Capítulo

11

Hemorragia digestiva baja Antonio José Hervás Molina

UGC Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

INTRODUCCIÓN Se define la hemorragia digestiva baja (HDB) como aquella que tiene su origen en una lesión localizada en el tubo digestivo distal al ligamento de Treitz. De una forma práctica es toda hemorragia fuera del alcance de la endoscopia digestiva alta. Se trata de un problema frecuente, cuya incidencia aumenta con la edad y con un amplio espectro clínico que oscila desde el sangrado leve, muchas veces causado por una afección anorrectal benigna, hasta el grave, que puede llegar a poner en peligro la vida del paciente. El presente capítulo expone el protocolo diagnóstico y el terapéutico de aquellas HDB que, por su entidad, requieren ingreso y manejo hospitalario. Su incidencia se estima entre el 20-33 casos/100.000 habitantes y año y suponen un 20-25% de los ingresos hospitalarios por hemorragia digestiva. En la población anciana la HDB puede superar en incidencia a la HDA (200 casos/100.000 habitantes de 80 años).

En un 90% de los casos, el modo en que se exterioriza el sangrado es en forma de rectorragia, hematoquecia o diarrea sanguinolenta. En algunos casos, sin embargo, la HDB puede manifestarse en forma de melenas según la localización de la lesión, el débito del sangrado y la velocidad del tránsito intestinal o tiempo de permanencia de la sangre en el intestino. En la HDB, el sangrado suele limitarse de forma espontánea en el 75-80% de los casos. A diferencia de la HDA, en la HDB la hemoglobina al ingreso suele ser más elevada, tiene una menor probabilidad de presentarse con shock hipovolémico (35 vs 19 %) y las necesidades transfusionales son menores (64 vs 36%).

El colon es el órgano donde asientan las lesiones con mayor potencial de originar una HDB. Por esta razón, el clínico suele identificar la HDB como aquella que puede diagnosticarse mediante una colonoscopia. En nuestro medio, las causas más frecuentes son las de origen diverticular y colitis isquémica. Sin embargo, el desarrollo de la cápsula endoscópica y la enteroscopia han permitido la identificación de otras lesiones localizadas en el intestino delgado, que son causa de HDB y que inicialmente se etiquetaban como hemorragias de origen incierto, siendo la angiodisplasia la más frecuente.

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DIAGNÓSTICO

ALGORITMO 1

1. La historia clínica y examen físico son esenciales para confirmar la presencia de la hemorragia, evaluar la magnitud del sangrado y su impacto sobre la condición general del paciente, así como establecer una primera aproximación a la posible causa del sangrado. El examen físico debe incluir una inspección del ano y un tacto rectal (tablas 1 y 2).

2. La colonoscopia es la exploración con la mejor relación coste/efectividad

por su sensibilidad (60-97%), seguridad (< 1,5% complicaciones) y potencial terapéutico. Se aconseja la limpieza anterógrada del colon con una solución de polietilenglicol y no existen evidencias de que los purgantes reactiven ni incrementen el sangrado. En los casos leves o limitados puede realizarse de forma electiva (> 24 horas). En los casos graves, sin embargo, se recomienda realizarla precozmente (12-24 horas), una vez estabilizado el paciente, ya que aumenta la tasa de diagnósticos de certeza, la probabilidad de tratamiento endoscópico y disminuye la estancia media, aunque no ha demostrado una disminución de las necesidades de transfusión, de cirugía o mortalidad.

3. Una endoscopia digestiva alta puede estar indicada en las hemorragias graves o masivas, bien al ingreso o inmediatamente después de una colonoscopia sin lesiones, ya que en un 10-15% de los casos el origen del sangrado puede situarse en tramos altos.

4. Si no se logra la estabilidad hemodinámica, la hemorragia se considera

masiva. En estos casos no se debe perder tiempo en preparar el colon, y debe optarse por técnicas angiográficas que tienen una sensibilidad global del 47% y una tasa de complicaciones del 2-11%. La TC multidetector puede sustituir a la angiografía diagnóstica por su disponibilidad en los Servicios de Urgencias de la mayoría de los hospitales. La técnica no precisa preparación previa, es rápida en la adquisición de imágenes y posee una aceptable tasa de detección de lesiones (50-86%).

5. La gammagrafía con hematíes marcados con Tc99m puede optimizar la

indicación de una arteriografía. Por su parte, el estudio con pertecnectato de Tc99m es de contrastada utilidad si se sospecha divertículo de Meckel.

6. La cápsula endoscópica y la enteroscopia permiten el estudio del intestino delgado con una rentabilidad diagnóstica total del 65-86%.

7. La cirugía estará indicada cuando las técnicas diagnósticas descritas han

fracasado y la hemorragia es: a) masiva con hipotensión persistente y shock a pesar de medidas de reanimación, b) persistente (6 unidades de concentrados de hematíes transfundidas).

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11 - Hemorragia digestiva baja

Sospecha clínica HDB

1

Inspección anal-tacto rectal Consulta externa

Evaluación gravedad

No grave

Grave

NO No masiva

2

Compromiso hemodinámico

Colonoscopia

Gammagrafía Pertecnectato

6

Cápsula endoscópica

6

Enteroscopia

Hospitalización

SÍ

Masiva

Endoscopia alta

5

4

Gammagrafía Hematíes

4

3

Arteriografía

TC angiografía

Cirugía

7

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TRATAMIENTO



ALGORITMO 2

1. La evaluación del paciente con HDB debe comenzar con una valoración de

la condición hemodinámica del paciente. Este punto es crucial en la toma de decisiones. En la HDB grave debe ordenarse el ingreso en una unidad especializada, donde puedan llevarse a cabo un conjunto de medidas de forma sistematizada: control de las constantes vitales, reposición de volemia, obtención de muestras de sangre y reserva de concentrados de hematíes.

2. A menudo, una vez conocida la etiología de la lesión sangrante, el clínico

puede aplicar un tratamiento farmacológico específico, especialmente en casos de hemorragia no masiva, con el objetivo de controlar y/o inducir remisión de una enfermedad de naturaleza inflamatoria de carácter agudo (ej: colitis infecciosa o isquémica) o crónico (ej: enfermedad inflamatoria intestinal).

3. El tratamiento endoscópico está indicado ante una lesión sangrante o con

signos de sangrado reciente con alto riesgo de recidiva (vaso visible o coágulo adherido). Se puede utilizar: a) inyección de soluciones de adrenalina con o sin esclerosantes, aunque no está demostrado que éstos aporten una ventaja adicional, b) métodos de coagulación, como el argón o la sonda de calor con potencias moderadas o bajas, sobre todo en el colon derecho, y c) métodos mecánicos, como los endoclips o la ligadura con bandas, dotados de una alta efectividad en el control del sangrado de lesiones vasculares y divertículos. El cianoacrilato puede estar indicado en la hemorragia por varices rectales.

4. La embolización es posible en el 82% de las angiografías positivas. La ca-

teterización supraselectiva y la utilización de nuevos agentes embolizantes, como microcoils, partículas de alcohol polivinílico y gelfoam, con un menor riesgo de infarto y necrosis intestinal, han potenciado el tratamiento angiográfico, consiguiendo una eficacia hemostática de casi el 90%. El sangrado diverticular suele controlarse más fácilmente que otros (85 vs 50%), con una tasa de complicaciones >17% y un moderado riesgo de recidiva (22%).

5. Los resultados del tratamiento quirúrgico son variables y dependen en gran

medida de la localización precisa del punto de sangrado. Cuando éste se conoce, la resección segmentaria es el tratamiento definitivo, con bajo riesgo de recidiva y mortalidad. En algunos casos se pueden realizar suturas simples del punto sangrante. Cuando no se ha logrado localizar el punto de hemorragia, se debe intentar el diagnóstico intraoperatorio mediante una exploración endoscópica completa del tubo digestivo. Sin embargo, hasta en un 20% de las ocasiones no es posible demostrar el origen del sangrado. En tales casos puede llevarse a cabo una resección extensa y ciega, que siempre conlleva un elevado riesgo de recidiva (35-70%) y mortalidad (20-50%).

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11 - Hemorragia digestiva baja

Tratamiento HDB

Evaluación gravedad

Repercusión hemodinámica

Comorbilidad

1 Estabilización hemodinámica

Reposición hidroelectrolítica

Transfusión hemoderivados

Técnicas diagnósticas

Colitis ulcerosa Enfermedad Crohn Colitis isquémica Colitis post-irradiación Colitis infecciosa

Divertículos Angiodisplasias Pólipos Complicaciones técnicas

Neoplasias Patología anal Invaginación Meckel

Tratamiento específico

2

3

Farmacológico

Salicilatos Corticoides Inmunomoduladores Terapias biológicas Antibióticos

5

4 Endoscópico

Angiográfico

Quirúrgico

Inyección Térmico Mecánico Resección

Embolización

Sutura Resección

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Figura. Hallazgos endoscópicos en la HDB. A) Divertículo en sigma con coágulo adherido. B) Angiodisplasia en ciego con sangrado leve babeante. C) Sangrado diferido en pedículo tras polipectomía. D) Sangrado babeante en punto de punción de biopsia prostática transrectal.

Errores comunes en la práctica clínica

1.

Ante un paciente con HDB es un error indicar una colonoscopia sin una preparación previa. Debe llevarse a cabo una limpieza previa de la sangre y heces retenidas con una preparación anterógrada. En ocasiones es necesaria una preparación intensiva (> 4 litros de solución de polietilenglicol), incluso administrados por sonda nasogástrica. La aplicación de enemas no es eficaz. En algunos casos puede ser útil la adición de procinéticos por vía intravenosa. La colonoscopia no es la técnica adecuada para explorar el colon ante una HDB masiva. Para estos casos se aconseja la realización de una TC multidetector con contraste i.v. realizada en fase arterial. Como ventajas, no precisa de preparación previa ni de contraste oral. Debe realizarse lo antes posible, cuando el paciente esté en fase sangrado activo. La presencia de agua en el tubo digestivo puede diluir el contraste extravasado y dar lugar a un falso negativo. Ante una HDB grave no cabe indicar una cápsula endoscópica no sólo por dificultades de disponibilidad, sino por ser un estudio prolongado que no permite una localización exacta de la lesión. Sin embargo, su utilización durante el ingreso o lo más próximo posible al episodio de sangrado, permite una tasa de diagnósticos de hasta el 92%.

2.

3.

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11 - Hemorragia digestiva baja Tabla 1. Evaluación inicial en la hemorragia digestiva baja. Historia clínica Anamnesis • Edad

• Forma de presentación: duración, intensidad, frecuencia, color

• Síntomas asociados: dolor abdominal o anal, cambios del ritmo intestinal, pérdida de peso Antecedentes personales • Pólipos de colon o cáncer colorrectal

• Episodios previos de hemorragia digestiva

• Procedimientos previos sobre el canal anal o el colon • Enfermedades asociadas

• Toma de fármacos anticoagulantes, salicilatos y AINE Exploración física • Tensión arterial, frecuencia cardiaca • Signos de hipoperfusión periférica • Palpación abdominal

• Inspección anal y tacto rectal

Tabla 2. Evaluación de la gravedad. Factores predictivos de HDB grave de Strate • Frecuencia cardiaca ≥100

• Tensión arterial sistólica ≤115 • Síncope

• Abdomen no doloroso

• Sangrado rectal en las primeras 4 horas de hospitalización • Medicación con ácido acetilsalicílico

• Presencia de 2 o más comorbilidades. Riesgo alto ≥ 4 factores, riesgo medio: 1 a 3 factores, y riesgo bajo: ningún factor.

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BibLiografía 1. Lhewa DY, Strate LL. Pros and cons of colonoscopy in management of acute lower gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2012;18:1185-90. 2. Strate LL. Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological procedures in the management of acute lower intestinal beeding. Clinical Gastroenterology and hepatology 2010; 8:333-43. 3. Currie GM, Kiat H, Wheat JM. Scintigraphic evaluation of acute lower gastrointestinal hemorrhage. Current status and future directions. J Clin Gastroenterol 2011;45:92-9.

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