Hemorragia digestiva alta no variceal Dr. Alberto Sanguinetti

Introducción • La HDA es una de las causas más frecuentes internación en gastroenterología • En año 2005 la incidencia fue de 47casos por 10.000 • Mortalidad del 5,5% • Costo por episodio fue de 2.000 a 3.000 euros • La úlcera péptica fue la causa más frecuente • Pese a avances, incidencia de la mortalidad se ha mantenido constante First spanish consensus on peptic ulcer bleeding management. A. Lanas et al. Med Clin (Barc). 2010;135(13):608–616

Etiología • • • • • • • •

Ulcera gástro duodenal Várices esófago-gástrica Esofagitis Gastritis erosiva / duodenitis Síndrome de Mallory-Weiss Angiodisplasias Lesiones neoplásicas Ulceración de Dieulafoy

Jutabha R, Jensen DM. Management of upper gastrointestinal bleeding in the patient with chronic liver disease. Med Clin North Am 1996; 80:1035.

Endoscopias urgencias HC 21/01/08 - 28/12/11 238 FGC por HDA 56% (133) se encontró lesión 58% (77) se realizó tratamiento

Etiología

4% (5) várices esófago gástricas

73% (97) UGD

3% (4) vía aérea

15% (20) GD erosiva

1.5% (2) angiodisplasias

1.5% (2) Sd. Mallory-Weiss

Características de las úlceras que presentaron resangrado precoz Edad Localización

Tamaño

Forrest

AP

Presentación

Repercusión

Muerte

inicial 1

66

Gran curva

2cm

IB

curva

Hematimétrica + No Hemodinámica

Fumador,

Shock

Hematimétrica + Si

AINEs,

hipovolémico hemodinámica

CHOICE, VIH + 3

65

Cara

< 2cm

IB

Fumador

anterior

Hematemesis Hematiméterica + melenas

bulbar 4

66

Cara

< 2cm

IB

Fumador,AINE

Hematemesis Hematiméterica

s

+ melenas

bulbar

57

Cara posterior de bulbar

+

Hemodinámica

anterior

5

No

No

+ Hemodinámica

>2cm

IB

Fumador, AINEs

melenas

Hematimétrica + Hemodinámica

Si

Manifestaciones clínicas • Hematemesis o vómitos porraceos • Sugiere hemorragia proximal al ligamento de Treitz • Vómitos francamente hemático sugiere sangrado moderado a severo • Melena, 90%, proximal al ligamento de Treitz • Melena, grados variables de sangre (con tan poco como 50 ml) • Enterorragia: puede ocurrir con hemorragia masiva alta

Ante paciente con HDA: ¿tiene un sangrado variceal o no variceal?

Antecedentes • Episodios previos de HDA, hasta el 60% de los pacientes sangran de la misma lesión • Conmorbilidades • Fuentes potenciales de sangrado sugeridas por AP:  Varices  Fístula aorto-entérica  Angiodisplasia  Ulcera péptica  Neoplasma  Ulceras neoboca

Manejo según conmorbilidad • Coronariopatía, EPOC: mas susceptibles a hipoxemia • Insuficiencia renal, Insuficiencia cardiaca: cuidar reposición • Coagulopatías, trombocitopenia, Insuficiencia hepatocítica • Demencia, encefalopatía hepática: aspiración

Medicamentos • • • •

AINEs, AAS Esofagitis por medicación Clopidogrel y anticoagulantes Bismuto y hierro

Evaluación • Mareo ortostático, confusión, angina de pecho, palpitaciones intensas y extremidades frías / húmeda: severidad • Causas específicas:  La úlcera péptica: dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho  Ulcera esofágica: odinofagia, reflujo gastroesofágico, disfagia  Mallory-Weiss: vómitos  Varices o gastropatía hipertensiva portal: ictericia, debilidad, astenia, anorexia, distensión abdominal  Neoplasma: disfagia, saciedad precoz, adelgazamiento, caquexia

Examen clínico • Hipovolemia leve a moderada: taquicardia en reposo • Color de materias fecal puede dar pista, no es fiable • En una serie de 80 pacientes con enterorragia severa, el 74 por ciento tenía una lesión de colon, 11 por ciento tenía una lesión alta, el 9 por ciento tenía una supuesta fuente del intestino delgado, y no hay sitio fue identificado en 6 por ciento Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988; 95:1569.

• Dolor abdominal e irritación peritoneal: perforación • Excluir endoscopia • Elementos físicos de conmorbilidades

Tratamiento inicial • Evaluación clínica paralelo a inicio de las maniobras de reanimación • Estratificación precoz • La colocación de SNG • Canula nasal con O2 • 2 VVP 16 o mayor • VVC • IOT

Reposición • • • •

Reanimación y estabilización Antes de la endoscopia Solución salina normal PA no responde incrementar reposición

Laboratorio • • • • •

Hemograma Función renal Hepatograma Crasis y clasificación grupo sanguíneo Según antecedentes

Transfusiones • Transfundir a pacientes de hemoglobina menor a 7g/dl • Con hemorragia activa o patología cardíaca o respiratoria grave de base: antes • Corregir trastornos de la coagulación • Transfusiones de plaquetas • No debe retrasar la endoscopia • Sospecha de hemorragia por varices, no sobre transfundir

Estratificación • Bajo riesgo de recidiva podrán alta precoz • Disminuir costos sin aumentar las complicaciones ni la mortalidad • Estratificación de riesgo es factible • El sistema debe estar vinculado directamente a la decisión del alta del paciente • Ninguna de las puntuaciones de riesgo publicadas se ha adoptado ampliamente

Lai KC, Hui WM, Wong BC, et al. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc 1997; 45:26.

Factores de riesgo La puntuación Blatchford Urea ≥6.5