El mejoramiento de la calidad. La participación externa Diplomado: Gerencia en Salud y Auditoría Médica La mayoría de los países que han emprendido políticas estratégicas de mejoramiento de la calidad, e incluso un buen número de instituciones de salud elitistas, han utilizado enfoques globales para mejorar la calidad de sus servicios y se han basado en modelos usados en otras ramas y sectores de la economía, adaptándolas al ambiente de salud. La calidad como tal es muy sensible a los cambios e incluso puede mejorarse de varias maneras, como un nuevo director más exigente, un supervisor amable o la instalación de un nuevo equipo, pero todos estaremos de acuerdo en afirmar que estos cambios serían temporales y dependerían en gran medida de la suerte. Estas experiencias han permitido comprender que el uso de modelos para mejorar el desempeño institucional aumenta la probabilidad de un éxito duradero. También hay que reconocer que un Programa de Gestión de Calidad, que existe más en papeles que en la práctica, dará pocos resultados y será considerado por los empleados como otro capricho de los jefes. El principal fundamento del mejoramiento de la calidad es que todo es un proceso o una secuencia de pasos bien eslabonados, y el propósito será analizar y mejorar dichos procesos. La importancia de la garantía de la calidad radica en medir el verdadero desempeño en el ámbito individual y de sistema (institución). Regularmente los administradores tienen puesta su vista en los individuos y no realizan el mismo esfuerzo en examinar los problemas del sistema, sin embargo no podemos olvidar a otras partes que también participan en el Sistema de Atención Médica y cada una de ellas ejerce una determinada presión sobre él, para que se garantice la calidad del servicio. Trataremos de referirnos a tres grupos de Organismos, fuera de las instituciones sanitarias, que deben monitorear o promover la calidad. Transp III−1 La participación externa en el mejoramiento de la calidad • El estado: • Entrega de licencias o certificados de habilitación • Evaluaciones de competencia y desempeño • Crear comisiones de acreditación • Contratar evaluadores • Organización de evaluaciones de colegas • Organismos de acreditación. • Asociaciones profesionales y compañías de seguros. • EL ESTADO Es la primera de las entidades que sirven como guardián público de la salud de la población. El estado garantiza que los servicios sanitarios sean prestados de manera competente, por medio del otorgamiento de licencias o certificados de habilitación. La mayoría de los países desde la más pequeña hasta la más grande institución, así como los profesionales de la salud (médicos, enfermeros, etc.), deben poseer una licencia del estado que les permita prestar servicios de salud a los solicitantes que hayan obtenido un mínimo de competencia que garantice la protección de la salud pública, seguridad y bienestar. Aunque como todos sabemos esta regularmente se entrega de por vida, puede 1

ser renovada fácilmente y muy pocas veces es anulada. Sin embargo no en todos los países el estado adopta otras medidas, sobre todo para garantizar la calidad de la atención médica sobre grupos que subvencionan ( pobres, ancianos, minusválidos...). Como ocurre con organismos de Acreditación para evaluar competencia de instituciones y también contratar a organizaciones que evalúan colegas, esto permite en gran medida asegurar que la atención se rige por los estándares reconocidos en el ámbito profesional. Estas organizaciones o colegios o consejos médicos tienen la Autoridad para detectar problemas en calidad e intervenir cuando sea necesario, dando asesoría, sancionando o multando instituciones y/o médicos. • Organismos de Acreditación Con relación a los Organismos de Acreditación uno de los más antiguos y reconocidos es la Comisión Conjunta de Acreditación de los E.U. que ha servido como modelo para muchos entes similares en E.U y fuera, actualmente esta comisión acredita hospitales, hogares de ancianos, agencias de atención médica a domicilio, consultorios, laboratorios y redes sanitarias. Los evaluadores de esta comisión, periódicamente evalúan el cumplimiento de diferentes instalaciones con sus estándares, al revisar la documentación, conducir evaluaciones concurrentes, entrevistas con el personal y los pacientes evalúan las acciones de garantía de calidad. • Asociaciones profesionales y compañías de seguro: Estas asociaciones representan a hospitales, instituciones sanitarias y profesionales especializadas, que han establecidos en muchos países estándares de calidad en sus áreas de especialidad, por medio de la certificación de profesionales en su campo específico para darle el reconocimiento en ciertas calificaciones predeterminadas. Ej: En E.U. hay 23 Juntas de especialización, sin embargo la información que reciben estas Juntas no les permite conocer la actividad profesional actual de los que certifican, o el estado de su licencia. Algunas asociaciones profesionales han elaborado pautas que sugieren cuáles son los elementos esenciales de la calidad, cuáles las metas de las garantías de la calidad y las acciones para el logro de esas metas (evaluación y mejoramiento, documentación y el registro) pero regularmente se hace difícil lograr estos propósitos. En la actualidad las compañías de seguro y sus representantes se encargan, de monitorear a los pacientes que tienen pólizas con ellas, lo que les permite luego revisar de manera retrospectiva los factores de calidad, así como la utilización de recursos. La multa por no cumplir los requisitos establecidos puede ser múltiple y estas sanciones han servido de mucho como mecanismo de control de la calidad. Trasp. III − 2 Estándares, chequeos genéricos, casos para notificar, pautas prácticas e indicadores: Los gobiernos, los organismos de acreditación, las compañías de seguros y otras partes interesadas en la garantía de calidad, han tratado de diseñar medidas válidas y confiables para evaluar la competencia clínica de manera objetiva, entre las que están los estándares para la práctica, los cheques genéricos para revisar los archivos, un sistema para notificar los acontecimientos adversos, pautas prácticas y caminos críticos a seguir e indicadores de desempeño. Estándares para la práctica profesional. 2

Estos estándares constituyen la medida más antigua de calidad, se refiere al desempeño esperado con el que se compara el trabajo de un profesional o institución. A diferencia de las pautas y los procedimientos operativos establecidos, los estándares están diseñados para evaluar la práctica y no para asistir a los profesionales directamente. Redes de atención de salud. Son creadas con el objeto de atender la necesidad de prestación de asistencia sanitaria mejor, coordinada a la población y en los E.U las organizaciones dispensadoras, los profesionales y las compañías de seguros, entre otros, se están dedicando activamente a establecer sistemas de salud integrado e incluso en las experiencias ya aplicadas el costo de la atención se ha reducido y bien vale lo que paga el comprador de los servicios siempre y cuando se garantice una evaluación externa como lo hace la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de los E.U. o las comisiones nuestras. En este fenómeno ocurre un hecho interesante y es que desplaza el centro de atención del desempeño individual al funcionamiento de los sistemas y procesos dentro de la red, aunque sigue reconociendo la importancia de la competencia individual de cada uno de los profesionales. Define la responsabilidad de la red de coordinar, integrar y ejecutar actividades en materia de diseño, medición, evaluación y mejoramiento del desempeño; por ende aquí se describen las actividades indispensables que sean comunes a una amplia variedad de métodos de mejoramiento y configuraciones de redes. transp (III−2) Requisitos de los estándares para redes • Medición continua para entender la variación del funcionamiento de los sistemas y procesos dentro de los elementos de una red y entre ellos. • Medición de los resultados en los establecimientos y los procesos para dar prioridades y mejorarlas. • Evaluación de la medida en que se han atendido necesidades de los miembros en atención de salud y respetados sus derechos. • Evaluación de la competencia y el desempeño individual (incluso exámenes colegiales) • Faciliten informar como mejorar el desempeño por orden de prioridad, qué cambiar, cómo seguir midiendo, cómo seguir evaluando, cómo seguir mejorando, así cómo los dirigentes de la red deben estimular, tener una mejor visión y utilizar los recursos. • La gestión de los datos necesarios para diseñar, medir y evaluar. • Cómo mejorar la gestión del recurso humano, saber todo en conocimientos y capacitación de jefes y personal. Como se puede apreciar se trata de cumplir un grupo de metas en diferentes plazos y muchos de los estándares tendrán que ser incorporados paulatinamente en dependencia del desarrollo de estas redes. Transp III−3 Los estándares para estas redes deben tener un método de: • Planear. • Diseñar. • Medir. • Evaluar. • Mejorar el desempeño.

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• Plan: Los líderes deben cooperar y ponerse en función de una buena planeación y facilitar el mejoramiento. • Diseño: El diseño de los nuevos procesos es bueno cuando es sistemático y comprende, por los menos, la fuente de información. Transp III−4 El diseño debe estar basado en: • La misión, la visión y los planes de la red. • Las necesidades y expectativas de los miembros, el personal, los consumidores, los que pagan y otros. • Las fuentes de información actualizadas sobre los procesos de diseño (como las pautas y guías clínicas para la práctica). • El funcionamiento de los procesos y sus resultados en otras organizaciones y redes. • Medida: Los datos es la base para determinar el grado de funcionamiento de los procesos y resultados alcanzados. Los datos útiles deben ser sistemáticos, estar relacionados con los aspectos importantes del funcionamiento, recogerse con una frecuencia lógica y realizarse de forma uniformemente en la red. Estos datos deben permitir obtener información para diseñar, evaluar y actuar sobre los procesos para mejorar los resultados. • Evaluación La interpretación de los datos obtenidos ofrece información sobre el grado de desempeño de la red dentro de sus elementos y entre uno y otro, sin muchas dimensiones y con el tiempo. TRANSP III − 5 Esta evaluación incluye preguntas como las siguientes: ¿ Hasta que punto se cumple con los objetivos concernientes al proceso y los resultados? ¿ Qué tan estable es un proceso o qué tan coherente es un resultado? ¿ En qué punto podría mejorar un proceso estable? ¿ Se redujo o eliminó la variación indeseada de un proceso o resultado? ¿ Se cumplieron las especificaciones de diseño de nuevos procesos? ¿ Tuvieron éxito las medidas tomadas para mejorar el desempeño? Los bancos de datos facilitan evaluar el desempeño por la posibilidad de comparar datos entre profesionales y elementos de la red.

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• Mejoramiento Lo descrito en los párrafos sobre medida y evaluación muestran varias oportunidades de mejoramiento dentro de la red. La red mejora sistemáticamente su desempeño al perfeccionar los procesos existentes. Aún cuando las normas no son medidas directas de calidad, la observación de las aplicables se ha convertido en el marco de referencia para pronosticar el futuro desempeño de la organización. Chequeos genéricos para la revisión de H.C. Deben ser encargados a organizaciones de evaluación de colegas por parte del estado con el objeto de que a través de su evaluación se garantice la calidad de la asistencia médica que se brinda a pacientes hospitalizados y cuyos costos son asumidos por el estado. Las revisiones pueden ser concurrentes o terminales. Nosotros ejecutamos este cheque en comites encargados además de las comisiones de acreditación. Este proceso de revisión se ha perfeccionado con el tiempo. Estos chequeos se iniciaron desde 1986 y se realizan seis chequeos genéricos retrospectivos a las historias clínicas en una determinada muestra de pacientes hospitalizados que reciben pagos de seguridad social estatal o asegurados por alguna compañía o subvencionados por alguna ONG. Transp (III−6) Chequeos genéricos de calidad a historia clínica: • Adecuación de la planificación para dar altas. • Estabilidad médica del paciente. • Muertes. • Infecciones intrahospitalarias. • Trauma sufrido en el hospital. • Nueva intervención quirúrgica no programada. • Chequeo opcional. Estos chequeos poseen un sistema de peritaje y en ocasiones de ponderaciones que son un reflejo de la severidad o magnitud de los problemas de calidad. Sistemas de notificación de acontecimientos: Es otro mecanismo de control de calidad que se ha aplicado en E.U: (Área metropolitana de Chicago). Nosotros lo tenemos controlado en servisios como C. De guardia, UCI, UCIM, Unidad Quirurgica, Hemodiálisis, etc. Este sistema trata de obtener información en las instituciones (hospitales) sobre la atención a pacientes y los eventos que pueden resultar en una demanda judicial por compensación. Estos informes deben ejecutarse al mismo tiempo en que ocurre el evento y regularmente deben cubrir todo el hospital, aunque se concentran en las áreas de mayor riesgo y por las que se hacen la mayoría de las demandas, tales como las salas de operaciones y de emergencia. Tiene el objetivo de reducir los daños previsibles al paciente y reducir las pérdidas económicas por demandar, que en ocasiones son gigantescas.

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Pautas prácticas y planes de atención: Estas son los llamados Protocolos Clínicos o Parámetros Prácticos que son utilizados en entornos clínicos, es similar a los estándares administrativos (procesos no clínicos). Estos, como su nombre lo indica, contienen estrategias para ayudar a los médicos a tomar decisiones y ofrecen maneras aceptables de diagnósticos, administrar y prevenir enfermedades o anomalías específicas y ayudan a los expertos clínicos en las evaluaciones y mantienen a los médicos al tanto de las últimas investigaciones. Aunque las pautas prácticas han sido elaboradas por sociedades médicas por más de 50 años, actualmente se han hecho muy populares por dos razones: por la necesidad de centros de salud y los grandes costos de las demandas judiciales. Ejemplos de ellas aparecen en el Guideline Report (para investigadores y profesionales o una versión más corta la Clinical Practice Guideline (para todos los profesionales de la salud) una más corta la Quik Reference Guide for Clinicians sobre opciones de tratamientos y guías terapéuticas Los planes de atención son programas multidisciplinarios que incorporan las pautas prácticas y proporcionan un plan detallado de atención para los pacientes con diagnósticos específicos. Planes de atención: Ofrecen un calendario día por días que le permite a cada miembro del equipo conocer los exámenes de diagnóstico, consultas, tratamientos, instrucción y las necesidades para planificar el momento de darle el alta, los que pueden ser discutidos con los pacientes y sus familiares, para así alentarlos a que participen en las decisiones sobre su salud. Estos planes tienen en cuenta tres aspectos: el tiempo, el costo y la disponibilidad. Indicadores de calidad: En la medida que la ciencia y la cuantificación se vinculen más a al mejoramiento de la calidad, se tratan de buscar más pruebas tangibles para demostrar que la calidad existe y mejora o empeora. Existen 3 pruebas para evaluar la calidad: • LA ESTRUCTRURA. • El PROCESO. • El RESULTADO. Estos tres elementos constituyen una cadena de eventos que deben ser claramente identificados para un programa de mejoramiento de la calidad. Lo que ha ocurrido generalmente es que los organismos encargados de Evaluar la Calidad le ha resultado más fácil evaluar ESTRUCTURA Y PROCESO a través de los estándares y han dedicado menos esfuerzos a evaluar RESULTADOS. Realmente el equilibrio debe cambiarse y el control de la evaluación debe estar dirigido a los indicadores de resultados. (Poner ejemplo en la investigación Selección de Indicadores de Calidad en el Sub−Sistema de Emergencia). indicadores Gobierno Organismos de acreditación 6

Compañías de seguro Estándares casos para notificar chequeos genéricos pautas prácticas indicadores

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