TRANSFERENCIA EMBRIONARIA II Jornada de actualizacion científica. GRUPO EIRE

PROTOCOLOS DE PREPARACIÓN ENDOMETRIAL PARA LA PACIENTE RECEPTORA

Juana Hernández Hernández 27 de febrero de 2016

La transferencia embrionaria es el último y más vulnerable paso de la fecundación in vitro (FIV) tanto con óvulo propio como con óvulo de donante. Los resultados de la FIV pueden optimizarse una buena preparación endometrial, sobre todo cuando se trata de receptoras en ciclos de OVODONACIÓN (OD).

En los seres humanos la implantación es controlada por una compleja interacción entre el embrión y el endometrio. El objetivo de la preparación artificial del endometrio, en pacientes sometidas a transferencia de embriones obtenidos de ovocitos donados, es estimular el crecimiento del endometrio imitando al ciclo natural

La mayor complejidad ocurre cuando queremos coordinar a la donante con la receptora para la transferencia de embriones obtenidos en ciclos con ovocitos frescos. En estos casos se exige tanto la sincronización de ciclos, como la preparación endometrial que permitan una buena receptividad endometrial.

MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA que recurren a la ovodonación por:  ALTERACIONES GENÉTICAS O CROMOSÓMICAS.  FALLOS REPETIDOS DE FIV O ICSI: • POR BAJA RESPUESTA OVÁRICA • MALA CALIDAD OVOCITARIA • FRACASOS REITERADOS DE FECUNDACIÓN • FALLOS DE IMPLANTACION  MUJERES > 40 AÑOS CON REGLAS REGULARES  OVARIOS INACCESIBLES PARA PUNCIÓN.

MUJERES SIN FUNCIÓN OVÁRICA por:  FALLO OVÁRICO PRIMARIO:  DISGENESIA GONADAL PURA  SINDROME DE TURNER  SINDROME DE SWYER  SINDROME DE SAVAGE  FALLO OVÁRICO PREMATURO:  YATROGÉNICO  AUTOINMUNE  METABÓLICO  INFECCIOSO  MENOPAUSIA:  PRECOZ  YATROGÉNICA  FISIOLÓCIA

EVALUACIÓN EVALUACIONDE DELA LA RECEPTORA RECEPTORA   

ESTUDIO CLINICO EXPLORACION GENERAL EVALUACION EXHAUSTIVA DEL ÚTERO Y LA CAVIDAD ENDOMETRIAL DESCARTANDO: • POLIPOS ENDOMETRIALES • MIOMAS • SINEQUIAS

 ANTES DE INICIAR CUALQUIER TRATAMIENTO SERÍA CONVENIENTE INTERVENIR: • MIOMAS QUE DISTORSIONEN LA CAVIDAD ENDOMETRIAL. • MIOMAS MAYORES DE 4 CM • POLIPOS ENDOMETRIALES • POLIPOS ENDOCERVICAES • ELIMINACIÓN DE SINEQUIAS CERVICALES Y ENDOMETRIALES.

PREPARACION ENDOMETRIAL EN CICLO SUSTITUIDO   

MUJERES CON FUNCION OVÁRICA: CICLO NATURAL SINCRONIZAR EL CICLO CON LA DONANTE Y SUPRIMIR LA FUNCIÓN OVÁRICA PARA TENER EL CONTROL DEL CICLO:  CON ANTICONCEPTIVOS EL CICLO PREVIO  CON ANTAGONISTAS  CON AGONISTAS  CON ESTRÓGENOS A ALTAS DOSIS DESDE EL PRIMERO O SEGUNDO DÍA DEL CICLO.

 MUJERES SIN FUNCION OVÁRICA:  TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA CON ESTRÓGENOS EN LA PRIMERA FASE DEL CICLO Y CON GESTAGENOS EN LA SEGUNDA FASE.

CICLO NATURAL El ciclo natural no está indicado en los casos de ovodonación en fresco por su complejidad (hay un 7-12% de ciclos cancelados por ovulación inadvertida), pero se podría utilizar en ciclos de criotransfer, aunque en estos casos es preferible el ciclo natural modificado.

El ciclo natural modificado precisa seguimiento ecográfico y analítico estricto para inducir la ovulación con HCG (folículo ≥ 18 mm., endometrio trilaminar > 8 mm y estradiol > 200 pg/mL); a las 48 h se analiza la progesterona sérica si la progesterona es > de 3 ng/mL y se inicia tratamiento con progesterona vaginal o subcutánea; la transferencia del embrión se hace contando los días en que esté criopreservado el embrión desde el inicio del tratamiento con Progesterona: Si los embriones han sido criopreservados en D+3: 5 días después de la administración de HCG ó 3 días después del inicio de la Progesterona. Si los embriones han sido criopreservados en D+5: 7 días después de la administración de HCG ó 5 días después del inicio de la Progesterona. Las dosis de Progesterona pueden ser inferiores a las utilizadas en ciclo sustituido.

El ciclo natural modificado podría utilizarse para la preparación endometrial en pacientes en las que se realizó criopreservación de los embriones por no sincronización con la donante.

Sincronización con la donante

MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA Sincronización con la donante

 ANTICONCEPTIVOS EN EL CICLO PREVIO TANTO A DONANTE COMO A RECEPTORA.  AGONISTAS.  ANTAGONISTAS.

MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA Sincronización con la donante  ANTICONCEPTIVOS EN EL CICLO PREVIO  Se inicia la toma de ACHO el primer día de regla y se interrumpe 6 días antes de que le venga la regla a la donante o 2-4 días antes de que deje el anticonceptivo la donante, para poder iniciar el tratamiento con estrógenos, si es posible, antes del inicio de la estimulación de la misma y poder tener el endometrio trilaminar adecuado el día de la punción.

MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA Sincronización con la donante

 ANTICONCEPTIVOS EN EL CICLO PREVIO  AGONISTAS.  ANTAGONISTAS.

MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA Sincronización con la donante  AGONISTAS:.  DESDE LA MITAD DE LA FASE LUTEA DEL CICLO PREVIO:  Análogos Depot  Análogos diarios a una dosis de 0,1 mg/día  DESDE EL PRIMER DIA DEL CICLO EN EL QUE SE VA A INICIAR EL ESTÍMULO; EN ESTE CASO HAY QUE ESPERAR POR LO MENOS 8 DÍAS PARA INICIAR LA PREPARACION ENDOMETRIAL

MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA Sincronización con la donante

 ANTICONCEPTIVOS EN EL CICLO PREVIO  AGONISTAS  ANTAGONISTAS

MUJERES CON FUNCIÓN OVÁRICA Sincronización con la donante

 ANTAGONISTAS: Se inicia el primer día del ciclo Se mantiene durante 5-7 días antes de iniciar el estímulo con estrógenos.

Pautas para mujer con función ovárica

Pautas para mujer con función ovárica

Pautas para mujer con función ovárica

Pautas para mujer sin función ovárica

¿CICLO NATURAL O CICLO SUSTITUIDO?

El tratamiento sustituido con hormonas mejora las tasas de embarazo en ciclos de criotransfer en relación con el ciclo natural y el mixto. Zheng Li et al Am J Transi Res 2013 Dec 1: 6(1) 85-90

Comparan: •2216 ciclos naturales •2018 ciclos sustituidos •1180 ciclos mixtos

PREPARACIÓN ENDOMETRIAL CON ESTRÓGENOS  DURACION DE LA FASE ESTROGÉNICA:  Mínimo 8-10 días  Hay estudios en los que se hablaba de que se podía mantener hasta 100 días, pero los resultados son peores de forma estadísticamente significativas.  INICIO DEL TRATAMIENTO:  En mujeres con función ovárica: • Si lleva agonista en el ciclo previo, cuando se compruebe supresión hipofisaria o en el segundo día del ciclo • En mujeres con antagonistas cuando lleven entre 5 y 7 dosis. • O desde el primer/segundo día de ciclo si no llevan agonistas ni antagonistas.

¿ E2, QUÉ VÍA USAR?

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Weissman A. Reproductive BioMedicine Online, 2014. 28: 443– 450 Paulson RJ. Fertil Steril 2011;96: 530-35 Fanchin R,. Fertil Steril 2001;76:994–8. Tourgeman DE, Fertil Steril 2001;75:1156–8.

MONITORIZACION DURANTE EL THS

¿ ES NECESARIO MEDIR EL E2 SÉRICO ?

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NO

Las tasas séricas de estradiol durante la preparación endometrial no tuvieron impacto en el resultado gestacional . Niveles bajos (100 pg/ml) han dado buenas tasas de embarazo. V. Grzegorczyk-Martin. Gynecologie Obstetrique & Fertilité, 2012; 40: 507–510 Reis Soares S. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4399–404. Remohı´ J. Hum Reprod 1997;12:2271–6. Noyes N, Fertil Steril 2001;76:92–7.

En ciclos artificiales sin análogos previos, los niveles de E2 no se corresponden con el grosor endometrial ni con el resultado gestacional, por lo que es innecesaria su monitorización.   Niu Z, 2008,J Exp Clin Assist Reprod. 2008 Jul 4;5:4

 

Siendo los niveles de E2 más elevados en C. Artificial vs Natural, no hay diferencias en el grosor endometrial. En los casos de preparación endometrial , los niveles elevados de E2 no influyen sobre el momento del cierre de la ventana de implantación . Eva R. Groenewoud. Human Reproduction Update, Vol.19, No.5 pp. 458–470, 2013

¿ES NECESARIO MEDIR LOS NIVELES DE PROGESTERONA?

 SI, sobre todo en los ciclos naturales P > 5 nmol/l >2 días previos al pico LH tiene un efecto adverso sobre el embarazo y reduce el ratio de embarazo clínico.

MONITORIZACION DURANTE EL THS Control ecográfico del grosor endometrial

MONITORIZACION DURANTE EL THS • Control ecográfico del grosor endometrial

Momeni M1, Rahbar MH, Kovanci E. J Hum Reprod Sci. 2011 Sep;4(3):130-7. doi: 10.4103/0974-1208.92287. CONCLUSIONS: The mean endometrial thickness was significantly higher in pregnant women compared to nonpregnant. The mean difference between two groups was 5 ng / mL en un endometrio preparado adecuadamente en la fase proliferativa dará lugar a una luteinización adecuada y en la receptividad del endometrio similar a la alcanzada por niveles mucho más altos.  VAGINAL: entre 200-800 mg diarios.  IM: 40 A 100 mg diarios  SUBCUTANEA: 25 mg diarios La duración del apoyo de progesterona no está definida, pudiendo finalizar cuando la prueba de embarazo es positiva, o bien cuando se llegue a las diez semanas de amenorrea. Grzegorczyk-Martin V, Mayenga JM, Kulski O, Belaid Y, Grefenstette I, Belaisch-Allart Endometrial preparation in oocyte recipients. Gynecol Obstet Fertil. 2012 Sep;40(9):507-10

¿CUANDO INICIAR LA PROGESTERONA? • En embriones en D+3: El inicio de la progesterona puede ser el mismo día de la recuperación ovocitaria o el día posterior, con diferencias significativas en cuanto a tasas de embarazos si se inició el día anterior (OR 1,87; IC del 95%: 1,13 a 3,08; I2 = 0%). • No se hallaron diferencias entre el inicio de la progesterona el mismo día de la punción o el día posterior (OR 0,94; IC del 95%: 0,53 a 1,68) (Escriba 2006).

• No se hallaron diferencias (OR 0,75; IC del 95%: 0,24 a 2,34) entre el inicio uno o dos días antes de la extracción de los ovocitos cuando se realiza la transferencia en estadio de blastocisto (Ding 2007).

Glujovsky D.Cochrane Database Syst Rev. 2010. Escriba MJ. Fertil Steril 2006 Ding J. ASRM annual meeting 2007

CONCLUSION(S): Pregnancy rates are significantly decreased by initiating luteal-phase progesterone supplementation on day 6 after oocyte retrieval during in vitro fertilization cycles.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA PROGESTERONA

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA PROGESTERONA

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA PROGESTERONA

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Vaginal

SUBCUTANEA

Mismos niveles que la vaginal

¿PROGESTERONA SUBCUTÉA VS VAGINAL?

Conclusion This study demonstrated that a novel formulation of progesterone suitable for subcutaneous administration (Prolutex) was well-tolerated and non-inferior in efficacy to a vaginal insert (Endometrin) for luteal phase support in IVF. A subcutaneous formulation may be appealing to women who prefer to avoid the i.m. and vaginal routes of administration.

Conclusión: Este estudio demuestra que esta nueva presentación administrada por vía subcutánea (Prolutex) fue bien tolerada y su eficacion no fue inferior a la presentación vaginal en el soporte de la fase lútea. La presentación subcutáea se ofrece como una alternativa para mujeres que no les gusta la vía vaginal y es mejor tolerada que la vía intramuscular.

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¿DEBE SUPLEMENTARSE LA FASE LUTEA CON ESTROGENOS?

Conclusión: Se hicieron biopsias endometriales en 18 mujeres en las que se suplementó la fase lútea con diferentes pautas de estradiol y se hicieron biopsias endometriales: no encontraron diferencias ni en la histología endometrial ni en los biomarcadores de receptividad endometrial entre los diferentes grupos.

Parece que unos niveles bajos de estradiol (20 pg /mL), son suficientes para el desarrollo normal del endometrio en fase lútea.

COMPARACION ENTRE LAS DISTINTAS PAUTAS Meta-Análisis: Endometrial preparation for women undergoing embryo transfer with frozen embryos or embryos derived from donor oocytes There is insufficient evidence to recommend any one particular protocol for endometrial preparation over another with regard to pregnancy rates after embryo transfers. These were either frozen embryos or embryos derived from donor oocytes. However, there is evidence of a lower pregnancy rate and a higher cycle cancellation rate when the progesterone supplementation is commenced prior to oocyte retrieval in oocyte donation cycles. Adequately powered studies are needed to evaluate each treatment more accurately.

No hay evidencias para recomendar un protocolo particular u otro si valoramos las tasas de embarazo, tanto con embriones frescos como con congelados derivados de ovocitos de donante, pero si hay evidencia de peores resultados cuando el inicio del tratamiento con progesterona se hace antes de la punción ovárica en ciclos de ovodonación. Se incluyeron 22 ensayos clínicos randomizados

Demián Glujovsky1,*, Romina Pesce2, Gabriel Fiszbajn1, Carlos Sueldo3, Roger J Hart4, Agustín Ciapponi5 Editorial Group: Cochrane Gynaecology and Fertility Group Published Online: 20 JAN 2010

Y QUIERO DEDICAR ESTA PONENCIA A MI QUERIDA AMIGA OLGA

Bi NO TE OLVIDAMOS Gracias por vuestra atención