QUERATOPLASTIA LAMELAR
Dr. Alberto Villarrubia
Título: Revisiones prácticas en Oftalmología. Queratoplastia lamelar Coordinador: Dr. José Manuel Benítez del Castillo Servicio de Oftalmología Hospital Clínico San Carlos, Madrid Autor: Dr. Alberto Villarrubia Unidad de Córnea, Segmento Anterior y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología La Arruzafa, Córdoba
Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.º 1.ª 08917 Badalona
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QUERATOPLASTIA LAMELAR
Dr. Alberto Villarrubia Unidad de Córnea, Segmento Anterior y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología La Arruzafa, Córdoba
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE QUERATOPLASTIA LAMELAR INDICACIONES DE LAS QUERATOPLASTIAS LAMELARES Indicaciones tectónicas de la QPL Indicaciones ópticas de la QPL Queratoplastia lamelar anterior superficial automatizada o ALK Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda o DALK Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK TÉCNICAS DE Q.P.L. MÁS EMPLEADAS TÉCNICA DE LA GRAN BURBUJA (BIG BUBBLE) DE ANWAR PARA D.A.L.K. TÉCNICA DE MELLES PARA D.A.L.K. Maniobras y signos para visualizar la profundidad de la incisión Técnica quirúrgica MANEJO Y SUTURA DEL BOTÓN DONANTE EN D.A.L.K. COMPLICACIONES EN D.A.L.K. Perforación y formación de una cámara anterior doble (pseudocámara anterior) en DALK RESULTADOS EN D.A.L.K. EXPERIENCIA PERSONAL EN D.A.L.K. DSAEK Recuerdo histórico Técnica quirúrgica de DSAEK Introducción del disco donante plegado y mediante Pinzas Introducción del disco donante con el glide de Busin Resultados y complicaciones en DSAEK Agudeza Visual 3
Astigmatismo Resultados refractivos Pérdida endotelial Dislocación del disco donante Experiencia personal en DSAEK Reflexiones sobre el futuro de la queratoplastia endotelial BIBLIOGRAFÍA
QUERATOPLASTIA LAMELAR
INTRODUCCIÓN El término «Queratoplastia Lamelar» o «Queratoplastia Laminar» (QPL) hace referencia al reemplazo del tejido corneal dañado por tejido donante, dejando en posición el tejido corneal no alterado. Las ventajas potenciales de un procedimiento lamelar sobre uno penetrante serían: menor posibilidad de rechazo, menor posibilidad de hemorragia expulsiva durante el acto quirúrgico, menor inducción de astigmatismo y, por tanto, recuperación funcional y anatómica más rápida, menor posibilidad de endoftalmitis y menor incidencia de efectos
secundarios relacionados con los esteroides (glaucoma, catarata), ya que la necesidad de éstos puede ser menor.
CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE QUERATOPLASTIA LAMELAR Las diferentes técnicas de QPL se pueden dividir en tres grandes grupos (figura 1): - Técnicas en las que se recambia el tejido corneal anterior. Es la denominada «queratoplastia lamelar anterior» (ALK, sigla inglesa de Anterior Lamellar
Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (ALK)
Manual Automatizada
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
Manual Aire Suero Viscoelástico
Técnica de la «Gran Burbuja» (Big Bubble)
Técnica de Melles
Queratoplastia lamelar posterior (PLK)
DSAEK
Figura 1. Técnicas de queratoplastia lamelar.
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Keratoplasty) o queratoplastia lamelar anterior superficial. Esta técnica está indicada en los trastornos corneales que afectan a las 300 micras superficiales de la córnea y que mantienen un endotelio corneal sano. Dentro de esta modalidad, podemos establecer dos subgrupos: - Cuando la disección del estroma anterior se realiza de forma manual, esta técnica está prácticamente relegada a casos con finalidad únicamente tectónica. - Utilizando un microqueratomo para obtener tanto un lentículo donante como un lecho estromal receptor adecuado. Técnicas en las que se sustituye todo el tejido corneal excepto el complejo Membrana de Descemet (MD) y endotelio. Para estas técnicas existen diferentes denominaciones. La disección, como veremos, es siempre manual, pero según los casos se pueden ayudar de aire, suero, viscoelástico, varias combinaciones de estos elementos o, incluso, de material especialmente diseñado para ello. En general, denominaremos a estas técnicas como «queratoplastia lamelar anterior profunda» (DALK, sigla inglesa de Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). Con esta modalidad se pueden abordar casos en los que la alteración estromal corneal
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afecte por encima de las 300 micras superficiales (siempre que el endotelio esté sano). Las dos grandes técnicas desarrolladas para este fin son la técnica de Melles y la técnica de la «Gran Burbuja» (Big Bubble) de Anwar. Técnicas en las que se trasplanta el tejido corneal posterior incluida la MD y el endotelio (normalmente también se incluye estroma profundo). Se han denominado genéricamente «queratoplastia lamelar posterior» (PLK, sigla inglesa de Posterior Lamellar Keratoplasty). Hoy día, la única técnica usada con este fin es la DSAEK (Descemet`s Stripping with Automated Endotelial Keratoplasty: queratoplastia endotelial automática con pelado de la membrana de Descemet).
INDICACIONES DE LAS QUERATOPLASTIAS LAMELARES Los procedimientos lamelares aún representan un escaso porcentaje sobre el total de trasplantes corneales, si bien, esta diferencia entre ambas técnicas está disminuyendo en los últimos años (figura 2). La elección de un procedimiento (penetrante o lamelar), así como la elección de la técnica (en caso de decidirnos por una
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Figura 2. Porcentaje anual de Queratoplastias Penetrantes (QPP) y de Queratoplastias Lamelares (QPL) sobre el total de queratoplastias realizadas en nuestro centro. Nótese el incremento de procedimientos lamelares, llegando en el último año a suponer las tres cuartas partes del total de trasplantes realizados.
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cirugía lamelar), depende de las condiciones clínicas específicas, las necesidades visuales del paciente, la posibilidad del cirujano de disponer de uno u otro material, la disponibilidad de tejido de menor o peor calidad y la experiencia del cirujano en una u otra técnica.
Indicaciones tectónicas de la QPL Normalmente está indicado un procedimiento manual para restaurar el espesor corneal periférico normal, que se ha visto adelgazado por diversas enfermedades. Entre estos procesos destacan la degeneración marginal de Terrien, la úlcera de Mooren, ciertos casos de degeneración marginal pelúcida con peligro de perforación, procesos de adelgazamiento-ulceración relacionados con enfermedades autoinmunes (por ejemplo, artritis reumatoide) y adelgazamiento corneal después de cirugía de la córnea (pterigium, dermoide, neoplasia, etc.).
Indicaciones ópticas de la QPL Queratoplastia lamelar anterior superficial automatizada o ALK ALK es la sigla inglesa de Anterior Lamellar Keratoplasty. Esta técnica está indicada en los trastornos corneales que afectan a las 300 micras superficiales de la córnea y que mantienen un endotelio corneal sano. Como hemos visto, la disección manual está relegada a casos con finalidad únicamente tectónica. Por tanto, para tener éxito con una ALK desde el punto de vista funcional, debemos usar un microqueratomo para obtener tanto un lentículo donante como un lecho estromal receptor adecuado. A nuestro entender, lo más importante para conseguir una Mejor Agudeza Visual Con Corrección (MAVCC) es que el problema de la córnea anterior no «deforme» mucho la superficie corneal, ya que esta deformidad se transmitirá al lecho receptor con el corte del microqueratomo, produciéndose un astigmatismo irregular que sólo será resoluble mediante el uso de lente de contacto semirrígida gas permeable. Por tanto, pacientes con una fibrosis subepitelial poscirugía refractiva, pacientes con distrofias de la membrana basal (Cogan) o de la membrana de Bowman, podrían beneficiarse de esta técnica siempre que se necesite un
abordaje quirúrgico por motivos visuales o sintomáticos (por ejemplo, úlceras corneales de repetición). En los pacientes con distrofias anteriores hay que tener las mismas reservas en cuanto a recidivas que se tienen con una Queratoplastia Penetrante (QPP). Sin embargo, si vamos a realizar una ALK a un paciente con gran irregularidad en la cara anterior de la córnea, debemos explicarle que, muy probablemente, necesite una lente de contacto semirrígida para conseguir una buena MAVCC, aunque probablemente también gane líneas de Mejor Agudeza Visual Sin Corrección (MAVSC). Otra indicación de esta técnica son los casos de insuficiencia límbica unidos a alteraciones graves en la superficie corneal, debido a que hay que asociar un trasplante de limbo y la posibilidad de rechazo/fracaso es alta. En estos casos es conveniente intentar evitar una QPP y sustituirla por una QPL, que, de ser una ALK, puede realizarse con un microqueratomo con cabezal de gran diámetro que a la vez englobe córnea anterior y limbo. Por último hay que señalar que, hoy día, con los tratamientos en superficie (PTK y/o queratectomía superficial libre) con/sin el uso de Mitomicina-C, muchas de las indicaciones clásicas de la ALK están cayendo en desuso en beneficio de esta última técnica.
Queratoplastia lamelar anterior profunda o DALK DALK es la sigla inglesa de Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. Con esta modalidad se pueden abordar casos en los que la alteración estromal corneal afecte por encima de las 300 micras superficiales (siempre que el endotelio esté sano). Por tanto, todos los ojos que cumplen criterios para ser operados mediante ALK, pueden beneficiarse asimismo de una técnica DALK. Indicaciones más específicas de la DALK serían todas las alteraciones corneales que afecten al estroma corneal medio y profundo, pero siempre que se tenga la seguridad de que el endotelio se encuentra sano. Por tanto, cualquier distrofia estromal y cicatrices corneales profundas son casos típicos que merece la pena intentar abordar mediante DALK. Volvemos a señalar que en los pacientes con distrofias estromales hay que tener las mismas reservas en cuanto a recidivas que se tienen con una QPP.
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Consideración aparte haremos con dos tipos de patología: el queratocono y los casos de alto riesgo de rechazo que no han recibido previamente un trasplante. En una gran serie realizada en 1978 que comparaba la QPP y QPL en pacientes con queratocono, Richard et al encontraron que el 88% de los pacientes con QPP frente al 62% de los pacientes con QPL consiguieron un nivel de visión de 0,6 o mejor. Se han publicado trabajos en los que se documenta una supervivencia del injerto de un 97% a cinco años y de un 92% a 10 años tras QPP. Sin embargo, Wilhelmus indica una incidencia media del 18% de episodios de rechazo después de una QPP para tratamiento del queratocono y, entre un 7 y un 10% de estos injertos fracasan como resultado de un rechazo endotelial que, lógicamente, sería evitado por una QPL. Watson et al han publicado una serie de 51 ojos con queratocono operados mediante queratoplastia: en 26 utilizaron una técnica de DALK (hidrodelaminación de Sugita en 19 ojos y técnica de Melles en 7) y en 25 una QPP. Estos autores señalan que, si bien la media de MAVCC en la QPP es mejor que en la DALK, estas diferencias no son significativas. Además, los resultados refractivos y la incidencia de complicaciones son similares entre ambas modalidades de recambio corneal; por tanto, se concluye que en el tratamiento del queratocono, la QPP no debe ser la indicación inicial por defecto, sino que la QPL (en este caso, lamelar anterior profunda) puede ser una alternativa igualmente segura. Anwar, con su técnica de la Gran Burbuja (Big Bubble), señala un 9% (16 ojos) de microperforación intraoperatoria sobre un total de 181 casos: solamente en uno de ellos tuvo que reconvertir a QPP. Otros argumentos para los cirujanos defensores de una reconversión hacia la cirugía lamelar en córneas con queratocono son la escasez de tejido de buena «calidad endotelial» en algunos países, así como el hecho de poder evitar una cirugía a cielo abierto con el mayor riesgo quirúrgico que ésta conlleva y con los problemas de manejo postoperatorio que pueden producirse en pacientes de colaboración limitada, como pueden ser casos de síndrome de Down. La segunda patología, en la que queremos hacer una consideración aparte como indicación de DALK, es la que engloba todos los casos de alto riesgo de rechazo que no han recibido previamente un trasplante. Nos referimos fundamentalmente a
cicatrices corneales vascularizadas, muchas de ellas producidas por recidivas estromales después de queratitis herpética (aunque también debidas a otras infecciones) o por traumatismos. La incidencia de rechazo en estos casos después de QPP se ha señalado entre un 50 y un 70%. En 1972, Khodadoust y Silverstein encontraron que, a pesar de la sensibilización añadida que podía suponer el que un paciente tuviera un injerto de piel, solamente el 25% de los que recibían un injerto corneal sobre una córnea sin vascularizar presentaba un rechazo; sin embargo, este rechazo se produjo en el 100% de los casos en los que la córnea estaba previamente vascularizada. Concluyen que el hecho de no tener vascularización corneal interfiere con la rama eferente de la respuesta inmune (bloqueo eferente). Aunque también estos mismos autores describieron que trasplantar únicamente el epitelio, el estroma o el endotelio sobre una córnea avascular puede conducir a un rechazo. En cualquier caso, todos sabemos que el rechazo realmente problemático es el rechazo endotelial. Después de una QPP, Alldredge y Krachmer encontraron un 14% de rechazo endotelial en córneas sin vascularización, frente a un 32% de rechazo en córneas con vascularización estromal. El grado de vascularización corneal también afecta al intervalo de tiempo entre la QPP y el inicio del rechazo. Polack observó que las reacciones contra el injerto fueron más frecuentes cuando existía vascularización estromal profunda que cuando existía vascularización superficial. También parece haber una relación directa entre el grado de vascularización corneal y la intensidad del rechazo. Una vez que el rechazo ha ocurrido, la posibilidad de revertirlo también depende del grado de vascularización. Fine y Stein publicaron que sólo un 50% de pacientes con córneas vascularizadas conseguían una transparencia después de un episodio de rechazo, comparado con el 66% en córneas sin vascularizar. Después de todos estos datos podemos concluir que, debido a la alta posibilidad de rechazo y el consiguiente fracaso del injerto, los casos con córneas vascularizadas son los idóneos para iniciarse en esta técnica. En cualquier caso, al igual que hemos comentado con la posibilidad de recidiva de una distrofia corneal sobre una QPL, debemos advertir de que la posibilidad de una recidiva herpética tras una DALK no se evita: en principio, debe ser la misma que tras una QPP. En
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este sentido, no debemos intervenir un ojo con enfermedad herpética activa mediante DALK y, sin duda, se debe realizar la habitual profilaxis sistémica para evitar recidivas herpéticas, a pesar de que realicemos un procedimiento lamelar. Por último, cabe decir que es imprescindible disecar la córnea receptora hasta la MD si queremos obtener un resultado visual óptimo con cualquier técnica de DALK. Si no conseguimos disecar hasta plano predescemético, será mejor reconvertir a una QPP. La unión estroma-estroma es lo que produce una pésima MAVCC.
Queratoplastia lamelar posterior o PLK PLK es la sigla inglesa de Posterior Lamellar Keratoplasty. Con estas técnicas se intenta abordar el complejo estroma profundo-MD-endotelio cuando éste está dañado. En pacientes con córneas edematosas y disminución de la visión, debido a problemas endoteliales, el objetivo debe ser, lógicamente, restablecer la transparencia corneal mediante el trasplante de endotelio sano. Las causas más frecuentes de descompensación corneal endotelial en la población adulta son la lesión endotelial yatrógena, debida a cirugía de catarata y la distrofia de Fuchs. La indicación quirúrgica en estas patologías, así como la elección de la técnica, depende de los requerimientos visuales del paciente, de la extensión del edema corneal, de la patología ocular que causa el edema, de la coexistencia o no de otra patología ocular responsable de pérdida de visión y, por último, de alteraciones asociadas que aumenten el riesgo de rechazo o que predispongan al paciente a un traumatismo ocular. Una pregunta que podemos hacernos es, ¿por qué buscar técnicas complejas para abordar la zona posterior de la córnea, si en ella va incluida el endotelio y el rechazo de éste y su fracaso son los mayores problemas de una QPP? La respuesta es que si se consigue evitar una incisión de 360º, como ocurre en la QPP, el astigmatismo resultante será mucho menor y, por tanto, la recuperación funcional será mucho más rápida. Indudablemente, el riesgo quirúrgico también disminuye y, ante la eventualidad de un traumatismo ocular, un ojo operado con una técnica a cielo abierto tiene mayor posibilidad de tener una complicación
grave. Todo ello sin perjuicio de que las suturas en la superficie corneal de una QPP son, en sí mismas, fuente de complicaciones.
TÉCNICAS DE Q.P.L. MÁS EMPLEADAS Hoy día, se usan básicamente dos métodos para la técnica DALK (recambio del estroma corneal dañado dejando en posición el complejo MD-endotelio); son la técnica de la Gran Burbuja (Big Bubble) de Anwar y la técnica de Melles. Respecto a las técnicas de trasplante endotelial, éstas han sufrido una continua evolución hasta llegar al procedimiento más usado hoy día, cual es la DSAEK. Los resultados con este método están mejorando apreciablemente, y hoy día es la técnica que ha crecido en número de forma más espectacular. Por tanto, estos tres procedimientos quirúrgicos serán a los que dedicaremos el grueso de esta Monografía.
TÉCNICA DE LA GRAN BURBUJA (BIG BUBBLE) DE ANWAR PARA D.A.L.K. Anwar ha sido uno de los autores más prolíficos a la hora de desarrollar técnicas de DALK. Su gran aportación para conseguir acceder al plano predescemético de una forma segura es la técnica que ha denominado Gran Burbuja (Big Bubble). Intentaremos describirla a partir de ahora mientras que la mostramos gráficamente en la figura 3. Se realiza una trepanación parcial de la córnea de entre el 60 y el 80% del espesor total. Para este paso puede usarse cualquiera de los sistemas disponibles (Krumeich, Hanna, Hesburg-Barron, etc.). Se une una aguja de 27 o 30-gauge a una jeringa llena de 1 a 3 ml de aire. La aguja se dobla a 5 mm de la punta hasta conseguir una angulación de aproximadamente 60 grados con el bisel hacia abajo. Se introduce la punta de la aguja en el estroma corneal central a través del surco trepanado, con el bisel hacia abajo y hasta una profundidad suficiente como para que quede el menor resto de estroma posible entre la punta de la aguja y la MD. La aguja se avanza cuidadosamente apuntando a una dirección a medio camino entre una trayectoria tangencial y radial hasta que el bisel se entierra com-
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Figura 3. Técnica de la «Gran Burbuja» (Big Bubble) de Anwar.
pletamente. Para esta maniobra es útil ayudarse de una gotita de viscoelástico sobre la superficie corneal: ésta hará el efecto de una especie de lupa y facilitará el correcto posicionamiento de la aguja. La punta de la aguja normalmente debe medir entre 3 y 4 mm desde su sitio de entrada en el surco de trepanación. La dirección descrita de avance de la aguja en sentido oblícuo evita la parte central de la córnea que habitualmente es la zona más delgada, particularmente en un queratocono. El bisel de la aguja debe mantenerse siempre hacia abajo con el objetivo de minimizar el riesgo de perforación de la MD y permitir la entrada de aire en el espacio predescemético. En este momento se presiona el émbolo de la jeringa llena de aire hasta que se nota un efecto. El aire de la jeringa comienza a salir hacia el estroma y pueden producirse dos efectos. Lo más frecuente es que, después de infiltrar inicialmente la parte central del disco corneal, el aire forme de repente una gran burbuja (con un contorno más o menos circular) entre la MD y el estroma profundo (o sea, en el plano predescemético); este sería el resultado deseado y, sabremos que lo hemos conseguido si notamos una dismi-
nución brusca de la resistencia en el émbolo de la jeringa, así como una apariencia «explosiva» de un disco semiopaco y blanquecino. El borde de este disco puede coincidir exactamente con el surco de trepanación, aunque habitualmente esto no ocurre, ya que el tamaño de la burbuja depende de la cantidad de aire inyectado. Una vez conseguido este efecto, la presión en el émbolo se libera y se retira la aguja de la córnea. El segundo efecto que se puede conseguir, aunque esto ocurre con menos frecuencia, es que el aire se quede infiltrando el centro del disco corneal sin formar una burbuja; en este caso, la opacidad más o menos densa que se ha formado carece del contorno circular y bien definido que se observa cuando se forma una burbuja. En el momento en que el aire se extiende periféricamente hasta el surco de la trepanación ya es poco probable que se forme una burbuja, y el cirujano debe detener la inyección de aire: esta maniobra permite que se conserven algunas áreas de tejido corneal claro (las zonas donde el aire no ha penetrado) y evita la entrada de aire a la Cámara Anterior (CA) a través de la malla trabecular.
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El objetivo debería ser siempre conseguir una burbuja amplia. Si en el primer intento se produce esa zona de opacidad difusa y blanquecina, se debe detener la inyección de aire, retirar la aguja y repetir el procedimiento, pero comenzando en otro punto donde la córnea esté relativamente clara. La punta de la aguja debe ser visible en todo momento para evitar una perforación. Como en cada intento se produce una opacidad en una parte del botón, es evidente que no se pueden realizar más de 3 o 4 intentos. Cuando se forma una gran burbuja de una forma correcta, la apariencia es inconfundible. Si no conseguimos una burbuja de aire correcta, incluso después de haberlo intentado varias veces, debemos intentar terminar con una queratectomía lamelar, ayudándonos con una hidratación del estroma con BSS. Posteriormente intentaremos continuar hidratando el estroma profundo y disecándolo por capas hasta conseguir llegar a la MD. Una vez que se ha conseguido una gran burbuja de aire, se realiza una paracentesis periféricamente al borde de la burbuja, pero no se drena Humor Acuoso (HA) de momento. Debe tenerse cuidado de no incidir la burbuja de aire en el momento de hacer la paracentesis, ya que se colapsaría prematuramente y el abordaje al plano predescemético sería más difícil. Si la paracentesis se realiza antes de inyectar aire, la entrada de éste en la CA es prácticamente segura. Después de la paracentesis se realiza la queratectomía de espesor parcial disecando con un cuchillete angulado 30º o con uno tipo Crescent, dejando sin tocar una capa de estroma corneal por encima de la burbuja de aire. En este momento se drena algo de HA de la CA a través de la paracentesis para poder disecar el plano predescemético sin una Presión Intraocular (PIO) excesiva que favorezca una perforación. En cualquier caso, y para tener un buen control visual, debemos intentar que el campo quirúrgico esté seco. Con la punta de un cuchillete de 30º dirigido de una forma casi paralela a la superficie corneal se inciden las restantes capas del estroma corneal cerca del centro de la córnea: bajo control visual directo se avanza cuidadosamente la punta del cuchillete hasta que se consigue «penetrar» en la burbuja de aire que debe existir en el espacio predescemético; este movimiento se debe realizar de forma casi tangencial después de haber creado una pequeña muesca o hendidu-
ra en las capas estromales profundas. El cirujano debe intentar mantener el cuchillete en un solo plano: si se inclina después de entrar en la burbuja, el aire puede salir prematuramente. Si es posible, se debe intentar realizar una abertura lo más amplia posible para que posteriormente pueda ser identificada de forma fácil y, a través de ella, poder insertar una espátula. En cualquier caso, si el aire sale en este momento, se debe extraer inmediatamente el cuchillete, incluso aunque no se haya conseguido una abertura suficientemente amplia. Una vez que se ha incidido en la burbuja, y se supone que la abertura es amplia, se puede inclinar el cuchillete para que salga el aire: el colapso de la burbuja se nota porque se produce un repentino oscurecimiento de la opacidad con forma de disco. En este momento se puede drenar más HA a través de la paracentesis para disminuir aún más la PIO y poder trabajar de una forma más segura. Ahora se puede insertar una espátula roma a través de la abertura realizada: la espátula se avanza cuidadosamente dentro del plano de clivaje creado por el aire hasta que se alcanza el surco de la trepanación. Aunque la espátula se encuentre en contacto directo con la MD, el riesgo de perforación es mínimo, debido a que la espátula es roma y no presiona directamente contra la MD. La espátula se debe sujetar firmemente mientras que, de una forma suave, se levanta en sentido anterior (hacia el estroma) haciendo que se forme una especie de tienda de campaña con las fibras del estroma residual suprayacente. Con un cuchillete de 30º asido de forma paralela a la espátula, «se raspa» sobre el estroma suprayacente a la misma. Esta maniobra puede extenderse desde el punto de entrada de la espátula en la burbuja hasta su extremo: así se consigue abrir una línea de entrada en el plano predescemético sin la necesidad de introducir un instrumento cortante en la proximidad de la MD. De cualquier forma, en el momento de frotar la espátula con el cuchillete, hay que estar seguro de que la espátula no se deslice hacia fuera de la región previamente desprendida, ya que la punta de la espátula puede perforar la MD. Esta maniobra se puede repetir en otras direcciones, bien a 180º o en cualquier otra dirección radial con el objetivo de ampliar la exposición de la MD. Las capas estromales de la córnea deben mantenerse secas en todo momento para facilitar el control visual de la disección.
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Cuando se completan uno o más cortes en el estroma, las capas más profundas de éste se escinden de forma circular ayudados con microtijeras de punta roma. Debido a que la burbuja de aire ha disecado este plano, no debemos encontrar adherencias. Mientras que la excisión circular de tejido va exponiendo gradualmente una zona más amplia de la MD, esta estructura debe humedecerse constantemente mediante una hemosteta empapada en BSS para que no se seque debido a la luz del microscopio; sin embargo, el estroma corneal debe mantenerse seco hasta que se completa la excisión.
TÉCNICA DE MELLES PARA D.A.L.K. Para la DALK realizamos la técnica descrita por Gerrit Melles. Los trabajos publicados por Gerrit Melles desde 1999 han supuesto una cierta popularización del procedimiento de DALK. La originalidad de su técnica consiste en la descripción de una serie de maniobras para visualizar la profundidad de la disección lamelar durante la cirugía, basándose en un abordaje posterior (a diferencia de todas las técnicas descritas hasta ahora que usan un abordaje anterior para alcanzar el plano predescemético). Para ello, Melles emplea una serie de signos que se producen después de llenar la CA con aire, en condiciones normales es difícil distinguir la superficie posterior de la córnea durante el acto quirúrgico, debido a que el índice de refracción es similar en la córnea y en el HA. Sin embargo, al intercambiar aire por HA en la CA, se crea una interfase óptica en la superficie posterior de la córnea que nos permite conocer a qué profundidad nos encontramos. En primer lugar comentaremos cuáles son los signos y las maniobras que nos permitirán conocer la profundidad de la disección. A continuación describiremos la técnica quirúrgica de Melles para la DALK con aportaciones de nuestra experiencia personal, y posteriormente hablaremos de las complicaciones tanto intra como postoperatorias, para pasar a analizar los resultados publicados y nuestra modesta experiencia personal.
Maniobras y signos para visualizar la profundidad de la incisión Para conseguir con éxito la profundidad adecuada donde comenzar la disección, la primera maniobra
que realizamos es un intercambio de HA por aire con una cánula roma (en nuestro caso de 30 gauge) a través de una paracentesis. La burbuja de aire en la CA actúa como un espejo convexo, por lo que, si nos acercamos a la cara anterior de la córnea con un cuchillete, veremos dos imágenes especulares del mismo (figura 4). Una es la imagen reflejada desde la superficie corneal anterior y la otra desde la superficie corneal posterior. De este modo podemos hacernos una idea del espesor corneal, el cual es la mitad de la distancia entre la punta del cuchillete y la imagen reflejada desde la superficie posterior corneal; «signo del espejo» (mirror effect). Cuando comenzamos a introducir el cuchillete en el espesor del estroma corneal, podemos observar un reflejo de luz especular y semicircular cerca de la punta del cuchillete. Este reflejo se produce debido a la indentación de tejido durante la realización de la incisión; «signo de la indentación» (indentation effect). El espacio que existe entre la punta del cuchillete y el reflejo de luz es el tejido de córnea aún no penetrado por el cuchillete. Este espacio puede ser objetivado por el cirujano como una banda oscura que se encuentra justo alrededor de la punta del cuchillete. El grosor de esta banda oscura disminuye a medida que vamos avanzando con el cuchillete en las capas más profundas del estroma (figura 5). Cuando el cuchillete se aproxima a la superficie posterior (figura 6), se pueden apreciar unos pequeños pliegues en la zona más profunda del tejido corneal; «signo de los pliegues» (folding effect). A medida que el cuchillete está más profundo, el número, la anchura y la movilidad de los pliegues aumenta, estos signos se pueden usar como indicadores de la cercanía de la punta del cuchillete a la superficie corneal posterior, o sea, a la MD.
Técnica quirúrgica Nosotros realizamos esta técnica desde un abordaje temporal o temporal-superior (de igual forma que se hace en una facoemulsificación estándar), ya que es importante sentirse cómodo a la hora de manejar todos los instrumentos. La cirugía se inicia abriendo la conjuntiva en el sitio elegido y realizando una incisión en limbo corneoscleral de unos 5 mm de longitud y unas 250 micras de profundidad. Bien con un cuchillete calibrado de 3,2 mm, similares a los que se usan
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Superficie corneal Anterior
Espesor corneal
Superficie corneal Posterior Imagen virtual de la superficie corneal anterior
Imágenes virtuales del cuchillete
Figura 4. «Signo del espejo» (mirror effect). El espesor corneal puede determinarse calculando el punto medio entre la punta real del cuchillete sobre la cara anterior de la córnea y su imagen especular desde la cara posterior.
para crear la incisión en la cirugía de facoemulsificación, o bien con un cuchillete tipo Crescent, se diseca un tunel escleral hasta que entramos mínimamente en estroma corneal. A continuación, se realiza una paracentesis con un cuchillete de acero de 15º a unos tres
sectores horarios en sentido de las agujas del reloj. En nuestra experiencia, esta paracentesis debe tener el tamaño justo para permitir la entrada de una cánula de 30 gauge, ya que si es mayor, el aire tenderá a escapar de la CA. A través de la paracentesis, y con una cánula
Figura 5. «Signo de indentación» (indentation effect). La banda oscura existente entre la punta del cuchillete y el reflejo especular de luz va haciéndose cada vez menor, a medida que penetramos en la profundidad del estroma corneal.
Figura 6. «Signo de los pliegues» (folding effect). A medida que el cuchillete se aproxima a la MD, se pueden apreciar pequeños pliegues en el tejido corneal posterior alrededor de la punta del cuchillete.
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de 30 gauge, aspiramos HA de la CA para que nos permita introducir una burbuja de aire con la misma cánula. El aire es inyectado hasta que toda la CA está completamente llena y el ojo tiene una presión firme. A través del tunel escleral, que previamente hemos realizado, se introduce la primera espátula diseñada por Melles (2110, DORC Internacional b.v., Zuidland, Holanda), que realmente es un cuchillete romo. Este instrumento se debe ir acercando hacia la MD hasta que conseguimos visualizar los pliegues de la misma. Para ello, debemos ir observando los tres signos descritos en el epígrafe anterior (figuras 4, 5 y 6). Consideramos este paso el más importante de toda la cirugía, ya que es en este momento donde debemos alcanzar el plano predescemético. Una vez conseguida la profundidad de disección deseada, cambiamos a la segunda espátula de Melles, con ella comenzamos la disección de la MD realizando movimientos laterales que, en un primer momento, serán de amplitud muy limitada hasta que vayamos creando un espacio suficiente que nos permita realizar movimientos más amplios, con los que llegaremos al limbo a ambos lados de la incisión. Es difícil establecer normas sobre cómo realizar la disección; los movimientos deben ser suaves, intentando visualizar siempre los pliegues que se producen en la MD y sin inclinar la espátula hacia abajo. Con experiencia se puede conseguir cierta soltura en estas maniobras, si bien nunca deben realizarse de forma brusca para evitar una perforación. Si esta se produjera (contingencia muy posible al operar un queratocono), se podrá objetivar inequívocamente, ya que el aire pasa de la CA al plano de disección. Si después de la perforación la CA permanece formada y consideramos que el ojal permitirá una buena aposición de la córnea donante, podremos continuar la disección. De lo contrario, es preferible reconvertir a una QPP. Con esta segunda espátula conseguiremos disecar unos 180º de tejido corneal. A partir de aquí, usaremos la tercera de las espátulas de Melles para terminar la disección de toda la córnea hasta el limbo en sus 360º. Lo que hemos conseguido con las maniobras descritas es crear un espacio virtual completo entre el estroma profundo y la MD, y a continuación, se debe extraer aire de la CA a través de la paracentesis para bajar la PIO y poder realizar con comodidad el siguiente paso. A través de la incisión principal, intro-
ducimos viscoelástico de forma suave y controlada, e iremos viendo cómo la MD se separa del estroma profundo y se crea una especie de «pseudocámara anterior». Consideramos una buena maniobra dar un punto de nylon en la incisión antes de comenzar la inyección de viscoelástico, ya que de esta manera se evita que éste escape a través del túnel escleral. Finalizada la «formación» de esta «segunda cámara anterior», podemos pasar a la trepanación. Habitualmente existe viscoelástico sobre la superficie ocular, debido al escape que ocurre a través de la incisión. Por ello, consideramos importante limpiarlo con una hemosteta de merocel para poder obtener una succión correcta. Colocamos el trépano (en nuestro caso de Hessburg-Barron) centrado sobre la superficie anterior corneal y aplicamos la succión. Una vez asegurada la succión, procedemos a la trepanación hasta que aparece viscoelástico. En este momento hemos alcanzado el bolsillo estromal disecado, liberamos la succión y retiramos el trépano. Con tijeras corneales (las que habitualmente use cada uno en una QPP), se procede a completar la disección del disco corneal anterior intentando que las hojas de las tijeras se mantengan perpendiculares a la superficie corneal (de la misma forma que en una QPP), pero con especial cuidado de no perforar la MD en este momento. Para ello, es útil ayudarse con más viscoelástico inyectado entre la MD y el estroma profundo disecado. Cuando se ha retirado el botón corneal del receptor, se lava completamente el viscoelástico que queda sobre la MD, y se pasa al manejo y la sutura del botón donante. En la figura 7 se resume en imágenes los pasos realizados con esta técnica.
MANEJO Y SUTURA DEL BOTÓN DONANTE EN D.A.L.K. No debemos realizar las maniobras de preparación del botón donante al inicio de la cirugía (como hacemos en una QPP), ya que es posible tener que reconvertir a una QPP. Estas maniobras comenzarán cuando hayamos conseguido una disección exitosa de la MD del receptor. Al igual que en una QPP, el botón esclerocorneal donante puede ser de un diámetro mayor, igual o menor que el lecho receptor, con las mismas connota-
14 Revisiones prácticas en Oftalmología QUERATOPLASTIA LAMELAR
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D
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G
H
I
Figura 7. Técnica de Melles para DALK resumida en nueve pasos. (A) Inyección de aire en CA. (B) Buscando el plano predescemético con la 1.ª espátula de Melles. (C) Disección de 180º con la 2.ª espátula de Melles. (D) Disección de los 360º con la 3.ª espátula de Melles. (E) Inyección de viscoelástico en el espacio virtual creado entre el estroma profundo y la MD para crear una pseudocámara anterior. (F) Trepanación hasta que escape viscoelástico. (G) El botón receptor es retirado con tijeras teniendo cuidado de no lesionar la MD. (H) Sutura del botón donante al que previamente se ha retirado la MD. (I) Aspecto final.
ciones que en una QPP. Por ejemplo, en un paciente con queratocono y miopía es aconsejable utilizar un botón donante de menor diámetro que el lecho receptor, ya que podremos corregir parte de esta miopía. La trepanación del botón donante puede hacerse con el mismo sistema que cada uno utilice para la QPP, y puede llevarse a cabo desde la cara epitelial o endotelial. Si es posible, es aconsejable realizarlo desde la cara epitelial para que ambos bordes (receptor y donante) puedan coaptar de una forma más exacta. Una vez trepanado, podemos usar sobre la cara endotelial azul-tripán (VisionBlue, DORC
Internacional b.v., Zuidland, Holanda) para poder visualizar mejor el endotelio donante. Con algo de práctica, la maniobra para eliminar la MD y el endotelio no debe ser complicada; con una pinza de colibrí se agarra firmemente el botón corneal por el borde estromal y, con una hemosteta de celulosa, se crea un pequeño desprendimiento del borde externo de la MD. Una vez conseguida esta separación, debe ser relativamente fácil tirar con otra pinza de colibrí de la MD y separarla completamente del estroma suprayacente con un movimiento de la mano similar al realizado durante una capsulorrexis
15
(figura 8). Puede que al tirar de la MD, ésta se desgarre. En este caso podremos extender el desgarro hasta el borde opuesto del botón donante desenrollando las dos mitades de la MD mediante suaves empujoncitos. También podemos extraer el complejo MD-endotelio mediante el uso de dos hemostetas de celulosa secas, que se van frotando suavemente sobre el centro de la cara endotelial del botón donante hasta que la MD se desprende. Esta maniobra puede realizarse antes de la trepanación del botón donante, pero puede conducir a una fragmentación de la MD y comprometer la homogeneidad de la superficie posterior del estroma. Una vez que tenemos un botón donante libre de la MD podemos pasar a la sutura del mismo sobre el lecho del receptor. Antes de comenzar la sutura, debemos lavar completamente el lecho receptor para evitar que se retenga en la entrecara cualquier material que se haya podido depositar durante la disección (viscoelástico, partículas metálicas, secreciones meibomianas, etc.). Para realizar la sutura usaremos las mismas técnicas que en una QPP: puntos sueltos, continua (simple o doble) o una combinación de ambas, siempre con nylon de 10,0. A modo de resumen, comentar que una sutura continua (simple o doble), tiene la ventaja de permitir el ajuste postoperatorio de un astigmatismo elevado. Los puntos sueltos nos permiten una retirada selectiva de los mismos para reducir el cilindro postoperatorio, y siempre están indicados en casos de alto riesgo (córneas vascularizadas, ojos inflamados, etc.). En cualquier caso, las suturas pueden retirarse de una forma más precoz que en la QPP, habitualmente entre los 4 y 6 meses podemos tener completado el proceso
Figura 8. Separación de la MD del botón donante.
de extracción de suturas, si es que esto es necesario. Nos parece interesante señalar que, debido a que es una cirugía en la que no se despresuriza la CA, a veces podemos encontrarnos con presión excesiva a la hora de realizar la sutura. Esto puede conducir a una dificultad aumentada en el momento de tensar y anudar los puntos. Para evitar este problema, creemos que es conveniente despresurizar parcialmente la CA mediante el drenaje de algo de HA a través de la paracentesis, nuestra experiencia personal es que esta maniobra facilita mucho la sutura.
COMPLICACIONES EN D.A.L.K. Ya se ha comentado que la DALK tiene ventajas evidentes en el manejo postoperatorio sobre la QPP: no existe riesgo de rechazo endotelial; la pérdida endotelial debe ser menos intensa (y, por tanto, el fracaso tardío del injerto deberá reducirse); al tratarse de una cirugía en la que se trabaja con el ojo cerrado, la posibilidad de infección es menor y el riesgo de hemorragia intra y postoperatoria también es reducido. El uso limitado de esteroides hará que se minimice el riesgo de glaucoma y catarata; teóricamente la cicatrización será mejor y la posibilidad de dehiscencia menor (además, si ésta se produce, el manejo es más fácil y, lógicamente, no se producirá una pérdida de CA y/o hernia de iris). La recuperación funcional debe ser más rápida y, por último, el astigmatismo postoperatorio es similar, o incluso menor, al que se produce en la QPP. Pero, como en cualquier técnica quirúrgica, existen complicaciones directamente relacionadas con la misma. Ya hemos reseñado que la menor AV final en la QPL, respecto a la QPP, ha sido unos de los handicaps de esta cirugía. Para conseguir una AV final óptima, se debe realizar la disección en el espacio predescemético. Si dejamos sobre la MD remanentes de tejido estromal profundo, la irregularidad en la entrecara hará que la AV sea inferior a la deseada. La complicación más frecuente que puede ocurrir durante la cirugía es que, durante las maniobras de disección, se produzca una perforación (muy frecuente al operar un queratocono). Como ya hemos comentado, cuando esto ocurre, el aire pasa de la CA al plano de disección. Si después de la perforación la CA permanece formada, y consideramos que el ojal permitirá una buena aposición de la córnea donante, podremos continuar la
16 Revisiones prácticas en Oftalmología QUERATOPLASTIA LAMELAR
disección. De lo contrario, es preferible reconvertir a una QPP. Se ha descrito una complicación directamente relacionada con la técnica de Melles, el uso de aire intracamerular puede resultar en una midriasis media paralítica, posiblemente producida por isquemia iridiana (síndrome de Urrets-Zavalía). Para intentar evitar esta contingencia, consideramos importante que el tiempo de disección, que es durante el cual el aire está a tensión en la CA, sea minimizado al máximo. Por otra parte, es deseable dejar la mínima cantidad de aire posible en el postoperatorio en la CA, así como intentar evitar su inyección en CA si se produce una pseudocámara anterior. La proliferación epitelial en la entrecara puede ocurrir si el epitelio se incarcera en la queratotomía durante la sutura o en el postoperatorio inmediato (antes de la cicatrización completa). Si esta epitelización puede comprometer el resultado visual final, bien porque ocupe la línea de la mirada, o bien porque sea el causante de un melting corneal, deberemos levantar el botón donante y limpiar las células y/o quistes epiteliales. Además, un defecto epitelial persistente podría, potencialmente, estimular el crecimiento vascular en la entrecara. Otro aspecto que debemos tener presente es que, a pesar de que la posibilidad de rechazo endotelial sea nula, el rechazo estromal y epitelial también existe y, lógicamente, pueden ocurrir tras una DALK, máxime cuando es frecuente bajar la guardia en la intensidad del uso de los corticoides. En la serie de Watson et al. se produjo un rechazo epitelial y un rechazo estromal
sobre 25 ojos operados mediante DALK. El manejo del rechazo epitelial y/o estromal habitualmente necesita de una dosis, frecuencia e intensidad en el uso de corticoides menor que en un rechazo endotelial (figura 9). La posibilidad de que se desencadene un fallo del injerto tras un rechazo estromal-epitelial también es baja. Trimarchi publicó en 2001 una serie de 150 pacientes operados con la técnica de Tsubota y los comparó con pacientes de similares características operados mediante QPP: no encontró ningún episodio de rechazo en los pacientes operados con DALK, mientras que esta complicación ocurrió en el 4% de los pacientes operados mediante QPP.
Perforación y formación de una cámara anterior doble (pseudocámara anterior) en DALK Como hemos comentado, la perforación de la MD puede ocurrir durante las maniobras de disección y no producir más que una zona limitada de edema y opacificación, debido a la pérdida endotelial en esa zona. Mención aparte merece la posibilidad de formación de una pseudocámara anterior o cámara anterior doble. Esta complicación sí es específica de la DALK, y puede ser consecuencia de la retención de viscoelástico en la entrecara, pero lo más común es que suceda después de una perforación de la MD durante la cirugía. Esta perforación en algunos casos permite que el HA pase
Figura 9. Línea de rechazo epitelial en dos pacientes operados con la técnica DALK. En ambos pacientes este proceso se resolvió sin complicaciones con dosis estándar de corticoides tópicos.
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al espacio virtual que existe entre la MD, y el estroma profundo, haciendo que ambas capas queden separadas en el postoperatorio inmediato. Con la técnica descrita por Sugita, la tasa de perforación fue del 39% (47 ojos sobre un total de 120). Esta perforación ocurrió en 37 de los primeros 80 ojos operados (45%), y dicha tasa cayó a un 25% en los siguientes 40 ojos. La formación de una CA doble (pseudocámara anterior) ocurrió en 14 de estos 47 ojos, es decir, en un 30% de los ojos en los que se produjo una perforación. La inyección de aire en CA eliminó el HA de la entrecara y todos los casos se resolvieron. Es importante señalar que Sugita no encuentra diferencias significativas en cuanto a la MAVCC final entre el grupo en el que se produjo perforación, y en el que esta contingencia no sucedió. Tampoco hubo diferencias en estas dos variables entre los grupos con perforación, pero sin formación de una segunda CA, y el grupo en que sí se formó una pseudocámara anterior. De igual forma, Teichmann, usando la técnica de la Gran Burbuja, no encuentra diferencias en el resultado final en términos de MAVCC entre el grupo del 13% de ojos en los que se produjo una perforación, comparado con el 87% en el que no se produjo (sobre un total de 127 ojos con queratocono) (Comunicación presentada por Klaus D. Teichmann en el XXII Congreso de la ESCRS celebrado en Niza en 2004). Tsubota sólo describe un caso de perforación intraoperatoria sobre un total de 17 ojos operados, este caso produjo una anterior que se resolvió después de la inyección de aire en CA. Amayen y Anwar, con su técnica de hidrodelaminación, publican una serie de 26 ojos con queratocono de los cuales tuvieron que reconvertir 2 (8,4%) a QPP. No comunican ningún caso de pseudocámara anterior. Melles comunicó un 12% (tres ojos) de microperforación en 25 ojos de banco en los que realizó su técnica de disección lamelar profunda, en todos consiguió terminar la disección de la MD. En el mismo trabajo Melles publica siete casos realizados in vivo, en uno de ellos reconvierte a QPP, y en otro se produce una microperforación que no precisa reconversión a QPP. Caporossi señaló un 10% de perforación con la técnica de Melles. Watson et al. hacen el seguimiento de una serie de 51 ojos con queratocono; 25 son operados mediante QPP y 26 mediante DALK. De los 26 ojos operados mediante DALK, en cuatro (15%) se produce una microperforación durante las maniobras quirúrgicas, de los cuales solamente
en uno reconvierten a QPP, y en ningún caso se produce una pseudocámara anterior. Con la técnica de la Gran Burbuja descrita por Anwar, en su artículo original este autor publica una tasa de perforación operatoria del 9% (16 ojos de 181 tratados por queratocono), tan sólo en un caso tuvo que reconvertir a QPP. En cinco casos se produjo un desprendimiento de la MD con la doble CA consiguiente, que se resolvió en todos los casos tras la inyección de aire en CA. No se produjo ningún caso de rechazo endotelial. Con esta misma técnica, El-Danasoury describe cinco casos de desprendimiento de la MD sobre un total de 50 ojos operados por queratocono. En resumen, podemos concluir que, si bien las técnicas de disección manual para exponer la MD (DALK) pueden tener una curva de aprendizaje en cuanto a la incidencia de perforación quirúrgica, ésta habitualmente permite completar el procedimiento y, si se produce un desprendimiento de la MD con una pseudocámara anterior, suele resolverse espontáneamente o con la inyección de aire en CA. Cualquiera de estas dos complicaciones no suele influir en el resultado funcional final, si bien habrá que esperar algunos años para valorar la supervivencia de los injertos en los que ha ocurrido una perforación.
RESULTADOS EN D.A.L.K. En su trabajo original, Melles halló una MAVCC media de 0,7+/-0,3 (rango: 0,25-1,0) con un cilindro final que varió entre 1 y 3,5 dioptrías. La paquimetría central osciló entre 620 y 730 micras sin evidencia de edema epitelial o estromal. El seguimiento medio fue de 4,8 +/2,8 meses. Este mismo autor tiene reflejados sus últimos resultados en su página web (www.niioc.nl/edalkcrs/edalk.htm). En una serie de 68 ojos con un seguimiento de 12 meses, la MAVCC media fue de 0,8 +/- 0,1, el astigmatismo de 2,6 +/- 1,6 dioptrías, la paquimetría final de 660 +/- 50 micras y la densidad celular endotelial media de 2240 +/- 475 células/mm2. En esta serie, la tasa de perforación fue de un 10% (7/68). Caporossi ha comunicado sus resultados con esta técnica en nueve ojos con queratocono. El 78% de los ojos consiguió una agudeza visual corregida de 0,66 o mejor, la paquimetría postoperatoria media fue de 605 +/- 46 micras y la densidad celular endotelial media postoperatoria de 2.273 +/- 229 células/mm2.
18 Revisiones prácticas en Oftalmología QUERATOPLASTIA LAMELAR
Los resultados respecto al endotelio corneal han sido favorables con esta técnica. Van Dooren ha encontrado una pérdida de células endoteliales del 11% a los seis meses, 13% a los 12 meses y 14,2% a los 24 meses de la cirugía. La pérdida endotelial entre los 12 y 24 meses sólo fue del 1,2%. Los autores concluyen que con esta técnica quirúrgica se produce una caída inicial de la densidad celular endotelial seguida de una pérdida celular fisiológica. En una amplia serie publicada por el grupo de Teichmann, se revisaron retrospectivamente 127 ojos con queratocono operados con técnica DALK, pero solamente en el 37% de ellos se consiguió acceder al plano predescemético, dejando restos de estroma en el 63% restante. En el 74% de ellos se alcanzó una visión corregida de 20/50, siendo la mejoría mucho mayor en los pacientes en los que se alcanzó la disección de la MD. En el 13% de los pacientes se produjo
una perforación intraoperatoria, pero ésta no influyó en la agudeza visual final. Es por tanto evidente que, para obtener un correcto resultado funcional, se debe acceder al plano predescemético para la disección de la córnea receptora (tal y como mostramos en nuestros resultados que se exponen a continuación).
EXPERIENCIA PERSONAL EN D.A.L.K. En la tabla 1 se refleja nuestra experiencia personal con esta técnica en pacientes tratados con queratocono, ectasia posLASIK y degeneración marginal pelúcida. Para analizar los resultados, se deben tener en cuenta los siguientes condicionantes: - Se incluyen pacientes con alta miopía en los que la mejor agudeza visual preoperatoria no llegaría a 20/20.
TABLA 1 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Resumen de los pacientes intervenidos en nuestro centro mediante DALK para tratamiento de queratocono, ectasia posLASIK y degeneración marginal pelúcida. Sexo
Edad
Ojo
Diagnóstico
Rx. Postop.
BSCVA Postop. Comentarios BCVA L de C
M M M M
22 21 32 53
OI OD OD OD
Ectasia corneal posLASIK Queratocono Ectasia corneal posLASIK Queratocono
-04,00 (-04,00 175º) +01,00 (-04,00 150º) -04,00 (-03,00 x 170º) -05,00(-01,50 10º)
M M M M
40 21 25 46
OI OD OI OI
Ectasia corneal PosLASIK Queratocono Queratocono Degeneración marginal pelúcida
-01,00(-02,25 110º) +01,25(-02,00 5º) +03,00(-06,00 175º) -14,00(-06,00 160º)
M
44
OI
Ectasia corneal posLASIK
-06,50 (-01,00 20º)
M
53
OD
Queratocono
-15,00(-03,50 75º)
F M F F M
45 32 41 33 46
OD OI OI OD OD
Queratocono Ectasia corneal posLASIK Queratocono Queratocono Degeneración marginal pelúcida
-05,00(-04,50 45º) -03,50(-02,50 130º) -02,00(-03,00 15º) -05,00(-05,00 155º) -14,00(-05,00 65º)
M M
40 26
OD OI
Ectasia corneal posLASIK Queratocono
-01,00(-03,50 150º) -07,00(-04,00 160º)
1,0 0,25 0,75 0,5 0,8 1,0 1,0 1,0 0,2 0,4 0,5 0,7 0,5 0,8 0,5 0,9 0,7 0,75 0,3 0,5 0,9 0,6
M
83
OI
Queratocono
-04,00(-03,00 155º)
0,4
M F
20 43
OD OD
Queratocono -03,00(-06,00 130º) Degeneración marginal pelúcida -07,00(-05,00 90º)
0,6 0,55
Se implantó ICL tórica con UCVA de 1,0 Ambliopía con BSCVA preoperatoria de 0,25 BSCVA preLASIK: 0,8 Miopía alta
Miopía alta con baja BSCVA preoperatoria Miopía alta
Miopía alta Miopía alta con baja BSCVA preoperatoria
Miopía alta Aún no lleva seis meses de postoperatorio DMAE Aún no lleva seis meses de postoperatorio Aún no lleva seis meses de postoperatorio Miopía alta Aún no lleva seis meses de postoperatorio
M: masculino F: femenino Rx. postop.: refracción postoperatoria BSCVA postop.: mejor agudeza visual corregida con gafa BCVA L de C: mejor agudeza visual corregida con lente de contacto UCVA: mejor agudeza visual sin corrección
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Algunos pacientes aún no han completado seis meses de seguimiento, por lo que aún puede bajar el cilindro y mejorar su visión corregida. - En dos pacientes no es posible pasar de 20/40, ya que uno de ellos tenía una ambliopía (0,25 de mejor agudeza visual preoperatoria referida por el propio paciente), y otro de ellos presenta una DMAE. Como resumen de estos resultados, señalar lo siguiente: - La media de agudeza visual corregida es de 0,705 (0,25-1,0). - La media de astigmatismo refractivo es de 3,73 dioptrías (1-6). - El 85% de los pacientes tienen una agudeza visual corregida de 20/40 o mayor. - El 70% de los pacientes tienen una agudeza visual corregida de 20/30 o mayor. - El 40% de los pacientes tienen una agudeza visual corregida de 20/25 o mayor. - En tres casos, que lógicamente no están reflejados en esta serie, hubo que reconvertir a QPP debido a una macroperforación; dos de ellos durante la curva de aprendizaje. En un paciente se produjo una microperforación que no impidió finalizar el procedimiento DALK con éxito. En las figuras 10 y 11 se puede apreciar la topografía pre y postoperatoria de un paciente operado por un queratocono y otro por una ectasia posLASIK. Asimismo, se muestra una imagen del polo anterior al mes de la cirugía. En la tabla 2 está descrita nuestra experiencia personal en pacientes en los que la QPP era considerada de alto riesgo y se realizó DALK. Los siguientes comentarios son importantes para interpretar los resultados: - Se incluyen pacientes en los que, de forma programada, no se llegó al plano predescemético, puesto que la cicatriz era muy profunda: por tanto, en estos casos la idea era realizar una DALK para mejorar la AV, pero no para conseguir la máxima AV potencial del ojo, ya que ello hubiese supuesto realizar una QPP y, a nuestro entender, este procedimiento acarreaba un riesgo excesivo de complicaciones postoperatorias. - En algunos pacientes se produjeron complicaciones que no están relacionadas con la DALK, y que igualmente hubieran ocurrido en una QPP (descentramiento, queratitis infecciosa). - Cuatro pacientes manifestaron tener una ambliopía en el ojo operado.
A
B
C
Figura 10. Paciente con queratocono. (A) Orbscan preDALK. (B) Orbscan posDALK. (C) Transparencia corneal al mes de la DALK.
Como resumen de estos resultados, señalar lo siguiente: - La media de agudeza visual corregida es de 0,45 (movimiento de manos -1,0). Si excluimos los pacientes con complicaciones no relacionadas con
20 Revisiones prácticas en Oftalmología QUERATOPLASTIA LAMELAR
A
B
C
D
Figura 11. Paciente con ectasia posLASIK. (A) Orbscan preDALK. (B) Orbscan posDALK. (C) Transparencia corneal al mes de la DALK. (D) Detalle de la sutura en la que se observa el borde del flap de la cirugía LASIK.
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la DALK (o sea, que hubieran ocurrido igualmente en una QPP) y aún incluyendo los pacientes con ambliopía, la media de agudeza visual corregida es de 0,71 (0,25-1,0). La media de astigmatismo refractivo es de 3,86 dioptrías (2-8). El 33% de los pacientes tienen una agudeza visual corregida de 20/40 o mayor (teniendo en cuenta que en este porcentaje se incluyen todos los pacientes: ambliopía y complicaciones no relacionadas con el procedimiento). En un caso que, lógicamente, no está reflejado en esta serie, hubo que reconvertir a QPP debido a una macroperforación. En dos pacientes se produjo una microperforación que no impidió finalizar el procedimiento DALK con éxito.
En las figuras 12, 13 y 14 se muestran algunos casos de alto riesgo intervenidos con técnica DALK.
DSAEK Recuerdo histórico Desde que en 1998 Gerrit Melles publicara el primer caso exitoso de restauración de la transparencia corneal mediante el recambio de las capas posteriores de la córnea en un paciente con queratopatía bullosa, el tratamiento del edema corneal por disfunción endotelial mediante la PLK ha aumentado en frecuencia en detrimento de la QPP. La principal ventaja de la técnica descrita por Melles era que, mediante un abordaje posterior con una incisión escleral de 9 mm, podía accederse a recambiar el endotelio, la MD y el estroma posterior de una córnea dañada mediante un disco donante con las mismas capas que las extraídas, pero con endotelio sano. Con esta incisión, similar a la que todos los cirujanos de segmento anterior habíamos usado en la cirugía extracapsular de la catarata, se conseguía que el astigmatismo posqueratoplastia no fuera
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TABLA 2 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Resumen de los pacientes intervenidos en nuestro centro mediante DALK en pacientes en los que la QPP era considerada de alto riesgo. RD
BSCVA
Comentarios
+3 (-4 x 35) -0,25 (-2 x 165) -0,75 (-6 x 110)
0,4 1,0 0,8 MM 0,65 0,2 MM
Ambliopía
-0,75 (-4 x 85) +2 (-3 x 180)
+1 (-4 x 170) +2 (-3,5 x 75) (-4 x 180) +1,5 (-2 x 15º)
0,6 0,2 0,25 0,65 MM
-1,5 (-8 x 180) -3,5 (-2 x 155) Cil.: 3,86 (2-8)
0,4 (1,0-L de C) 0,25 0,45 (MM-1,0)
Descentramiento Ambliopía RD Retratamiento-infección-vascularización (1) Ambliopía Cicatriz profunda Cicatriz profunda Insuficiencia límbica 5 Retratamientos-Boston (2) Cilindro alto Ambliopía
Rx: refracción postoperatoria RD: retinopatía diabética BSCVA: mejor agudeza visual corregida postoperatoria con gafa (1) Se trata de un paciente con un problema social y que tuvo que ser retrasplantado debido a una queratitis infecciosa. El paciente declinó un segundo retrasplante tras un cuadro similar. (2) Niño de tres años con úlcera neurotrófica que ha sido retrasplantado mediante DALK en cuatro ocasiones, debido a queratitis infecciosa de repetición. Finalmente se le ha implantado una queratoprótesis de Boston y su agudeza visual actual es de 0,25.
A
B
C
D
Figura 12. Leucoma postherpético vascularizado. (A y B) Aspecto preoperatorio: MAVCC, cuenta dedos a un metro. (C y D) Aspecto postoperatorio: MAVCC; 1,0.
una rémora en el control postoperatorio del paciente. Esta ventaja, unida a lo que intuíamos podía ser una recuperación funcional más rápida y un postoperatorio con menos complicaciones, hizo que cirujanos de medio mundo peregrináramos a Rotterdam para incorporar a nuestra práctica este procedimiento que se nos
antojaba, cuando menos, prometedor. La asunción de los signos descritos por Melles para alcanzar un plano determinado del espesor corneal (signos del espejo, de indentación y del pliegue), y la incorporación del material necesario para ello, hizo que muchos de nosotros comenzáramos a realizar la queratoplastia lamelar
22 Revisiones prácticas en Oftalmología QUERATOPLASTIA LAMELAR
A
B
C
D
Figura 13. Leucoma postherpético vascularizado.(A y B) Aspecto preoperatorio: MAVCC, 0,05. (C y D) Aspecto postoperatorio: MAVCC, 0,8.
A
B
C
D
Figura 14. Leucoma postherpético vascularizado. (A y B) Aspecto preoperatorio: MAVCC, 0,05 (ambliopía). (C y D) Aspecto postoperatorio, MAVCC: 0,6.
anterior profunda (DALK), sigla inglesa de Deep Anterior Lamellar Keratoplasty en cualquier patología con endotelio sano. Sin embargo, también supuso un freno en la realización de la técnica de PLK, ya que la complejidad técnica de la misma nos parecía casi inalcanzable. El propio Melles ideó una maniobra para reducir el tamaño de la incisión a 5 mm; plegar el disco donante a la manera de un «taco mexicano» y así introducirlo en la CA del receptor para desplegarlo dentro. Mark Terry fue quien comenzó a publicar series realmente importantes de pacientes que habían sido tratados con la técnica que él llamó «queratoplastia lamelar endotelial profunda» (DLEK), sigla inglesa de Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty. Dicha técnica está basada en la PLK de Melles, pero se realiza con instrumental específico desarrollado por Terry. Durante varios años, Terry fue prácticamente el único autor que trabajó para demostrar que la PLK/DLEK era una técnica superior a la QP en términos de astigmatismo postoperatorio y de recuperación funcional temprana. Personalmente oí varias veces a compañeros desconfiar de una técnica sobre la que solamente un autor publicaba resultados. Terry hizo una especie de travesía solitaria del desierto y debemos reconocer su empeño en que la PLK/DLEK no cayera en el olvido.
En 2004, Melles describió de nuevo una maniobra quirúrgica que simplificó el procedimiento; consiguió extraer la MD de la córnea receptora para que el disco donante pueda quedar adherido a un lecho mucho más homogéneo que el obtenido mediante la disección manual con la técnica PLK. Esta maniobra, que denominó «descemetorrexis», simplificó el acto quirúrgico en su «fase receptora» y varios grupos en Estados Unidos comenzaron a realizar una nueva técnica que denominaron DSEK (Descemet´s Stripping Endothelial Keratoplasty: Queratoplastia Endotelial con pelado de la membrana de Descemet) de una forma rutinaria. Sin embargo, la disección manual del disco donante continuaba siendo un problema desde el punto de vista técnico. La obtención del disco donante mediante una queratotomía realizada con microqueratomo sobre una CA artificial hizo que la técnica fuese mucho más reproducible aún, y que ambos lechos, donante y receptor, se unieran de una forma más homogénea. Esta técnica ha sido bautizada como DSAEK (Descemet`s Stripping with Automated Endothelial Keratoplasty: queratoplastia endotelial automática con pelado de la membrana de Descemet), y es la que actualmente realizamos todos los cirujanos de córnea que creemos en los beneficios del trasplante lamelar frente al penetrante.
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Técnica quirúrgica de DSAEK Como en cualquier queratoplastia, trabajaremos tanto sobre el tejido donante como sobre el ojo receptor. La mayoría de los cirujanos prefieren tallar la lamela donante después de realizar la descemetorrexis en el receptor, ya que en el mismo momento de obtenerla, ésta es introducida en la CA del receptor, evitando así manipulaciones excesivas. Nosotros preparamos la córnea donante en un primer momento. Ello se debe a que en algunas ocasiones hemos tenido que abortar el procedimiento a causa de un corte irregular, si en este caso tenemos extraída la MD del receptor, la situación puede complicarse tremendamente en el caso de que no dispongamos de una córnea de reserva. Es preciso trabajar sobre un botón con rodete escleral que se adapte a la CA artificial, con un diámetro total de 16 mm. La córnea debe tener una distancia blanco a blanco de, al menos, 11 mm. Montamos el tejido donante sobre la CA artificial, que puede ser el sistema ALTK de Moria o, recientemente, la CA desarrollada por Ziemer Opthalmic Systems AG (Switzerland) (figura 15) para el microqueratomo Amadeus II. Se obtiene un disco completo de estroma anterior que nos deje un lecho de estroma posterior de entre 100 y 200 micras. La baja predictibilidad de estas medidas es evidente debido a varios motivos: dependemos de cabezales para obtener discos gruesos y la variabilidad en el corte en estos casos es mayor que si realizamos un corte más fino. La córnea receptora normalmente está edematizada y, por tanto, su grosor real no es el obtenido en la medida de paquimetría ultrasónica intraoperatoria. Todas las córneas donantes no son, lógicamente, del mismo grosor. En cualquier caso, ya ha sido demostrado que el grosor del disco donante no es un factor decisivo para la agudeza visual final. Lógicamente, consideramos que un disco donante mayor de 250 micras podría producir problemas para hacer desaparecer un edema estromal en un grosor corneal excesivo. Nosotros preferimos desepitelizar la córnea donante antes de realizar el corte y usar un cabezal de 400 micras en la CA artificial de Amadeus II. Para el sistema ALTK de Moria, la mayoría de los autores recomiendan un cabezal de 300 micras. Una vez obtenido el free cap donante, situamos el
Figura 15. Cámara anterior artificial para Amadeus II diseñada por Ziemer Opthalmic Systems AG (Switzerland).
botón sobre el sistema de trepanación que habitualmente usemos (en nuestro caso, Hessburg-Barron) con el endotelio hacia arriba. Obtenemos así un disco con estroma posterior, MD y endotelio que dejamos situado en el mismo sistema, con Optisol (Chiron Ophthalmics, Irving, California, EE. UU.) recubriendo todo el endotelio. La elección del diámetro donante debe individualizarse para cada receptor: lógicamente, cuanto más endotelio trasplantemos, mayor será la posibilidad de éxito. Lo habitual es que, la mayoría de los pacientes, puedan beneficiarse de una lamela donante de entre 8 y 8,5 mm. Sin embargo, en ojos con una CA estrecha y con distancias blanco a blanco pequeñas, podremos tener muchas dificultades intraoperatoriamente si intentamos trasplantar una córnea con un diámetro grande. A continuación marcamos el epitelio corneal del receptor (cuyo ojo ha sido bloqueado con anestesia retrobulbar) con el mismo punch usado para trepanar la córnea donante (tintado con violeta de genciana): esta marca, centrada en la pupila, nos permitirá un posicionamiento correcto de la lamela donante. Solemos realizar dos paracentesis para poder manipular la córnea donante con menor traumatismo. A través de una de ellas presurizamos la CA con viscoelástico y, con la pupila dilatada, tendremos un reflejo de fondo suficiente para realizar la «descemetorrexis», marcamos y desprendemos la MD en los 360º bajo la línea realizada con el punch en el epitelio. Esta maniobra se puede realizar con instrumental diseñado para ello por múltiples autores (por
24 Revisiones prácticas en Oftalmología QUERATOPLASTIA LAMELAR
ejemplo, con un gancho de Sinskey de Katena (K35002, Katena Products, Inc., Denville NJ, EE.UU.) orientado de forma opuesta a la normal). Nosotros preferimos usar una aguja de insulina a la que cortamos la punta y que doblamos 90º en el extremo distal y 45º en el extremo proximal. Una vez desprendida la MD en la perifería, podemos terminar de extraerla con un Scraper de Melles (50.212-D, DORC, Zuidland, The Netherlands), o con una pinza de John (AE-4962, Asico LLC, Westmont, IL). A continuación, con el mismo instrumento utilizado para marcar la MD, realizaremos un raspado del estroma posterior en los 360º y con una anchura de 1,5 mm por dentro del lecho creado por la descemetorrexis. Con esta maniobra las fibras de estroma posterior quedan expuestas en la periferia, con lo que la adhesión del disco donante en esa zona es mucho más fuerte. Una vez aspirado todo el viscoelástico de la CA, procedemos a cerrar la pupila con acetil colina y ampliamos la incisión principal a 5 mm. Es el momento de introducir el disco donante, y para ello existen dos modalidades: la más utilizada hasta el momento se basa en plegar la lamela a modo de taco mexicano e introducirla con pinzas. La más recientemente descrita, y cuyo uso se está extendiendo ampliamente, es empleando una especie de inyectordeslizador (glide) diseñado por Máximo Busin (ref. 19098, Moria SA, Anthony, Francia) (figura 16).
Introducción del disco donante plegado y mediante pinzas (figura 17)
Figura 16. Glide de Busin (ref. 19098, Moria SA, Anthony, Francia).
Figura 17. Introducción del disco en forma de «taco mexicano» (plegado con pinzas).
Situamos una mínima cantidad de viscoelástico sobre el endotelio donante dividiendo la córnea en dos mitades. Con una pinza de capsulorrexis plegamos la córnea, endotelio sobre endotelio, de forma que el 40% de la misma quede encima del 60% restante. Esta especie de taco mexicano se inserta en la CA del receptor ayudados por pinzas de inserción de Ogawa (ref. 20003, Moria SA, Anthony, Francia) o de Katena (K5-8010, Katena Products, Inc., Denville NJ, EE. UU.). Esta maniobra debe realizarse con decisión, ya que el hecho de no tener la CA presurizada con viscoelástico, ni con un mantenedor de CA, hace que ésta se vacíe fácilmente y el endotelio donante sufra en exceso. Una vez que la lamela donante está dentro de la CA del receptor, introducimos BSS por una de las paracentesis, profundizando así la CA y haciendo que el disco vaya desplegándose lentamente. Para desplegarlo definitivamente, inyectamos una burbuja de aire por la paracentesis opuesta y la lamela donante se abre y queda adherida al estroma posterior del receptor. Con el mismo instrumento usado para realizar la descemetorrexis, podremos centrar el disco en el lecho marcado con anterioridad para, finalmente, presurizar la CA con aire y dar un punto de sutura en la incisión principal. En este momento colocamos viscoelástico sobre el epitelio corneal y, ayudados por una espátula gruesa, drenamos el líquido que pueda quedar en la entrecara (reali-
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zando movimientos de presión centrífugos sobre la superficie corneal) para dejar al paciente en decúbito supino durante unos 10-15 minutos en la camilla de la sala de cirugía. Después de este periodo, extraemos en torno al 40% de la burbuja de aire de la CA para evitar una subida de tensión en el postoperatorio inmediato. Posteriormente, el paciente es pasado a su cama donde debe permanecer inmóvil al menos 2-3 horas para disminuir la posibilidad de una dislocación del disco.
Introducción del disco donante con el glide de Busin En este caso debemos realizar una incisión opuesta a la principal de unos 2,5-3 mm. Por una de las paracentesis de apoyo introducimos un mantenedor de CA. A continuación, la lamela donante es depositada en lecho del glide con el endotelio hacia arriba y sin usar viscoelástico sobre ella. Con la pinza de Busin (ref. 20004, Moria SA, Anthony, Francia), traccionamos de uno de sus bordes hasta que aparece por el extremo de este dispositivo, el cual es rotado 180º y acercado a la incisión principal. La misma pinza es introducida por la incisión opuesta y, atravesando toda la CA hacemos que su extremo asome por la incisión principal. En este momento, el borde del disco donante es atrapado con esta pinza y, mediante un movimiento opuesto, la lamela es introducida en la CA. Sin ayuda de aire es desplegada por la misma presión del mantenedor de CA, que se retira una vez finalizada esta maniobra. Como quiera que el tejido introducido en la CA suele quedar «flotando» en ella, en este momento debemos ayudarnos de una burbuja de aire introducida por la paracentesis para adherirlo al estroma posterior. El centrado de la córnea, las maniobras de drenaje de la entrecara y los cuidados en el postoperatorio inmediato no difieren en nada de lo dicho en el apartado de la introducción con pinzas. Un resumen de la técnica quirúrgica en imágenes se puede encontrar en la figura 18.
Resultados y complicaciones en DSAEK No hay duda de que en términos de inducción astigmática, tiempo para la recuperación funcional, estabilidad refractiva, y complicaciones intra y postoperatorias, las técnicas de recambio de las capas posteriores de la córnea son superiores a la QPP. A
continuación comentaremos los resultados y las complicaciones descritas en algunos de los trabajos más importantes tanto de DSAEK sola, como asociada a facoemulsificación, para finalizar con una referencia a la experiencia personal de uno de los autores.
Agudeza Visual Lo que los detractores de las técnicas lamelares invocan continuamente para contraponerlas a la QPP es que la agudeza visual corregida de un ojo con una doble capa en la córnea nunca puede ser la misma que en una córnea virgen. Koening ha publicado una serie de 34 pacientes operados mediante DSAEK (asociada a facoemulsificación en el caso de ojos fáquicos) y, a los seis meses, obtiene una AV corregida media de 20/42; un 61,8% de los pacientes alcanzaron 20/40. Esta media de AV corregida es similar a la hallada por Terry con DLEK, o por Gorovoy con DSAEK. Asimismo, los resultados de Koening con DSAEK son mejores que los obtenidos por el mismo autor mediante QPP en pacientes con la misma patología de base (distrofia de Fuchs, queratopatía bullosa pseudofáquica o afáquica). Price publica unos resultados a los seis meses similares a los de Koening, presentando una AV corregida mayor o igual de 20/40 en un 69% de los ojos. Finalmente, Covert señala una media de 20/34 +/-1,1 líneas de mejor agudeza visual corregida. Por tanto, las agudezas visuales con esta técnica están acercándose al 20/20 que puede obtenerse en determinados casos con la QPP. Sin embargo, deberíamos preguntarnos si la ventaja de obtener en contados casos una agudeza visual corregida de 20/20 al año de una QPP, no es sobrepasada por el hecho que supone tener a una mayoría de pacientes con una agudeza visual sin corregir al mes de 20/50 – 20/40 con una técnica quirúrgica que tiene una incidencia de complicaciones sensiblemente inferior, máxime cuando la mayoría de estos pacientes son personas de edad avanzada que van a evitar múltiples visitas a la consulta y que precisarán un tratamiento tópico mucho menos intenso (figura 19).
Astigmatismo Con esta técnica, la inducción astigmática es mínima. En la serie de Koening que hemos tomado como referencia, no hubo diferencias estadísticamente significa-
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A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
Figura 18. Técnica quirúrgica en DSAEK. (A) La córnea donante se coloca sobre la cámara anterior artificial. (B) Con el anillo de 9,5 mm y el sistema de cierre, se consigue una cámara anterior estanca. (C) Obtención de una lamela anterior completa con el cabezal de 400 micras. (D) La córnea se sitúa en el punch de Hessburg-Barron. (E) Después de trepanarla por su cara endotelial, se obtiene la lamela posterior del diámetro deseado. (F) Una vez realizada la facoemulsificación, se marca la cara epitelial de la córnea receptora con el mismo trépano utilizado para obtener la lamela posterior donante. (G) La membrana de Descemet es señalada en los 360º y desprendida con un cistitomo. (H) Con un Scraper de Melles, terminamos de desprender la membrana de Descemet. (I) Se extrae la membrana de Descemet con pinzas de capsulorrexis. (J) La lamela donante se sitúa sobre el glide de Busin con el endotelio hacia arriba. (K) El glide es rotado 180º y se tracciona del disco donante hacia su extremo. (L) Desde una incisión opuesta a la principal, se «cruza» toda la cámara anterior con una pinza de John o de Busin para, saliendo por la incisión principal, alcanzar el borde de la lamela donante. Para evitar una atalamia, es preciso usar un mantenedor de cámara anterior. (M) El disco donante es liberado en la cámara anterior del receptor. (N) Ayudado por la presión de infusión del mantenedor de cámara anterior, la lamela posterior donante se despliega. (O) Se inserta una burbuja de aire en la cámara anterior del receptor para presurizarla y adherir el disco donante al estroma posterior. (P) Con una espátula gruesa y viscoelástico sobre el epitelio, se drena el fluido de la entrecara. (Q) El paciente debe permanecer inmóvil y en decúbito supino durante, al menos, 10 minutos. Después de este periodo, se extrae parte del aire de la cámara anterior para evitar una subida de tensión en el postoperatorio inmediato.
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A
B
C
D
E
Figura 19. Aspecto preoperatorio y una semana después de la cirugía en un paciente intervenido mediante DSAEK. (A y B) Edema corneal preoperatorio. (C y D) Córnea transparente una semana después con una refracción de -0,50 (-1,50 x 50º) y agudeza visual de 0,65. (E) OCT de polo anterior al mes de la cirugía.
tivas entre el astigmatismo topográfico preoperatorio y postoperatorio (43,5 +/- 2,03 dioptrías vs. 42,8 +/- 1,73 dioptrías). En las series de Price, Gorovoy o Terry podemos encontrar resultados similares en cuanto a cambios mínimos en el astigmatismo corneal. Es evidente que estos resultados están muy por encima de los hallados en cualquier serie de pacientes operados mediante QPP. En la figura 20 se puede apreciar una disminución en el astigmatismo topográfico en una paciente interveni-
da por nosotros. A dicha paciente se le realizó cirugía mediante DSAEK combinada con facoemulsificación e implante de LIO a través de córnea clara con incisión en el meridiano más curvo, y otra incisión opuesta a 180º para introducir la pinza de Busin. Por tanto, en esta cirugía rigen los mismos parámetros que para una facoemulsificación normal en el sentido de que podemos intentar manejar el astigmatismo preoperatorio mediante la localización de las incisiones.
28 Revisiones prácticas en Oftalmología QUERATOPLASTIA LAMELAR
Figura 20. Topografía antes y después de un triple procedimiento mediante DSAEK + facoemulsificación + LIO en una paciente con astigmatismo preoperatorio alto. (A) 3,7 dioptrías de cilindro topográfico preoperatorio. (B) 2,6 dioptrías de astigmatismo (con mínimo cambio en el eje) a los tres días de la cirugía en la que se realizaron dos incisiones opuestas en el eje más curvo.
Resultados refractivos En la mayoría de los trabajos publicados hasta la fecha mediante cirugía de catarata asociada a DSAEK suelen obtenerse resultados con refracción final levemente hipermetrópica (en torno a una dioptría), a pesar de que no ocurre un aplanamiento corneal tras esta cirugía. Este fenómeno puede deberse en parte a la configuración del menisco del lentículo donante que aumentaría el poder refractivo de la curvatura corneal posterior y conduciría a una disminución del poder corneal total (y por tanto, a un resultado hipermetrópico en la refracción final). Nosotros hemos podido comprobar este hecho y, en nuestros últimos casos, estamos implantando una LIO para una refracción final teórica de una dioptría de miopía en un intento de obtener un resultado final lo más cercano posible a un equivalente esférico de cero.
Pérdida endotelial La segunda gran limitación que se le achaca a esta técnica respecto a la QPP es que, debido a la introducción de un disco donante plegado, la pérdida endotelial inherente al acto quirúrgico debe ser mayor. En este sentido, hay que hacer notar que la pérdida endotelial en QPP a los 15 meses ha sido señalada en torno al 35%. En una documentada serie publicada por Terry en ojos con distrofia de Fuchs, la pérdida de células endoteliales después de DLEK/DSEK fue similar a la señalada en la literatura después de QPP a los dos años (43% en DLEK
vs. 36-53% en QPP). En la última gran serie notificada por Price (Comunicación Personal, XXV Congreso de la ESCRS, Estocolmo, Septiembre de 2007), la pérdida endotelial media a los tres años es de 46%, muy similar a la comunicada por Bourne (55%) en QPP durante un periodo de tiempo similar. Nosotros hemos tenido la oportunidad de trabajar durante los últimos meses con el Glide de Busin (figura 16), con este dispositivo hemos podido comprobar en el postoperatorio inmediato contajes celulares muy similares a los informados por el banco de tejidos en las córneas donantes. En este sentido, debemos comentar un reciente trabajo del grupo de Terry (Comunicación Personal, Congreso de la AAO, New Orleans, Noviembre de 2007) en el que comparan diferentes técnicas de inserción y diferentes tamaños de incisión. Concluyen que el factor que influye de forma más importante para la pérdida endotelial es el tamaño de la incisión: por ello, recomiendan no trabajar por incisiones menores de 5 mm.
Dislocación del disco donante La tasa de dislocación con DLEK en las mejores series es de un 4%. Sin embargo, con DSAEK, la incidencia de esta complicación aumentó hasta un 25%. La causa de este incremento es la superficie más homogénea que se obtiene en el receptor tras una descemetorrexis si la comparamos con la obtenida mediante disección manual del estroma posterior.
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Los factores que parece que influyen en el aumento de incidencia de esta complicación son: - La ausencia de fibras estromales en el receptor para unir inicialmente el estroma donante. - La permanencia de viscoelástico en la entrecara. - Una potencial diferencia en la curvatura entre la córnea receptora y la donante. - Líquido retenido en la entrecara. - Manipulación excesiva del tejido donante. - Tejido conservado en medios de cultivo. - Frotamiento del ojo por parte del paciente. Afortunadamente, esta complicación del postoperatorio inmediato inherente a DSAEK ha dejado de ser una limitación importante, debido a la descripción de maniobras quirúrgicas que han disminuido de una forma radical la incidencia de este evento (y, por supuesto, a la facilidad para resolverlo, bien sea con su reposición, bien con un recambio). Estos pequeños trucos ya han sido descritos en la sección de técnica quirúrgica y, básicamente son: - Erosionar el estroma posterior en los 360º y con una anchura de 1,5 mm por dentro de la descemetorrexis. Esto produce una exposición de las fibras estromales y ayuda a la adhesión de la lamela posterior en la zona periférica sin afectar la zona central y, por tanto, sin influir en la agudeza visual final. - Presionar la superficie corneal al final de la cirugía con una espátula sobre una capa de viscoelástico. El sentido debe ser centrífugo con el objetivo de drenar el fluido que pueda quedar en la entrecara. - Dejar al paciente inmóvil y en decúbito supino en la camilla quirúrgica para que el aire introducido en la CA presione la lamela posterior durante el tiempo necesario para que ésta quede adherida (habitualmente, entre 10 y 15 minutos).
Experiencia personal en DSAEK En el momento de escribir este capítulo hemos realizado 16 procedimientos DSAEK, seis de ellos asociados a facoemulsificación e implante de LIO. La tabla 3 muestra un resumen de nuestra casuística con los comentarios que consideramos importantes.
Hemos tenido tres dislocaciones en el postoperatorio inmediato; una de ellas durante la curva de aprendizaje; y las otras dos en casos en los que no existía cápsula posterior. Por ello, consideramos importante advertir sobre la alta incidencia de este evento en estos casos y, por ello, aconsejamos evitar DSAEK en ausencia de cápsula posterior. La otra complicación importante que creemos necesario reseñar es el fracaso de un injerto en un ojo con CA muy estrecha en el que las maniobras quirúrgicas fueron tremendamente traumáticas, debido a un disco donante demasiado grande para una CA tan pequeña. Por ello, aconsejamos personalizar el tamaño de la lamela posterior, teniendo en cuenta la distancia blanco a blanco y la profundidad de la CA.
Reflexiones sobre el futuro de la queratoplastia endotelial Muchos de nosotros nos hemos preguntado por qué, si esta técnica se está consolidando en EE. UU. y en Europa, continuamos sin incorporarla de una manera más frecuente a nuestra práctica diaria. Cuando se han realizado varios casos de DSAEK, uno puede darse cuenta perfectamente de que los mejores resultados funcionales se obtienen en pacientes que aún no tienen alterado el estroma corneal, o sea, con edema corneal exclusivamente. Probablemente, en nuestro medio estamos más habituados a ofrecer la cirugía de recambio corneal a pacientes con ojo doloroso y, normalmente, con fibrosis en el estroma corneal. En estos ojos la técnica puede funcionar para eliminar las molestias del paciente, pero la experiencia comienza a enseñarnos que los resultados visuales son pobres. Si al hecho de precisar una cirugía precoz añadimos que la cada vez menor complejidad técnica de DSAEK permite realizarla asociada a facoemulsificación del cristalino y con anestesia tópica cuando se adquiere una decorosa experiencia, deberíamos comenzar a plantearnos si el patrón oro en el tratamiento del edema corneal por disfunción endotelial debe ser la QPP, o si deberíamos establecerlo ya en la DSAEK. Es de esperar que, a medio plazo, veamos publicadas series amplias de pacientes tratados con DSAEK y podremos compararlas con los resultados de la QPP en cuanto a pérdida de células endoteliales y supervivencia del injerto.
30 Revisiones prácticas en Oftalmología QUERATOPLASTIA LAMELAR
TABLA 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Resumen de los 16 pacientes intervenidos en nuestro centro mediante DSAEK en el momento de la redacción de esta Monografía. Sexo
Edad
AV preoperatorio
AV postop.
Refracción
Seguimiento (meses)
Comentarios
M M F
72 75 53
0,15 0,05 0,3
0,5 0,05 0,5
2,50(-2,50 x 135º) NR 3,50(-3,00 x 180º)
11 10 9
M
72
0,1
0,35
3,00(-2,50 x 65º)
9
M M F M
70 78 78 31
0,1 0,1 MM MM
0,8 0,65 MM 0,2
2,00(-1,00 x 55º) -0,50(-1,50 x 50º) NR +2,50(-6,50 x 5º)
7 6 5 4
(1) (2) (1) (9) (1) (3) (9)
F F F
73 75 57
MM MM 0,1
0,4 0,15 0,6
0,50(-1,75 x 130º) NR +1 (-0,75 x 180º)
3 3 3
F
62
0,2
0,65
1,50(-3,00 x 105º)
3
M M M
82 58 22
MM MM MM
0,15 0,6 NR
NR (-1 x 100º) NR
3 1,5 1
F
56
0,4
0,6
(-1 x 80º)
1
(4) (5) (6) (7) (3) (8) (9) (1) (9) (2) (9) (6) (7) (9)
AV preoperatoria: Agudeza Visual preoperatroria AV postop.: Agudeza Visual postoperatoria MM: Movimiento de Manos NR: No es posible Refraccionar (1) Estos pacientes presentaban un grado similar de astigmatismo preoperatorio en su corrección en gafa. Este astigmatismo se mantiene en el postoperatorio y, además, podría ser la causa de ambliopía en alguno de ellos. (2) Estos tres pacientes presentaban una alteración macular preoperatoria importante (isquemia macular diabética, DMAE y lesiones retinianas tras traumatismo perforante). Fueron operados con el objetivo de suprimir el dolor producido por una queratopatía bullosa. Este objetivo se consiguió. (3) En estos pacientes existía una cicatriz corneal preoperatoria que impide una mejor agudeza visual. Esta situación fue comentada con ellos de forma previa a la cirugía y fueron informados de una limitación en su visión en caso de ser intervenidos mediante DSAEK. (4) Este es el caso que tuvimos que reconvertir a QPP a los dos meses. Se trataba de una paciente con una cámara anterior muy estrecha y una distancia blanco a blanco pequeña en la que las maniobras quirúrgicas fueron tremendamente traumáticas. (5) La DSAEK se realizó en un ojo operado mediante QPP siete años antes. (6) En estos dos casos se produjo una luxación del disco en el postoperatorio inmediato debido a la ausencia de soporte capsular posterior. Ambos ojos fueron reintervenidos y sólo se pudo conseguir una adherencia de la lamela posterior presurizando la cámara anterior con viscoelástico. (7) Los pacientes manifestaron tener una ambliopía importante en ese ojo. (8) Paciente con alta miopía preoperatoria y alteración del epitelio pigmentario macular importante. (9) Se asoció facoemulsificación e implante de LIO (triple procedimiento con DSAEK).
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32 Revisiones prácticas en Oftalmología QUERATOPLASTIA LAMELAR
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NOTAS
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P L UD, mecanismo de acción Bifásico único que se adapta a las necesidades del paciente.
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vis La viscosidad protectora de Systane UD, perm formar un escudo protector, permite mejorando la lubricación e hidratación de mejor superficie ocular.(2) la sup ®
Adapt Adaptación al paciente: El grad grado de gelificación de Systane UD se ajusta al PH de la lágrima de cada paciente. ®
MECANISMO DE ACCIÓN BIFÁSICO ÚNICO(5):
Porcentaje de cambio* desde la basal
Tiempo de Rotura de la Película Lagrimal (TFBUT) Variaciones medias del TFBUT desde la basal
Mejor Systane®
30%
CMC+Glicerina (p