© Dr. F. Javier Montero Pérez, 2015

Hemorragia digestiva baja (HDB) Concepto Lesión causal se sitúa en cualquier tramo intestinal por debajo del ángulo de Treitz. Elevada prevalencia: 2-3% de la población general. Incidencia anual de 20-27/100.000 habitantes. Mortalidad = 4% Los episodios más graves inciden en el grupo de población de edad avanzada = alta morbimortalidad. XXII Master Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias. Universidad de Córdoba

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Formas de presentación  HDB aguda:  Hematoquecia: rojo vinoso, mezclada o no con heces  Rectorragia: rojo brillante  Melenas

 HDB crónica:  Ferropenia, anemia ferropénica  Hematoquecia o melena de poca cuantía o

intermitentes Saltar a la primera página

Valoración de las formas de presentación  Localización del origen de la hemorragia:  Colon

izquierdo: hematoquecia  Colon derecho e ID: melenas  Intensidad y actividad peristáltica intestinal:  Si sangrado copioso: hematoquecia  Si peristaltismo lento: HDB en tramos

distales puede originar melenas Saltar a la primera página

Causas más frecuentes de HDB según edad Causas más frecuentes de HDB según la edad

Divertículos yeyunales

Adolescentes y adultos jóvenes Divertículo de Meckel Enfermedad inflamatoria crónica intestinal Pólipos Adultos menores de 60 años Enfermedad inflamatoria crónica intestinal Pólipos/cáncer Enfermedad diverticular Malformaciones arteriovenosas Adultos mayores de 60 años Enfermedad diverticular (2/3 de > 80 años la presentan) Angiodisplasia colónica Pólipos/cáncer Saltar a la primera Colitis isquémica página

Causas más frecuentes de HDB Las causas más frecuentes independientemente de la edad son las hemorroides y las fisuras anales

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Secuencia diagnóstica de la HDB 1. Confirmar que se trata de una

hemorragia verdadera:   

Inspección directa Detectar signos físicos de anemia Constatar descenso cifras de Hb.

2. Descartar que sea una HDA:  

Indice urea/creatinina < 100 en HDB EDA ante duda razonable Saltar a la primera página

Secuencia diagnóstica de la HDB 3. Valorar la gravedad del sangrado: 

Presencia/Ausencia de inestabilidad hemodinámica

4. Determinar origen y naturaleza de la

lesión:

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Secuencia diagnóstica de la HDB Técnicas diagnósticas en el estudio de una HDB Endoscópicas Rectosigmoidoscopia (colonoscopia izquierda) y colonoscopia total Enteroscopia: • De pulsión: con colonoscopio o enteroscopio especial • De sonda: experimental • Cápsula: puede ser útil en las hemorragias de origen “oscuro” del intestino

Radiológicas Tránsito intestinal/enteroclisis Enema opaco Arteriografía selectiva

Isotópicas Sulfuro coloidal de TC99m Hematíes marcados con Tc99m Hematíes marcados con Pertecnectato de Tc99m

Quirúrgicas Laparotomía diagnóstica con endoscopia intraoperatoria Saltar a la primera página

Actitud diagnóstica en Urgencias  Anamnesis:  Características

del sangrado actual  Síntomas acompañantes:  Cambios

del ritmo intestinal  Síndrome constitucional,  Dolor abdominal,  Relación con la deposición. La presencia de sangre roja oscura o sangre mezclada con las heces, particularmente si se acompaña de un cambio del ritmo de las deposiciones y ausencia de quemazón, picor y/o dolor anal, sugerirá un cáncer colorrectal. Saltar a la primera página

Actitud diagnóstica en Urgencias  Anamnesis:  Medicación previa o concomitante con la presentación de los síntomas.  Episodios previos de sangrado y revisión de los estudios ya realizados.  Historia personal de pólipos y cáncer de colon, polipectomías recientes, intervenciones de aneurisma abdominal y otras patologías asociadas.  Historia familiar de enfermedades intestinales. Saltar a la primera página

Actitud diagnóstica en Urgencias  Exploración física:  Valoración del estado hemodinámico del paciente: • • • • •

Palidez cutaneomucosa, Sudoración, Frialdad de manos y pies, Frecuencia cardíaca > 100 lpm, Presión arterial sistólica < 100 mmHg.

 Valoración

de existencia de signos relacionados con la causa del sangrado o con la patología asociada. Saltar a la primera página

Actitud diagnóstica en Urgencias  Exploración física:  Exploración

anorrectal: absolutamente imprescindible ante todo paciente que presente una rectorragia: Incluir

una inspección anal y un tacto rectal.

Se

describirá la existencia o no de masas rectales, las características de las heces y del sangrado.

El

paciente debe ser informado previamente de su importancia. Saltar a la primera página

Datos orientativos que nos puede aportar la anamnesis y la exploración física acerca del origen de la HDB.

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Hemorroides  Rectorragia en forma de sangre al final de la deposición (raramente al comienzo),  Mezclada con las heces o sólo detectada al limpiarse y/o goteando sobre el inodoro.  Dolor, prurito o escozor anal y,  En ocasiones, un nódulo palpable que puede ser doloroso en caso de trombosis hemorroidal Saltar a la primera página

Hemorroides

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Trombosis hemorroidal

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Fisura anal  Rectorragia de sangre roja, generalmente de escasa cuantía (suele manchar el papel higiénico al limpiarse) y no se mezcla con las heces.  Los síntomas clásicos son: dolor, rectorragia y prurito anal. El dolor es frecuentemente intenso, de minutos a varias horas de duración, durante y/o después de la defecación. En la fase crónica puede aparecer prurito y/o secreción mucosa o mucopurulenta Saltar a la primera página

Fisura anal

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Fisura anal

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Enfermedad inflamatoria crónica intestinal  Diarrea sanguinolenta, en ocasiones acompañada de moco.  Puede presentarse en forma de pujos de líquido hemático y mucoso no acompañado de heces.

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Diverticulosis 17-40% de HDB

 Rectorragia o hematoquecia acompañada de dolor en hemiabdomen izquierdo y/o cambio en el ritmo de las deposiciones.  Más frecuente en pacientes > 50 años

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Diverticulitis  Rectorragia o hematoquecia  Acompañada de dolor en hemiabdomen izquierdo, fiebre y alteración del ritmo y consistencia de las deposiciones.  A veces la disuria es un síntoma asociado.  Más frecuente en > 50 años Saltar a la primera página

Angiodisplasia 9-21% de HDB

 Rectorragia o hematoquecia, raramente acompañada de dolor abdominal  Puede cursar con shock

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Divertículo de Meckel  Hematoquecia o melena en pacientes jóvenes o de mediana edad

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Colitis isquémica  Rectorragia con dolor abdominal inicialmente tipo cólico  Asociada a un cambio en la consistencia de las deposiciones.  Fundamentalmente aparece en pacientes de edad avanzada y/o con antecedentes de enfermedad arteriosclerótica Saltar a la primera página

Exploraciones complementarias urgentes  Hematimetría con fórmula y recuento

leucocitario:  Permite evaluar la gravedad de la hemorragia y si ésta es

aguda (anemia normocítica normocrómica) o crónica (microcítica hipocrómica).

 Bioquímica sanguínea:  urea, creatinina e iones. Permite evaluar el índice

urea/creatinina que es normal en la HDB.

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Exploraciones complementarias urgentes  Estudio de coagulación.  Solicitud de pruebas cruzadas si se requiere

transfusión.  Radiografía simple de abdomen: 

Para descartar obstrucción intestinal o isquemia mesentérica.

 Endoscopia digestiva alta:  Está indicada sólo cuando existan dudas respecto al

origen alto o bajo del sangrado.

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Criterios de ingreso  Existencia de signos de inestabilidad

hemodinámica: Unidad de sangrantes  Cuando está estable, el criterio de ingreso

se establece de forma individualizada: Cuantía del sangrado,  Cese o persistencia,  Sospecha clínica de la naturaleza benigna o maligna del mismo y la  Patología asociada. En Planta de hospitalización convencional. 

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Tratamiento  Reposo absoluto en cama: si existe inestabilidad

hemodinámica.  Dieta absoluta si existe inestabilidad hemodinámica

o intolerancia oral.  En ausencia de éstas se prescribirá una dieta líquida

(leche, manzanilla), y si es tolerada se continuará con dieta blanda.

 Perfusión de suero glucosalino a razón de 2.500

ml/24 horas (modificar tipo de solución y cuantía según la patología de base asociada y el estado del paciente)

 Control de la PA y diuresis/ 8 horas, o con más

frecuencia de existir inestabilidad.

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HDB ACTIVA

GRAVE

LEVE

COLONO/ISOTOPOS/ARTERIOGRAFIA

COLONOSCOPIA

MASIVA

CIRUGIA, COLONO y ENDOSCOPIA INTRAOPERATORIA

HDB INACTIVA COLONO IZQUIERDA/TOTAL, ENEMA OPACO

TRANSITO INTESTINAL

(Si HDB leve, distal, no sospecha malignidad)

ISOTOPOS ( Pertecnectato Tc99) Replantear exploraciones previas, repetir si es necesario Valorar las recidivas, necesidades transfusionales

SEGUIMIENTO

ENTEROSCOPIA ARTERIOGRAFIA

LAPAROTOMIA CON ENDOSCOPIA INTRAOPERATORIA

Pauta diagnóstica en la HDB. Saltar a la primera página