a gran aumento del caso anteriO/; evidenciando núcleos ovalados, con cromatina clara y uno o más nucléolos prominentes. Hay desorden y estratificación nuclear en relación a displasia de alto grado.

Se realiza preoperatorio completo y el paciente ingresa a sala de operaciones para ser sometido a esofagectomía total -gastrectomía proximal-, transposición de tllbo gástrico transhiatal , faringogastroplastia cervical término terminal más yeyunostomía.

Evo lución postoperatoria favorable, sin ninguna complicación. Es dado de alta con una estancia hospitalaria postoperatoria de 10 días.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO l. Incisión media supraumbilical. Puede extenderse hasta el xifoides e incluso resecarlo de ser necesario. Realizar una inspección minuciosa del abdomen. Debe disecarse el esófago abdominal cargándose con una sonda fina o drenaje de goma. Luego se comienza a introducir el dedo dentro del mediastino liberando el esófago. Se rea liza la apel1ura del hiato esofágico, con dos puntos de reparo de lino 1 que incluya pilar y vasos diafragmáticos. En este paso, Walter Pinotti ha incluido la apertura total del diafragma hasta el apéndice xifoides, liberándolo del pericardio. La disección del esófago abdominal y mediastínico se realiza incluyendo el tejido linfático, en esta maniobra puede ayudarse con e l ligassure atlas de 10 mm. 2. Liberación de la curvatura menor y ligadura de los vasos coronarios. Al disecar la curvatura menor para identificar y ligar la coronaria estomáquica se debe evitar una posible lesión de la arteria pilórica. El abordaje de la arteria coronaria estomáquica debe ser en su nacimiento del tronco celíaco. Esto permite, a la vez, la movili zación del estómago y disección de ganglios de niveles 5. 7, 8 Y 9 . 3, Liberación de la curvatura mayor preservando 'la irrigación de los vasos gastroepiploicos. Al realizar la apertura de la trascavidad para liberar el estómago en su curvatura mayor, con preservación del arco de la gastroepiploica, debe identificarse la cólica media y ser separada cuidadosamente. Es imprescindible la preservación de la gastroepiploica derecha, futura irrigación junto a la arteria pilórica del estómago trasplantado al cuello. Debe separarse el epiplón gastrocól ico mayor y dejar 2 cm por debajo de la arteria para evitar dañarla, ligadura de vasos con ligassure atlas de lO mm. 4. Se culmina la liberación de la curvatura mayor con la ligadura y sección de los vasos cortos esplénicos, debiéndose abordarlos en dos direcciones: desde el esófago hacia abajo y desde la curvatura mayor gástrica hacia ellos mismos para evitar una lesión esplénica; generalmente deben ser ligados tres o cuatro vasos como máximo. 5. Tiempo cervical. El abordaje cervical debe ser por una cervicotomía izquierda con una incisión de 10 cm pre-esternocleidomastoideo , por las características anatómicas del esófago que en su

Manejo quirúrgico del esófago de Barre!

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porción cervical se encuentra hacia la region lateral izquierda. Se secciona el músculo cutáneo del cuello (platisma). Puede o no seccionarse igualmente el músculo omohiodeo o desplazarlo con un separador.

6. Realización de la disección digital combinada abdominal y cervical con dos equipos quirúrgicos simultáneos, etapa compleja ya que su objetivo es lograr la liberación total del esótago con movimientos libres sin fijación mediastinal algtma. Se diseca el estrecho super,ior del mediastino posterior, asegurando un diámetro de 5 cm (tres dedos). En esta etapa de la intervención es impOltante considerar los siguientes aspectos: • Vigilar los cambios de las presiones del equipo de ventilación. • A\e11ar al anestesista sobre el paso en que nos encontramos por los inevitables trastornos del ritmo que acompañan esta maniobra, debiéndose establecer una acción combinada entre cirujanos y anestesista en cuanto a las decisiones por adoptar, que pueden incluso determinar la intelTupción temporal de este paso hasta la estabilización del paciente. • La disección debe ser prolija con ligadura de vasos que nutren el esófago, evitando un sangrado mediastinal importante. • Realizar maniobras cuidadosas y siempre pegadas al esófago para evitar dañar las pleuras, los grandes vasos y otras estructuras vitales. El paciente debe prepararse para eventual toracotomía en caso necesario. 7. Se secciona la aponeurosis cervical media y se rechaza el músculo ECM , el paquete vascular y nervioso, la vena tiroidea inferior y el músculo digástrico que se secciona. Importante no olvidar la preservación del nervio recurrente. Procedemos a cargar el esófago con una sonda y se comienza digitalmente a separarlo de las estructuras del mediastino hasta encontrarse en la disección abdominal y cervical. 8. Sección del esófago cervical y remoción hacia el abdomen, unido a sonda de 30 fr. Confección del tubo gástrico con engrapadora mecánica de 80 mm x 4.5 verde lineal cOltante.

9. Preparación del tubo gástrico para su ascenso trasmediastinal. Antes de ascender el estómago debemos medirlo por fuera del tórax , con la certeza de que a través del mediastino ganaremos unos centímetros. Para el ascenso debemos fijarlo a la sonda y el tubo gástrico forrado en bolsa, para diferenciar el lado derecho del izquierdo y evitar la torsión del órgano.

10. Una vez finalizado el traslado del estómago al cuello, se efectúa la anastomosis esófago-gástrica, que puede ser en pared anterior o posterior gástrica, aunque en nuestra experiencia preferimos en pared gástrica anterior. Es preciso evaluar la adecuada irrigación sanguínea; en particular, la coloración del estómago. La anastomosis dos planos con suturas 2-0 ó 3-0, no absorbibles.

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Antes de culminar debemos asegurar la presencia de la sonda pasando por el esófago cervical hasta el estómago. 11. Yeyunostomía, que permite: a) Rápida instauración del soporte nutricional enteral en el postoperatorio. b) Temprano retiro de la sonda nasogástrica. c) Facilita el mantenimiento de la nutrición enteral en caso de producirse fistula cervical. 12. Cierre de la herida cervical y abdominal.

epitelio metaplásico (200 J/cm). Los pacientes quedan con restricción absoluta de exponerse a la luz solar por 30 a 90 días, puesto que se pueden producir severas quemaduras cutáneas. Además, en las primeras dos semanas son frecuentes la odinofagia, dolor retroestemal, arritmias y fiebre, todas complicaciones que son auto limitadas. La estenosis cicatricial del esófago tratado, aun con necesidad de dilataciones endoscópicas periódicas, puede llegar a afectar al 30% de los pacientes 13 •

DISCUSIÓN La enfermedad metaplásica en el esófago de Barrett afecta solo a la mucosa y, por lo tanto, parece razonable extirpar, destruir o eliminar solo el epitelio afectado, mientras paralylamente se inducen las condiciones aclorhidria (mediante inhibidores de bomba de protones o cirugía antirreflujo) para una re-epitelización normal del epitelio escamoso. Dada la experiencia acumulada en terapias ablativas en el manejo del esófago de Barrett con y sin displasia, se han reportado algunas experiencias con distintos métodos de ablación endoscópica en displasia alto grado.

2. Terapias de ablación térmica Comprenden variadas técnicas que utilizan finalmente la destrucción mucosa por aplicación de energia calórica directa, a través de la vía endoscópica. a) Electrocoagulación multipolar Se usa un catéter y electrodo especiales por el canal de trabajo del endoscopio, lo que permite coagular aplicando 15-20 watts de electricidad a una gran superficie sin dificultad. En una sola sesión se puede coagular hasta 6 cm de epitelio de Barrett. Esta terapia está ampliamente disponible y se ha usado ,siempre en concomitancia con terapia médica continuada con inhibidores de bomba. Sus efectos colaterales son odinofagia y disfagia precoz, dolor retroestemal y rara vez estenosis esofágica. Se ha reportado su uso en cerca de 300 pacientes con Barrettl 4, con alrededor de 80% de re-epitelización escamosa. No hay trabajos publicados en displasia de alto grado. b) Coagulación por argón plasma (CAP) Es una técnica ampliamente disponible de bajo costo operacional, fácil de usar en manos de endoscopistas expertos, efectiva y segura, que permite tratar grandes áreas. Consiste en un electrodo monopolar de alta frecuencia que no entra en contacto con el tejido y que entrega la energía eléctrica a través de plasma ionizado de gas argón, induciendo la . coagulación de la superficie tisular en una profundidad de entre 1 y 3 mm 15 • c) Ablación por láser Se han descrito tres tipos para uso clínico en gastroenterologia: el argón laser, el Nd:YAG laser y el KTP:YAG laser. La profundidad de penetración de esta luz depende de su longitud de onda y de la propiedad de absorción óptica del tejido 16 • Se han publicado tres estudios1 7, lB de resección endoscópica de lesiones en DAG, seguidas de aplicación de laser para eliminar el epitelio metaplásico con intervalos de 8 a 12 semanas. 3. MucosectomÍa endoscópica Se utilizan las técnicas de inyección submucosa de soluciones para levantar el área por resecar y la

1. Terapia fotodinámica TFD Llamada también "fotoquimioterapia", ha surgido como una atractiva terapia para el esófago de Barrett, la displasia en Barrett y adenocarcinoma precoz en Barrett, sobre todo en pacientes con contraindicaciones para esofagectomía12 • La técnica requiere de la administración de una sustancia que actúa como fotosensibilizadora del tejido (en especial de aquel displásico), sustancia que es activada por una sefial luminosa específica vía endoscópica. Una vez activado el fotosensibilizador transfiere la energía a las moléculas de oxígeno adyacentes, las que se toman tóxicas causando la necrosis tisular. Existiendo varios tipos de fotosensibilizadores, actualmente en clínica se utilizan dos formas: el porfimero de sodio que se administra via intravenosa y está autorizado por la FDA para su uso en Estados Unidos de Norteamérica, y el ácido 5­ aminolevulínico (S-ALA) que se administra por vía oral y que es más popular en Europa. El primero tiene mayor penetración y permite mayor destrucción tisular, pero por 10 mismo se asocia a una tasa más elevada de estenosis severas. La activación luminosa se efectúa por vía endoscópica a traves de una emisión láser de 2 watts, con una longitud de onda de 630 nm, que se realiza 48 horas después de administrado el fotosensibilizador, en dosis proporcional al largo del

de Barret

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técnica de succión y corte que permite resecar zonas más extensas. Su gran ventaja sobre las otras técnicas de TFD y de ablación térmica es que permite la evaluación histológica en la periferia y en profundidad, posibilitando una mejor estadificación de la lesión epitelial (en alrededor de 50% de los casos de displasia de alto grado se confirma adenocarcinoma mucoso) y planificar así la mejor terapia para cada caso. Se ha usado combinación de terapias (mucosectomia endoscópica + TFD o láser), especialmente en casos de DAG multifocal o en carcinoma intramucoso, con excelentes resultados en el corto plazol 9 • Solo la evaluación de mayor número de pacientes tratados y seguidos por más tiempo aportará el nivel de evidencia esperado para estas modalidades de manejo no quirúrgico. Cualquiera sea el método de manejo no quirúrgico, debe estar incluido en protocolos de estudio, en grupos debidamente entrenados, con experiencia y dedicación a esta enfermedad, elegido con plena información de todas las opciones adecuadas a cada caso y con consentimiento del paciente, comunicarse las ventajas y desventajas de cada alternativa, considerar el eventual uso de biomarcadores de progresión para seleccionar subgrupos de riesgo y, sobre todo, se debe lograr la adhesión del paciente a una estrategia de control periódico que asegure el éxito del tratamiento, o bien acepte la persistencia/recurrencia de la enfermedad Barrett o, en último término, el diagnóstico precoz de la aparición de adenocarcinoma. Esofagectomía en displasia de alto grado Propuesta por algunos grupos y por nosotros como el estándar de tratamiento de la displasia de alto grado en pacientes con buena reserva funcional, ya que asegura la extirpación de todo el segmento metaplásico y displásico y evita la persistencia-recurrencia­ progresión de la enfermedad. Sin embargo hay consideraciones relevantes para esta cirugía, que son materia de controversia para los grupos de especialistas y que muchas veces enfrentan a médicos y pacientes al dilema de decidir el manejo más adecuado a cada caso en particular. Primero, es un procedimiento de riesgo (mortalidad que varía entre 2% en los mejores centros y más de 15%-20% en centros de bajo volumen operatorio). Segundo, tiene alta proporción de complicaciones severas (30%-50%) que incluye morbilidad respiratoria grave, sepsis mediastínica, dehiscencia de anastomosis y fistula esófago-cervical, etc. Tercero, hay un evidente deterioro de la calidad de vida del paciente operado, en relación con disfagia

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por estenosis, saciedad precoz, meteorismo, diarreas, etc. Cuarto, se considera excesiva cirugía para una enfermedad que tiene la posibilidad de ser vigilada o tratada por métodos menos agresivos. Quinto, que no todos los pacientes con DAG desarrollarán adenocarcinoma invasor y, por lo tanto, se estaría haciendo cirugía demasiado agresiva a pacientes que nunca van a hacer cáncer. Sexto, que los pacientes con DAG apropiadamente controlados pueden ser oportunamente diagnosticados si progresan a cáncer y que este siempre estará en etapas precoces. En consecuencia, la cirugía solo estaría indicada en los casos de cáncer diagnosticado durante la vigilancia. Sin embargo, en nuestra experiencia, la vigilancia, el control y el monitoreo de los pacientes con displasia de alto grado son dificiles, y estos pacientes regresan después de un tiempo con disfagia severa y con neoplasia irresecable; por ello nosotros preferimos realizar esofagectomía. CONCLUSIONES l. En el esófago de Barrett el epitelio escamoso del esófago es sustituido inicialmente por metaplasia columnar, luego por metaplasia intestinal, displasia de bajo grado, displasia de alto grado, como consecuencia de reflujo gastroesofágico crónico, condicionando la aparición de adenocarcinoma. 2. La progresión a cáncer es de alrededor del 25% al 60%. 3. El tratamiento con inhibidores de bomba o fundoplicaturas elimina los síntomas pero no cura el epitelio de Barrett y no disminuye el riesgo oncogénico. 4. Existen diversos tratamientos mucoablativos por vía endoscópica, como terapia fotodinámica, ablación térmica, mucosectomía endoscópica que están en fase de estudio y les falta demostrar resultados a largo plazo. 5. El control, vigilancia y seguimiento de los pacientes con reflujo gastroesofágico en nuestro medio resultan muy dificiles, con casos de pacientes que han retomado con neoplasias avanzadas. 6. La esofagectomía en displasia de alto grado propuesta por algunos grupos y por nosotros asegura la extirpación de todo el segmento metaplásico y displásico y evita la persistencia-recurrencia­ progresión de la enfermedad. En nuestro medio resulta más segura, evitando la progresión al adenocarcinoma o la presencia de este que empeoren el pronóstico en estos pacientes.

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