Conferencia 29-CI-D

EPILEPSIA Y MUJER Autora:


M.C. Díaz-Obregón Santos

Epilépsia y mujer. Infancia y edad escolar. Adolescencia y menarquia. Anticoncepción y epilepsia. Embarazo y epilepsia. Calidad de vida en mujeres epilépticas. Embarazo, parto y natalidad en la mujer epileptica

RESUMEN DE LAS COMUNICACIONES Epilepsía y mujer M.C. Díaz-Obregón Santos, M.I. Forcadas, H. Bhathal Guede y F,. Maestú Unturbe Introducción: El tema de epilepsía y mujer, parece tener unos ciertos tintes feministas. No obstante, la mujer cuando es portadora de crisis epilépticas, tiene algunas peculiaridades, en las que su condición femenina, puede influir en su condición con persona con crisis y viceversa. Dos enfoques diferentes vamos a analizar en diferentes intervenciones:

El efecto de las crisis en la vida de la mujer, con sus episodios hormonales

1.- menarquia, anticoncepción, embarazo, parto, lactancia y menopausia. 2.-El impacto en la mujer que en su casa tiene un efecto epiléptico, en sus relaciones familiares, laborales, sociales y puramente domésticos. 3.- Analizaremos después los aspectos genéticos, de malformaciones fetales y el estudio neuropsicológico de las pacientes epilépticas. 4.-Mención a parte haremos del embarazo en la Epilepsía y la calidad de vida en las mujeres epilépticas. Material y métodos : Calidad de vida en las mujeres epilépticas: Análisis mediante la aplicación de varias encuestas y una escala de calidad de vida desarrollada en la Unidad de epilepsía del Hospital clínico de San Carlos de Madrid.

Epilépsia y embarazo Estudio retrospectivo de las embarazadas con epilepsía desde el año 1975 al 1997 resultados La media de embarazos supera en 0´2 puntos el número de embarazos de las mujeres con epilepsía en relación a las no epilépticas d la misma fecha. Estudio prospectivo desde Marzo de 1997 a Diciembre de 1999 de las mujeres con epilepsía bajo un protocolo en monoterapia, y la mayoría en tratamiento con Lamotrigina. (Dra. M. C. DíazObregón santos). Epilepsía y Genética : revisión de las principales alteraciones ligadas a la hernecia en Epilepsía.

Anticoncepción y epilepsía, epilepsía y lactancia. Revisión de las pautas existentes más propicias para la lactancia materna:sus ventajas e inconvenientes ( Dra. Mª I. Forcadas)

Malformaciones fetales y epilepsía y Fertilidad: Revisión de la literatura y resultados de las malformaciones en pacientes epilépticas embarazadas en los últimos 20 años en la Unidad de Epilepsía del Hospital Clínico Madrid (Dr.Hari Bhathal Guede)

Deterioro neuropsicológico en las mujeres con epilepsía: Aplicación del protocolo utilizado en una Unidad quirúrgica, aplicado a mujeres con epilepsía , independientemente de su grado de control en la Unidad de Epilepsía del Hospital Clínico de Madrid (Dr. Fernando maestú Unturbe ).

Epilépsia y mujer

Introducción Aparentemente la epilepsía es un trastorno cerebral, en el que aparentemente no debiera tener ninguna influencia el sexo de la persona que la padece. No obstante se plantean ciertos interrogantes aparentemente muy simples, que no tienen una respuesta única. ¿Qué trastornos sufren las mujeres, en su condición de tales por el hecho de padecer epilepsia ? ¿Qué efectos se producen en la vida de una mujer , cuando existe un familiar en su casa que padece epilepsía? ¿Quién debe dar respuesta a estos interrogantes? : El neurólogo,psicólogo, maestro, pediatra, ginecólogo.el psiquiatra, el trabajador social, la enfermera? La sencillez aparente de las preguntas, se convierte en complejidad cuando uno se dirige a cada uno de los profesionales citados,y se llega inmediatamente a la conclusión que es necesario formar un grupo interdisciplinario, entre todos éllos y algunos otros, para dar respuesta a todas las preguntas y ayudar a las mujeres para superar las dificultades que se les presentan cuando se enfrentan con la epilepsía.. Analizaremos primero, los problemas de la mujer que padece epilepsia. En una exposición , en la reunión de Epilepsía y mujer de la Asociación española de Ayuda al epiléptico, en marzo de 1997, una ponete comenzó su ponencia con las siguientes afirmaciones: Nosotras,nacemos,crecemos, jugamos, vivimos,amamos, tenemos hijos...y TENEMOS EPILEPSIA. En efecto la condición de epiléptica, no suprime o mejor dicho no debiera suprimir las diferentes posibilidades de una mujer, con este trastorno. Por éllo vamos a anlizar el impacto que puede alterart las diferentes etapas de la vida de una mujer.

Infancia y edad escolar Desde el punto de vista estrictamente clínico, la aparición de crisis epilépticas en la primera in fancia y hasta la adolescencia, los problemas son similares en niños y niñas, en cuanto a la aparición de síndromes epilépticos, tipos de crisis y problemas diagnósticos e incluso terapéuticos. No obstante hay algunas referencias anecdóticas, en cuanto a la evolución, por ejemplo de las ausencias, que parecen controlarse más fácilmente en los niños varones que en las niñas. De todas formas no hay estudios contrastados en este sentido. En realidad no hay una epilepsía masculina y otra femenina,, si se exceptúa las de transmisión genética ligada al sexo. En este sentido, existen algunos síndromes epilépticos que estadísticamnete solo son femeninos o con muy baja incidencia masculina. Ello podría explicarse que está ligada al cromosoma x y sería letal para los varones, expresándose solamente en las niñas que habrían sobrevivdo más fácilmente por la duplicidad del cromosoma X. Entre estos síndromes se encontraría el síndrome de Aicardi, el síndrome de Rett y otras anomalías epileptógenas asociadas a disgenesias corticales. Existen otros síndromes epilépticos, que aparecen algo más frecuentemente en las niñas, al márgen de consideraciones genéticas, el petit mal infantil y la fotosensibilidad. El petit mal se presenta en un 60-70%, lo que supone 3-4 veces más que los niños. También la respuesta fotoparoxística se encuentra más frecuentemente en las niñas con una relación de 3:2. Los mecanismos invocados son muy especulativos y se invocan factores herditarios poligenicos.

En el terreno de efectos secundarios de la medicación, por lo menos en nuestra cultura latina, las alteraciones en la piel, encías o sobrepeso, producen mayores alteraciones psicológicas en las niñas. Si las niñas tienen somnolencia y su rendimiento escolar es bajo, las familias aceptan esta situación mejor que en los niños, lo que lleva a un retraso en la progresión de los estudios en las niñas en relación con los niños. siendo el abandono de los estudios , al terminar el periodo de enseñanza obligatoria, mucho más frecuente en las niñas, con la tendencia a hacer trabajos manuales o de empleadas en el servicio doméstico, sin plantearse otras alternativas, independientemente de su inteligencia. Con las anteriores consideraciones, quizás habría de cuestionarse, en las niñas la elección de uno u otro fármaco, no solo por su eficacia, sino que habría que considerarmás seriamente la existencia de efctos secundarios.

Adolescencia y menarquia Al llegar la adolescencia, que, en las niñas, viene muy directamente ligada a la aparición de la primera menstruación, las diferencias entre niñas y niños se hacen más evidentes. La relación entre la menstruación y la epilepsía se encuentra en escritos desde Hipócrates, quien dice que la interrupción de l amenstruación causa crisis y Galeno afirma que una menstruación regular, controla las crisis. En 1542 Bernard de Gordon escribe que las crisis relacionadas con la menstruación son incurables y Echeverría en 1870, dice ,por el contrario que la epilepsía causa irreglaridades menstruales..En 1885 Gowers, refiere que en un estudi practicado, encuentra un 39% de frecuencia de crisis catameniales en 82 pacientes y posteriormente ,en 1901 describe:1 mujer de cada 12, no tiene ataques durante la menstruación, un tercio no guarda relación con la menstruación y más de la mitad aumenta la frecuencia crítica alrededor del período menstrual. Investigaciones actuales demuestran que el ciclo menstrual no tiene relación con las crisis. Los fármacos antiepilépticos, no afectan la regularidad ni duración de las menstruaciones, la pubertad y menopausia no tienen influencia en la epilepsía ( Orrin Devinsky,M.D. Social, legal and biological Issues for Women with Epilepsy) Annual Meeting of The American Epilepsy Society, December 8,1998 san Diego. Durante el embarazo, el hipotálamo tiene una función reguladora de las hormonas gonadales y su desarrollo, que abandona poco después del nacimiento. Al acercarse la pubertad, el hipotalamo comienza de nuevo la secreción de hormonas liberadoras de gonadotropinas, que,paulatinamente hace madurar el el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal.Se producen los primeros cambios somáticos (aumento del pecho y aparición de vello axilar y pubiano) y alrededor de año y medio o dos años después aparece la menarquia. Durante el período entre el comienzo de la pubertad y la menarquia, se produce un incremento en la curva de crecimiento, que llega a establecer la futura talla de la niña , que crece muy poco más, después de la menarquia. La secreción de gonadotropina hipofisaria, está modulada por el sistema límbico, por lo que se pensó que podía influir, sobre todo la epilepsía temporal, en un retraso en el desarrollo puberal con retraso de la menarquia. Ello no puede ser mantenido en el momento actual. Otra cuestión diferente, es la acción de los fármacos antiepilépticos(FAE) en la producción de algunas patologías relacionadas con la biografía hormonal Y así el síndrome de ovario poliquístico , aparece cpon mayor frecuencia en pacientes menores de 19 años, que han tomado Acido valproico, con hiperandrogenismo como causa, y en menor medida con la Carbamacepina.

Anticoncepción y epilepsia Para cualquier mujer la planificación del embarazo , suele ser un problema, por lo tanto en el caso de una

mujer que padece epilepsía y toma medicación, la preocupación se incrementa. En una excelente revisión realizada por la Dra. Pilar Peña, en un libre editado en Diciembre de 1998, por el grupo de trabajo de la Epilepsía de la Sociedad española de Neurología, (Epilpesía y mujer Editado por Sanofi Winthrop, S.A.), se estudian los diferentes problemas de la anticoncepción oral y en general el problema de la anticoncepción en las mujeres con epilepsía. La incidencia de la epilepsía es de un 1% y al menos la mitad de personas con epilepsía es mujer; teniendo en cuenta que el comienzo del padecimiento se produce en más de un 80% se produce antes de los 25 años y persiste en la eda fértil, se comprende la importancia del análisis de este apartado.. se considera que uno de cada 200 embarazos ocurridos en el mundo cada año, se produce en mujeres epilépticas, y, en el momento actual nacen 20.000 niños cada año, hijos de mujeres con epilepsía. Los Anticonceptivos orales (ACO) son el método anticonceptivo más seguro y popular. La eficacia de los ACO actuales con baja dosis de estrógenos, si se miden con el índice de Pearl(nº de embarazos por 100 mujeres que utilizan el método por año) es de 3-5, siendo el de los métodos de barrera de 3. El mecanismo de acción de los ACO,en su combinación de estrógenos y progestágenos, es, mediante un mecanismo de retroalimentación sobre la hipófisis, la inhibición de la secreción de FSH y LH, que impide el desarrollo del folículo ovárico, y del cuerpo lúteo,que bloquea la ovulación y la posterior implantación del óvulo. Al principio de la utilización de las píldoras anticonceptivas, se señaló, en algunas comunicaciones, que podían influir sobre las crisis, empeorando su control. Posteriormente, al realizarse estudios controlados, se comprobó que no tenían ninguna influencia.. Las primeras afirmaciones sobre los fallos de los ACO de baja dosis de estrógenos, en mujeres que tomanban tratamiento anticomicial, son de Janz, Annegers y Matson en 1974. En 1973, Back y colaboradores, elaboran un informe del Comité de Seguridad de Medicamentos, 43 mujeres a los que les había fallado la anticoncepción, estaban en tratamiento con FAE, los cuales, a través de la inducción enzimática, disminuye la concentración de hormonas esteroideas y el bloqueo de la ovulación.En relación con los FAE que existen en el mercado, La CBZ,PHT,PB yPRM inducen el sistema enzimático microsomal y reducen la concentración sérica de hormonas esteroideas. El AV inhibe el mismo sistema enzimático y o bien no lo modifica o aumenta los niveles de ACO. El FBM inhibe el sistema microsomal P450, y no reduce los niveles de esteroides. La OCBZ induce este sistema enzimático en menor grado que la CBZ, pero puede comprometer una anticoncepción eficaz. El TPM induce el sistema citocromo P450 reduciendo los nivelesde EE2 (estrógenos) en un 305 La GBP y TGB no afectan las concentraciones séricas La LTG no se metaboliza por el P450, por lo que no afecta enabsoluto la anticoncepción oral. No existen estudios directos con VGB pero dado que no se metaboliza en el hígado, ni se une a proteinas, es raro que interfiera con anticonceptivos. En conclusión y como recomendaciones para las mujeres con epilepsía a las que se prescribe métodos reversibles de anticoncepción, hay que recordar: Los ACO no aumentan la frecuencia de las crisis, pero si se utilizan simultáneamente a FAE inductores, se reduce su egicacia. En estos casos se recomientda iniciar con ACO que contengan, al menos 50 mg de EE2, siendo en ocasiones necesario, para evitar a hemorragias intermenstruales llegar a 80 mg. Los FAE no inductores no plantean ningún problema deuso junto con los FAE.

El resto de métodos anticonceptivos,(de barrera, abstinencia periódica etc.) se pueden utilizar sin problemas y los fármacos antiepilépticos no alteran su propia eficacia.

Embarazo y epilepsia M.C.Díaz-Obregón Santos. Hari Bhathal Guede Utilizando la misma monografía de Epilepsía y mujer, de Diciembre de 1998, la Dra. Isabel Perez, hace la revisión del capítulo de embarazo, recordadndo que laepilepsía es la patología neurológica más prevalente entre las mujeres gestantes, aunque solamente el 8% ha tenido su primera crisis durante el período gestacional. Ello hace, que, con frecuencia, el primer médico que aconseja a la mujer gestante cuando tiene una crisis es el ginecólogo. De dónde es preciso inducir, que,tal como ya estamos haciendo en la Unidad de Epilepsía del Hospital clínico de San Carlos de madrid, sea necesario trabajar codo con codo el ginecólogo y neurólogo , cuando la epilepsía coexiste con el embarazo. No ha sido fácil convencer a los ginecólogos que teníamos cosas en común. No obstante, desde Enero del 2000 hemos comenzado un programa en el Hospital de Epilepsía y Mujer , con una sección especial dedicada los problemas de la epilepsía y embarazo. Hemos logrado reunir a 10 mujeres entre médicos, enfermeras, psicólogos, sociólogos y pedagogos para realizar un programa común para ls mujeres epilépticas embarazadas. La gestación en la mujer epiléptica es considerada de alto riesgo y, por éllo tratamos, de dar una atención completa y lo más fácil posible para la mujer en esta situación y al mismo tiempo tener una estricta vigilancia médica, de enfermería y psicológica durante el período gestacional. Se han detectado más problemas obstétricos en las gestantes con epilepsía que en los controles y el riesgo, que ha revisado el Dr. Hari Bhathal, de malformaciones o anomalías del desarrollo de la descendencia, también es más alto respecto a la población gestante control.

¿Qué influencia tiene la gestación en el desarrollo de la epilepsía? En un 50-67% no induce cambios en la frecuencia crítica el hecho de un embarazo; un 17-30% sufre algún empeoramiento. De todas formas en un 6º% de las pacientes que tenían más crisis, coincidía que les habían hecho una reducción drástica de los FAE, decidida por la paciente, algún familiar o incluso el ginecólogo, por miedo a la potencial teratogenia de los fármacos..En el puerperio, los olvidosde la medicación se unene a la falta de sueño. Pasado este período, en el año siguiente a la gestación, la frecuencia suele ser la misma que en el año antes del embarazo. En una revisión de lo publicado hasta 1982, sobre la repercusión de la epilepsía y el embarazo, se ha encontrado una mayor influencia de, hemorragias, abortos y mortalidad perinatal en gestantes con epilepsí , que en la población genral, siendo también discretamente mayor el número de intervenciones obstétricas (forceps, cesáreas etc...). De todas formas, en revisiones posteriores , sobre todo en estudis prospectivos con una cierta planificación del embarazo, no existe diferencia en los embarazos de mujeres con epilepsía y la población gestante general.. Lo que sí se refiere en la literatura , es un mayor número de partos inducidos y cesáreas, pero quizás un análisis crítico, debe considerar, que, sobre todo , en la última década, se practica en general más fácilmente las cesáreas o partos inducidos, en la población gestante, al menor signo de alarma en la monitorización fetal durante el trabajo de parto. Aún más, en las pacientes con epilepsía, los ginecólogos tienen tendencia a intervenir más precozmente y