OMPROMISOS

COMPROMISOS para la gestión del paciente anticoagulado

Edita: Red “La salud del paciente, por delante”

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Miembros de la Red participantes en la reunión de elaboración y consenso del documento ‘Compromisos para la gestión del paciente anticoagulado’

Introducción

COMPROMISOS

El presente documento recoge los COMPROMISOS en cuanto a la gestión del paciente anticoagulado que los profesionales sanitarios que participan en la Red La salud del paciente por delante, en sus diferentes especialidades, consideran que se deben tener en cuenta para vencer barreras y alcanzar el mejor diagnóstico, pauta terapéutica y seguimiento del mismo. En definitiva, se ha considerado recoger en compromisos las pautas de actuación para el grupo de pacientes prioritarios, que son aquellos candidatos a recibir nuevos anticoagulantes orales (NACO), actualmente denominados anticoagulantes de acción directa (ACOD), según el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. El documento parte de la premisa del compromiso profesional de los especialistas sanitarios: es un documento para profesionales hecho por profesionales. Así, pretende ser una llamada a la acción para las diferentes disciplinas implicadas en el tratamiento del paciente anticoagulado en la optimización del proceso asistencial de este paciente. Todos los compromisos se sustentan en las siguientes premisas: • Los profesionales sanitarios, concienciados de su responsabilidad clínica con estos pacientes, deben tomar la iniciativa, buscando siempre la mejor opción terapéutica. • Dentro del marco del IPT, queda mucho camino por recorrer, lo que posibilita que el profesional sanitario tome conciencia de su responsabilidad y margen de actuación. Sin embargo, hay otras situaciones prioritarias aún no contempladas que se deberían tratar. • Es necesario difundir la evidencia científica y experiencia real que sustenta la innovación en esta área para poder desterrar mitos y asentar realidades de estas nuevas opciones terapéuticas y los beneficios demostrados. • El paciente anticoagulado con anticoagulantes orales clásicos, o antivitamina K (AVK) con mal control de su INR, está en riesgo. Sin embargo, este riesgo no se considera como tal y se minimiza su importancia y por tanto la necesidad urgente de actuar en estos pacientes y optimizar su tratamiento anticoagulante.

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0. Compromisos generales, transversales a todos los profesionales sanitarios implicados en la atención al paciente anticoagulado COMPROMISO 1 Identificación del paciente prioritario, definido como aquel en el que se espera una mayor magnitud de beneficios con los anticoagulantes de acción directa (ACOD) frente al tratamiento con AVK. Todos los profesionales sanitarios deben tener la responsabilidad y compromiso de la identificación y reconocimiento de los pacientes prioritarios para tratamiento con ACOD, a partir de un diagnóstico de fibrilación auricular no valvular y la evaluación del riesgo tromboembólico y hemorrágico del paciente. De acuerdo con las recomendaciones del IPT -y según el consenso al que han llegado los miembros de la Red La salud del Paciente, por delante, participantes en la reunión mantenida el pasado 13 de abril en Madrid- se consideran pacientes prioritarios candidatos a tratamiento con ACOD a aquellos: • Con hipersensibilidad conocida o contraindicación a AVK • Con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) • Con ictus isquémico y con alto riesgo de HIC • Con imposibilidad o dificultad importante de acceso a la monitorización del INR convencional • Que tienen un control anticoagulante inadecuado con los anticoagulantes clásicos a pesar de un buen cumplimiento terapéutico • Que sufren episodios tromboembólicos a pesar del tratamiento con ACO clásicos y

buen control del INR

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Pese a no estar contemplado en el IPT deberían considerar pacientes prioritarios los siguientes:

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• Pacientes de alto riesgo, por ejemplo, los que ya han tenido un ictus, un ataque isqué-

mico transitorio -AIT- o embolia sistémica (prevención secundaria). • Pacientes mayores o muy mayores, ancianos frágiles, en los que está indicada la terapia

con ACO clásicos y sin contraindicaciones, pero su monitorización necesaria complica de forma significativa el tratamiento. En definitiva, pacientes prioritarios son aquellos en los que el beneficio terapéutico de tratar con ACOD es mayor, en cuanto a la probabilidad de evitar ictus y efectos adversos y con un mejor perfil de seguridad, en comparación con el tratamiento con AVK. Por ello, en estos pacientes los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad de plantear la indicación de ACOD. En el marco de la identificación del paciente prioritario, se debe reclamar más tiempo en la consulta de médico y enfermería para una adecuada información al paciente y que éste pueda hacer una elección informada, así como la justificación de las restricciones a la prescripción y divergencias con las condiciones de financiación aprobadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y los criterios de priorización aprobados por el Consejo Interterritorial- Sistema Nacional de Salud.

COMPROMISO 2 Concienciación sobre las causas y consecuencias que supone el ictus, tanto desde el punto de vista del paciente (y familiares) que lo sufre como del coste sociosanitario que conlleva, así como sobre la importancia de su prevención, tanto primaria como secundaria.

COMPROMISO 3 Detección del mal control de INR (siglas en inglés de International Normalized Ratio, valor que se utiliza en el seguimiento de pacientes en tratamiento anticoagulante oral clásico o AVK) y que mide la intensidad de la anticoagulación. La definición del mal control del INR debe ser la que se recoge en el IPT, según lo que establecen las guías internacionales, según el consenso al que han llegado los miembros de la Red La salud del Paciente por delante, participantes en la reunión mantenida el pasado 13 de abril en Madrid.

El método para cuantificar el grado de efectividad de los AVK en el tiempo es el denominado Tiempo en Rango Terapéutico (TRT), conocido también como TTR por sus siglas en inglés (Time in Therapeutic Range). El TRT indica el porcentaje de tiempo que el paciente está dentro de rango de INR 2-3, en un periodo de tiempo determinado, lo que permite conocer si los AVK son una buena alternativa terapéutica para el paciente. Según el Informe de Posicionamiento Terapéutico, “Se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) sea inferior al 65%, calculado por el método de Rosendaal. En los casos en los que este método no esté disponible, se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico sea inferior al 60%. En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos seis meses...”. Una vez detectado el mal control del paciente anticoagulado, se debe establecer la actuación en base a lo determinado en el punto uno, como paciente prioritario.

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En este sentido, el IPT recomienda el uso de ACOD en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular, que han iniciado tratamiento con anticoagulantes orales clásicos (AVK) en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (el rango establecido como correcto es de 2,0 a 3,0) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Sin embargo, un factor clave para decidir si un paciente cumple o no este requisito es la definición de control de INR dentro de rango, ya que un paciente puede estar dentro de rango en un análisis y no estarlo en el siguiente.

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1. Compromisos desde la Cardiología El cardiólogo es el clínico que prescribe el tratamiento anticoagulante de inicio en mayor medida. De hecho, es el que indica anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular en más de la mitad de los casos. En este sentido, su papel es fundamental en el diagnóstico del tipo de FA para la decisión de indicar anticoagulación.

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COMPROMISO 1

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Mejorar la identificación del paciente prioritario para el uso de ACOD y detectar otros perfiles de pacientes o situaciones clínicas en los que se deberían prescribir estos tratamientos.

COMPROMISO 2 Adecuar la prescripción del tratamiento anticoagulante en función del riesgo tromboembólico y de sangrado del paciente.

COMPROMISO 3 Mejorar el flujo de información con otros especialistas, en particular con los hematólogos y los médicos de Atención Primaria. Además de una mejor identificación del paciente prioritario, este compromiso conlleva, a su vez, una mejor organización del proceso asistencial de los pacientes con Fibrilación Auricular, optimizando los circuitos y potenciando la implicación del papel de enfermería.

COMPROMISO 4 Implementar la educación sanitaria sobre el tratamiento, informando sobre los tratamientos disponibles y cuál es el más idóneo en su caso, calidad y estilo de vida, seguimiento del paciente, adherencia terapéutica, etcétera.

2. Compromisos desde la Medicina Interna En su práctica clínica, el internista atiende a numerosos pacientes con FA no valvular, en el contexto de un problema cardiológico o como comorbilidad de otro problema médico. Teniendo en cuenta la visión integral de la especialidad de Medicina Interna, la anticoagulación de estos pacientes forma parte de su actividad habitual, tanto en consultas como en hospitalización. Su implicación se concreta en el diagnóstico de la FA y la indicación inicial de anticoagulación, en la adecuación de los controles de INR, coincidiendo con la atención del paciente por cualquier motivo, y en el seguimiento de los eventos tromboembólicos y de las complicaciones hemorrágicas.

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COMPROMISO 1 Optimizar la indicación de tratamiento antitrombótico, especialmente en la población de ancianos con pluripatología, considerando que en una gran proporción tienen tanto un riesgo embólico como hemorrágico alto, y que la antiagregación apenas tiene justificación en estos pacientes.

Adecuar la prescripción del tratamiento anticoagulante, antivitamina K vs ACOD, en función del riesgo tromboembólico y de sangrado del paciente, y de otras condiciones particulares del paciente, como dificultad para la movilización y la presencia de polimedicación.

COMPROMISO 3 Contribuir a la detección de pacientes anticoagulados con antivitamina K que tienen un mal control del INR.

COMPROMISO 4 Potenciar la relación con Atención Primaria para la prescripción adecuada de anticoagulantes en el inicio y seguimiento de los pacientes.

COMPROMISO 5 Implicación en la educación sanitaria sobre el tratamiento, tanto a pacientes como familiares, informando sobre la importancia de la anticoagulación, los tratamientos disponibles y criterios de selección, las precauciones en el seguimiento y la importancia en la adherencia terapéutica.

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3. Compromisos desde la Neurología El neurólogo es el responsable de la prescripción de anticoagulantes en los pacientes que ha tenido un ictus isquémico o AIT de origen cardioembólico. Pueden darse al respecto dos situaciones: que el ictus se presente sin que el paciente esté recibiendo tratamiento anticoagulante -ya sea por falta de diagnóstico o por falta de tratamiento correcto- o que éste se presente a pesar de que el paciente sí esté recibiendo tratamiento anticoagulante. Ante la importancia del riesgo de recurrencia de ictus isquémico y del riesgo de ictus hemorrágico en estos pacientes, se considera que, en prevención secundaria, es obligado utilizar un fármaco que a igual eficacia tenga la menor tasa de hemorragia intracraneal.

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COMPROMISO 1

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Identificar al paciente prioritario, que en este caso es aquel que ha sufrido un ictus (en general isquémico o hemorrágico-si la anticoagulación está indicada-), bien sea un paciente ya anticoagulado o un paciente nuevo. Se considera que, en prevención secundaria, es obligado utilizar un fármaco que a igual eficacia tenga menor tasa de hemorragia intracraneal (candidato a recibir un ACOD).

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En este grupo se debe incluir a los pacientes con isquemia cerebral transitoria de origen cardioembólico y mejorar, en coordinación con los cardiólogos, la identificación de pacientes con ictus cardioembólico en los pacientes con ictus criptogénico.

COMPROMISO 2 Asimismo, se debe mejorar el trabajo colaborativo con los profesionales de Atención Primaria y otros especialistas para establecer las vías para el mejor manejo de estos pacientes. Este compromiso conlleva la necesidad de que el neurólogo tenga accesibilidad a la información sobre el TRT de los pacientes anticoagulados con AVK.

COMPROMISO 3 Sensibilizar al resto de profesionales sanitarios, sobre la enorme importancia (y en aumento) del ictus y las consecuencias que supone, tanto desde el punto de vista del paciente (y familiares) que lo sufre, como del coste sociosanitario que conlleva, y la importancia de utilizar los tratamientos con la menor incidencia de hemorragia intracraneal.

4. Compromisos desde la Hematología La Hematología históricamente ha jugado un papel crucial en la puesta en marcha y desarrollo de la terapia anticoagulante oral, con la estandarización y control en sus laboratorios del INR, así como la organización de las unidades hospitalarias de control de terapia anticoagulante. Consecuencia de ello ha sido poder disponer de protocolos para el buen control de INR, actuación para la prevención y tratamiento de eventos hemorrágicos, establecer la terapia puente para intervenciones quirúrgicas, etc. Aunque en la actualidad las personas involucradas en el control de la terapia anticoagulante es más heterogénea, dependiendo del modelo elegido en cada comunidad autónoma e incluso en cada área sanitaria, los hematólogos deben continuar llevando adelante, por la experiencia acumulada, los siguientes compromisos asistenciales relacionados con anticoagulación.

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COMPROMISO 1 Impulsar la actividad de las unidades de terapia antitrombótica, abriendo las unidades hospitalarias a mixtas (hospitalaria y Atención Primaria). Deben realizar protocolos de uso de la terapia antitrombótica incluyendo los ACOD y abordar tanto el inicio del tratamiento como el mejor seguimiento, las terapias puente y el abordaje de los eventos hemorrágicos. Es muy relevante tener protocolos y procedimientos a seguir ante complicaciones hemorrágicas, intervenciones quirúrgicas, efectos adversos, información que aportan las pruebas biológicas de coagulación, etc.

COMPROMISO 2 Participar activamente en la formación de compañeros de Atención Primaria y enfermería en aspectos relacionados con la terapia anticoagulante.

Implantar y poner a disposición de los facultativos y pacientes el parámetro de Tiempo en Rango Terapéutico (TTR) en los pacientes tratados con AVK y homogeneizar dicho parámetro. Se prefiere el uso del método de Rosendaal, que es el parámetro referencia del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Si el paciente no se mantiene en rango terapéutico, se debe prescribir el fármaco más adecuado.

COMPROMISO 4 Cambiar a un ACOD en aquellos pacientes con FA no valvular que reciben tratamiento anticoagulante clásico y tienen un mal control según monitorización del INR, teniendo en cuenta que el rango establecido y validado de INR para un buen control está entre 2,0 y 3,0.

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5. Compromisos desde la Medicina de Familia El papel del Médico de Atención Primaria respecto a la prescripción y seguimiento del paciente anticoagulado es heterogéneo según la comunidad autónoma, aunque tiene una función primordial en el seguimiento del paciente, puesto que son pacientes con otras patologías crónicas (pacientes pluripatológicos y polimedicados), a los que se le debe atender de forma integral.

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COMPROMISO 1 Promover la organización de un proceso asistencial integrado y dinámico para el manejo del paciente con Fibrilación Auricular, coordinado por el médico de Atención Primaria y en el que se fomenten las decisiones compartidas con el resto de especialistas, en cuanto al inicio o cambios en la anticoagulación, y a través de la labor de la enfermera de enlace o gestora de casos para la interconexión entre los distintos especialistas que intervienen en el manejo de la patología. Identificación de la indicación de anticoagulación, inicio de la anticoagulación y responsabilidad en el seguimiento, todo ello en el marco del proceso asistencial integrado. En este papel, la consideración de los aspectos referentes a la calidad de vida del paciente son fundamentales. Mantener una actitud activa en el diagnóstico de los pacientes con Fibrilación Auricular para detectar alteraciones del pulso para poder instaurar tratamiento antitrombótico de forma más precoz (calculando el riesgo trombótico, como indican las Guías de Práctica Clínica).

COMPROMISO 2 Identificar a los pacientes prioritarios por mal control según monitorización del INR y que son susceptibles de recibir nuevos tratamientos anticoagulantes orales.

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Para ello, el médico de Atención Primaria debe disponer del TTR (informatizado) o bien, si no está disponible, calcular el porcentaje de INR en rango de los últimos seis meses, tal como indica el IPT. En este sentido, no disponer del TTR no impide evaluar el grado de control de la anticoagulación.

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COMPROMISO 3 El médico de Atención Primaria es el responsable de conocer el proceso de prescripción de anticoagulantes (clásicos y nuevos) en su comunidad autónoma, con el fin de prescribir, en el marco de lo que establece el IPT, el tratamiento más adecuado. En este sentido, la existencia de visado no debe frenar a este profesional sanitario en la prescripción del tratamiento anticoagulante más conveniente en cada caso.

COMPROMISO 4 Debe asumir la responsabilidad en el manejo de la anticoagulación y reclamar apoyo y formación en el manejo de la anticoagulación con ACOD en aquellas comunidades autónomas en las que, a pesar de diagnosticar y tener la responsabilidad de tratar, estos profesionales no pueden realizar la prescripción de esta innovación terapéutica.

COMPROMISO 5 Implementar la educación sanitaria sobre la enfermedad (calidad de vida, seguimiento, etc.), el tratamiento (opciones, adherencia, beneficio/riesgo) y así concienciar al paciente sobre su patología. Asimismo, informar al paciente y/o a sus familiares sobre los tratamientos disponibles y cuál es el más idóneo en su caso.

6. Compromisos desde la Geriatría Las principales indicaciones para la anticoagulación (fibrilación auricular no valvular, ataque isquémico transitorio, ictus establecido, ETV (Enfermedad Tromboembólica Venosa), encamamiento prolongado, cirugía de cadera, etcétera) se producen en población anciana. Más aún, las características del paciente anciano que se beneficia de la atención por los geriatras, en las que concurren la presencia de múltiples enfermedades crónicas concomitantes y múltiples tratamientos junto a un riesgo cierto de fragilidad y deterioro funcional y una expectativa de vida total y activa limitadas configuran un perfil de paciente con connotaciones diferenciales en su abordaje y manejo. Abordaje y manejo que habrá de fundamentarse en la valoración global del paciente y no en una indicación basada exclusiva o prioritariamente en el puro diagnóstico clínico.

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COMPROMISO 1 Realizar una evaluación global clínica y funcional (física y cognitiva) del paciente para, tras evaluar la relación riesgo-beneficio global, decidir la indicación de anticoagulación.

COMPROMISO 2 Evaluar adecuadamente la medicación del paciente, el estilo de vida (incluyendo riesgo de caídas) y el grado de autonomía y/o soporte.

COMPROMISO 3 Evitar la toma de decisiones sobre instauración y manejo de tratamiento anticoagulante en función de consideraciones basadas exclusivamente en la edad, que ponen a los pacientes ancianos en riesgo de infratratamiento, sobretratamiento y tratamiento inadecuado.

Potenciar el automanejo de la medicación, siempre que sea posible, como medida que favorezca el empoderamiento de los pacientes ancianos. En caso de que las condiciones del paciente no lo permitan, deberá formarse al cuidador principal.

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7. Compromisos desde la Enfermería Los profesionales de Enfermería, tanto de Atención Primaria como Especializada, tienen un papel fundamental en la identificación del paciente prioritario y en el seguimiento de los pacientes a medio-largo plazo, más allá del tipo de tratamiento anticoagulante que utilicen. Deben tener una importante función en el seguimiento de estos pacientes y en relación a la coordinación entre el equipo multidisciplinar.

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COMPROMISO 1 Identificación de los pacientes prioritarios. En este sentido, en aquellos que reciben tratamientos anticoagulantes clásicos, es fundamental realizar la evaluación del control, calculando el TRT del paciente de los últimos seis meses, con el fin de que el tiempo fuera de rango no se extienda más allá de este periodo de tiempo. En el seguimiento del paciente anticoagulado, asegurar que el control de la anticoagulación está por encima del 65% del tiempo en rango terapéutico (TRT) durante los últimos seis meses para asegurar un buen control; si está por debajo, derivar el paciente al médico de referencia para poder reevaluar su tratamiento anticoagulante y así optimizar la protección frente al ictus.

COMPROMISO 2 Realizar una valoración integral, para definir Planes de Cuidados que permitan un seguimiento de los pacientes, independientemente del tipo de tratamiento anticoagulante que reciban, con el objetivo de: prevenir complicaciones, vigilar el cumplimiento del régimen terapéutico prescrito, la adherencia a los tratamientos, etcétera.

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Realizar Educación para la Salud, fomentando las capacidades del paciente en sus autocuidados, dirigida tanto al mismo como a sus familiares, sobre el tratamiento que reciben y los cuidados que deben tener en torno al mismo. Así, se debe trabajar en potenciar la autonomía del paciente en la gestión de su enfermedad.

COMPROMISO 4 Garantizar la continuidad de cuidados entre los distintos ámbitos sanitarios.

8. Compromisos desde los pacientes En el marco del papel cada vez más activo en el control de su enfermedad por parte de los pacientes, éstos tienen una responsabilidad sobre su salud muy importante.

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COMPROMISO 1 La responsabilidad, por parte del propio paciente o de sus familiares y/ o allegados, de tener la información y la formación necesaria sobre su enfermedad y el tratamiento que recibe. En este sentido, los pacientes deben entender por qué toman los medicamentos que sus médicos les prescriben. La información es fundamental, de forma que si no entienden el lenguaje de su médico deben preguntarles hasta entenderlo. El médico y el enfermero/a, por su parte, deben adaptar el lenguaje para que el paciente lo entienda.

COMPROMISO 2 El cumplimiento terapéutico: el paciente debe tomar la medicación según la prescripción del médico. Así, el paciente anticoagulado debe responsabilizarse de seguir estrictamente las pautas de su tratamiento. Una baja adherencia lo dejará desprotegido contra el ictus (muchos de los casos han sufrido un ictus a pesar de estar anticoagulados). Por otra parte, el sistema de controles frecuentes del INR obliga al paciente a pasar un “examen” ante el enfermero, aunque ese “examen” también potencia la pasividad del propio paciente puesto que puede crear la conciencia equivocada de que ya otros le controlan y que él no debe implicarse (solo recibe).

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Una mayor implicación y conocimiento facilitarán una mayor adherencia terapéutica (especialmente importante cuando nos referimos al tratamiento anticoagulante). En esta línea, la principal barrera que se debe superar es la cultura de la pasividad en salud (más común en poblaciones de edad alta, en los que se encuentran la mayoría de los pacientes anticoagulados).

COMPROMISO 4 El paciente debe ser consciente de que ningún tratamiento protege totalmente de cualquier complicación, por lo que debe saber detectar desde el inicio posibles complicaciones y actuar con rapidez para minimizar las posibles consecuencias. La clave es la información. En este sentido, el riesgo de ictus está siempre presente por lo que es imprescindible que todo paciente que tiene un riesgo sepa cómo detectarlo, ya que las primeras horas son claves.

COMPROMISO 5 El propio paciente puede ser la causa de que no se diagnostique una arritmia, debido a minimizar los síntomas o no acudir a tiempo a su médico de familia. Información a las poblaciones de riesgo, que deben conocer este tipo de enfermedades (caso de la fibrilación auricular) para que el propio paciente pueda participar en la detección, antes de que la arritmia sea diagnosticada después de haber sufrido un ictus. Para esto es necesario realizar campañas de sensibilización. En este sentido, el riesgo de ictus está siempre presente, por lo que es imprescindible que todo paciente que tiene un riesgo sepa cómo detectarlo, ya que las primeras horas son claves.

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La implicación del paciente en su autocuidado y en la toma de decisiones. Para ello, debe comunicarse de forma fluida con su médico y enfermero/a para facilitar su abordaje clínico.

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9. Compromisos desde Las organizaciones de pacientes Las asociaciones de pacientes son un canal accesible de información fiable y actualizada, que aporta un valor añadido: comunicación de igual a igual.

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COMPROMISO 1 Las organizaciones de pacientes deben integrarse a la red sanitaria pública como un agente más que representa al colectivo de pacientes. Una mayor participación exige que estas organizaciones trabajen por mejorar su gestión interna, con una mayor profesionalización. Del mismo modo, la comunicación entre organizaciones y pacientes debe ser fluida y bidireccional (el paciente no es solo quien recibe información, también la aporta). Una escucha activa de sus necesidades puede traducirse en grandes mejoras en la gestión.

COMPROMISO 2 Sin duda, uno de los objetivos y compromisos de estas organizaciones es promover la educación de los pacientes anticoagulados en su tratamiento y en la enfermedad que lo ha indicado. La educación debe ser constante y con un lenguaje accesible. El tiempo que los profesionales sanitarios disponen para esta tarea es insuficiente y, además, no siempre disponen de materiales adecuados para ello; las asociaciones de pacientes son un excelente canal de información (supervisión profesional previa de la información). A este respecto, no se trata de competir en quién educa, se trata de que la información fluya y el paciente esté bien informado.

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Las organizaciones de pacientes deben seguir exigiendo a las administraciones sanitarias el cumplimiento de los derechos que protegen a éstos en materia sanitaria, así como una mayor equidad en el acceso a los tratamientos, además de una información correcta y veraz por parte del médico y enfermero/a.

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Notas

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COMPROMISO A iniciativa de:

L.ES.NPM. 06.2015.0059-13.06.2015

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