Protocolo de seguimiento para Fenilquetonuria VERONICA CORNEJO E., GABRIELA CASTRO CH., ELOINA FERNÁNDEZ G. Introducción La fenilquetonuria (PKU) se produce por un defecto de la enzima fenilalanina hidroxilasa responsable de transformar la fenilalanina (FA) a tirosina (TIR). La herencia es autosómica recesiva y la recurrencia es de un 25% en cada embarazo ( 1,2,3,4

).

El tratamiento consiste en una dieta restringida en FA y el uso de una fórmula especial. Excluye de forma permanente todos los alimentos de origen animal y los derivados de éstos. El tratamiento es de por vida (5,6).

Objetivos del tratamiento dietoterapéutico Lograr un óptimo crecimiento y desarrollo, mantener nivel plasmático de FA dentro de rangos que prevengan el retardo mental, nivel plasmático de TIR en rangos adecuados y fomentar anabolismo. Metas del control metabólico: Nivel plasmático de FA: mantener valores en sangre entre 2 y 8 mg/dl, los que varían según edad (Tabla 1). Tabla 1. Control de fenilalanina permitido en niños con Fenilquetonuria en seguimiento grupo etáreo control metabólico (mg/dl) recién nacidos a 12 meses 2- 4 1 a 8 años 2–6 sobre 8 años 2- 8 La muestra debe ser tomada de 2 a 4 horas postprandial

Nivel plasmático de Tirosina: mantener niveles entre 55 y 100 umol/L. Con niveles bajo 55 umol/L ( 19 hombres 11- 15 15- 19 > 19

(mg/kg) 25-70 20-45 15-35 10-35 (mg/día)

(mg/kg) 300-350 300-350 250-300 250-300 (mg/día

(gr/kg) 3.5-3.0 3.5-3.0 3.0-2.5 3.0-2.5 (gr/día)

(kcal/kg) 95- 145 95- 145 80-135 80-135 (kcal/día)

(ml/kg) 160-135 160-130 145-125 135-120 (ml/día)

200-400 210-450 220-500

1.72-3.0 2.25-3.5 2.55-4.0

> 30 >35 >40

900-1800 1300-2300 1650-3300

900-1800 1300-2300 1650-3300

250-750 230-700 220-700

3.45-5.0 3.45-5.0 3.75-5.0

>50 >55 >60

1500-3000 1200-3000 1400-2500

1500-3000 1200-3000 2100-2500

225-900 295-1100 290 1200

3.38-5.5 4.42-6.5 4.35-6.5

>55 >65 >70

2000-3700 2100-3900 2000-3300

2000-3700 2100-3900 2000-3300

La evolución se hace cada 7 días, vigilando que exista un adecuado crecimiento

pondoestatural. •

Si el nivel plasmático de FA

es menor a 2 mg/dl se aumenta el aporte del

aminoácido en 50 mg/día, si es mayor a 6 mg/dl se disminuye la ingesta en 30 mg de FA/día. •

Cada cambio en la alimentación va seguido de una evaluación del valor de FA (7

días después) para hacer ajustes en la indicación.

•

Aplicar encuesta de recordatorio de 24 hrs y realizar cálculo de ingesta actual, lo

más cercano a la medición del valor de FA (7). •

Entre el tercer y quinto mes de vida, hay una desaceleración en el crecimiento por

lo que se debe bajar discretamente el aporte de FA y ajustarlo a cada caso, si es que el valor de FA aumentó sin causa aparente. Si el niño espontáneamente deja de tomar una fórmula durante la noche, se deberá recalcular el volumen total en menor frecuencia. •

Al quinto mes de vida, se inician jugos y papillas de frutas. Se indica una colación

de media mañana en sustitución a una toma de leche. En esta etapa no se cuantifica el aporte de FA de las frutas por su bajo contenido. •

Al sexto mes se inicia la primera comida sólida a base de vegetales. Inicialmente se

considera una ingesta de 100 mg de FA aportado por almuerzo y colación de mañana, cantidad que debe ser incluida dentro del total de FA indicada. Enseñar a la madre (u otro miembro de la familia) a calcular la cantidad de FA aportada por los alimentos, para facilitar esta actividad se debe entregar una tabla de contenido de FA de los alimentos (8). •

Al noveno mes de edad se indica la segunda comida sólida. Se debe reducir el aporte

de FA proveniente de la leche materna y/o fórmulas infantiles,

para aumentar la

proveniente de alimentos (vegetales y frutas). Se indican 200 mg de FA al día, los que se van modulando de acuerdo a la tolerancia del niño. Se indican 3 tomas de leche, 2 comidas y 1 colación de media mañana (9). •

Al año de edad la recomendación de FA se establece según las recomendaciones

por edad y el nivel plasmático de FA (1). Se deben cambiar consistencia de los alimentos.

Después de los 15 meses aparecen los molares por lo que se deben

incorporar alimentos picados entre los 12 y 18 meses y después de esta edad enteros o picados. El uso de alimentos aproteicos, constituyen una excelente herramienta para el manejo de estos pacientes, ya que permiten aumentar el volumen y favorecen la adherencia a la dieta (Tabla 4). Tabla 4. Alimentos permitidos y prohibidos en fenilquetonuria Prohibidos Carnes, pescados, mariscos, huevos, leche y derivados, pan, pastelería, frutos secos, leguminosas,

Permitidos libres Azúcar, aceite, margarinas vegetales, jugos de fruta en polvo, maicena, alimentos aproteícos, condimentos.

Controlados Cereales, papas, verduras, frutas, colados infantiles sin alimentos prohibidos.

aspartame y todo alimento que los contenga. Indicación de FA durante episodios estrés fisiológico •

Las vacunas deben ser aplicadas cuando el valor de FA está en 2 mg/dl, ya que

inducen aumento del nivel plasmático por el catabolismo proteico que provocan. Si valor de FA esta sobre 4 mg/dl, debe disminuirse ingesta de FA en un 15% y después de 1 semana reevaluar valor de FA. •

En presencia de cuadros infecciosos, reducir la ingesta de FA en un 15%, ya que los

niveles del aminoácido tienden a aumentar independientemente de la dieta. Aumentar el aporte de energía en 10% sobre la ingesta habitual (a partir de maltosa dextrina, aceite vegetal etc.) para evitar catabolismo. Mantener un adecuado nivel de hidratación y balance electrolítico, empleando sales de rehidratación oral cuando corresponda. •

Establecer la indicación de fórmula libre de FA en el menor plazo posible, reiniciar

con el 50% de la prescripción. Prescripción de proteína •

Se parte con un aporte proteico de 1,5-1,8 gr/kg/día y se va aumentando

progresivamente hasta cubrir 2,5 grs/kg/día. •

Al inicio el 50% de las proteínas provienen de fórmula sin FA, debido a que están

recibiendo leche materna o fórmulas infantiles. Posteriormente se incrementa al 70% y se transforma en la única fuente de proteínas de alto valor biológico. •

Los requerimientos de proteína se aumentan en periodos de crecimiento acelerado y

estrés fisiológico, por que se debe aumentar el aporte de la fórmula.

Prescripción de energía •

En los primeros 12 meses de vida entre 100-120 kcal/kg/día. Usar módulo calórico y

aceites vegetales fuente de ácidos grasos omega 3 (α- linolénico) y promover anabolismo. •

A partir del año de vida las recomendaciones se basan a las RDIs, ajustándolas al

estado nutricional de cada niño. •

Se debe mantener al menos 150 kcal. no proteícas por gramo de nitrógeno

entregado.

•

Una inadecuada ingesta de energía puede producir retardo o detención del

crecimiento, pérdida de peso, disminución de los niveles de transferrina plasmática. La pérdida de peso puede producir aumento en los niveles plasmáticos de FA, como resultado del catabolismo proteico endógeno. Prescripción de líquidos •

En los primeros meses de vida se calcula 150 ml/kg/día, lo que corresponde a 1.5 ml

por caloría ingerida. En los niños y adultos se calcula 1 ml por caloría ingerida. •

Cuando hay aumento en la temperatura corporal, vómitos o diarrea los

requerimientos de líquidos aumentan.

Control bioquímico •

Anualmente se debe evaluar: perfil bioquímico, perfil lipídico, hemograma y niveles

de tirosina. •

La frecuencia para la evaluación de los niveles plasmáticos de FA y TIR se realiza

según edad (Tabla 5). Tabla 5: Frecuencia de control de fenilalanina en niños PKU en seguimiento grupo de edad

frecuencia control de valor de fenilalanina

lactantes (< de 12 meses) niños de 1 a 2 años mayores de 2 años

cada 7 días cada 15 días cada mes

Suplementación de minerales y vitaminas •

Desde el mes vida se debe suplementar con 400 UI/día de vitamina D, en caso de no

asegurar una dosis diaria estable, usar 100.000 UI. Administrar en preparados orales aproximadamente media ampolla de 300.000 UI (9). •

En niños prematuros y de bajo peso al nacer suplementar con hierro (1 a 2

mg/kg/día) y en niños con peso de nacimiento bajo 2000 gr (2 mg/kg/día) (9). •

En niños alimentados con leche materna al cuarto mes de vida, se debe iniciar

suplementación de hierro (6 mg/día en el primer semestre de vida y 10 mg/día hasta los 3 años). •

Se suplementa con zinc a partir del cuarto mes con 5 mg/día durante el primer año y

después con 10 mg/día hasta los 3 años, posteriormente con 15 mg/día.

•

A los 12 meses se inicia suplementación de calcio (400 mg/día) que se debe

mantener hasta la adolescencia y aumentar a 800-1000 mg/día, ya que en esta etapa se deposita un tercio de la masa ósea de adulto y en individuos PKU se han observado densitometrías óseas más bajas en relación a un grupo control (5,10, 11,12). •

Desde un inicio suplementar con ácidos grasos omega 3 por su importancia en

estructuras de la retina y SNC y en el mejoramiento de habilidades motoras. Se debe dar entre 1-3% de las calorías totales (aceite de soya o de canola son buena fuente) (13,14,15).

Educación •

La educación nutricional se enfoca en establecer buenos hábitos desde un inicio.

Variar la dieta del lactante para introducir la mayor cantidad de sabores y texturas, dado que la alimentación de los niños PKU se basa principalmente en frutas y verduras. •

Se debe confeccionar material específico para apoyar la educación dirigida a la

madre y núcleo familiar. •

Insistir en enseñar a consumir alimentos de bajo contenido de FA y a no establecer

hábitos que no puedan ser mantenidos en el tiempo.

Referencias 1

SARKISSIAN, C N., GÁMEZ, A., SCRIVER C R. “What we know that could influence future treatment of phenylketonuria”, en Journal of Inherited Metabolic Disease, 2008; DOI 10.1007/s10545-008-0917-7. 2

HUEMER, M., HUEMER, C., MOSLINGER, D., HUTER, D., STOCKLERIPSIROGLU, S. “Growth and body composition in children with classical phenylketonuria: Results in 34 patients and review of the literature”, en Journal of Inherited Metabolic Disease ,2007; 30:694–699 3

PIETZ, J., KREIS, R., RUPP, A., MAYATEPEK, E., RATING, D., BOESCH C., BREMER H. “Large neutral amino acids block phenylalanine transport into brain tissue in patients with phenylketonuria”, en The Journal of clinical investigation, 1999; 103:1169–1178. 4

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5

.VAN SPRONSEN F.J., BURGARD, P. “The truth of treating patients with phenylketonuria after childhood: The need for a new guideline”, en Journal of Inherited Metabolic Disease, 2008, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed 6

VAN SPRONSEN FJ, BURGARD P. The truth of treating patients with phenylketonuria after childhood: the need for a new guideline” en, Journal of Inherited Metabolic Disease. 2008;31(6):673-9.

7

    Nutrition support protocols. 4ta edicion.2001. protocol 1. Phenylketonuria (PKU).

pag. 1-32. 8

CASTRO G. Tesis de posgrado en enfermedades crónicas no trasmisibles de origen nutricional “Confección de un instrumento nutricional para el tratamiento de la fenilquetonuria” Stgo 2005. 9

Guía de alimentación del niño(a) menor de 2 años hasta la adolescencia, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Departamento de nutrición y ciclo vital, División de prevención y control de enfermedades, 2005, 25-27.

10

J ZEMAN, M BAYER AND J STEPÁN. “Bone mineral density in patients with phenylketonuria” en Acta Pediatrics 1999;88: 1348-51.

11

ALLEN, J., HUMPHRIES, I., WATERS, D., ROBERTS, D., LIPSON, A., HOWMAN-GILES, R., GASKIN, K. “Decreased bone mineral density in children with phenylketonuria” en American Society for Clinical Nutrition,1994; S9:419-22.

12

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15

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