De la polı´tica a la accio´n

Reaseguro del seguro de enfermedad para el sector no estructurado David M. Dror1

La deficiente financiacio´n de los servicios de salud en los paı´ses de bajos ingresos y la falta de un seguro universal deja a la mayor parte del sector no estructurado en una situacio´n de indigencia me´dica, pues la gente no puede afrontar las consecuencias financieras de las enfermedades. Se ha reconocido el papel que pueden desempen˜ar las comunidades en la resolucio´n de este problema, y hay en marcha numerosas iniciativas en ese sentido. No obstante, la financiacio´n comunitaria rara vez se organiza en forma de seguro de enfermedad. Las comunidades que mancomunan los riesgos (o que ofrecen algu´n tipo de seguro) se han descrito como unidades de microseguro. Se describen aquı´ las causas de su inestabilidad financiera y las alternativas para corregirla. Los argumentos presentados se examinan empleando datos del terreno de Uganda y Filipinas, ası´ como situaciones simuladas. El artı´culo se centra en la transferencia del riesgo de las unidades de microseguro al reaseguro. El principal hallazgo del estudio es que, cuando es posible estimar los resultados financieros de las unidades de microseguro, e´stas pueden participar en contratos de reaseguro y ser estables desde el primer an˜o. El segundo hallazgo es que se pueden requerir varios an˜os de funcionamiento del consorcio de reaseguro para lograr equilibrar los ingresos y los gastos. Palabras clave: Seguro de salud/tendencias; Aseguradoras/organizacio´n y administracio´n; Financiamiento de la salud/me´todos; Fondos de seguro/organizacio´n y administracio´n; Redes comunitarias/utilizacio´n; Medicio´n de riesgo; Paı´ses en desarrollo (fuente: BIREME ). Artı´culo publicado en ingle´s en el Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (7): 672–678.

Introduccio´n La fo´rmula para ampliar satisfactoriamente los seguros de enfermedad en los paı´ses de la Organizacio´n de Cooperacio´n y Desarrollo Econo´micos (OCDE) se ha cifrado en vincular la afiliacio´n al empleo. Esa vinculacio´n, sin embargo, no es posible para quienes carecen de empleo propiamente dicho o de estabilidad laboral, como sucede entre los trabajadores rurales o agrı´colas, los trabajadores por cuenta propia, o los pobres de las ciudades. Estos grupos representan una parte considerable de la poblacio´n en los paı´ses con nivel de ingresos medio o bajo. Al no poder pagar un seguro contributivo, esas personas se instalan en una situacio´n de indigencia me´dica. Otro factor que complica la adopcio´n de una solucio´n desde las altas esferas es, en la mayorı´a de los paı´ses con bajo nivel de ingresos, la escasa capacidad de los gobiernos para recaudar impuestos, mancomunar o distribuir recursos y gestionar riesgos (1, p. 7). El acceso de las personas se ve dificultado por la distancia a los centros de salud (2, p. 79; 3) y por la aplicacio´n de unas tarifas regresivas, que constituyen tambie´n un obsta´culo para quienes comercian principalmente en especie (1, p. 97; 2, pp. 91–92), para los individuos con un nivel de educacio´n bajo o un estado de salud deficiente, para las minorı´as y miembros de grupos e´tnicos o de tribus, y para las 1

Senior health insurance specialist, Organizacio´n Internacional del Trabajo, 4 route des Morillons, 1211 Ginebra 22 (e-mail: [email protected]).

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Organizacio´n Mundial de la Salud 2002

personas discriminadas por razo´n de ge´nero (2, p. 80, 4–8). Se trata, pues, de averiguar co´mo reducir el potencial de gastos para quienes trabajan en el sector laboral no estructurado ante situaciones de enfermedad. La aplicacio´n de una cobertura de seguros universal con cargo al erario pu´blico ha resultado ser una aspiracio´n inalcanzable. Tambie´n ha sido inviable la alternativa basada en las fuerzas del mercado, ya que una escasa demanda de servicios de salud suele ir acompan˜ada de un nivel de prestaciones bajo o nulo. Y los pocos que intentan aportar soluciones para ese sector suelen tropezar con situaciones de inestabilidad financiera ende´mica.

¿Que´ papel han de asumir las comunidades? Se comprende cada vez ma´s claramente que la «ciudadanı´a social» en el seno de la colectividad refleja una reciprocidad obligada de intereses, y que los gobiernos deberı´an ayudar a desarrollar coaliciones con esas estructuras (9, p. 112). Son numerosos los agentes sociales que han apoyado servicios de salud a nivel comunitario. Entre ellos, departamentos estatales, organizaciones no gubernamentales, asociaciones de beneficencia tales como iglesias, cooperativas o mutuas (por ejemplo instituciones de microfinanciacio´n), y grupos de accio´n cı´vica organizados para fines especı´ficos. Con todo, no es mucho lo que han hecho esos grupos por estructurar la actividad Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud, Recopilacio´n de artı´culos No 6, 2002

Reaseguro del seguro de enfermedad para el sector no estructurado comunitaria en te´rminos de seguros, o por identificar las condiciones pra´cticas que permiten a las organizaciones comunitarias (OC) dirigir y sostener esa actividad. De hecho, poco se sabe sobre la mejor manera en que las OC podrı´an poner en marcha un seguro me´dico; sobre la forma en que podrı´an adaptar los seguros de enfermedad a los riesgos y condiciones de vida locales; y sobre los medios que les permitirı´an mejorar la demanda de ese tipo de seguros.

¿Pueden funcionar los seguros a nivel de la comunidad? El requisito ba´sico para crear un seguro es la mancomunacio´n de muchos riesgos individuales. Las OC que no cumplen ese requisito no pueden considerarse aseguradoras, aun cuando recaben un pago previo (tal es el caso de los seguros que cubren so´lo una atencio´n preventiva en forma de exa´menes anuales, visitas prenatales o vacunaciones). Lo mismo cabe decir de los cre´ditos para gastos de salud o las libretas de ahorro me´dico. La principal diferencia entre ambas modalidades radica en que el ahorro no conlleva una transaccio´n entre personas (10). El te´rmino «microseguro» responde al propo´sito de diferenciar entre las iniciativas voluntarias y contributivas de mancomunacio´n de riesgos y otras modalidades de salud comunitaria (11). El prefijo «micro» hace referencia al reducido taman˜o del grupo, al volumen de transacciones y al a´mbito de las operaciones en el nivel ma´s ba´sico de la sociedad. El te´rmino «unidad» pone de relieve que la viabilidad depende de la vinculacio´n con otra entidad mayor. A semejanza de otras formas de seguro, las unidades de microseguro (UMS) vinculan a las personas mediante una seleccio´n mutua de preferencias de evitacio´n del riesgo, cuyo pago se determina en funcio´n de la totalidad de los beneficios. Agregando los riesgos individuales, las UMS permiten promediar los riesgos y el costo de e´stos, que de otro modo serı´an demasiado cuantiosos para afrontarlos a nivel personal. Pero las UMS so´lo pueden ofrecer un seguro si ellas mismas son financieramente estables.

¿Que´ factores pueden causar inestabilidad financiera en las UMS? La viabilidad financiera de las UMS esta´ amenazada por dos grandes factores: la inestabilidad de los ingresos y la inestabilidad de los gastos.

Inestabilidad de los ingresos Cuando los ingresos de las UMS provienen principalmente de las cuotas, es muy importante, en primer lugar, calcular exactamente las cuotas, y en segundo lugar, asegurar un nivel de cumplimiento satisfactorio. Los ingresos han de cubrir el costo promediado del paquete de prestaciones, ma´s los costos administrativos. El costo promediado se calcula en base al Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 6, 2002

costo y a la probabilidad de la prestacio´n reclamada. En los paı´ses de alto nivel de ingresos, los planes de seguros de base amplia suelen presupuestarse tomando como referencia la evolucio´n histo´rica de los gastos (12, p. 96). Las UMS no pueden aplicar ese criterio, ya que carecen de datos histo´ricos prolongados sobre los niveles de utilizacio´n y los costos. Observaciones personales del autor durante misiones realizadas en Uganda (abril de 2000) y en Filipinas (octubre de 2000 y febrero de 2001) indican que, en realidad, el importe de las contribuciones no se ha determinado mediante una estimacio´n de los costos o de las probabilidades de los eventos, sino atendiendo a consideraciones externas, como las tarifas aplicadas a los pacientes ambulatorios (como en Uganda) o el costo de otros tipos de seguros (como en el caso de PhilHealth, Filipinas). Sea cual sea el me´todo utilizado para determinar las contribuciones, cuando los ingresos son inferiores a lo esperado se produce un «desfase del cumplimiento». Este desfase puede reflejar una gestio´n deficiente a nivel de la UMS. El mantenimiento de un buen nivel de prestaciones se ve dificultado por la inestabilidad y el cara´cter cı´clico de los ingresos de los miembros. En el mundo rural, la irregularidad de los ingresos suele estar ligada a los ciclos de cultivo y a la dependencia de monocultivos. Las fluctuaciones temporales de las condiciones medioambientales (por ejemplo, en forma de sequı´as, crecidas o tifones) y otros feno´menos imprevisibles pueden desestabilizar au´n ma´s los ingresos. Muchos otros tipos de trabajo presentan caracterı´sticas similares, y en particular los empleos estacionales del sector turı´stico, los trabajos itinerantes, o los trabajos expuestos a un riesgo polı´tico, como las obras pu´blicas o las actividades dependientes de subvenciones estatales. Las fluctuaciones del nu´mero de miembros tambie´n influyen en el nivel de ingresos contributivos. Para las UMS, la gran dificultad estriba en atraer a los miembros y conservarlos durante largos periodos de tiempo sin que e´stos hagan apenas uso de los servicios. En su esfuerzo por ampliar su alcance, las UMS pueden verse tentadas de ofrecer unas prestaciones que sean incapaces de proporcionar. La ampliacio´n de la base de asegurados sin contar con financiacio´n suficiente es otro de los peligros que amenazan a las UMS.

Inestabilidad de los gastos Taman˜o del grupo. El nu´mero de participantes en las UMS suele ser pequen˜o, circunstancia que entran˜a un cierto grado de inestabilidad de los gastos. Una de las razones es que las fluctuaciones estadı´sticas aleatorias del nu´mero de reclamaciones tienden a ser importantes cuando el nu´mero de reclamaciones previsto es pequen˜o, lo cual puede deberse a su vez a que el nu´mero de miembros sea pequen˜o o a que la probabilidad de reclamacio´n sea muy baja (aunque el taman˜o del grupo no sea muy reducido). La relacio´n entre taman˜o de grupo y distribucio´n de los eventos 119

De la polı´tica a la accio´n para este ejemplo refleja el taman˜o tı´pico de muchas UMS, que se situ´a entre 100 y 1000 asegurados. La relacio´n entre valores atı´picos y taman˜o del grupo desaparece cuando e´ste es superior a varios miles de personas. Se entiende que una alta probabilidad de riesgo exponga a las aseguradoras a un elevado costo previsible de las reclamaciones; lo que es menos evidente es que, al disminuir la probabilidad, los grupos pequen˜os se beneficien de ello menos que los grupos grandes; esto se debe a que la posibilidad estadı´stica de que se produzca un volumen de reclamaciones superior al promedio es sensible al taman˜o del grupo. Para ilustrar este feno´meno, en la figura 2 se ha yuxtapuesto un grupo de 100 con otro de 1000 miembros, utilizando una distribucio´n normal como aproximacio´n a la ley binomial. Como puede verse, cuando la probabilidad es del 2% ambos grupos esta´n expuestos a la eventualidad de que el volumen de reclamaciones supere la media esperada; pero mientras que el riesgo de que las reclamaciones superen en un 60% o ma´s el valor de la media es del orden del 1% para el grupo grande, en el grupo pequen˜o ese riesgo asciende nada menos que a un 16%. Subestimacio´n de la probabilidad de riesgo. En las figuras 1 y 2 hemos visto que el nivel de fluctuacio´n depende de la probabilidad de riesgo. Ası´, una estimacio´n erro´nea de P conducira´ inevitablemente a una estimacio´n erro´nea de las fluctuaciones estadı´sticas esperadas. El corolario financiero de este error es una mayor probabilidad de insolvencia. Esta relacio´n es ma´s clara para los grupos pequen˜os, como puede verse en la figura 3. El gra´fico (calculado en base a los mismos supuestos que la figura 2) pone de manifiesto que, cuando los ingresos requeridos se fijan suponiendo que P = 10% y permitiendo un nivel de insolvencia del 5%, una P observada del 15% hace que el riesgo de insolvencia se dispare del 5% al 50%; y una P observada del 20%, en lugar del 10% estimado, incrementara´ el riesgo de insolvencia hasta el 90%, en lugar del 5%.

explica por que´ el perfil estadı´stico de los seguros de base amplia es diferente del de las UMS, con consecuencias financieras evidentes. En la figura 1 se ilustran las diferentes distribuciones del nu´mero de reclamaciones en torno a la media para dos grupos (uno de 100 miembros, y otro de 1000 miembros) en un escenario simulado de reclamacio´n/no reclamacio´n, con arreglo a la ley binomial. Como puede verse en la figura, para una probabilidad de reclamacio´n dada las fluctuaciones del nu´mero de reclamaciones con respecto a la media son ma´s probables en los grupos pequen˜os. El taman˜o de los grupos escogido 120

Fluctuaciones del costo unitario de los beneficios. La varianza del costo unitario de los beneficios es otra fuente potencial de inestabilidad financiera. Ciertos sistemas de pago al proveedor, por ejemplo en forma de capitacio´n o de tarifa plana, son ya remedios habituales para las fluctuaciones del costo unitario. Pero para llegar a acuerdos favorables en ese sentido hay que partir de una posicio´n negociadora fuerte, cosa que las UMS no siempre pueden conseguir. Cuando no es posible promediar o trasladar al proveedor la variacio´n del costo unitario, el costo de los servicios prestados puede variar apreciablemente (por ejemplo, una receta de un analge´sico sera´ ma´s barata que un antibio´tico; o el costo de un caso que requiera hospitalizacio´n dependera´ del periodo de estancia). En la figura 4 se ofrece un ejemplo tomado de ORT Health Plus Scheme (La Union, Filipinas): un 80% del total de procedimientos me´dico–te´cnicos cuesta hasta 200 Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 6, 2002

Reaseguro del seguro de enfermedad para el sector no estructurado pesos filipinos, pero el 20% restante cuesta hasta seis veces ma´s. Cata´strofes. Los sucesos catastro´ficos son aleatorios, poco probables y demasiado costosos para la mayorı´a de las personas, incluso aunque so´lo ocurran una vez. Las UMS pueden estar expuestas a dos tipos de cata´strofes sanitarias: uno de ellos son las cata´strofes «predecibles», que abarcan los sucesos idiosincra´ticos de baja probabilidad y bajo costo. Datos correspondientes a Kisiizi (Uganda) evidencian que un solo caso de cirugı´a podı´a dejar en la quiebra a toda una UMS durante todo un ejercicio financiero. Este ejemplo parece indicar que, cuanto ma´s pequen˜a sea la UMS y menor sea el volumen financiero, ma´s se asemejara´n esos sucesos a situaciones catastro´ficas. El aseguramiento contra ese riesgo podrı´a ser una de las bazas de las UMS. El segundo tipo de cata´strofes sanitarias, las «impredecibles», trae aparejados sucesos covariantes que son el resultado de desastres naturales tales como inundaciones, contaminacio´n de fuentes de agua, epidemias, etc. E´stos pueden causar un aumento notable e imprevisto del nu´mero de reclamaciones. Es evidente que un riesgo que afecta a todo un nu´cleo urbano no puede asegurarse u´nicamente en el a´mbito de esa poblacio´n, sino que deberı´a compartirse con otras a´reas no expuestas a ese riesgo (9, p. 136).

¿Co´mo podrı´a estabilizarse la financiacio´n de las UMS? La experiencia adquirida con diversas UMS, ası´ como las ensen˜anzas extraı´das de diversos planes de microfinanzas, parecen indicar que los mecanismos de mancomunacio´n de riesgos puestos en marcha por las OC son bastante rudimentarios, mientras que los sistemas ma´s complejos gozan a menudo de asistencia te´cnica y financiera externa. Adema´s, hay indicios de que las UMS que buscan y utilizan recursos externos (13) suelen operar independientemente de otras UMS, a fin de mejorar su competitividad de cara a la financiacio´n externa. Aquellas que no consiguen asegurarse subvenciones externas corren el riesgo de quebrar. El planteamiento aquı´ expuesto, garantizar la viabilidad financiera de las UMS desde su creacio´n mediante instrumentos de gestio´n de riesgos, supone un cambio de paradigma frente a la lı´nea de pensamiento que considera que el principal reto es la creacio´n de UMS basadas en subvenciones. El concepto fundamental aquı´ propuesto es que, ası´ como las UMS engloban riesgos demasiado grandes para ser asumidos individualmente, los reaseguros pueden mancomunar riesgos difı´ciles de asumir para una sola UMS. En definitiva, los reaseguros consisten en transferir la responsabilidad financiera de un asegurador primario (la UMS) a otra compan˜ı´a de seguros (el reasegurador). La transferencia de riesgos a un reasegurador se denomina «cesio´n». Los reaseguros abarcan cuatro dominios, a saber: financiamiento, capacidad, estabilizacio´n, y Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 6, 2002

proteccio´n frente a cata´strofes; en ocasiones se an˜ade un quinto dominio indudablemente necesario para las UMS: asistencia actuarial y administrativa (14). El financiamiento guarda relacio´n con el ca´lculo y acumulacio´n de las reservas (supera´vit) que la aseguradora debe conservar para garantizar la cobertura del riesgo. Tradicionalmente se considera que una buena provisio´n de fondos propios refleja una situacio´n financiera saneada. Las UMS recie´n establecidas, en particular, no disponen de reservas para cubrir eventualidades, y es incluso dudoso que la utilizacio´n de fondos propios para cubrir situaciones de alto riesgo sea ma´s efectiva que un reaseguro financiero que cubra tanto los costos como la preparacio´n de arreglos actuariales. Adema´s, el mantenimiento de reservas conlleva la posibilidad de que las UMS reciban presiones de sus miembros para invertir las sumas acumuladas en mejorar los beneficios, mientras que los reaseguros permiten evitar esa situacio´n. La capacidad es la magnitud de un tipo de riesgo u´nico que la UMS sea capaz de acumular. La estabilizacio´n es la capacidad para reducir las fluctuaciones interanuales de la exposicio´n a los riesgos (o a las pe´rdidas). La proteccio´n frente a cata´strofes hace referencia simplemente al aseguramiento de la UMS frente a una pe´rdida que podrı´a poner en peligro su existencia misma. Por u´ltimo, la asistencia actuarial y administrativa que ofrecen los reaseguros permite compartir una informacio´n, unos conocimientos de estadı´stica y una experiencia de gestio´n que normalmente serı´an inasequibles para las UMS, y que pueden mejorar el rendimiento. La comparticio´n de riesgos entre aseguradoras es pra´ctica comu´n en el sector de los seguros, con independencia del taman˜o de las compan˜´ıas aseguradoras. Es cierto que, cuando el seguro social de enfermedad puede financiarse mediante un sistema de pago con cargo a los ingresos corrientes (como sucede en la mayorı´a de los paı´ses de la OCDE), los reaseguros son raros. Sin embargo, las UMS no pueden operar de esa manera, ni pueden permitirse 121

De la polı´tica a la accio´n mantener de´ficit ilimitados con cargo a fuentes de financiacio´n externas. De ahı´ que, para proporcionar seguros, las UMS necesiten asistencia. El imperativo polı´tico que ello conlleva es que las UMS debera´n proporcionar seguros para las poblaciones de bajos ingresos y estado de salud deficiente en el sector no estructurado, atendiendo de ese modo a una necesidad que de otra manera no podrı´a cubrirse. Se expresa a veces preocupacio´n por la circunstancia de que los reaseguros son actividades del sector privado (con fines lucrativos) exclusivamente, con lo que las UMS pueden tener que afrontar unos costos excesivos para ofrecer la proteccio´n de los reaseguros. Actualmente, de hecho, las UMS no pueden atraer a las reaseguradoras que aspiran a obtener beneficios. Esta legı´tima preocupacio´n ha impulsado la bu´squeda de una estructura que utilice mecanismos de reaseguro en apoyo de las UMS en condiciones asequibles. El proyecto de concebir, modelizar y experimentar este tipo de reaseguro ha sido emprendido por un equipo de expertos de la Organizacio´n Internacional del Trabajo (OIT), el Banco Mundial y la Universidad de Lyo´n (Claude Bernard), bajo la direccio´n del autor y con fondos procedentes de una ayuda concedida por el Deve-

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lopment Marketplace del Banco Mundial y la OIT, con el nombre de «Social Re» (15).

¿Que´ tipos de riesgos pueden reasegurarse? En la seccio´n precedente se han descrito varias causas de inestabilidad. En esta seccio´n se mostrara´ que la mayorı´a de ellas pueden cubrirse mediante un reaseguro. Para poner de manifiesto el alto grado de fluctuacio´n estadı´stica del nu´mero de reclamaciones, se analizaron datos sobre la incidencia de hospitalizacio´n en Kisiizi (Uganda) (durante un periodo de un an˜o aproximadamente, sobre una muestra de 30 UMS que abarcaban entre 15 y 57 hogares). Para predecir el nu´mero de incidentes, se compararon los datos reales con datos simulados obtenidos mediante un generador de cifras aleatorias, suponiendo que las reclamaciones se ajustaban a una distribucio´n binomial. Ambos conjuntos de datos pueden verse en la figura 5. Con un promedio absoluto de 0,4 incidentes por hogar asegurado durante ese periodo, la incidencia real puede llegar a ser en algunas UMS 3 o´ 4 veces mayor que en otras. Si se tiene en cuenta que los costos me´dicos asegurados (asumidos por la UMS) no cubren gastos secundarios como, por ejemplo, los alimentos que las familias llevan al hospital, cabe razonablemente suponer que no habra´ riesgo moral y que la elasticidad de la demanda sera´ baja. Los datos simulados permitieron verificar que ese tipo de fluctuaciones extremas no era una distorsio´n debida a unas observaciones inadecuadas de la situacio´n real. La semejanza entre ambas series es notable, y permite explorar mediante otras simulaciones las consecuencias que traerı´a aparejado reasegurar ese riesgo (para el cual, naturalmente, no se dispone de datos sobre el terreno). El asunto analizado es el periodo de tiempo que podı´a mantener su solvencia sin recurrir al reaseguro una UMS de taman˜o uniforme (100 miembros) y con el mismo perfil de riesgo (P = 10%), calculando las tasas de cotizacio´n de manera que cubrieran el costo medio previsto del paquete de prestaciones (la «tasa original»). Para realizar esa simulacio´n se amplio´ a 90 el nu´mero de UMS. Los resultados pueden verse en la figura 6. La mayorı´a de las UMS quebraron, pese a que los supera´vit se trasladaron de un an˜o para otro. Se decidio´ por tanto aumentar la tasa de cotizacio´n original a intervalos de 10% (entre 110% y 150%). Para tasas del 110%, so´lo un 50% de las UMS sobrevivieron por espacio de 10 an˜os. Como es lo´gico, la tasa de pervivencia aumentaba al aumentar la tasa, pero so´lo las UMS que pudieron asegurar unos ingresos del 150% de la tasa original durante esos 10 an˜os se mantuvieron casi a salvo de la insolvencia. Ese costo se sometio´ a comparacio´n con el de los reaseguros. Con una prima equivalente al 15% de la tasa original, el reaseguro consiguio´ una tasa de pervivencia superior a la de las otras alternativas, y resulto´ menos costoso que e´stas, a excepcio´n de la de Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 6, 2002

Reaseguro del seguro de enfermedad para el sector no estructurado 110%. Hay que sen˜alar que este ca´lculo esta´ basado en el supuesto de que el reasegurador pagara´ todos los costos que excedan del promedio. La conclusio´n parece clara: desde el punto de vista de las UMS, los reaseguros eran preferibles a la opcio´n de financiar los de´ficit con cargo a las reservas para imprevistos, y su costo era ma´s asequible, de entrada, que la alternativa de prever una reserva en las tasas de contribucio´n. Esos mismos datos se emplearon para analizar cua´nto tiempo podı´a sobrevivir el reasegurador trabajando de esa manera, reduciendo a 10 el nu´mero de UMS a fin de abarcar una pequen˜a poblacio´n de prueba. Los resultados se muestran en la figura 7. Como puede verse, durante los cinco primeros an˜os la reaseguradora podrı´a atravesar momentos de de´ficit, pero ello es poco probable. A partir de esos cinco an˜os, los nueve ejercicios de simulacio´n arrojaron resultados positivos para la reaseguradora. Esta simulacio´n parece indicar claramente que los reaseguros pueden operar sin incidencia en los costos a largo plazo, pero necesitan recursos financieros para cubrir posibles de´ficit durante los primeros an˜os de funcionamiento. Una segunda simulacio´n (omitida aquı´) con un menor nu´mero de UMS arrojo´ resultados menos favorables. Parece desprenderse que, como es de prever, un conglomerado ma´s grande de UMS mejora los resultados de la reaseguradora y reduce el tiempo necesario para alcanzar el nivel previo de costos. Tambie´n es posible reasegurarse contra las fluctuaciones de los ingresos mediante una po´liza de riesgo finito. Este sistema de cobertura combina la transferencia de un riesgo y la comparticio´n de beneficios entre la reaseguradora y la UMS que hace la cesio´n. Este contrato multianual permite a la reaseguradora contrarrestar pe´rdidas limitadas en un an˜o dado con el pago por la UMS de primas y rentas procedentes de inversiones en otros an˜os con superavit. Esta modalidad de reaseguro supone un sistema de compensacio´n entre los ingresos por contratacio´n del presente y las rentas de inversiones del futuro. El riesgo de la reaseguradora dependera´ de su capacidad para recaudar las cantidades destinadas durante el periodo de vigencia del contrato (riesgo temporal).

rias para cubrir costos no aleatorios que no es posible asegurar. Ante un riesgo aleatorio idiosincra´tico (individual) o covariante (colectivo), el reaseguro de las UMS puede ofrecer soluciones alternativas que permitirı´an controlar la naturaleza y magnitud de la exposicio´n a riesgos. Es posible ayudar a las UMS a hacer frente a los riesgos locales y a potenciar la demanda de seguros me´dicos. Ello dependera´ de su supervivencia como mecanismos estables de gestio´n de riesgos, que pueden ser mejorados aplicando las cinco funciones principales de la pra´ctica de reaseguramiento. Un primer paso necesario es la creacio´n de capacidad para recopilar, analizar y transmitir informacio´n sobre los resultados empresariales esperados de las UMS. La relacio´n de trabajo con las reaseguradoras ha de estar presidida por una transparencia plena y por la confianza mutua. Al mismo tiempo, una administracio´n transparente y una mejor gestio´n financiera pueden ayudar a las UMS a captar proveedores, ma´s interesados siempre en trabajar con compradores solventes. Al atraer proveedores, las UMS pueden resultar tambie´n ma´s atractivas para sus afiliados. Asimismo, una mejor gestio´n puede redundar en un mayor cumplimiento por los afiliados, con la previsible (aunque no demostrada) mejora de su disposicio´n a pagar. Es evidente que el reaseguro de las UMS no es una panacea para todos y cada uno de los problemas de financiamiento de la salud en los paı´ses en desarrollo. Los reaseguros no pueden mejorar la productividad, ni utilizarse como fuente de financiamiento, pero sı´ pueden contribuir a ambos fines. Sin embargo, si las UMS hubiesen de funcionar como seguros me´dicos en el sector no estructurado, se podrı´an poner en funcionamiento mecanismos de reaseguro para apuntalar esos sistemas (en 16 y 17 se ofrece ma´s informacio´n te´cnica sobre algunos aspectos de esta idea). n

Conclusio´n Hemos visto que la inestabilidad financiera de las UMS radica en su reducido taman˜o, en el reducido volumen de sus transacciones, en una estimacio´n erro´nea de los riesgos, o en una exposicio´ n desproporcionada a riesgos catastro´ficos. En algunos casos los sucesos pueden ser covariantes y causar pe´rdidas acumulativas. Adema´s, en sus comienzos las UMS no suelen disponer de los conocimientos actuariales y administrativos necesarios para operar como un seguro propiamente dicho. La supervivencia de las UMS depende en gran medida de que se resuelvan esos problemas. Las subvenciones, hasta ahora inestables, sera´n necesaBoletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 6, 2002

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De la polı´tica a la accio´n

Nota de agradecimiento El autor agradece las observaciones del Dr. R. Koren, y da las gracias al Sr. Norman Patterson (Church of Uganda Kisiizi Hospital, Uganda) y a la Sra. Cynthia Lao (ORT Health Plus Scheme, La Union, Filipinas) por su autorizacio´n para emplear sus datos. Este

estudio ha sido posible gracias a una subvencio´n de la iniciativa «Development Marketplace 2000» del Banco Mundial y a una aportacio´n de la OIT.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.

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Boletı´n de la Organizacio´n Mundial de la Salud Recopilacio´n de artı´culos No 6, 2002