Rev Cubana Cir 2004;43(2)

Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Servicio de Cirugía General

Resultados del tratamiento quirúrgico de la patología nodular tiroidea en el Hospital “Hermanos Ameijeiras” (1995-2004) Dr. Ramón González Fernández,1 Dr. José M. de Dios Vidal,2 Dr. Jorge René Salinas Graham,3 Dr. Adalberto Infante Amorós4 y Dra. María Victoria López Soto5

RESUMEN Se realizó un estudio prospectivo que incluyó a 340 pacientes afectos de enfermedad nodular tiroidea, diagnosticada y tratada en el Hospital Clínicoquirúrgico. “Hermanos Ameijeiras” en el período de mayo de 1995 a mayo de 2004, y se evaluó el resultado del tratamiento adoptado. El mayor número de pacientes se encontraba en la 5. década de la vida (25,2 %); el sexo femenino fue el más frecuente, para el 88,2 %. El bocio multinodular (46,4 %) y el adenoma folicular (20,5 %) fueron las patologías benignas más frecuentes. Con relación al tratamiento preoperatorio encontramos que el 59 % recibió tratamiento supresivo previo y el 5 %, tratamiento antitiroideo. La hemitiroidectomía fue la intervención más frecuente para el 52,9 %; seguida por la tiroidectomía casi total y la total con el 17,3 y 15,8 % respectivamente. No presentó complicaciones el 96,1 % de los casos. El tratamiento posoperatorio más usado fue la terapia sustitutiva de hormona tiroidea (76,7 %). El resultado de la terapéutica fue satisfactorio; no hubo mortalidad perioperatoria. Palabras clave: Nódulo tiroideo, bocio, tiroides, tiroidectomía, tratamiento supresivo, tratamiento sustitutivo.

Las afecciones tiroideas tienen una incidencia del 4 al 6 % de la población general, de estas el 2 % son malignas. Se encuentran con mayor frecuencia en la mujer que en el hombre, en una relación de 6 a 1 y de 3 a 1 en las malignas. La primera evidencia de los desórdenes tiroideos es el bocio (aumento de volumen). Estos pueden llegar a producir síntomas locales y generales molestos y se asocian con nódulos únicos o múltiples, que pueden ser tóxicos o no, benignos o malignos. Hay tres requisitos a tener en cuenta en esta afección: 1. Diagnóstico adecuado 2. Saber cuándo operar 3. Saber cómo operar

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En décadas pasadas se operaban casi todos los nódulos tiroideos, de los cuales era benigno el 90 %. Hoy día los especialistas en cirugía tiroidea tienen criterios selectivos y encuentran justificación para operar en el 25 al 50 % de los casos. Este basamento es sustentado por el desarrollo de los medios diagnósticos, entre ellos la biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF) la cual, acompañada de exámenes bioquímicos e imagenológicos, ha revolucionado la conducta a seguir ante estos casos. A ellos nos referimos en un trabajo previo, ahora nos propusimos analizar el resultado del tratamiento adoptado.1,2

MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo de los pacientes afectos de patología nodular tiroidea, estudiados y tratados por nosotros en el Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” en el período comprendido entre mayo de 1995 y mayo de 2004. Nuestro universo de trabajo estuvo integrado por 340 pacientes, atendidos en consulta pre y posoperatoria. Se utilizó un modelo que incluyó 7 variables, se confeccionó una base de datos y un programa computadorizado para el análisis de los resultados.

RESULTADOS La incidencia de la patología nodular tiroidea en los diferentes grupos etéreos se comportó de la manera siguiente: en la 5ta. y 4ta. décadas de la vida encontramos el mayor número de pacientes con 86 (25,2 %) y 78 (23 %) respectivamente. A estos le siguieron 72 pacientes en la 6ta. década (21 %), 41 (12,3 %) en la 3ra. década, 52 casos (15,3 %) mayores de 60 años y 11 casos en la 2da. década (3,2 %). El sexo femenino fue el de mayor incidencia con 300 casos para el 88,2 %; mientras el masculino estuvo representado por 40 casos para el 11,7 %. En la tabla 1 se presenta el resultado del diagnóstico final por parafina, donde el bocio nodular con 158 casos (46,4 %) y el adenoma folicular con 70 casos (20,5 %) fueron las patologías benignas más frecuentes. En el caso del linfoma se trató de una mujer de 67 años de edad, con historia de bocio de 35 años de evolución. El bocio era grande, con síntomas compresivos, confundido al inicio como sospechoso o indiferenciado, por el gran tamaño y número de adenopatías cervicales detectadas en la tomografía axial computadorizada (TAC); tenía además asociación con tiroiditis de Hashimoto. Tres de los 8 casos de hiperplasia de células de Hürthle estaban asociados a bocio multinodular y adenoma, y otro a tiroiditis de Hashimoto. Tabla 1. Diagnóstico definitivo (Parafina)

Bocio nodular Adenoma folicular Cáncer Cáncer papilar Cáncer folicular Cáncer medular Cáncer epidermoide

No. de pacientes 158 70 47 36 6 3 1

% 46,4 20,5 13,8 10,5 1,7 0,8 0,3

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Linfoma Quiste simple Bocio tóxico multinodular Tiroiditis de Hashimoto Bocio y T. Hashimoto Hiperplasia nodular de Hurthle Adenoma tóxico Hiperplasia de células C Total

1 22 11 11 10 8 6 1 340

0,3 6,4 3,2 3,2 2,9 2,3 1,7 0,3 100

Se seleccionaron diferentes tipos de tratamiento preoperatorio, los cuales se aplicaron al 86 % de los bocios diagnosticados previamente por BAAF. Se aplicó tratamiento supresivo previo en 201 casos (59 %), tratamiento antitiroideo en 17 casos con síntomas y signos de hiperfunción (5 %). No recibieron tratamiento 122 pacientes (36 %). La figura muestra los diferentes tipos de operación realizada, los cuales fueron hemitiroidectomía, istmectomía, tiroidectomía casi total (hemitiroidectomía más istmectomía más subtotal contra lateral), tiroidectomía total, hemitiroidectomía y exéresis de la prolongación endotorácica, tiroidectomía total y el vaciamiento de cuello (disección radical de cuello clásica, radical modificada o funcional), tiroidectomía casi total y la exéresis de la prolongación endotorácica, tiroidectomía total y exéresis de la prolongación endotorácica y otros procedimientos aplicados en 2 casos (0,5 %). Estos últimos fueron una exéresis de un tiroides aberrante de la línea media y una esternotomía para la exéresis de bocio endotorácico primario.

Fig. Tipos de operación practicada A: Hemitoridectomía e istmectomía; B: tiroidectomía casi total; C: Tiroidectomía total; D: Istmectomía; E: Hemitiroidectomía y exéresis de la prolongación endotorácica; F: Tiroidectomía total y vaciamiento de cuello; G: Tiroidectomía casi total y exéresis de la prolongación endotorácica; H: Tiroidectomía total y exéresis de la prolongación endotorácica; I: Otros procedimientos

En la tabla 2 se muestran las complicaciones que se presentaron en el posoperatorio, las

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cuales aparecieron en 13 pacientes (3,8 %). No presentaron complicaciones 327 pacientes (96,2 %). Tabla 2. Complicaciones posoperatorias No. % Sepsis de la herida 6 1,76 Lesión recurrencial 3 0,88 Sangramiento 3 0,88 Hipoparatiroidismo 1 0,29 Total 13 3,8

La terapia sustituva fue el tratamiento posoperatorio mas utilizado (261 casos para el 76,7 %), seguido por la terapia supresiva, utilizada en 43 casos (12,6 %). En 22 casos se empleó el yodo 131 combinado con tratamiento supresivo (6,4 %) por tratarse de tiroidectomias totales por cáncer. La radioterapia sola fue usada en 2 casos para el 0,5 % (un caso de carcinoma epidermoide y otro de carcinoma medular). La radioterapia combinada con quimioterapia se aplicó en el caso del linfoma no Hodgkin que llevó tiroidectomía total como tratamiento quirúrgico previo (0,3 %). No recibieron tratamiento posoperatorio 11 pacientes (3,26 %).

DISCUSIÓN Como vimos nuestro universo de trabajo está representado en mayor medida por el sexo femenino (relación de 7 a 1) y pacientes de la 5ta. década de la vida, lo cual coincide con los autores revisados. Estos plantean una incidencia de 6 a 1 en relación con la patología benigna, y de 3 a 1 con la maligna.3 Los diagnósticos más frecuentes en nuestro estudio fueron el bocio y el adenoma folicular.1,4 La asociación de bocio y de tiroiditis de Hashimoto, coincide con un trabajo previo del autor. También encontramos un caso de linfoma que como sabemos es infrecuente (2 %) y tenía asociado una tiroiditis de Hashimoto; se registra esta asociación en el 15 % de los casos.2,5 Tratamos a 8 casos de hiperplasia de células de Hurthle, que como sabemos representan el 5 % de todas las neoplasias tiroideas. Los carcinomas de células de Hurthle son casos aislados.6 No encontramos asociación entre el bocio multinodular y el cáncer, presente en el 7,6 % de los casos de Pellizo, el 4 % en trabajos previos del autor y el 10 % en la serie de Hurley.2,7 Encontramos una incidencia de 6,8 % de bocio endotorácico, que coincide con la serie de Allo y Thompson de 5,7 % en la Clínica Mayo; Pemberton plantea el 13,5 %.8 En lo referente a la decisión de la indicación quirúrgica, nosotros aplicamos las normas de tratamiento del nódulo tiroideo que seguimos en nuestro servicio, según el resultado del ultrasonido y la BAAF, de ahí que sólo recibirá tratamiento quirúrgico el nódulo que tuviera indicación, o sea, el positivo, el sospechoso, el adenoma, el bocio que fracasara al tratamiento médico, al igual que la tiroiditis, los quistes recidivantes por tercera ocasión y los que se asocian con síntomas compresivos.1 Por lo general fijamos entre seis meses a un año para definir la conducta (en el caso de los bocios y las tiroiditis). En el caso de las tiroiditis y en particular en la de Hashimoto, debemos recordar que esta se considera una enfermedad premaligna.2

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Con respecto al tratamiento preoperatorio, consideramos que el supresivo juega un papel importante en la evolución del paciente, ya que rige la conducta quirúrgica futura. Se sabe que esta terapia supresiva con levotiroxina es efectiva para reducir el tamaño de los bocios y de los nódulos en el caso de los eutiroideos.9 Por otra parte, en cuanto al tipo de operación practicada, se realizó cirugía conservadora o preservadora (tiroidectomía casi total) a 13 pacientes de bajo riesgo (27,6 %). Nosotros estamos de acuerdo con los autores como Cohn, Blake Cady, Shaha y otros, en ajustar la cirugía al carcinoma de cada paciente, teniendo en cuenta en la evaluación al grupo de riesgo a que pertenece, según los criterios de estadificación de AGES de la Clínica Mayo o la de AMES de la Clínica Lahey.10-13 Es importante destacar que las complicaciones de nuestra serie fueron pocas (3,8 %). Los autores señalan este punto como muy importante a la hora de seleccionar la técnica quirúrgica en los carcinomas bien diferenciados y pacientes de bajo riesgo. El uso de las técnicas quirúrgicas conservadoras ofrece los mismos resultados en lo que respecta a la supervivencia y recurrencia con menos complicaciones, entre ellas la más temida es el hipoparatiroidismo.11,13,14 En nuestra serie, los pacientes tratados por cirugía conservadora no presentaron complicaciones. A continuación mostramos las complicaciones según autores y tipo de operación realizada (tabla 3):14,15 Tabla 3. Complicaciones según autores y tipo de operación realizada Autores

Complicaciones

Sierra García Sierra García Borup Christensen Cohn González R. * González R. *

Hipoparatiroidismo Lesión recurrencial Hipoparatiroidismo Hipoparatiroidismo Hipoparatiroidismo Lesión recurrencial

Cirugía conservadora 0% 0% 2,1 % 0,4 % 0% 0%

Tiroidectomía total 8% 14 % 3-27 % 1-33 % 6% 4,5 %

* Trabajo previo del autor.15 En el tratamiento posoperatorio, se empleó la terapia supresiva en los casos de cáncer tiroideo bien diferenciados, algunos adenomas, tiroiditis, tumor de células de Hürthle e hiperplasia de células C. En los casos de linfoma y carcinoma medular se usó tratamiento sustitutivo. La radioterapia fue utilizada en 2 casos para el 0,5 %; uno con carcinoma epidermoide y en otro, carcinoma de tipo medular ya con 3 años de evolución favorable. Está registrada esta asociación en los casos con toma ganglionar, con mejores tasas de supervivencia en el Hospital Anderson. La radioterapia combinada con quimioterapia fue usada en el caso del linfoma no Hodgkin que llevó tiroidectomía total como tratamiento quirúrgico previo.16 Conclusiones: 1. La mayor incidencia se presentó en la 5ta. y 4ta. décadas de la vida (25 y 23 % respectivamente). 2. Hubo predominio del sexo femenino con una relación de 7 a 1.

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3. El bocio multinodular con el 46,4 % y el adenoma folicular con el 20,5 % fueron las patologías benignas más frecuentes. Las malignas constituyeron el 13,8 % del total. 4. En lo referido al tratamiento preoperatorio, el 59 % llevó tratamiento supresivo, el 5 % fue antitiroideo y el 36 % no lo recibió. 5. La hemitiroidectomía fue la intervención más frecuente (53 %), seguida por la tiroidectomía casi total (16,26 %) y la tiroidectomía total (15,8 %). 6. No presentaró complicaciones el 96 % de los casos, y sí estuvieron presentes en el 3,8 % (correspondientes a 1,7 % en la sepsis de la herida, 0,8 % en la lesión recurrencial y sangramiento respectivamente. 7. El tratamiento posoperatorio más utilizado fue la terapia sustitutiva en el 76,7 % de los casos y la supresiva en el 12,6 %. 8. El resultado del tratamiento fue satisfactorio, no se registró mortalidad perioperatoria .

RESULTS OF THE SURGICAL TREATMENT OF THYROID NODULAR PATHOLOGY IN "HERMANOS AMEIJEIRAS HOSPITAL (1995-2004) A prospective study was conducted among 340 patients suffering from thyroid nodular disease, diagnosed and treated in “Hermanos Ameijeiras” Clinical and Surgical Hospital from May 1995 to May 2004. The result of the treatement was also evaluated. Most of the patients were in the fifth decade of life (25.2 %). It was more frequent in females (88.2 %). The multinodular goiter (46.4 %) and the follicular adenoma (20.5 %) were the commonest benign pathologies. As to the preoperative treatment, we found that 59 % received previous suppressive treatment and 5 % antithyroid treatment. Hemithyroidectomy was the most common surgery, accounting for 52.9 %, followed by partial and total thyroidectomy with 17.3 and l5.8 %, respectively. 96.1 % of the cases had no complication. The most used postoperative treatment was the thyroid hormone replacement therapy (76.7 %). The result of the therapeutics was satisfactory. No perioperative mortality was reported. Key words: Thyroid nodule, goiter, thryroid, thyroidectomy, suppressive treatment, replacement treatment.

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Recibido: 24 de febrero de 2005. Aprobado: 15 de marzo de 2006 Dr. Ramón González Fernández. Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Servicio de Cirugía General. San Lázaro No. 701, Centro Habana. Ciudad de la Habana. Cuba. E-mail: [email protected]

1Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente. 2Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Instructor. (†) 3Residente de 2do Año Cirugía General. 4Especialista de I Grado en Endocrinología. 5Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente. Rev Cubana Cir 2004;43(2)

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