Contenido Pág. Resumen

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Introducción

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Marco Teórico

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Características del dolor según la estructura afectada

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Función de las cadenas musculares

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Metodología de trabajo propuesta

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Resultados

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Discusión

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Bibliografía

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Anexo I Presentación de los ejercicios

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Anexo II Presentación de ficha de auto evaluación

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Anexo III Presentación de video demostrativo

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Resumen De los trastornos músculos esqueléticos, la lumbalgia, es una de las patologías que predomina entre las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo. Desde el 2008 se incorporo al enfoque kinésico del sector Rehabilitación de Prevención ART, una ciencia llamada “Osteopatía”. De esta manera el tratamiento kinésico laboral, reunió conocimientos sobre las alteraciones en la estructura ósea y en las cadenas musculares, que provocan los procesos dolorosos agudos y/o crónicos a nivel lumbar. Como resultado de esa combinación surge esta nueva propuesta de tratamiento, que logra no solo hacer desaparecer el dolor, sino que corrige la causa que lo origina, constituyéndose así en una metodología de trabajo que cumple con doble función: Preventiva y de Tratamiento. Esta metodología de trabajo además, se caracteriza por ser flexible ante el incremento de pacientes a este programa sin que ello implique un aumento en la cantidad de terapeutas. Se implementó en junio del 2008 en el Centro Médico Laboral de Santa Fe y luego fue monitoreado durante 6 meses para evaluar sus resultados. Posterior a su evaluación y debido a una notable mejora en los indicadores, se implemento en los cincos centros médicos restantes que cuenta Prevención ART. A un año y medio de su implementación podemos afirmar que el método es eficaz para aplicar no solo con los pacientes sino también para que las empresas lo apliquen como método preventivo. Esta doble aplicabilidad tiene relación con el involucramiento del paciente en el tratamiento, aprendiendo a la vez a cuidar su cuerpo mientras se encuentra en su jornada laboral.

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Introducción Los trastornos músculos esqueléticos constituyen uno de los problemas más comunes relacionados con las enfermedades en el trabajo, que afectan a millones de trabajadores de todos los sectores productivos con costos importantes en la economía de muchos países. Estos trastornos pueden provocar graves consecuencias a la salud y a la calidad de vida de los trabajadores ya que suelen ser difíciles de tratar, tienen una importante recidiva y pueden derivar en dolor permanente e incapacidad funcional. Aunque ninguna actividad laboral se encuentra exenta de esta problemática, las principales actividades que están más afectadas son: la industria manufacturera, el procesado de alimentos, la construcción, los servicios de limpieza, la minería, la pesca y la agricultura. Según la Organización Mundial de la Salud, los TME (traumatismos músculos esqueléticos) relacionados con el trabajo, surgen cuando se expone al trabajador a actividades y condiciones de trabajo que exacerban las capacidades del trabajador, pasando previamente por un estado de fatiga muscular para luego generar la disfunción articular y el dolor. Pero este hecho no actúa como el único factor determinante de la causalidad. Otro de los aspectos que está influyendo en los trastornos músculos esqueléticos de los trabajadores son las actuales características de vida de la sociedad, en la cual disminuyó notablemente la actividad física y existe una marcada tendencia al sedentarismo.

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Entonces a esta forma de vida de la sociedad si le anexamos trabajos que requieren diversa carga física o cierta frecuencia repetitiva, los trabajadores se adaptan en una primera instancia, pero de mantener esa situación en el tiempo genera procesos inflamatorios, micro traumas, dolor, limitaciones y disfunciones estructurales. La lumbalgia es una entidad clínica caracterizada por dolores en la región vertebral o para vertebral lumbar. No es una enfermedad ni un diagnóstico, sino un síntoma que puede ser secundario a patologías de muy diversa etiología y gravedad. El 90% de las lumbalgias responden a una alteración mecánica de las estructuras vertebrales y la mayoría a su vez son de carácter inespecífico. Esta patología generalmente es benigna y su interés se centra en su elevada frecuencia, repercusión social, laboral y económica. Su prevalencia a lo largo de la vida se estima en un 70 % y la tasa de incidencia anual es del 25%. Su pico de afección ocurre en la edad laboral entre los 25 y 30 años, siendo una de las patologías que produce mayor ausentismo laboral, discapacidad y demanda asistencial tanto a nivel primario como hospitalario. Solo el 10% de las lumbalgias son secundarias a patologías no mecánicas de la columna vertebral. Por eso el interés en este tema, en conocer los mecanismos que ocasiona el dolor, las actividades laborales y las características de vida de los trabajadores. En función de estas variables vimos la necesidad de replantear la forma de rehabilitación, dejando atrás una forma “pasiva” (rehabilitación convencional) a una rehabilitación “activa”, donde a través de ejercicios guiados y supervisados por terapeutas, revertimos el proceso de dolor al mismo tiempo que

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preparamos la musculatura de manera que pueda absorber las exigencias físicas del trabajo. Basándonos en el origen de la palabra kinesiología, la cual deriva del griego y se traduce como estudio del movimiento. Este estudio se centra en la mecánica del movimiento corporal y de las funciones corporales de los trabajadores mientras realizan su trabajo. Este principio lo trasladamos a esta propuesta de asistencia de calidad kinésica que comienza con la prevención primaria y el tratamiento “activo” de cualquier episodio de dolor agudo. En un estudio comparativo de fisioterapia pasiva versus rehabilitación activa, descubrieron que el ejercicio activo proporciona movilidad, fortalecimiento muscular y condicionamiento muscular para el trabajo; mostrando resultados superiores que el tratamiento convencional en función de ahorros en el número de días de ausencia al trabajo y en la cantidad de capital destinados a indemnizaciones. Lindstrom y cols
compararon los resultados obtenidos entre un grupo de pacientes tratados con ejercicios y educación; y otro grupo que recibió tratamiento convencional. Documentaron un retorno al trabajo más temprano y una reducción de las recaídas en el grupo de rehabilitación activa. La idea de que un ejercicio activo puede ser perjudicial en un individuo con dolor de espalda es incorrecta. Waddell declaró “no hay evidencias de que la activad sea perjudicial y contrariamente a la creencia común ni siquiera agrava el dolor. El reposo prolongado y las modalidades de fisioterapia pasiva ya no tienen lugar en el tratamiento del dolor lumbar.

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El tema principal de los cuidados debe pasar del reposo a la rehabilitación y a la restauración de la función. Para ello realizamos las investigaciones de bibliografía kinésica como de otras especialidades que contribuyen a la rehabilitación como lo es la Osteopatía. De esa investigación llegamos a plantear que la mayoría de los pacientes que se encontraban afectados por el dolor agudo, presentaban un desequilibrio muscular propio del “NO Uso” como del “Uso Inadecuado” de su musculatura. En función de esa primicia se analizó una metodología de tratamiento que nos permita sacar el dolor pero al mismo tiempo preparar la musculatura vertebral, paravertebral y abdominal para que esté en condiciones de regresar al mismo puesto de trabajo, contribuyendo así no solo en su recuperación sino también la prevención de nuevos episodios de dolor. El programa de rehabilitación activa de las lumbalgias se inicio en junio del 2008 en el centro médico de Santa Fe con su posterior seguimiento por un período de 6 meses. Se analizaron los indicadores de días de baja, cantidad de sesiones kinésicas, el porcentaje de recidivas como su posible porcentaje de discapacidad. Los resultados a un año y medio de su implementación fueron positivos, lo que motivo a continuar con el proceso de capacitación e implementación en el resto de los centros médicos laborales de Prevención ART de Mendoza, Córdoba, Rosario y Capital Federal. Además permitió optimizar el recurso edilicio y profesional, incrementando su capacidad de atención sin que ello signifique un aumento en los recursos antes mencionados.

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Marco Teórico: La lumbalgia es una molestia localizada en la zona lumbar o parte baja de la columna vertebral que dependiendo de cómo se manifieste el dolor produce un bloqueo en toda la zona e impide realizar cualquier movimiento. Generalmente se produce por realizar falsos movimientos, esfuerzos mal dosificados o trabajar constantemente en posturas forzadas obligando a la espalda a mantener una posición incorrecta que mantiene esta zona lumbar en constante tensión y aunque no forcemos la espalda con cargas pesadas, obligamos a la columna a soportar mucho peso sobre esta zona con la consiguiente fatiga muscular, provocando dolor y pudiendo desencadenar otra patología mayor. Este tipo de sobrecargas o esfuerzo, provoca mucha tensión muscular del lado vertebral que más se ha fatigado, llegando a producir bloqueos en las vértebras lumbares. En ocasiones la debilidad muscular puede ser el responsable de provocar y mantener una lumbalgia, los músculos de la espalda al encontrarse debilitados no son capaces de mantener toda la tensión a la que es sometida la espalda.

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Otras veces, los esfuerzos son los responsables directos de sentir un “chasquido” o “crujido” en la espalda e instantáneamente quedarnos con la espalda bloqueada, sin poder realizar ningún movimiento y quedando inmovilizados a causa del dolor. Es importante aclarar que es la lumbalgia y los mecanismos que la generan para introducirnos en las distintas etiologías. Dependiendo del o de los tejidos de la

UNIDAD FUNCIONAL que se encuentren afectados, permitirá al

profesional, seleccionar los ejercicios y los modos de realización para revertir el proceso de dolor. La unidad funcional es una micro estructura que está conformada por el cuerpo vertebral, articulaciones, disco intervertebral, ligamentos, músculos y su componente vasculo - nervioso. Ver figura 2.

Figura Nº 2

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El compromiso de cada una de estas estructuras da un dolor determinado, el cual el profesional debe conocer e identificar. Los mensajes dolorosos son trasmitidos desde elementos sensitivos de los diferentes tejidos a los centros superiores, por medio de vías exteroreceptivas, y a nivel medular (nivel metamérico) por vía refleja, lo cual provoca en forma progresiva y silenciosa un espasmo muscular defensivo. Este último, sumado en el tiempo, será el causante del dolor que percibe el paciente. Entonces se entiende que la causa primaria de la lumbalgia es la disfunción musculo esquelética o como otros lo llaman de “origen mecánico”. Disfunción: Significa pérdida de movilidad en sentido tridimensional de los parámetros de movimiento de alguno de los elementos que constituyen la unidad funcional. El bloqueo de la carilla articular (nº 6 en la figura nº 1), provoca una falta de movilidad en el deslizamiento de esta articulación, lo que afecta la mecánica de toda la unidad (cuerpo vertebral, disco, los fascículos nerviosos, los músculos, ligamentos). Característica del dolor según la estructura que lo origina. Cada dolor tiene su característica conocerla le permite al terapeuta intensificar la evaluación de manera de “interpretar lo que el cuerpo a través del dolor nos dice”. Dolor tipo: “bloqueo articular”: es un dolor sordo, preciso y puntual. Aumenta con los movimientos, en donde interviene la articulación implicada. Ejemplo: Dolor de carilla articular lumbar se manifiesta en los movimientos de flexo-extensión o de latero flexión y rotación homolateral donde interviene la carilla.

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Dolor en la articulación sacro ilíaca, se manifiesta al caminar, en las rotaciones del tronco o cuando el paciente se pone las medias. Dolor Discal: es un dolor agudo, se manifiesta cuando el cuerpo está sometido a las fuerzas de la gravedad (sedestación, bipedestación). El dolor aparece, en forma abrupta, en cuanto el peso aumenta sobre el disco intervertebral, porque este, no es capaz de amortiguar las presiones. Cuando estamos en posición de sedestación, retropulsa (lleva hacia atrás) el núcleo del disco y pone en tensión al ligamento vertebral común posterior, lo que provoca el dolor, por estar ricamente inervado este ligamento. La tos, la defecación y los movimientos de flexión anterior exacerban el dolor. Dolor Ligamentoso: Aparece con el mantenimiento prolongado de una posición ya sea esta: de sentado, de pie, acostado, o inclinado hacia adelante. Suele manifestarse también, al final de los movimientos, cuando buscamos las amplitudes articulares. Se produce después de un tiempo de latencia variable entre 10 minutos y una hora. Aumenta con el cambio de posición que sigue al mantenimiento prolongado de una nueva postura.

Ejemplo: ligamentos sacro

ilíacos, pueden dar un dolor de tipo ciatalgia que se localiza en el territorio glúteo y se extiende hacia la cara posterior del muslo. Dolor muscular: Aparece con la contracción muscular (cuando interviene en el movimiento el músculo afectado).Hay dolores referidos a partir de cada músculo y es característico por ser descripto como sordo y difuso, de tipo isquémico. El mismo aumenta con la contracción isométrica.

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Dolor Nervioso: El dolor de origen nervioso ya sea de la raíz o del nervio periférico es de tipo filiforme. Aumenta con algunos movimientos y el paciente lo puede ubicar señalándolo puntualmente con el dedo. En el siguiente esquema se describe como se produce el proceso doloroso como así también sus ciclos. En función de este proceso fueron diseñados los distintos ejercicios para revertir el dolor que se retroalimenta constantemente si no conocemos y luego corregimos la causa.

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Disfunción somática: es la pérdida de movimientos menores en forma parcial o total de un

tejido. Estos movimientos menores son indispensables para el

desarrollo normal de los grandes movimientos articulares. Lesión visceral: Es la pérdida de movilidad en los tejidos que rodean a las vísceras o que las constituyen. Ejemplo: un órgano tiene buena salud si es móvil. Esta movilidad se logra, gracias a las bolsas serosas, a los ligamentos que las rodean y a las fascias que las contienen. Toda perdida de movilidad, fijación, adherencia a otras estructuras, modifica el movimiento de la víscera y conlleva a un mal funcionamiento que mantenido en el tiempo se puede traducir en cualquier proceso de enfermedad. Fenómeno exterior: hace referencia a que tanto el frió, calor, el estrés etc., todo los estímulos que recibimos desde el exterior interviene fisiológicamente en nuestro organismo pudiendo participar en la producción o no de lesiones. Angioespasmo: Es el espasmo de las paredes de los vasos arteriales o venosos. Esto significa, que la musculatura lisa de los vasos tiene un influjo nervioso autónomo deficiente y se comprime el “vaso”, por lo tanto, el aporte sanguíneo del tejido de esta zona también es deficiente; lo que baja la presión venosa. Debido a la

bajada

de

presión

venosa,

el

sistema

nervioso

autónomo

registra

neurológicamente, por vía ORTOSIMPATICA esta disminución de presión y como mecanismo de defensa activa la dilatación capilar, aumentando la permeabilidad capilar, llenando el espacio intersticial de líquido estableciéndose el edema. El edema es finalmente lo que comprime la raíz nerviosa dentro del agujero de conjunción de las vértebras.

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El agujero de conjunción está formado por: raíz nerviosa, grasa epidural y vasos (arterias y venas). Es en este espacio que debido a dos mecanismos; el efecto mecánico, que afecta la masa que genera el edema sobre la raíz nerviosa y la falta de aporte sanguíneo al propio nervio, provocan inevitablemente un cambio en el PH, del mismo. Por lo tanto, la información que este debe transportar es diferente, modificando la conductibilidad nerviosa. Todo este proceso descripto genera los síntomas que pueden tomar dos rumbos: Generar trastornos motores o Generar trastornos sensitivos. El terapeuta debe tener siempre presente cuando evalúa a un paciente, los tres principios que deben estar en equilibrio entre sí, para no generar ningún tipo de dolor. Estos son: Postura, Equilibrio, Músculos. Postura: el alineamiento postural estático de la columna se define en relación a la posición de diversas articulaciones y de sus segmentos corporales. La “actitud postural” representa la suma de las posturas que adoptan

cada una de las

articulaciones del cuerpo, en un momento determinado. Equilibrio: es la relación que existen entre grupos musculares de manera de que todas las palancas trabajen según sus puntos de inserción y no modificados ante la presencia de una tracción mayor por un musculo que se encuentra acortado. Ante esta situación el principio de equilibrio se pierde. Músculos: desempeñan una importante misión en la sujeción de las estructuras esqueléticas. Deben poseer la suficiente longitud para permitir el movimiento normal de las articulaciones y la suficiente capacidad de acortamiento para

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contribuir de forma efectiva en la estabilidad articular; No funcionan en forma independiente sino que forman, “cadenas musculares”. El músculo por su estructura fue diseñado para un trabajo rítmico y no constante. Todo trabajo constante desarrolla las estructuras fibrosas. A su vez la columna vertebral debe cumplir dos imperativos básicos: Solides y Flexibilidad. Para ello la columna fue diseñada con curvaturas fisiológicas que le permiten cumplir con sus imperativos. Estas curvaturas son las siguientes: •

Cifosis craneal.

•

Lordosis cervical.

•

Cifosis dorsal.

•

Lordosis lumbar.

•

Cifosis sacra.

•

Lordosis de la rodilla

•

Cifosis del talón.

•

Lordosis del pie.

Las curvaturas fisiológicas de cifosis, tienen un papel de protección, no fueron creadas para el movimiento. Mientras que las lordosis, su principal función es la de movimiento y lo hacen a través de las distintas cadenas musculares. Entre las zonas donde la columna cambia de una función cifótica a una función lordótica, se encuentran los diafragmas. Estos son: DIAFRAGMA PELVICO- PERINEO, DIAFRAGMA TORACICO, DIAFRAGMA CRANEAL-HOZ DEL CEREBRO Y TIENDA DEL CEREBELO.

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La función, principal de estos diafragmas, es la de bombear sangre. “son bombas vasculares”. Es importante tener presente este concepto, para tener en cuenta la dinámica de la espiración durante la ejecución de los ejercicios. Función de las cadenas musculares y su clasificación. El cuerpo humano cuenta con 6 cadenas musculares, las cuales son: 1. Cadena estática Posterior 2. Cadenas Rectas Anteriores: Derecha - Izquierda. 3. Cadenas Rectas Posteriores: Derecha - Izquierda. 4. Cadenas Cruzadas Anteriores: Derecha - Izquierda. 5. Cadenas Cruzadas Posteriores: Derecha - Izquierda. 6. Cadenas de los Miembros Inferiores. •

Cadena Estática Lateral.

•

Cadena de Flexión.

•

Cadena de Extensión.

•

Cadena de Apertura.

•

Cadena de Cierre.

Repasamos sobre cada una de ellas, mencionando su función y las estructuras que la componen. Cadena Estática Posterior: Organiza de manera económica una contención flexible que gestione el desequilibrio de la cadena anterior del tronco y anterointerno de los MMII. Las estructuras que la forman: Hoz del cerebro, Hoz del cerebelo, Lig. Cervical posterior, Aponeurosis dorsal, Aponeurosis lumbar, Lig. mayor y menor sacro ciático, Vaina del piramidal, Conjuntivo interno-externo de los

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obturadores, Aponeurosis glútea, Cintilla de maissiat, Vaina y compartimiento de la celda externa, Peroné, Aponeurosis inter ósea, Vainas y tendones de los perineos, Membrana del soleo, Tendón de Aquiles, Aponeurosis plantar. Relees para MMSS: aponeurosis cervical y aponeurosis del trapecio. Cadenas Rectas Anteriores: Cadena Recta Anterior de Tronco: Su función es cifosante y su sobre programación, comprime anteriormente al disco intervertebral. También se la denomina “Cadena de flexión”. Los músculos que la forman a nivel de tronco son: intercostales medios, rectos mayores del abdomen y músculos del perineo. Relee para la cintura escapular: triangular del esternón, pectoral menor y trapecio inferior. Relee para miembro superior: Pectoral mayor, redondo mayor y romboides. Relee para columna cervical. Escálenos y esplenio del cuello. Relee para la cabeza: subclavio y esplenio de la cabeza. Relee para el miembro inferior: iliopsoas. Cadena Recta Posterior del Tronco: Organiza de manera económica, una contención flexible que gestione el desequilibrio anterior del tronco y antero interno de los miembros inferiores, también se denomina “cadena de extensión”. Los músculos que lo forman a nivel del tronco son:

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Plano Profundo: Transverso espinoso, Supracostales, Intercostales intermedios, Epiespinosos, Dorsal largo, Sacro-lumbar, Cuadrado lumbar-fibras iliocostales. Plano medio: Serrato menor postero-superior y Serrato menor postero-inferior. Los relee son: con cintura escapular: Trapecio inferior-enderezamiento lumbar, Trapecio medio-enderezamiento dorsal, Pectoral menor, Triangular del esternón. Con los MMSS: Dorsal ancho, Redondo mayor Pectoral mayor. Relee con columna cervical: Transverso espinoso, Esplenio del cuello y Escálenos. Relee con cabeza: Esplenio de la cabeza, Trapecio superior- enderezamiento cervico-cefálico y ECOM. Relee con MMII: Haz del glúteo mayor. Cadena Cruzada del Tronco: Cadena cruzada posterior de tronco o de apertura Punto de partida: desde el iliaco derecho. Los músculos que la forman son: A nivel del tronco: Plano derecho: Haz ilio-lumbar derecho de la masa común, Fibras ilio-lumbares del cuadrado lumbar derecho y Intercostales oblicuos derechos. Plano Izquierdo: Fibras costo-lumbares del cuadrado lumbar izquierdo, Intercostales oblicuos izquierdos, Serrato menor postero-inferior izquierdo.

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Relee para la cintura escapular izquierda: Trapecio inferior izquierdo, Pectoral menor izquierdo, Triangular del esternón izquierdo, Relee para el miembro superior izquierdo: Dorsal mayor izquierdo, Redondo mayor izquierdo, Pectoral mayor izquierdo. Relee

para

columna

cervical:

Esplenios

del

cuello

izquierdos

y

Escálenos izquierdos. Relee para cabeza: Esplenio de la cabeza izquierda, ECOM izquierdo, Trapecio izquierdo (si la torsión es total) Relee con miembro inferior: Glúteo mayor derecho, plano superficial. Cadena Cruzada Anterior de tronco o cierre. Punto de partida: Iliaco izquierdo. Los músculos que lo forman son: A nivel de tronco: Plano profundo izquierdo: Oblicuo menor izquierdo y intercostales internos izquierdos. Plano superficial derecho: oblicuo mayor derecho, Intercostales externos derechos, Serrato postero-superior menor derecho. Relee para la cintura escapular: Enlace superior: Triangular del esternón derecho, Pectoral menor derecho, Trapecio inferior derecho. Enlace inferior: Serrato anterior derecho y Romboide derecho. Relee para el miembro superior: pectoral mayor derecho, Redondo mayor y Romboide derecho.

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Relee para la columna cervical: Escálenos derechos y esplenio del cuello izquierdo. Relee para la cabeza Subclavio derecho, ECOM derecho, Serrato postero superior menor derecho, Esplenio del cabeza izquierdo y Trapecio superior izquierdo. Relee para el miembro inferior: Piramidal del abdomen izquierdo. Cadena de miembros inferiores: Cadena estática lateral: Debe responder a la función estática de forma económica basándose en un desequilibrio antero-interno. Formada por estructuras conjuntivas: Plano profundo: ligamentos sacro-ciáticos mayor y menor; Vaina del piramidal y Vaina de los obturadores internos. Plano superficial: Aponeurosis del glúteo mayor, que finaliza en un desdoblamiento posterior de la fascia lata. Banda de Maissiat, estructura estática principal, que responde al desequilibrio antero interno, terminando en el tubérculo de Gerdy. Peroné, hueso membranoso, cuya función es la suspensión de la bóveda plantar. Membrana ínter ósea peroneotibial, Plantar delgado, músculo fibroso, Vainas de los perineos y Aponeurosis plantar. Cadena de Flexión (continuación de la CRA tronco). Función: Alterna la posición anterior y posterior. Siendo la anterior a nivel de cadera - tobillo y posterior a nivel de rodilla, planta del pie, finalizando en el calcáneo. Los músculos que la forman: Psoas-iliaco, Psoas menor, Obturadores, Gemelos, Semimembranoso, Poplíteo, Extensor largo de los dedos, Lumbricales, Cuadrado plantar, Flexor corto del primer dedo, Flexor corto del quinto dedo.

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Si hay sobre programación de esta cadena en reposo, se instala la retroversión pélvica y flexum de todas las articulaciones. Cadena de Extensión, (continuación de la CRP de tronco). Extensión o apertura, alterna al igual que la de flexión, la posición anterior y posterior siendo posterior a nivel de cadera y pierna, anterior a nivel de rodilla y cara dorsal de pie, terminando en el calcáneo. Músculos que la forman: Glúteo mayor (plano profundo), Cuadrado crural, Recto anterior, Crural, Soleo, Flexor corto de los dedos, Ínter óseos, Extensor corto de los dedos, Extensor corto del primer dedo. La sobre programación de esta cadena predispone a la anteversion pélvica y al recurvatum. Cadena de apertura, continuación de la CCP del tronco. Despliegue, con una resultante de alargamiento del miembro inferior. Músculos que la forman: Sartorio, TFL, Glúteo menor, Glúteo medio Glúteo mayor( plano superficial), Piramidal, Bíceps, porción larga, Bíceps porción corta, Tibial anterior, Extensor largo del primer dedo, Vasto externo, Gemelo interno, Tibial posterior, Flexor largo de los dedos, Flexor largo del dedo gordo, Abductor del primer dedo, Oponente del quinto dedo. Cadena de cierre, continuación de la CCA del tronco. Función: Lleva al repliegue de las estructuras. Músculos que la forman: Pectíneo, Abductor menor, Abductor mediano, Abductor mayor, Recto interno,

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Semitendinoso, Vasto interno, Gemelo externo, Peroneo lateral largo, Peroneo lateral corto, Peroneo anterior, Abductor del quinto dedo, Oblicuo y transverso del primer dedo. La sobre programación de esta cadena lleva al cierre de la pelvis, valgos de rodilla y calcáneo, pronación del pie y hallux valgus Las cadenas musculares o músculos que se encuentran hipotónicos e hipertónicos son músculos débiles desde el punto de vista propioceptivo. El exceso de fuerza o tensión (hipertonía) como la diminución de ello (hipotonía) enlentecen el tiempo de respuesta que el musculo debería tener ante un estímulo propioceptivo (como por ejemplo un cambio de postura). Al disminuir o realizarlo en forma lenta esa función de propiocepción en el musculo afectado, hace que los que no están afectados se activen correctamente produciendo entonces los desequilibrios y en un futuro los dolores. Definición de Propiocepción: Funciones sensoriales relacionadas con sentir la posición relativa de las partes del cuerpo. Entonces la flexibilidad de un músculo y la correcta programación tónica (propiocepción), son dos propiedades indispensables para los músculos y que estos cumplan con eficacia su papel propioceptivo y dinámico. Equilibrio: La pelvis o cintura pelviana, es un anillo osteo- artroligamentario fundamental en la biomecánica corporal (estática y dinámica), sumándose en la mujer el mecanismo del parto. Es el cruce de fuerzas y punto de unión entre el tronco y los MMII; formada por las dos Articulaciones Sacro Ilíacas y la sínfisis púbica por delante.

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Está afirmada por los músculos flexores y extensores, cumpliendo un papel de agonista-antagonista para lograr el equilibrio pélvico. Si éstos tienen un tono normal, la pelvis es estable (es decir sus articulaciones sacro ilíacas se mueven bien). Pero si hay un espasmo muscular (contractura) del agonista por ejemplo, se genera una inhibición del antagonista, por lo cual ya se produce un desequilibrio muscular, ocasionando de ésta forma, zonas de menor y zonas de mayor movilidad que con el tiempo generará el dolor. En la figura 3 presentamos la estructura ósea – ligamentaria que es la que en función de la tonicidad de los músculos insertos allí, permanecerá o no en equilibrio. Los músculos implicados son fundamentalmente los músculos espinales lumbares y el psoas. Los cuales se comportan como uno de los elementos de la “viga compuesta lumbar”. El psoas produce una rigidez lumbar cada vez que se necesita estabilizar la Articulación Sacro Iliaca, entonces toda alteración del tono de la pareja agonista (psoas) antagonista (espinales) va a modificar el equilibrio antero-posterior de la Articulación Sacro Ilíaca.

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Figura 3

El espasmo (contractura) del psoas inhibe los músculos espinales lumbares homolaterales (del mismo lado que se encuentra el espasmo del psoas) favoreciendo la rotación posterior del iliaco (ver figura 4). Estos desplazamientos modifican entonces el equilibrio de la articulación sacro ilíaca, produciendo perdida de la curvatura lordótica lumbar con una tracción del fémur en sentido anterior. Estas modificaciones en la estructura, la mayoría de las personas no la perciben y van generando adaptaciones, activando músculos con funciones que no fueron creados para mantener esa posición. Es en ese momento, cuando los elementos afectados se fatigan, comenzando aparecer procesos inflamatorios y luego el dolor. Acá es el momento que el paciente percibe que tiene la molestia, pero el proceso se originó anteriormente (ver cómo interactúan las flechas en la figura 5).

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El espasmo de los espinales, inhibe el psoas homolateral lo que favorece la rotación anterior del iliaco.

Figura 4

Figura 5

Cuando se produce la torsión ilíaca el desequilibrio tónico es bilateral ya que; del lado con espasmo (contractura) del psoas, este provoca la rotación posterior del iliaco (figura 4) y del lado contrario, como consecuencia de los espasmos espinales hay una inhibición del psoas lo que produce la rotación anterior del iliaco. La llave del éxito entonces en el tratamiento del dolor lumbar es trabajar para obtener un equilibrio en las estructuras de la pelvis. Las Articulaciones Sacro Iliacas tienen la misión de soportar el peso del tronco y transmitirlo a los MM II (figura 6).

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Enderezamiento: Cuando el sujeto está de pie, el enderezamiento lumbar solo puede hacerse cuando se ponen en juego cadenas musculares de los miembros inferiores con el fin de estabilizar la pelvis.

Figura 6

Con pelvis fija, se provoca la actuación de los músculos espinales, estos se acortan generando la lordosis fisiológica lumbar; al mismo tiempo que el diafragma, (músculo clave en la estática del cuerpo con tendencia a lordosar), trabaja en sinergia con el músculo epiespinoso con tendencia a cifosar; siendo la resultante de estas fuerzas la estabilización. El músculo psoas, juega un papel importante según donde tome su punto fijo: Punto fijo lumbar: Cifosa la columna lumbar, con el fin de lograr máxima eficacia,

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sobre el segmento femoral, se registra la puesta en juego de los rectos del abdomen. La columna lumbar asegura buenos puntos de apoyo para la acción del psoas. Esto es importante al evaluar las posturas antálgicas; Ej.: coxartrosis, o hernias de disco. Punto fijo femoral: Provoca una lordosis de la columna lumbar realizando una latero -flexión y rotación de los cuerpos vertebrales del lado espasmado. En caso de postura antalgica, (con el objetivo de reducir el juego articular frente al dolor). Metodología Como los pacientes que padecen dolor de espalda por primera vez es probable que sufran recurrencias, la prevención primaria será de gran valor en la reducción de estos trastornos. Gundewell y cols demostraron que el entrenamiento profesional de las condiciones físicas del paciente puede reducir el número de lesiones futuras. El entrenamiento profesional, las modificaciones ergonómicas en los puestos de trabajo y las mejoras del estado físico son medios probables de prevenir la aparición por primera vez del dolor de espalda. Linton y cols demostraron que un tratamiento activo temprano (educación del paciente y la enseñanza de ejercicios) era superior en función a la pronta recuperación y disminución de recidivas que el enfoque con tratamiento tradicional. Esta metodología de tratamiento administrada adecuadamente puede reducir los días de baja por enfermedad y prevenir los problemas crónicos, ahorrando así recursos. La asistencia activa es la que proporciona las mejores posibilidades para volver pronto al trabajo.

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En cambio el alejamiento prolongado del trabajo en sí mismo hace que la recuperación y el retorno al mismo sean progresivamente menos probables. La asistencia pasiva prolongada en un intento de aliviar el sufrimiento de los pacientes con dolor de espalda, puede provocar dependencia de los mismos, prolongando así su tratamiento (modalidad de tratamiento convencional). Ahora bien, si la metodología de tratamiento tradicional implementada hasta el momento no nos permitió mejorar en función a la duración de estos tratamiento y menos aún evitar las recidivas; es por ello que proponemos en función a los estudios citados, realizar un cambio en la manera de interpretar y percibir a la lumbalgia, conociendo los procesos que la desencadena, para que en función de ello, podamos establecer una serie de ejercicios que educarán, corregirán la causa del dolor y realizado en forma periódica prevendrán de futuros episodios de dolor. El ejercicio guiado por un especialista en rehabilitación adecuadamente adiestrado es el programa óptimo de tratamiento para la población con dolor sub agudo. Determinamos una muestra de cuatros meses (enero – abril del 2008), para conocer y analizar las características comunes que tenían los pacientes que sufrían de lumbalgia y que eran atendidos en los centros médicos de Prevención A.R.T. Los centros médicos se encuentran en las siguientes ciudades Rosario, Córdoba, Capital y Santa Fe. Dentro de las características analizadas tuvimos en cuenta: Edad, Sexo, Cantidad de recidivas, Tipo de denuncia, Forma de accidente, CIIU más representativo.

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El resultado de dicho análisis nos reflejo:
El 89,8% pacientes con lumbalgia son del sexo masculino (380 pacientes).
La mayor cantidad de pacientes se encuentra dentro del rango de edad de 20-30 años.
La tasa de reaperturas (recidivas) se encuentra en un rango del 4,76% al 10%.
El tipo de denuncia es por accidente, presentándose casos muy aislados de In in itinere y un solo caso por enfermedad profesional.
La forma de accidente que predomina enumerándolas por orden de prioridades son: 1. Esfuerzo físico al levantar objetos 2. Esfuerzo físico al manejar objetos 3. Esfuerzo físico al empujar objetos 4. Esfuerzo físico al tirar objetos.
Las actividades que mas predominan, en orden decreciente son: 1. Construcción 2. Distribución y venta de productos 3. Fabricación de (pastas – queso – producción de Alimentos) 4. Venta de productos (textiles – pintura – materiales de construcción etc.) 5. Distribución y ventas 6. Asistencia Médica 7. Administración Pública 8. Instalación y Plomería 9. Transporte de larga, mediana y corta distancia.

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Como primera observación podemos decir que la población afectada por lumbalgia es joven, con un marcado predominio en el sexo masculino y las actividades que predominan son de esfuerzo físico y/o puestos que demandan la bipedestación por tiempos prolongados. Para cumplir adecuadamente estas funciones, los trabajadores deben tener un buen acondicionamiento de todas las estructuras (músculos, ligamentos, articulaciones) y un equilibrio entre ellas. En esta misma población evaluamos la cantidad de sesiones que realizan hasta obtener el alta médica y los días que duró su tratamiento. Para ello graficamos para cada centro médico laboral la relación entre la cantidad de siniestros (barra de color rosa) y la cantidad de sesiones realizadas (línea azul). Es importante aclarar que en los centros médicos de Prevención ART (CML), se atiende en un 80% patologías relacionadas a primer nivel. Hacemos esta aclaración, porque en los gráficos siguientes con datos de los distintos CML´S observarán a la lumbalgia como la patología que predomina en los mismos.

30


CML Rosario.

550

100

500

90

450

80

400

70

350

60

300

50

250

40

200 150

30

100

20

50

10

0

0

Diagnóstico m édico Sesiones

Siniestros

CMLCórdoba Concentración de Siniestros y sesiones por patología. CML Cba. - Período Ene08/Abr08 550

130

500

120 110

450

100

400

70

250

60 50

200

40

150

30

100

20

50

Patologías Se s ione s

Sinie stros

31

Lumbalgia

los dedos de

tobillo

Fractura de

rodilla

Esguinces del

epifisis

Esguinces de

la rodilla

Fractura de la

Contusión de

tibia y el

dedo(s) de la

Fractura de la

calcaneo

Herida de

Fractura del

hombro y del

epifisis

Contusión del

desgarros

Fractura de la

Esguinces y

Cervicalgia

pie y del

Contusión del

10 meniscos,

0

Desgarro de

Sesiones

80

300

0

Siniestros

90

350

Cantidad de Siniestros

Cantidad de Sesiones

Concentración de Siniestros y sesiones por patología. CML Rosario - Período Ene08/Abr08


CML Santa Fe

600

120

500

100

400

80

300

60

200

40

100

20

0

Cantidad de Siniestros

Cantidad de Sesiones

Concentración de Siniestros y sesiones por patología. CML Santa Fe. - Período Ene08/Abr08

0

Sesiones

Siniestros

Tenemos que tener presente la edad de los trabajadores que están en la década de los 20 a 30 años, donde su estructura osteomioarticular, aún no presenta signos de degeneración. Con respecto a las tres primeras actividades mencionadas, estas requieren de un nivel de exigencia física medio/alto para desarrollar sin problemas el trabajo. Ante esta realidad, al realizar el tratamiento convencional aún así con la mejor calidad (equipamiento y tiempos) no se logra reducir o invertir la cantidad de trabajadores que sufren de esta patología y que de no revertir ese cuadro, estamos dando lugar en un futuro a que los trabajadores presenten disfunciones articulares instaladas, generando un dolor crónico y como consecuencia su discapacidad.

32

Entonces para revertir esta realidad y trabajar con una actitud preventiva, proponemos a los profesionales de rehabilitación, que no limiten su tratamiento al modo convencional. Llamamos un tratamiento convencional a la aplicación de calor/frio en sus distintas formas, masajes y en algunos casos ejercicios de elongación. Lo que proponemos con esta modalidad de tratamiento es un análisis del dolor y de sus características para luego seleccionar desde la primera sesión de rehabilitación ejercicios específicos para ese tipo de dolor. Todos los ejercicios son acompañados por un tipo de respiración diafragmática, ya que como explicamos en el marco teórico, es el principal musculo que puede interferir en la zona lumbar. Para implementar esta modalidad de tratamiento se diseño el siguiente esquema: 1. Capacitación a médicos y kinesiólogos de los centros médicos laborales en función del contenido detallado en el marco teórico. 1. Diseñar una Planilla/guía de auto – evaluación para que el paciente marque las características del dolor. Anexo II 2. Definición de Ejercicios para realizar en los grupos según las etapas de tratamiento. Anexo II. 3. Incorporación de nuevos elementos de trabajo en los centros médicos laborales como: pelotas de rehabilitación, cuñas, plataformas y colchonetas. 4. Definición del procedimiento para que recepción del CML asigne los turnos a los pacientes.

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Proponemos con esta nueva metodología es trabajar en grupos de hasta 10 pacientes/trabajadores que padezcan dolor lumbar. Desde la primera sesión el trabajador es asignado a este grupo y el profesional de rehabilitación luego de evaluar la ficha que completa el trabajador describiendo su dolor y de verificar las dudas que presente; determinará para cada paciente una secuencia de ejercicios. Lo cual uno desde afuera puede observar como todos los trabajadores si bien están trabajando en grupo, cada uno está realizando un ejercicio particular en función del tipo de dolor que presenta. Una de las claves de los ejercicios es avanzar sin generar dolor, o sea el límite es el dolor. Los pacientes a medida que logren aprender los ejercicios combinados con la respiración en forma correcta, podrán ir avanzando en la secuencia de los mismos, complejizando así tanto los músculos que intervienen como la propiocepción que requiere realizar estos. Para poder comparar los resultados antes y después de la implementación de esta nueva propuesta de trabajo, los indicadores que definimos para monitorear son: duración del tratamiento, promedio de sesiones, cantidad de reaperturas, pacientes con porcentaje de ILP.

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Resultados En función de lo antes detallado, a continuación mostramos a través de los indicadores de duración media (días de baja), cantidad de reaperturas (recidivas) y cantidad de trabajadores con pagos en ILP, cual es la respuesta obtenida ante esta nueva propuesta de tratamiento. Definimos como muestra de la población a analizar, los trabajadores que denunciaron durante el año 2008, síntomas lumbares ya sean estos atendidos en los centros médicos de Prevención ART (CML´S) como en los prestadores externos del sistema de salud en Argentina. Los indicadores de días de baja, cantidad de reapertura y cantidad de siniestros con pagos de incapacidad antes de la implementación del nuevo método de tratamiento reflejaban los siguientes datos.

Cantidad de siniestros

13182

Cantidad de siniestros con reapertura

Días de baja

14,6

Cantidad de siniestros con ILP

552

32

ILP: Incapacidad Laboral Permanente. Es la incapacidad que la ART debe pagar luego de la definición del punto de incapacidad de la comisión médica. Acá reflejamos solo la cantidad de trabajadores que tuvieron pagos de incapacidad, no los puntos. Recordamos que el nuevo método de tratamiento activo de lumbalgia fue implementado desde junio del 2008 y se finalizó el proceso de capacitación de los profesionales en agosto del 2009. Por lo tanto, la muestra seleccionada corresponde a los siniestros que fueron atendidos en los centros médicos laborales de Prevención ART (CML´S), luego del proceso de implementación deesta propuesta. La cantidad de siniestros que recibieron este tratamiento fueron 897 trabajadores. Los indicadores luego de su implementación reflejan los siguientes datos.

35

Cantidad de siniestros

Cantidad de siniestros con reapertura

Días de baja

897

16,08

Cantidad de siniestros con ILP

27

2

En relación al promedio de sesiones kinésicas realizadas en los centros médicos laborales de Prevención ART antes de implementar el tratamiento el mismo era el siguiente. Centro médico laboral

Promedio de sesiones kinésica por siniestro

CML Rosario

5,55 sesiones

CML Córdoba

4,75 sesiones

CML Santa Fe

5,30 sesiones

CML Mendoza

5,80 sesiones

Luego con la implementación del método de tratamiento a través de los ejercicios el promedio de sesiones realizadas en cada centro médico es la siguiente. Centro Médico Laboral de Santa Fe promedio de sesiones Cantidad de siniestros cantidad de sesiones realizadas 552 2589 4,69 Centro Médico Laboral Mendoza Cantidad de Cantidad de siniestro sesiones promedio de sesiones 282 1265 4,40 Centro Médico Laboral Córdoba Cantidad de sesiones

Cantidad de siniestro 26

168

Promedio de sesiones 6,5

Centro Médico Laboral Rosario Cantidad de sesiones

Cantidad de siniestros 37

36

Promedio de sesiones 137 4

Discusión Una de las maneras de evaluar si una propuesta de cambio sobre la metodología de tratamiento de rehabilitación de las lumbalgias es observando el resultado en los indicadores. Pero otro de los modos de evaluación, más allá de los indicadores, es conociendo la percepción que tienen los pacientes luego de realizar esta metodología. En los videos que adjuntamos se podrá conocer la opinión de dos trabajadores que vivenciaron el nuevo método. Los resultados de los indicadores son positivos luego de su implementación. Algunos podrán considerar que las modificaciones son mínimas, pero lo importante a resaltar cuando uno propone un cambio en la metodología de tratamiento en salud, es que el mismo, esté evaluado por varios indicadores con la finalidad de resguardar la calidad del tratamiento y no solo la búsqueda positiva de uno de los indicadores. En este caso 3 de los 4 indicadores seleccionados fueron positivos. Comenzando con los días de baja, vemos que este indicador sufrió un incremento en dos días la duración del tratamiento. Esto requiere de un mayor análisis más profundo para poder interpretar si este aumento es atribuible al momento que se realiza la derivación al tratamiento activo de la lumbalgia. Este es uno de los puntos que requiere de mayor trabajo con el médico tratante, ya que es él quien realiza la indicación de comenzar la rehabilitación.

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Al ser esta metodología una propuesta nueva, muchas veces el preconcepto de que el “movimiento no es bueno”, se deriva al paciente luego de algunos días de reposo y antiinflamatorios. De existir esta situación, se debería trabajar para ir revirtiendo ese concepto. El resto de los indicadores, promedio de sesiones realizadas, cantidad de reaperturas y cantidad de casos con incapacidad, en todos los casos mantuvieron una tendencia en descenso. La excepción la presentó el CML de Córdoba, el cual tuvo un incremento, pero el resto de los centros médicos laborales (CML´S) fueron reduciendo el promedio de las sesiones realizadas, sin que ello signifique un aumento en el porcentaje de reaperturas (recidivas) ni en casos con pagos de incapacidad. Además de estos beneficios relacionados con la calidad y prevención, la propuesta es muy flexible en cuanto al incremento o aumento de pacientes que ingresan a este programa, sin modificar directamente la cantidad de terapeutas. Podemos afirmar entonces que el nuevo método propuesto no solo le gana al proceso de dolor, eliminándolo en menos sesiones, sino que a su vez esto genera menos recidivas e incapacidades constituyéndose así en un método de calidad terapéutica y efectivo no solo como tratamiento sino a ser implementado como método preventivo en las empresas. Los profesionales de salud entonces, debemos comenzar a percibir y evaluar a los pacientes/trabajadores desde otra perspectiva, considerando que el ser humano, es por naturaleza “movimiento” y la llave del éxito entonces en esta nueva propuesta fue partir desde las raíces del “SER”.

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Si somos por naturaleza seres activos, como profesionales, debemos incluir al movimiento como forma de tratamiento y no la pasividad. Si trabajamos brindando salud desde la pasividad, cuando el paciente deje esa condición y vuelva a sus demandas físicas cotidianas, es ahí donde vuelve a lesionarse. Trabajar con ejercicios guiados que surgen luego del análisis del tipo de dolor y la estructura afectada, nos permiten corregir la causa que genera el procesos doloroso y revertirlo, pero fundamentalmente preparar al trabajador/paciente para que cuando regrese a las actividades de la vida diaria lo haga con mejores condiciones físicas que las que tenía antes de presentar el proceso doloroso lumbar. Es clave también comprender que la presencia de dolor es la manera de manifestar que tienen las estructuras cuando existe una disfunción. Esta disfunción mantenida en el tiempo es la que luego genera el dolor. Lo cual esta propuesta de tratamiento lo que corrige es la disfunción y como consecuencia la desaparición del dolor. No existen los movimientos analíticos (puros y aislados), por eso es tan pobre una evaluación kinésica analítica versus una evaluación funcional. Es esta la base de un plan de ejercicios basados en las funciones básicas y movimientos funcionales que tiene mejores resultados que una terapia pasiva localizada y dedicada solo a la sintomatología (dolor). La kinesiología con los agentes físicos bien utilizados, son medios de lucha contra la inflamación de la zona implicada pero nunca provocan un cambio en el patrón muscular afectado. Esto último es lo que genera la inflamación y dolor.

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Esta experiencia nos permitió llegar a la conclusión que es necesario que el terapeuta además de conocer el origen del dolor y las capacidades funcionales del paciente, tenga siempre presente que el trabajador cuando deje de ser paciente debe regresar a su actividad laboral con su mejor capacidad funcional y psicológica. Esto se logra haciendo participe al trabajador de la evolución de su tratamiento y no siendo solo un simple espectador. Con esta propuesta terapéutica buscamos motivar a los profesionales de rehabilitación, a buscar solucionar el motivo que genera el dolor y no quedarnos únicamente tratando el dolor.

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Bibliografía: Todos los derechos reservados. COPYRIGHT 2010, NUMERO 733742.
, Craig Lieberson. Manual de Rehabilitación de la columna vertebral. Ed. Paidotribo 2002 Tom y Carole Valentine. Kinesiología Aplicada. Ed EDAF España. 1986T Therese Bertherat. El cuerpo tiene sus razones. Ed Paidos 2007

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Anexo I Ejercicios El terapeuta debe explicar al paciente mediante comando verbal y en forma práctica el ejercicio a realizar. Si es necesario debe corregir y posturar al mismo, mediante imputs correctos. Ya que el ÉXITO de los EJERCICIOS depende en gran medida de COMPRENDER lo que se ésta BUSCANDO y PERCIBIR si se cumple el OBJETIVO del mismo, sin que interfiera el manejo del paciente. Nota: Todas las posturas y ejercicios se realizarán con patrón respiratorio diafragmático, en posición de decúbito supino, sin calzado y ropa cómoda. EJERCICIO Nº 1: Postura del paciente: Cabeza, espalda y pies apoyados en colchoneta, con rodillas flexionadas y separadas ancho de hombros, brazos extendidos a lo largo del cuerpo, palmas hacia arriba. Pelvis estabilizada, contracción isométrica de glúteos y del recto anterior del abdomen.

Objetivos:  Concientizar postura inicial y patrón respiratorio diafragmático.  Relajación tisular y miofascial, mediante el mecanismo respiratorio.  Contactar zona lumbar, con el plano de apoyo (colchoneta). Descripción y comando verbal: Apoyar cabeza y espalda sobre el plano, mantener cuello relajado, posición doble mentón. (Meter mentón como si

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quisiera tragar) estabilizar pelvis acercando pubis al esternón, mantener esa posición empujando hacia el piso con los MMII. Tomar aire (inspirar) por nariz percibiendo el abdomen, como si en él hubiese un GLOBO el cual hay que inflar y sacar el aire por boca (espirar) SIN SOPLAR.

Tiempo de Duración: Mantener la postura realizando el patrón respiratorio, durante tres o cinco minutos continuos, según criterio del profesional. EJERCICIO Nº 2: Postura del paciente: Cabeza, espalda y pies apoyados en colchoneta. Una pierna estirada en contracción isométrica de cuádriceps y flexión dorsal de tobillo. La otra pierna se coloca en dirección al pecho en triple flexión. Brazos y codos estirados, sosteniendo, con ambas manos cruzadas por detrás de la articulación de rodilla, con hombros y cabeza relajados.

Objetivos: Relajación y estiramiento de la cadena muscular posterior (espinales, isquiotibiales etc.)  Contracción isométrica de cadena muscular anterior, apoyada en el plano.  Co-contracción de diafragma y abdominales, manteniendo el patrón respiratorio.  Disociación de cinturas escapular y pelviana. Descripción y Comando verbal: Apoyar cabeza y espalda sobre el plano, mantener cuello relajado, posición doble mentón., estabilizar pelvis mientras una 

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pierna se encuentra en contracción permanente de cuádriceps y flexión dorsal de tobillo, sostener la otra pierna, con ambos brazos estirados, relajados y entrelazando dedos por detrás de la rodilla. Realizar inspiración, focalizando el aire en el abdomen, inflar el globo y espirar mientras se ajustan las contracciones isométricas ya descriptas.

Tiempo de Duración: Mantener la posición, realizando patrón diafragmático durante tres a cinco minutos continuos, bilateralmente. EJERCICIO Nº 3: Postura del paciente: Cabeza, espalda y pies apoyados en colchoneta. Una pierna estirada en contracción isométrica de cuádriceps y flexión dorsal de tobillo. La otra pierna se coloca en dirección al pecho en triple flexión. Brazos y codos estirados, sosteniendo, con ambas manos cruzadas por detrás de la articulación de rodilla, con hombros y cabeza relajados.

Progresión: La pierna que se encuentra en triple flexión, manteniendo el tobillo en flexión dorsal y en forma simultánea con los ciclos respiratorios, comienza a empujar con talón hacia el techo, sintiendo el estiramiento en la región posterior del muslo (isquiotibiales) El empuje se realiza en cada espiración.

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Objetivos: • Pasar de una posición estática a una dinámica a través de la estabilización de la pelvis y la región lumbar, mediante un movimiento diferenciado y progresivo de los MMII. • Lograr co-contracción entre cadenas musculares anteriores y posteriores. • Coordinación neuromuscular y propioceptiva mediante ajustes musculares y el patrón respiratorio diafragmático. • Aumento de vascularización en las zonas estimuladas. Descripción y comando verbal: Tomar aire por nariz, estabilizar columna lumbar y pelvis mientras comienza a espirar suavemente sin soplar acompañando la espiración con el movimiento de extender la pierna, con talón en dirección al techo, al terminar la espiración se detiene el movimiento. Volver a inspirar manteniendo esa posición y en la próxima espiración ganar rango de movimiento en forma progresiva.

Tie

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mpo de Duración: Cuando el ejercicio es de “progresión”, se contará a partir del minuto de tiempo, insistiendo en la progresión, hasta cumplir con los tres o cinco minutos continuos. Nota: La progresión del estiramiento debe ser evaluado en el momento por el profesional. Cada paciente tiene su propio límite debe respetarse el NO DOLOR ¡!! Es indispensable corroborar que no despegue la columna lumbar del plano en ningún momento. EJERCICIO Nº 4: Postura del paciente: Cabeza, espalda y pies apoyados en colchoneta, con rodillas flexionadas y separadas ancho de hombros, brazos extendidos a lo largo del cuerpo, palmas hacia arriba. Pelvis estabilizada. Contracción isométrica del recto anterior del abdomen.

Objetivos: • Estabilizar pelvis, por medio de la activación consiente de los músculos del periné. • Coordinación neuromotriz, a través de la combinación del patrón respiratorio y la transición de una postura a otra. Siendo indispensable automatizar este patrón secuencial, para ser incorporado en las AVD y lugar de trabajo. • Fortalecimiento de las cadenas musculares de MMII en cadena cinemática cerrada. Descripción y comando verbal:Tomar aire por nariz, inflando el abdomen, sintiendo el contacto de la zona lumbar sobre el plano. Espirar sin soplar y simultáneamente levantar región glútea del plano, cómo, para formar una mesita. Mantener la contracción, glútea en sinergia con abdominal y periné, hasta terminar el ciclo espiratorio.

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Nota: No debe ejercer presión en la columna lumbar. La fuerza de contracción se focaliza en los MMII, glúteos y abdominales. Tiempo de Duración: Mantener la posición, realizando patrón diafragmático durante tres a cinco minutos continuos. Se realiza igual que un ejercicio de progresión. Postura del paciente: Cabeza y espalda apoyada en EJERCICIO Nº 5: colchoneta, pies apoyados planta con planta, enfrentados. Brazos extendidos a lo largo del cuerpo, palmas hacia arriba. Pelvis estabilizada. Dejar caer rodillas, hasta donde, permita la tensión de los músculos aductores. Contracción isométrica del recto anterior del abdomen.

Nota:

¡No perder el apoyo en el plano de la columna lumbar!

Objetivos: • Estabilizar pelvis a partir de una posición inestable. • Coordinación neuromotriz del patrón respiratorio, desde una postura de apertura focalizando sobre la extensibilidad de la cadena muscular antero interna. • Concientizar el apoyo de la región lumbar, a través de la contracción excéntrica y sostenida del músculo transverso del abdomen.

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• Preparación del engrama muscular para realizar un ejercicio de fortalecimiento abdominal. Descripción y comando verbal: Apoyar cabeza y espalda en plano, cuello relajado, posición doble mentón. Estabilizar pelvis. Contracción isométrica de glúteos y abdominales, Aductores relajados. Lentamente bajar y mantener la posición, las plantas de los pies están en contacto permanente. Inspirar por nariz percibiendo el abdomen, como si en él hubiese un globo, el cual hay que inflar y espirar, sin soplar mientras se dirige la mirada hacia el ombligo focalizando la fuerza espiratoria en el abdomen, despegando cabeza, cuello y zona escapular del plano.

Nota: Esta progresión será evaluada por el profesional, siendo indispensable saber discriminar si el paciente esta en condiciones de despegarse del plano sin compensaciones. En caso contrario el ejercicio culmina con la espiración sostenida. Tiempo de Duración: Cuando el ejercicio es de “progresión”, se contará a partir del minuto de tiempo, insistiendo, hasta cumplir con los tres o cinco minutos continuos. Postura del paciente: Cabeza y espalda apoyada en EJERCICIO Nº 6: colchoneta, pies apoyados en el plano con apertura de anchos de hombros, rodillas juntas, brazos extendidos a lo largo del cuerpo, pelvis estabilizada, periné en semi contracción. Contracción isométrica del recto anterior del abdomen.

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Objetivos: • Concientización de una postura totalmente nueva para el patrón postural de la vida diaria y laboral y el patrón respiratorio en su conjunto. • Relajación tisular y miofascial del periné, tomando diferentes puntos de anclajes a partir de la posición de rotación interna de las articulaciones coxofemorales. • Refuerzo del ejercicio anterior, en cuanto a la preparación para un ejercicio abdominal. Descripción y comando verbal: Apoyar cabeza y espalda en plano, cuello relajado, posición doble mentón estabilizar pelvis, contraer periné. Separar los pies manteniendo en todo momento rodillas juntas, aproximar pubis al esternón, manteniendo la posición. Inspirar por nariz percibiendo el abdomen, como si en él hubiese un globo que hay que inflar y espirar, sin soplar sintiendo la fuerza en el abdomen. Al igual que el ejercicio anterior; este, puede progresar y convertirse en un ejercicio abdominal activo si el terapeuta considera que el paciente no realizara compensaciones con los músculos del cuello.

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Nota: La sensación será de estiramiento de los músculos pelvitrocantereos, en forma pasiva, a través de la bomba respiratoria diafragmática y la co-contracción abdominal. EJERCICIO Nº 7: Postura del paciente: Cabeza, espalda y pies apoyados en el plano. Pies y rodillas juntas, brazos extendidos, separados del tronco, formando una cruz, palmas hacia arriba. Pelvis estabilizada, periné en semi contracción. Contracción isométrica del recto anterior del abdomen.

Progresión: Partiendo de esta posición se pasa a una postura de dejar caer hacia un lado los MMII, estabilizando el tronco desde los MMSS y la contracción abdominal. Y luego hacia el otro lado.

Objetivos: •

Concientizar posturas y movimientos de rotación de tronco a partir de una estabilidad escapulo-pélvica. 50

• Coordinación rítmica desde una postura hacia un movimiento activo, controlado y acompañado con el ciclo respiratorio. • Relajación tisular y miofascial, mediante los diferentes anclajes que toman las cadenas musculares en el espacio tridimensional. Descripción y comando verbal: Apoyar cabeza y espalda en el plano, cuello relajado, posición doble mentón, Estabilizar pelvis. Brazos abiertos, altura de hombros. Rodillas y tobillos alineados. Pies apoyados en el plano. Inspirar, manteniendo la posición y al espirar, dejar caer los MMII hacia un lado, sintiendo el estiramiento en la cadena muscular lateral, y cruzadas anterior y posterior. Al terminar la espiración, mantener en la nueva postura. Volver a la postura inicial y repetir la secuencia hacia el lado contrario. Tiempo de Duración: Mantener la posición, realizando patrón diafragmático durante tres a cinco minutos continuos. En forma bilateral.

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Anexo II Ficha de Auto evaluación Lumbalgia Apellido:…………………………..….… Nombre: ……..………………...................... Nº de Siniestro: ………………………... Edad: ….…..…….. Sexo:.…………..…… Puesto laboral: …………………………………………………………………………... Actividad Física personal:…………………………….…………………………….…. Indique con una cruz en la figura humana la zona dolorosa.

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Marque con una cruz la opción que corresponda: ¿Durante su jornada laboral, en qué posición desempeña su trabajo? Sentado

Parado

Agachado

Alternadamente Otras posiciones:……………………………………………………………………….. Indique los días transcurridos desde que apareció el dolor. Ej. Hace un día que apareció el dolor: ………………. Días En qué momento del día aparece el dolor? Mañana

Tarde

En reposo

Noche Al movimiento

Al levantarse de la silla Al sentarse en la silla Sentado

Parado

Al caminar

Tiene usted sobrepeso?............si…no…….. Observaciones del kinesiólogo:

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