ASIGNATURA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA GENERAL Y BUCAL, URJC - GRUPO IX: CURSO ACADÉMICO 2009-2010

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Revisión bibliográfica del estudio del ganglio centinela en la extensión del Carcinoma Epidermoide de la cavidad oral Ana Isabel Dueñas Román; Ana Esqueira Sampayo; Milagros Barcia Diéguez; Elsa González Dobalo; Joana Martín Escudero

Abstract—Esta revisión bibliográfica ha sido realizada con el propósito de evaluar la validez de la técnica de biopsia de ganglio centinela como método diagnóstico efectivo en la metástasis del carcinoma epidermoide de la cavidad oral. Para ello se ha estudiado la evolución de este procedimiento a lo largo de los últimos años, obteniendo como resultado de la investigación la viabilidad de la biopsia del ganglio centinela como sustituto de la linfadenectomía cervical completa. Index Terms—Carcinoma epidermoide; Cavidad oral; Ganglio centinela

I NTRODUCCIÓN EGÚN el Instituto Nacional de Información del Ministerio de Sanidad y Consumo español (MSC) en 2006 el cáncer constituía la segunda causa de muerte en España, después de las enfermedades cardiovasculares. En este año, las defunciones por tumores malignos representaron el 26,5% del total de las muertes (31,6% en hombres y 20,8% en mujeres), lo que supuso una tasa de mortalidad de 223,1 por 100.000 habitantes (282,3 en hombres y 165,5 en mujeres). La tendencia actual de estas cifras es variable según la región donde se produce el tumor. En recientes artículos se describe cómo el carcinoma epidermoide supone el 4% de todos los cánceres del organismo y el 90% de todos los cánceres de la cavidad oral. En 2008 la Federación Dental Internacional consideró el cáncer oral como un grave problema de salud pública en todo el mundo que incluye tumores malignos en labios, cavidad bucal, orofaringe, nasofaringe y hipofaringe, y es considerada como una enfermedad que en muy gran medida puede desfigurar, discapacitar o poner fin a la vida del paciente. Su incidencia en todo el mundo es de aproximadamente 23% de todos los neoplasmas malignos, pero tiene una de las tasas de supervivencia más bajas: alrededor del 50% en cinco años. En 2002 fue causa de 318.000 muertes (en comparación, el cáncer de mama en mujeres provocó 477.000 muertes el mismo año). El carcinoma epidermoide (de células escamosas de la cavidad oral) supone el 90% del todos los cánceres de la cavidad oral. El ganglio centinela (GC) es el primer ganglio que recibe las células neoplásicas desde un tumor primario. Mediante el sistema linfático se encarga de diseminar regional y periféricamente la metástasis. El concepto de GC asume que todos los ganglios linfáticos están libres de tumor siempre que el ganglio centinela no contenga ninguna célula maligna (1).

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Foros de Patología de la Universidad Rey Juan Carlos

Las metástasis cervicales son uno de los factores más importantes en el pronóstico de pacientes afectados por carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Mientras que el tratamiento del cuello en caso de metástasis cervical evidente no es discutido en estadio N0 (ausencia de afectación de˘a los ganglios linfáticos regionales) (2) hay controversia. Dada la alta incidencia general de metástasis ocultas en N0 (de un 15 a un 60%) el tratamiento electivo para el cuello supone bien la radioterapia o el vaciamiento cervical funcional (linfadenectomía).Esto, implica que un gran porcentaje de pacientes sufrirán un sobretratamiento (3). La biopsia positiva del GC indica la necesidad de un tratamiento sobre el cuello al contrario, una biopsia negativa indica que estamos ante un cuello N0, y así únicamente los cuellos con metástasis histológicamente verificadas en el GC sufrirán linfadenectomía (4). El propósito de esta revisión bibliográfica es el de rechazar o aprobar la linfadectomía del ganglio centinela como un método diagnóstico del estadio del carcinoma epidermoide en la cavidad oral. M ATERIAL Y M ÉTODOS . Para la realización de esta búsqueda bibliográfica se ha utilizado la base de datos Pubmed. Los términos introducidos en la misma han sido: “sentinel node biopsy”, “squamous cell carcinoma” y “oral cavity”. Para limitar la búsqueda es necesaria la introducción de unos filtros que reduzcan el número de artículos disponibles, en este caso solo interesarán los artículos escritos en los últimos 24 meses. Asimismo serán de interés aquellos artículos en los que se lleven a cabo revisiones bibliográficas y que se encuentren escritos tanto en inglés como en español. Además de esta base de datos se ha extraído información de diversos libros y páginas web de índole médica y científica Palabras clave: sentinel lymph node biopsy, oral cavity, mouth, metastasis, lymphadenectomy, lymph nodes excision, squamous cell carcinoma. D ISCUSIÓN EL CARCINOMA EPIDERMOIDE EN LA CAVIDAD ORAL: CONCEPTOS GENERALES El carcinoma oral de células escamosas o epidermoide es el cáncer que comienza en las células escamosas, encontrándose

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éstas en piel y revistiendo los órganos huecos del cuerpo y los pasajes de los tractos respiratorio y digestivo (5). Histológicamente, el carcinoma de células escamosas o epidermoide es el tumor más común encontrado en la cavidad oral constituyendo, aproximadamente, el 5% de todas las neoplasias y el 30% de los cánceres de cabeza y cuello. Según las incidencias recogidas en la base de datos de la Organización Mundial de la Salud en el año 2000, el carcinoma epidermoide es el octavo cáncer más común en todo el mundo (6). La etiología del carcinoma epidermoide es desconocida, aunque se sabe que los mayores factores de riesgo son el alcohol y el tabaco, destacando que sus sus efectos son multiplicativos. Las bocas sépticas también se han descrito como otra posible causa. Estos factores son características o atributos inherentes a cada persona, que le confieren un grado variable de susceptibilidad para contraer la enfermedad. Podemos diferenciar diferentes causas y factores que pueden intervenir en el desarrollo del cáncer oral: •

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Oncogenes: Un oncogén es aquel que codifica proteínas capaces de estimular la división y crecimiento celular y en el carcinoma oral se han detectado niveles altos de oncogenes. Existen también genes supresores tumorales o antioncogenes, estos frenan o inhiben la división celular. Virus: los virus relacionados con el cáncer oral son el del herpes simple y el virus del papiloma humano, se ha visto que el título de anticuerpos virales es mucho más elevado en caso de carcinoma. Las enfermedades varias y precancerosas: se relacionan con el cáncer anemias ferropénicas específicas, sífilis, cirrosis hepática y estados de inmunosupresión; mientras que son consideradas precancerosas el liquen plano leucoplasia, queratosis, queilits actínica, eritroplasia y lupus eritematoso. Tabaco y alcohol: actúan como agentes físicos (calor) y químicos, está demostrado que a mayor consumo, mayor riesgo de cáncer oral. Traumatismos repetitivos: son factores discutidos, se basan en prótesis mal ajustadas que producen lesiones sobre la mucosa de forma crónica y que pueden degenerar a carcinoma. Quemaduras: reiterantes pueden desencadenar la aparición del carcinoma, nos referimos a la ingesta de alimentos y bebidas muy calientes. Luz solar: se ha relacionado con el carcinoma labial, aunque hay otros factores˘a que pueden intervenir como la radiodermatitis. Herencia Otros

Las neoplasias en la boca alcanzan magnitudes importantes y su prevención primaria consiste realmente en evitar el inicio del proceso cancerígeno en las células y aumentar así las posibilidades de cura; lo que sólo puede lograrse cuando se identifican una o varias de las causas desencadenantes. El de lengua es el más común y su incidencia aumenta particularmente en gente joven (1,5). Podemos destacar varios tipos de carcinoma epidermoide en la cavidad oral:

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El carcinoma verrucoso consiste en un carcinoma epidermoide que no tiene unos rasgos histológicos específicos si no que el diagnóstico se basa en una combinación de datos clínicos y la evidencia histopatológica de progresión. Aparece sobre todo en mujeres de edad avanzada y sin factores clásicos de riesgo para carcinoma orofaríngeo (tabaco y alcohol). Este posee un menor grado de malignidad, tiene un crecimiento lento y no es invasivo (Fig 1).

Figure 1.

carcinoma verrucoso temprano en la mucosa bucal (7).

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El melanoma es una neoplasia de los melanocitos de alto grado de malignidad que es poco frecuente pero importante ya que podría confundirse con una pigmentación de la mucosa oral. La histología se caracteriza por la infiltración de células mieloides inmaduras en la submucosa. El carcinoma de células fusiformes comprende un tumor bimórfico que muestra en la superficie focos de carcinoma epidermoide y más en profundidad células fusiformes. (Fig 2)

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Figure 2.

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carcinoma epidermoide de células Fusiformes (8).

El adenocarcinoma o carcinoma mucoepidermoide define un cáncer que afecta a las glándulas salivales. El carcinoma basocelular consiste en un cáncer que se origina en la capa más profunda de la epidermis (estrato basal), sobretodo en áreas expuestas al sol (5). La estadificación del cáncer es una parte importante del diagnóstico que se realiza para determinar, lo más rigurosamente posible, hasta dónde se ha diseminado el cáncer al momento del diagnóstico. Para estadificar el cáncer del labio y la cavidad oral se utilizan los siguientes estadios: • Estadio 0 (carcinoma in situ): se encuentran células anormales en el revestimiento de los labios y la cavidad oral. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. El estadio 0 también se llama carcinoma in situ • Estadio I: el cáncer se formó y el tumor mide dos centímetros o menos. El cáncer no se diseminó hasta los

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ganglios linfáticos. Estadio II: el tumor mide más de dos centímetros, pero no más de cuatro centímetros, y el cáncer no se diseminó hasta los ganglios linfáticos • Estadio III: el tumor puede ser de cualquier tamaño y se diseminó hasta un solo ganglio linfático que mide tres centímetros o menos y está en el mismo lado del cuello que el cáncer; o mide más de 4 centímetros. • Estadio IV: se divide en los estadios IV A, IV B y IV C, de la siguiente manera: – En el estadio IV A: El tumor se diseminó hasta los tejidos cercanos al labio y la cavidad oral; es de cualquier tamaño y se puede haber diseminado hasta los tejidos cercanos al labio y la cavidad oral. El cáncer se diseminó hasta uno o más ganglios linfáticos de uno o ambos lados del cuello, y los ganglios linfáticos afectados miden seis centímetros o menos. – En el estadio IV B: Puede ser de cualquier tamaño y se diseminó hasta uno o más ganglios linfáticos que miden más de seis centímetros. Se diseminó hasta a los músculos o huesos de la cavidad oral, o a la base del cráneo o la arteria carótida. El cáncer se puede haber diseminado hasta uno o más ganglios linfáticos de uno o ambos lados del cuello. – En el estadio IV C: el tumor se diseminó más allá del labio y la cavidad oral hasta otras partes del cuerpo. El tumor puede ser de cualquier tamaño y se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos (2). La clasificación más utilizada es la TNM agrupada en los estadios, que se describen a continuación: • TIS: tumor in situ • T1: tumor igual o inferior a 2 cm • T2: tumor entre 2 y 5 cm de tamaño • T3: tumor de más de 5 cm • T4: tumor que invade estructuras extradérmicas, como músculo, hueso, cartílago. . . • N0: Ausencia de afectación de˘ a los ganglios linfáticos regionales. • N1: afectación de los ganglios linfáticos regionales. • M0: Ausencia de metástasis a distancia • M1: Presencia de metástasis a distancia. • Estadio 0: Tis, N0, M0 ˘ Estadio I: T1, N0, M0 • a ˘ Estadio II: T2 ó T3, N0, M0 • a ˘ Estadio III: T4 N0, M0 o cualquier T con N1, M0 • a ˘ Estadio IV: Cualquier T o N con M • a a˘ El pronóstico del cáncer depende del estadio: la mortalidad va desde el 10% en el estadio I hasta el 70% en estadio IV (9). •

EL GANGLIO CENTINELA EN LA DISEMINACIÓN DEL CARCINOMA EPIDERMOIDE. El ganglio centinela (GC) es el primer ganglio de una cadena linfática que drena un territorio tisular determinado, de manera que, antes de proseguir su camino por la cadena, toda

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la linfa que proviene de dicho territorio debe pasar primero por el ganglio centinela. En caso de existir neoplasia, las células tumorales que pudieran desprenderse en este territorio deben circular escalonadamente por los ganglios de la cadena, siendo el primero el GC. El GC es el primer ganglio alcanzado por la cascada linfática, asumiendo ordenada y secuencialmente el drenaje desde el tumor, prediciendo con elevada exactitud el estatus del cáncer. Como el GC sería el primero en recibir metástasis (es el movimiento o diseminación de las células cancerosas de un órgano o tejido a otro, por lo general a través del torrente sanguíneo o del sistema linfático) y luego viajaría hacia el resto de ganglios regionales, si el ganglio puede ser identificado y biopsiado, la decisión de realizar una linfadenectomía completa estaría basada en la existencia documentada de presencia de metástasis GC. (Fig.3)

Figure 3. El ganglio centinela (GC) es el primero en recibir la linfa proveniente del tumor; su estado histológico predice el estado de los demás ganglios.

El cáncer se disemina de tres maneras principales: El primero es por extensión directa desde el sitio primario a áreas adyacentes. El segundo se disemina a través de los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos. El tercero es la diseminación a través de los vasos sanguíneos a sitios distantes en el cuerpo. En el cáncer de cabeza y cuello la diseminación a los ganglios linfáticos del cuello es relativamente común (Fig.4) Los ganglios linfáticos de los seres humanos tiene un diámetro de 2 a 10 mm, son redondeados o tienen forma de riñón y poseen una identación denominada hilio por donde entran y salen los vasos. La linfa llega al ganglio linfático a través de varios vasos linfáticos aferentes y lo abandonan a través de un único vaso eferente en el hilio. Los ganglios linfáticos se encuentran en las uniones de los vasos linfáticos y forman una red que drena y filtra el líquido intersticial desde los espacios tisulares. Son subcutáneos y viscerales y estos drenan los tejidos profundos y los órganos internos del cuerpo. La función esencial del sistema linfático es de tipo defensivo. En el carcinoma epidermoide de la cavidad oral, la región ganglionar afectada en primera instancia será la cervical. El cuello representa la región del cuerpo más rica en estructuras linfoganglionares. Los ganglios linfáticos cervicales se agrupan en siete cadenas principales. (Fig 5) Existen al menos tres mecanismos que pueden estar implicados en la invasión de los tejidos por las células tumorales: 1) La presión mecánica que producen las neoplasias de crecimiento rápido pueden hacer que los cordones de células tumorales ejerzan presión sobre las partes menos resistentes del tejido.

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Figure 5. Ganglios cervicales afectados posiblemente en la metástasis del carcinoma epidermoide de la cavidad oral (11).

LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA COMO ALTERNATIVA A LA LINFADECTOMÍA CERVICAL GENERAL.

Figure 4. Localización anatómica de las neoplasias primarias de cabeza y cuello, relacionadas con la situación habitual de sus metástasis ganglionares (10).

2) Aumento de la movilidad de las células puede contribuir a la invasión de las células tumorales la mayoría de las cuales posee la maquinaria citoplasmática necesaria para que se produzca el movimiento activo aumentando la movilidad de las células tumorales que viene precedida por una pérdida de fuerza de conexión intracelular 3) Las células tumorales secretan enzimas capaces de degradar la membrana basal Los carcinomas se diseminan sobre todo por vía linfática y los tumores mesenquimatosos por vía sanguínea. El sistema linfático y vascular tienen numerosas conexiones y las células tumorales diseminadas pueden pasar de un sistema a otro. Durante la invasión las células tumorales pueden entrar con facilidad en los vasos linfáticos y ser trasportadas pasivamente por la linfa. Los émbolos tumorales pueden quedar atrapados en el primer ganglio linfático que se encuentren en su camino (GC) o es posible que sorteen los ganglios regionales y formen metástasis ganglionares a distancia. El ganglio centinela supone por tanto el primer ganglio en el que queda retenidas las células tumorales, pero lo que el ganglio cervical afectado puede variar su localicen función de la localización del tumor primario y de la capacidad de metástasis. Por tanto, en cada paciente afectado de carcinoma epidermoide oral podremos encontrar un ganglio centinela diferente (12-14).

La biopsia supone la extracción o extirpación de una pequeña porción de tejido para examinarla luego en el laboratorio. La realización de la biopsia del ganglio centinela supone una de las técnicas principales en el estudio de la metástasis del carcinoma epidermoide de la cavidad oral a los ganglios cervicales. La biopsia de este ganglio y su estudio histológico permitiría distinguir si ha habido metástasis o no, lo que evitaría la linfadectomía completa cervical en caso de ser negativo el resultado. La linfadectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se extraen los ganglios linfáticos y se examinan para determinar si contienen cáncer. En una linfadenectomía regional, se extirpan algunos de los ganglios linfáticos en el área del tumor; en una linfadenectomía radical, se extirpa la mayoría o todos los ganglios linfáticos en el área tumoral. También se llama disección de ganglios linfáticos.˘a LOCALIZACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA. Desde 1992 Morton y cols., abogaron por la biopsia del ganglio linfático centinela como método menos invasivo para detectar metástasis ocultas en los ganglios de drenaje relacionados anatómicamente con la piel. En un principio el mapeo intraoperatorio de sistema linfático con biopsia del GC se realizaba con un colorante tipo azul isosulfán. Actualmente encontramos diferentes métodos de localización den ganglio centinela (Fig. 6) Actualmente, la identificación del ganglio centinela se lleva a cabo a través de una técnica combinada utilizando colorante y radioterapia junto a la disección selectiva del cuello (niveles 2-3) independientemente de cuál haya sido el resultado histopatológico del ganglio centinela. El día anterior a la cirugía se lleva a˘a cabo la linfogammagrafía˘a que consiste en la inyección de 3 mCi de nanocoloides (coloide de renio marcado con Tecnecio 99) diluidos en 0.2 ml de solución fisiológica en cuatro puntos de la mucosa oral para

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Figure 6. Técnicas para la identificación del ganglio centinela, a destacar la inyección de radioisótopo Tc99 (14).

la realización de un estudio dinámico, en sentido anterior, a los 2 minutos de la inyección, seguido de un estudio estático en sentido anteroposterior y lateral, marcándose la posición aproximada del ganglio centinela en la piel del paciente con tinta china. El estudio se considera finalizado cuando se detecta el ganglio centinela o a las 24 h. tras la inyección del nanocoloide. Al menos 15 minutos antes de la cirugía se lleva a cabo la inyección del colorante en el quirófano con el paciente anestesiado se procede a inyectar 2 ml de colorante azul patente V: previo a la inyección se marca con una tinta indeleble los márgenes de la resección de la mucosa para no confundirlos con la tinción del colorante. La identificación del ganglio centinela: Neoprobe 2000 efectuamos la medición de la radiactividad de fondo del paciente en una región lejana a los sitios de inyección y relevo (puede ser la región pectoral), en seguida identificamos el sitio previamente marcado y efectuamos la medición al cabo de unos minutos se lleva a cabo una incisión den el cuello siguiendo la incisión para una disección radical del cuello y se diseca el tejido celular subcutáneo en el área marcada previamente como sitio de relevo, hasta identificar el conducto linfático aferente teñido de azul, el cual seguimos hasta su desembocadura en el ganglio centinela. En seguida con el Neoprobe 2000 se mide in vivo y se extrae el ganglio centinela sin lesionar la cápsula, se lleva a cabo una nueva medición pero en este caso será ex vivo para corroborar que se trata del sitio en el que hay mayor radioactividad. Si no existe ningún otro sitio de relevo en la linfogammagrafía, se mide la herida quirúrgica que no debe ser mayor de 10 veces la radioactividad e fondo del paciente cuando hubo otro ganglio teñido o sitio de radioactividad se da por concluido el acto. Se considerará a todo aquel ganglio que este teñido de azul o radioactivo (4,5,15). PARÁMETROS CLÍNICOS E HISTOMORFOLÓGICOS COMO POTENCIALES FACTORES DE PREDICCIÓN DE METÁSTASIS OCULTA EN GANGLIOS CENTINELAS EN EL CARCINOMA EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL Encontramos determinados rasgos histomorfológicos y clínicos en el tumor primario que pueden ser datos potencialmente significativos en la predicción de metástasis oculta de ganglios regionales que puedan diseminar el tumor, cuando en un principio y bajo revisión clínica primaria vemos que el tumor se encuentra en estadio clínico CNO.

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Determinar estos parámetros acerca al anatomopatólogo y al equipo de cirujanos a la posibilidad de realizar la biopsia del ganglio centinela y también indicaría de forma más o menos concisa la posible existencia de metástasis a diferentes ganglios cervicales. En la biopsia del ganglio centinela decimos que es positiva para metástasis oculta si encontramos algún depósito de cáncer como células aisladas neoplásicas; y negativo si no se encuentran. La cavidad oral ha sido determinada como una de las localizaciones principales para el carcinoma epidermoide en cabeza y cuello. El tratamiento quirúrgico de esta afección consiste principalmente en la reserción de la zona y en disección de los ganglios linfáticos regionales (disección del cuello). En muchas ocasiones este tratamiento se debe a la poca fiabilidad que aportan pruebas clínicas como la palpación, y a que otras pruebas más técnicas como la resonancia magnética, la tomografía axial computarizada y pruebas de ultrasonidos no son perfectas. Por ello el análisis de determinados datos histológicos en el tumor primario puede acercarnos a la idea de si es necesario o no la disección cervical y principalmente del ganglio centinela y a la metástasis en general. Los rasgos principales a analizar en el tumor primario para determinar la necesidad de disección cervical son: • invasión microvascular (profundidad de invasión) • invasión (diseminación) perineural • reacción inflamatoria • reacción de desmoplasia (crecimiento de tejido conectivo) • tamaño del tumor • “grosor” o espesor del tumor • grado de diferenciación • presencia de eosinófilos • invasión muscular • invasión vascular La reacción inflamatoria y presencia de eosinófilos se clasifican en escala de tres valores: cero, moderada e intenso. El espesor del tumor es descrito como la profundidad máxima en milímetros del tumor primario, sin contar con la capa de queratosis cuando esté presente. El grado de diferenciación se divide en “bueno”; “moderado” y “pobre”. Los tumores se consideran que están bien diferenciados cuando tienen buena estratificación, clara formación de queratina, presencia de puentes intercelulares, ausencia de pleomorfismo celular, y baja presencia de mitosis. La invasión microvascular se asume cuando cuando hay claras muestras de grupos celulares sin riego linfático, venoso, arterial. Diseminación perineural es descrita como una clara perineural o neural invasión de células tumorales. Tamaño celular se establecía con el sistema TNM El espesor del tumor es medido dibujando una línea paralela a la línea más superficial de la mucosa (o línea virtual si no existe por ulceración etc.), y medida tangencialmente hasta el punto más externo de proliferación del tumor en la superficie el epitelio del órgano u otra estructura con el crecimiento originado. El modo de invasión (MOI) describe la apariencia morfológica de la infiltración del tumor, medido mediante diferentes escalas.

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La disección electiva del cuello ha sido rutinariamente aplicada a la mayoría de pacientes presentados con cáncer primario oral y orofaríngeo, pero numerosos estudios intentan reducir el número de disecciones de cuello selectivas evaluando diferentes marcadores. Los más comúnmente marcadores usados que predicen metástasis oculta. Profundidad del tumor e infiltración. Cuando estos parámetros llegan a 4 o 5 mm muchos centros han optado por la disección (16,17). CONCLUSIÓN El pronóstico del carcinoma epidermoide empeora a medida que aumenta la afectación ganglionar en los casos cN1, y por ello la disección de cuello es potencialmente curativa con una baja mortalidad. Por ello la biopsia del ganglio centinela es una técnica fiable en los casos cN0 , pero el procedimiento es todavía experimental y no debe ser realizado fuera de ensayos convalidados (1). La metástasis a ganglios linfáticos regionales es el factor pronóstico más común en los carcinomas de la cavidad oral y en general en carcinomas de cabeza y cuello. Las disecciones o biopsias de los ganglios cervicales del cuello para la determinación de la metástasis se trata de un procedimiento quirúrgico radical y existe gran controversia entre los beneficios obtenidos tras este procedimiento y los obtenidos tras esperar a mejores resultados clínicos t tras esperar a ver la evolución de los ganglios en el proceso tumoral. Existe gran prevalencia de enfermedad oculta tras la realización de disecciones de cuello rutinarias. Sin embargo, aunque en torno al 20-30% de los tumores en estadio NO mostrarían metástasis oculta en disecciones de cuello electiva, un gran número de pacientes serían NO y no sacarían resultado de la intervención quirúrgica. En este ámbito se estudia y discute la posibilidad de realizar SNB biopsias del ganglio centinela que eviten linfadectomías completas y sea un buen factor de predicción de la metástasis. Se han realizado estudios para evaluar la efectividad de la biopsia del ganglio centinela (BGC) en el carcinoma oral de células escamosas (COCE). Los datos aportan un cierto nivel de evidencia de que la BGC es un procedimiento que por su elevada sensibilidad, puede ser aplicada a los estadios iniciales del COCE. La prevalencia de metástasis ocultas regionales en COCE se considera alrededor del 30%. El método más exacto de la detección de metástasis ocultas regionales, es el estudio anatomopatológico de los ganglios linfáticos cervicales. La biopsia de ganglio centinela puede considerarse como la disección más selectiva, ya que, teóricamente, podría suponer la disección del primer nodo de drenaje en un tumor sólido. La validez del concepto se basa en el hecho de que los nodos, si el ganglio centinela está libre de metástasis otros más distales estarán también libres de la enfermedad 18. A lo largo de los años, con los nuevos estudios realizados, se ha ido demostrando la viabilidad de esta novedosa técnica, considerando la biopsia del GC llevada a cabo en pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello en estadio N0 clínico abre una posibilidad de tratamiento mínimamente invasivo en estos pacientes y proporciona información del drenaje linfático de estos tumores.

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Sin embargo han surgido diversas críticas y limitaciones a lo largo de su estudio. Por ejemplo, de forma general el tumor primario se encuentra próximo a cadenas linfáticas con lo que se dificulta la identificación del GC por linfoescintigrafía (linfogammagrafía) o con la gamma-sonda. Otra de las desventajas propuestas es la posibilidad de presencia de “skip metástasis”. Esta determina que las metástasis linfáticas no se diseminan siempre de manera predecible y secuencial. La contradicción entre el éxito del GC y la skip metástasis puede ser explicada por el hecho de que el primer ganglio drenaje (GC) no es necesariamente el mismo que el primer ganglio linfático pronosticado por mapas anatómicos. Por ello el ganglio linfático no representaría en todos los casos el primer ganglio linfático de un mapa linfático generalizado sino más bien el primer recipiente linfático fisiológico único para cada paciente. Además esta técnica requiere de un trabajo multidisciplinario que abarca distintas especialidades, por lo que es necesario contar con el servicio de Medicina nuclear para las linfoescintigrafías que indicarían al cirujano los ganglios que podrían resultar ser centinelas; y por otra parte la presencia de Anatomía Patológica que empleará el protocolo del GC para la detección de metástasis. Por tanto en aquellos pacientes con GC patológicamente negativo podría, teóricamente, evitarse la linfadenectomía regional. La biopsia de GC ha sido aplicada en diferentes tipos de tumores, en especial en los de la cavidad oral. Valorando las ventajas e inconvenientes del estudio y biopsia del ganglio centinela en la diseminación del carcinoma epidermoide de la cavidad oral concluimos que esta técnica resulta eficaz en el diagnóstico de la posible metástasis de este tipo de neoplasia 3,18.

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ASIGNATURA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA GENERAL Y BUCAL, URJC - GRUPO IX: CURSO ACADÉMICO 2009-2010

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