Trabajo de Fin de Grado:

“REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE VACUNACIÓN INFANTIL” “Review of the literature on children vaccination”

Grado en Enfermería. 2016

AUTORA: RAQUEL MARTÍNEZ HERRERO DIRECTORA: MARÍA PAZ ZULUETA ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA “CASA DE SALUD VALDECILLA”

ÍNDICE RESUMEN. .................................................................................................................................3 INTRODUCCIÓN .........................................................................................................................4 Situación actual .........................................................................................................................4 Justificación ...............................................................................................................................4 Objetivos……………………………………………………………………………………………………………………………….4 Metodología ..............................................................................................................................4 1.

CAPÍTULO I: SITUACIÓN DE LA VACUNACIÓN INFANTIL EN ESPAÑA.............................7

1.1

Estado vacunal de la población infantil española .........................................................7

1.2

Calendarios vacunales existentes en España en la actualidad ......................................7

1.3

Situación legal de la vacunación en España. .................................................................7

1.3.1

Marco legal en otros países; Europa y Estados Unidos. ................................................9

2.

CAPÍTULO II: SEGURIDAD DE LAS VACUNAS INFANTILES. ...........................................10

2.1 3.

Efectos adversos comunes .........................................................................................10 CAPÍTULO III: MOTIVOS DE RENUNCIA A LA VACUNACIÓN INFANTIL .........................12

4. CAPÍTULO IV: LOS BENEFICIOS POBLACIONALES Y LAS CONSECUENCIAS DE NO VACUNAR.................................................................................................................................13 4.1

Beneficios poblacionales: La inmunidad colectiva ......................................................13

4.2

Beneficios poblacionales: La vacunación masiva ........................................................13

4.3

Otros beneficios de la vacunación ..............................................................................14

4.4

Impacto del incumplimiento del calendario vacunal en la infancia ............................14

5. CAPÍTULO V: EL PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LAS FAMILIAS QUE REFIEREN DUDAS O RENUNCIAN A LA VACUNACIÓN INFANTIL. .............................................................................15 ANEXOS…. ................................................................................................................................18 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................19

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RESUMEN. Desde el desarrollo de las vacunas, estas se han convertido en la más potente herramienta de prevención de enfermedades. Sin embargo, en la actualidad existen corrientes de pensamiento que cuestionan si son necesarias o seguras. En España, la ley no obliga a la administración de vacunas salvo que se ponga en peligro la Sanidad Pública, por ello es necesario no sólo estudiar su seguridad y su eficacia, sino también exponer las consecuencias de los movimientos antivacunas, la cobertura vacunal de la población y analizar si los beneficios en el conjunto de la población exceden y compensan los efectos adversos generados a los individuos, niños en este caso. Dado que son los padres quienes toman esta decisión, es importante para los profesionales de la salud conocer las cifras y la magnitud del problema, así como las causas que subyacen bajo la renuncia a la vacunación de sus hijos. * Palabras clave: Vacunación; Vacunación obligatoria; Niño; Cobertura vacunal

ABSTRACT

Since the moment vaccinations were developed they have become a powerful tool in disease prevention. Nevertheless, nowadays there are schools of thought which dispute whether they are necessary or safe. In Spain, the law does not require vaccine administration unless public health is threatened. For that reason, it is necessary to study their safety and effectiveness, and also to examine the consequences of these anti-vaccine movements, vaccination coverage and to analyze if the advantages observed in the whole population exceed the individual disadvantages for children in this case. Since the parents are responsible for making the decision, it is important for health care providers to know the numbers and the magnitude of the problem, as well as the underlying causes for the parents’ refusal.

*Key words: Vaccination; Obligatory vaccination; Child; Immunization coverage.

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INTRODUCCIÓN Situación actual La renuncia de los padres a la vacunación es un asunto que, aunque ha estado siempre presente, parece que empieza a ganar importancia en nuestro país. Esto se debe a la aparición de casos con consecuencias graves tras la renuncia de los padres a la vacunación de sus hijos (1-3). Si bien es cierto que la cobertura vacunal actual en España supera el 95%(4), los movimientos antivacunas han ido adquiriendo popularidad entre los padres, que en ocasiones acuden a los profesionales sanitarios en busca de información sobre la materia con el objetivo de decidir si vacunar o no a sus hijos (5).

Justificación Existe una gran cantidad de literatura entorno a la vacunación infantil, especialmente en lo que a seguridad y pertinencia se refiere. La gran parte de los trabajos se centran en vacunas concretas y específicas (6-8). Este trabajo pretende recoger, de forma global, los puntos clave en lo referente a la seguridad de las vacunas, sin detenerse en vacunaciones determinadas.

Objetivos OBJETIVO GENERAL •

Analizar la literatura actual entorno a la situación de la vacunación infantil en España.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS • • • • •

Exponer la situación de la vacunación infantil en España. Analizar la literatura publicada sobre la seguridad de las vacunas infantiles. Exponer los principales motivos de renuncia a la vacunación infantil. Exponer los beneficios poblacionales de la vacunación infantil. Exponer el papel de la enfermería en las familias que refieren dudas o renuncian a la vacunación infantil.

Metodología La siguiente monografía ha sido realizada en base a una revisión bibliográfica en bases de datos como: Dialnet, PubMed, Scielo, Elsevier, Google Scholar e IBECS. Criterios de inclusión:   

Acceso al texto completo. Antigüedad inferior a 10 años. Idioma: Español e inglés

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Criterios de exclusión: 

Falta de relevancia para el tema escogido.

Los descriptores para la búsqueda de información, junto con el booleano “AND”, han sido: 

DeCS: Vacunación, negativa al tratamiento, vacunación obligatoria, niño, cobertura vacunal.



MeSH: Vaccination, refusal to treat, obligatory vaccination, child, immunization coverage.

Finalmente, tras la búsqueda en las bases de datos ya mencionados, los artículos seleccionados fueron:      

DialNet: 15 artículos PubMed: 14 artículos Scielo: 8 artículos Elsevier: 4 artículos Google Scholar: 4 artículos IBECS: 1 artículo

Además de las referencias bibliográficas obtenidas de esta forma, el resto de los artículos y referencias consultadas, un total de 25, surgieron por otras vías, principalmente a través de la consulta de la bibliografía referenciada en los artículos inicialmente encontrados.

Descripción de los capítulos En los siguientes capítulos se desarrollan los principales puntos sobre la seguridad de las vacunas: Capítulo I: Situación de la vacunación infantil en España    

Estado vacunal de la población española. Los actuales calendarios de vacunación existentes. Efectos adversos comunes a la mayoría de las vacunas que se administran según los calendarios vacunales españoles. Situación legal de la vacunación en España. Inicialmente se presenta el marco jurídico en el que se encuentra el tema. Se analiza el marco jurídico en España, así como una comparativa con otros países de la Unión Europea y Estados Unidos, cuya normativa es diferente, con el objetivo de poder comparar las distintas posibilidades legislativas.

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Capítulo II: Seguridad de las vacunas infantiles A lo largo de este capítulo se analiza la bibliografía actual sobre vacunación en cuanto a seguridad se refiere:  

Trabajos que reflejan la seguridad de las vacunas. Trabajos que reflejan los riesgos de las vacunas.

Capítulo III: Principales motivos de renuncia la vacunación infantil. En este capítulo se ponen de manifiesto las principales motivaciones de los padres que deciden no vacunar a sus hijos, así como las dudas generadas a este respecto. Capítulo IV: Los beneficios poblacionales de la vacunación infantil. Se describen los beneficios poblacionales, entendidos como la inmunidad colectiva y la erradicación de enfermedades prevenibles a través de la vacunación, así como una breve mención al impacto del incumplimiento del calendario de vacunación infantil.

Capítulo V: Exponer el papel de la enfermería en las familias que refieren dudas o renuncian a la vacunación infantil. Inicialmente se mencionan casos actuales de niños afectados por enfermedades inmunoprevenibles. A continuación, se expondrán las recomendaciones de actuación para los profesionales sanitarios que asesoran a las familias que refieren dudas o renuncian a la vacunación infantil.

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1. CAPÍTULO I: SITUACIÓN DE LA VACUNACIÓN INFANTIL EN ESPAÑA. 1.1 Estado vacunal de la población infantil española La tasa de cobertura vacunal en España supera el 95% (4), si bien es cierto que las cifras cambian en función del parámetro que se observe, los datos estadísticos muestran oscilaciones en los porcentajes a lo largo del tiempo, como por ejemplo cifras más bajas en 2009 y en 2013 o cifras superiores en 2002 y 2003 en comparación con las actuales. Todas estas cifras disminuyen cuando se analizan los datos correspondientes a las vacunaciones de refuerzo, especialmente en los adolescentes (4). Por otro lado, estas cifras descienden considerablemente cuando se habla de las vacunas no financiadas por el Sistema, como se menciona en el estudio de Vázquez et al (9)en el que se analiza, en el ámbito urbano, la cobertura en tres vacunas no financiadas (hasta el año 2011), como son la vacuna antineumocócica, la vacuna frente al rotavirus y la vacuna frente a la varicela. Las coberturas alcanzaban cifras entorno al 58% en el caso de la varicela y alrededor del 65% para el neumococo y el rotavirus, ambos con un porcentaje significativo de pautas de vacunación incorrectas o incompletas, de las que se desconoce la información referente a su seguridad y eficacia (1O).

1.2 Calendarios vacunales existentes en España en la actualidad En España existen 19 calendarios vacunales distintos (11), razón por la cual cambian las vacunas que están financiadas o no, en función de la Comunidad Autónoma en la que se administre (12). A pesar de la existencia de un calendario común de vacunación, que sólo hace referencia a las vacunas mínimas que deberían administrarse y que la propia Asociación Española de Pediatría (AEP) califica como básico, inadecuado, incompleto, retrógrado y de poca calidad (11), razón por la cual ya se ha publicado lo que se conoce como el “calendario de máximos”, propuesto por el Comité Asesor de Vacunas, en el que se unifican los criterios de vacunación y se propone un calendario unitario para todas las Comunidades Autónomas, incluyendo las vacunas sistemáticas financiadas, las sistemáticas no financiadas y las que están indicadas para los grupos de riesgo (13), habiendo conseguido también que se incluyan en la financiación vacunas como la de la varicela o el neumococo.

1.3 Situación legal de la vacunación en España. Tal y como recoge la Constitución española, son los poderes públicos quienes deben adoptar las medidas necesarias que garanticen la salud pública, llevando a cabo intervenciones de vigilancia, promoción y protección de la salud, entendiendo que en este último apartado se incluirían medidas de prevención de enfermedades tales como la vacunación. A mayor escala también el marco normativo europeo establece que son los Estados miembros los responsables de garantizar el óptimo estado de vacunación de la población (14).

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La legislación española no obliga a la vacunación infantil, pues prevalecen los principios de autonomía y libertad del paciente, habiendo sido previamente informados del procedimiento en concreto, en este caso la vacunación, en qué consiste, efectos deseados y efectos adversos, estando todo ello recogido en la Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente (15). Por otro lado, existen determinados supuestos bajo los cuales se podría llevar a cabo dicho proceso sin necesidad de contar con el consentimiento de los pacientes (o de los representantes legales en el caso de los niños), en este caso, según recoge la misma Ley, podría llevarse a cabo de esta manera si existiera riesgo para la salud pública. Esta misma situación, en la que los facultativos tomarían la decisión de vacunar o no, independientemente de la opinión de los padres (o tutores) del niño, está también apoyada por la Ley Orgánica 3/1986, cuyo artículo 1 dice: “Al objeto de proteger la salud pública y prevenir su pérdida o deterioro, las autoridades sanitarias de las distintas Administraciones Públicas podrán, dentro del ámbito de sus competencias, adoptar las medidas previstas en la presente Ley cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad”(16). La ley de autonomía del paciente (Ley 14/2002) anteriormente mencionada, también recoge que la “mayoría de edad sanitaria” se alcanza a los 16 años de edad; si bien es cierto que es un punto poco relevante en lo referente a vacunación, pues en los calendarios vacunales la mayoría de las vacunas se aplican justo por debajo de esa edad, por lo que son los padres o tutores legales quienes han de tomar la decisión de vacunar o no al niño (17). Lo controvertido de la situación radica en la contraposición de dos supuestos que, en principio, siempre deberían cumplirse: el primero consiste en la prohibición de vulnerar derechos fundamentales de los ciudadanos, recogidos expresamente en la Constitución española, como pueden ser el derecho a la integridad física (Artículo 25) o el de la libertad ideológica (Artículo 16.1). Sin embargo, entra en conflicto con lo establecido en la Ley Orgánica de medidas especiales, cuyo su artículo 1 menciona que podrían tomarse medidas excepcionales de vacunación obligatoria en caso de necesidad sanitaria, como por ejemplo, ante una epidemia. Es el caso de lo ocurrido en Granada, cuando tras un brote de sarampión en un colegio cuyo resultado fueron 36 casos confirmados, un grupo de padres se negaron a la vacunación de sus hijos. Finalmente, se dictó un auto en el que se imponía la vacunación forzosa de dichos niños (18) . Asimismo, la Ley 22/1980, que modifica la Base IV de la Ley de Bases de la Sanidad Nacional (1944) (19) menciona que serán obligatorias las vacunas de viruela, difteria y las vacunas contra infecciones tíficas y paratíficas cuando el Gobierno lo considere oportuno por cuestiones epidemiológicas. Sin embargo, no es lo habitual que exista conflicto en estos casos de circunstancias excepcionales, sino entorno a las vacunas sistemáticas, aquellas que se recogen en el calendario vacunal de cada Comunidad y que son solo recomendadas, y no obligadas. Para este supuesto de negativa ante las vacunas sistemáticas no existe normativa jurídica que recoja las actuaciones que debieran llevarse a cabo, por lo tanto, a nivel de la práctica clínica diaria, la única opción es la de aceptar la renuncia de la vacuna, de hecho, la Ley General de Sanidad (20) menciona que las actuaciones deben ir encaminadas hacia la aceptación voluntaria en lo que a medidas preventivas se refiere, además, la Ley General de Salud Pública de 2011 (21) reafirma el concepto de voluntariedad, como se recoge en el artículo 5.2: “Sin perjuicio del deber de colaboración, la participación en las actuaciones de salud pública será voluntaria, salvo lo previsto en la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas especiales en materia de salud pública.” 8

1.3.1

Marco legal en otros países; Europa y Estados Unidos.

De los 27 países pertenecientes a la Unión Europea, 14 de ellos tienen programas de vacunación obligatoria (22), esta obligación puede desglosarse en función de a quien afecte: obligación para toda la población o para personas expuestas a un riesgo. El número de países que obligan a la administración de determinadas vacunas son (23):      

Difteria: 11 países Haemophilus Influenza tipo B: 8 países Hepatitis B: 10 países Triple vírica (paperas, sarampión y rubeola): 8 países Tétanos: 11 países Tuberculosis: 7 países

Los países de la Unión Europea con más imposiciones en cuanto a vacunación son La República Checa, Hungría, Letonia y Eslovaquia. El incumplimiento de estas normativas tiene consecuencias legales que van desde multas o dificultades para acceder a los colegios, hasta la derivación a la vía penal (23). Sin embargo, fue Estados Unidos el pionero en la implantación de estos programas (24), cuando en 1998 estableció el cumplimiento del calendario vacunal como requisito indispensable para el acceso a la educación (25), además de las pertinentes consecuencias legales que conlleva el incumplimiento de una ley. Dicha normativa jurídica no fue impuesta a nivel federal, que sólo fue instaurada con carácter recomendatorio, sino que fueron los Estados quienes implementaron la obligatoriedad de la vacunación, considerando también una serie de excepciones que atienden a motivos médicos (inmunodeficiencias, alergias…etc.), religiosos o filosóficos (26). A pesar de ser un requisito indispensable para la escolarización de los niños, las vacunas en Estados Unidos no son gratuitas, aunque sí existen ayudas para familias sin recursos económicos (24) . Además, existe un programa llamado “National Childhood Vaccine Injury Act” mediante el cual se indemniza económicamente a aquellas familias cuyos hijos hayan sufrido los efectos adversos de la vacunación, de forma que se recogen los posibles efectos secundarios y los relaciona con la cuantía correspondiente asociada a dicho daño (27). Con todo lo descrito, cabe destacar que no se ha encontrado ninguna evidencia objetiva que pruebe que la obligatoriedad de las vacunas mejore el estado de inmunización de la población, ya que países como Noruega, Suecia o Reino Unido han conseguido elevadas tasas de vacunación mediante otros métodos, los cuales están basados en las recomendaciones y no en las imposiciones (23).

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2. CAPÍTULO II: SEGURIDAD DE LAS VACUNAS INFANTILES. Las vacunas, al igual que cualquier otro medicamento, no están exentas de efectos adversos. No obstante, estos efectos indeseados son leves en la mayoría de los casos, y se ven superados por los beneficios que estas proporcionan. Además, las vacunas son siempre analizadas bajo estrictos programas de vigilancia que garanticen su seguridad (28). Por otro lado, a pesar de todos los exámenes a los que las vacunas son sometidas, existen una serie de consecuencias que se escapan a su control, como es el caso de los efectos secundarios muy raros (los que se producen en menos de un caso por cada diez mil) o aquellos que aparecen en un plazo de tiempo demasiado largo como para someterlo a estudio (29), por ello existen sistemas de vigilancia que controlan y registran el progreso de las vacunas una vez han sido comercializadas. En España este mecanismo está formado por el Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (que forma parte de la Agencia Española de Medicamentos), los Centro Regionales de Farmacovigilancia y los propios profesionales sanitarios (30).

2.1 Efectos adversos comunes La administración de una vacuna puede generar en el organismo que la recibe determinados efectos indeseados, al igual que cualquier otro medicamento. Estos efectos, recogidos en las fichas técnicas de cada vacuna, se pueden clasificar en locales o sistémicos y a su vez en comunes y leves o raros y graves (31). Las reacciones locales más comunes para todas las vacunas comprenden el dolor, la tumefacción o el eritema en la zona en la que se ha administrado la vacuna, y suelen ceder de forma espontánea en 24-48 horas. De forma más inusual, pueden aparecer abscesos en el orificio de la punción, o una reacción de hipersensibilidad de tipo III (Arthus) con importante reacción local, habitualmente con las vacunas del tétanos y la difteria. A nivel sistémico los efectos adversos se dan en menos de un 10% de los casos, e incluyen fiebre, irritabilidad, malestar general, vómitos, diarrea, cefalea o erupciones cutáneas (exantema generalizado o polimorfo). Con un porcentaje aún menor se pueden observar episodios de hipotonía/hiporreactividad (que se resuelve de forma natural y sin dejar secuelas), osteomielitis, reacción anafiláctica, síndrome de Guillan Barré, meningitis o convulsiones (31). Existe, además, un grupo de reacciones adversas que pueden ser secundarias a fallos en el mantenimiento o el manejo de la vacuna, y que no guardan relación con la seguridad de la vacuna (31). Otro tipo de reacciones adversas pueden ser las de tipo alérgico a alguno de los excipientes contenidos en la vacuna, como pueden ser las causadas por alergias a la proteína del huevo, contenida en las vacunas del sarampión o la parotiditis, a la neomicina, que se utiliza como conservador en las vacunas o al látex de la tapa de los viales que contienen la vacuna (32). Suponiendo la muerte como el efecto adverso más grave de una vacuna, un estudio reciente realizado en EEUU concluye la inexistencia de asociación entre la administración de la vacuna y la muerte en los 30 días posteriores (33). 10

En la actual literatura disponible surgen distintas cuestiones concretas que se plantean entorno a la seguridad de las vacunas, como son: Relación entre las vacunas y trastornos en el neurodesarrollo del niño La primera vez que se asociaron las vacunas con un posible trastorno del neurodesarrollo fue en 1998, cuando Wakefield et al (34) relacionó la administración de la vacuna triple vírica (sarampión, paperas y rubeola) con el desarrollo de alteraciones graves del sistema digestivo, disfunciones neuropsiquiátricas y trastornos autistas. 6 años más tarde, el estudio fue retractado y retirado (35) , y los posteriores estudios que han tratado de confirmar esta asociación no han encontrado evidencia de tal hecho (7). También las vacunas que contienen timerosal han sido objeto de controversia por su posible relación con el autismo (36). El timerosal está formado por una parte de etilmercurio, y se utiliza como bactericida y antifúngico en las vacunas (37). El uso de este compuesto está justificado y respaldado por la OMS, quien afirma que su retirada supondría un grave riesgo para la vida ante la posibilidad de contraer una infección originada de la contaminación de la vacuna (38). Parece ser que el origen de esta asociación surge a causa de la errónea interpretación de que el etilmercuio y el metilmercurio producen los mismos efectos en el organismo (36), sin embargo, la misma OMS concluyó que no existen similitudes ni tóxicas ni farmacocinéticas que justifiquen tal creencia (37). Numerosos estudios han tratado este tema sin encontrar asociaciones concluyentes entre el timerosal y el trastorno del espectro autista (38-40), no obstante, existe un claro aumento de casos de autismo coincidente en el tiempo con el uso generalizado de timerosal en las vacunas, que según Sehr-Green et al (41), está explicado por las mejoras en el diagnóstico de la enfermedad o por otras causas distintas al timerosal aún por estudiar, como podrían ser la predisposición genética, enfermedades sistémicas o los factores ambientales, pues el aumento del autismo había sido progresivo tanto en los años 80 como en la década siguiente a pesar de que el timerosal había sido retirado por precaución en el año 1992, y de haber existido la supuesta relación, el número de casos debería haber descendido tras la retirada de este compuesto. A pesar de la clara inexistencia de asociación entre el autismo y el uso de timerosal, en 2013 se hizo un cálculo estimado del coste que supondría la retirada del timerosal de los actuales esquemas de vacunación, dichos costes sobrepasarían los trescientos millones de dólares, en concepto de ampliación de las cadenas de frío, compra de vacuna unidosis en lugar de multidosis y el consiguiente aumento desmedido de la producción, lo que supone incrementos que ni los Estados ni los fabricantes podrían asumir (42).

Relación entre la vacuna de la Hepatitis B y la esclerosis múltiple En 2004, la revista científica “Neurology” publicó un estudio en el cual se mostraba una relación entre la administración de la vacuna contra la Hepatitis B y un aumento del riesgo de padecer esclerosis múltiple(43), en base a unos argumentos que inmediatamente después de su publicación el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas de la OMS desacreditó por sus deficiencias metodológicas, sesgos y demás errores, además de contradecir las conclusiones a las que otros autores habían llegado a través de otros estudios mejor elaborados(44).

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Relación entre la vacunación y la muerte súbita del lactante Son varios los estudios que han tratado de encontrar la relación entre la vacunación y el síndrome de la muerte súbita del lactante con el objetivo de distinguir si es un hecho coincidente en el tiempo o si debería considerarse la muerte súbita como una consecuencia de la vacunación (45) , sin embargo, aunque en algunos se propone seguir investigando acerca de esta materia (6), ninguno ha obtenido resultados concluyentes que confirmen la asociación. No obstante, estos estudios de casos y controles son criticados metodológicamente por sus posibles sesgos a la hora de seleccionar las muestras de los estudios (46) Vacunación de recién nacidos prematuros Otro asunto que genera especial interés es la vacunación de los recién nacidos pre-término, pues las tasas de prematuridad van en aumento y el desconocimiento de los profesionales sobre la materia lleva a peligrosos aplazamientos del calendario de vacunación (47). Los recién nacidos pre-término son más propensos a las infecciones a causa de la inmadurez de su sistema inmune y al hecho de que no reciben los anticuerpos maternos hasta la semana 28 de gestación (48), por ello las guías en esta materia indican la importancia de seguir los calendarios vacunales en base a la edad cronológica del niño (49). Sin embargo, el propio procedimiento de la vacunación puede implicar riesgos para la salud del recién nacido, pues se duplican los casos de intubación endotraqueal y soporte ventilatorio y se multiplican por cuatro las pruebas necesarias para descartar una posible sepsis (50). A pesar de esto, evitar el riesgo de que un prematuro contraiga una enfermedad grave, así como sus consecuencias, hace que sean asumibles los riesgos derivados del propio procedimiento en beneficio de la salud del niño (8)

3. CAPÍTULO III: MOTIVOS DE RENUNCIA A LA VACUNACIÓN INFANTIL El documento de consentimiento informado tiene en cuenta la opción de rechazar un tratamiento (51), en base a la Ley 41/2002 de 14 de noviembre de la autonomía del paciente (15), mencionada con anterioridad. Las renuncias a un tratamiento, vacunas en este caso, pueden ser totales o parciales, pues en ocasiones se renuncia a todas las vacunas ofertadas y en otros casos solo se renuncian a vacunas concretas por causas variables como son el miedo a los efectos adversos, baja o nula percepción del riesgo, existencia de intereses económicos por parte de las farmacéuticas o la creencia sobre lo innecesario de la vacunación o que las enfermedades son algo natural y por tanto benigno, además estos padres reconocen utilizar como fuente de información Internet o los testimonios de las personas de su entorno, pues manifiestan no confiar en la información que les proporcionan los profesionales sanitarios en base a posibles sesgos y manipulaciones (52). Con la reducción de la prevalencia de las enfermedades inmunoprevenibles se reduce también la percepción del riesgo por parte de los padres, que empiezan a cuestionarse la seguridad de estas, pues empiezan a primar los efectos adversos frente al bien intangible que se obtiene con la vacunación (53). La explicación dada por Chen y Hibbs en 1998 sigue siendo válida y aplicable 18 años después, en su estudio defendían que según aumenta la efectividad de las vacunas, 12

disminuye la morbilidad de las enfermedades que estas evitan, y con ello se reduce el miedo de la población a padecer (o que sus hijos padezcan) dicha enfermedad y por ende las vacunas pierden popularidad en dos sentidos: el primero es que parece que dejan de ser necesarias y como consecuencia de esa “innecesaridad” comienzan a ser puestas en entredicho. (54) Un estudio llevado a cabo entre 2003 y 2004 en Estados Unidos (donde la vacunación es obligatoria) determinó que más de un 28% de los padres tienen dudas sobre las vacunas: de esos padres, un 6% se niega a vacunar a sus hijos, el 13% que lo retrasa por miedo y un 9% finalmente acepta vacunar a pesar de sus inseguridades a este respecto (55), este estudio también recoge una serie de características en común entre las madres con dudas sobre la vacunación, la media de edad era de 26 años, casadas, con estudios por debajo del nivel de secundaria y de clase media-baja. Según este estudio la vacuna que más dudas e inseguridades genera es la de la varicela.

4. CAPÍTULO IV: LOS BENEFICIOS POBLACIONALES Y LAS CONSECUENCIAS DE NO VACUNAR. 4.1 Beneficios poblacionales: La inmunidad colectiva La inmunidad colectiva se define como la inmunidad generada en base a la vacunación de un grupo extenso de personas, de forma que el pequeño porcentaje que quede sin vacunar resulte estar protegido por las personas inmunes de su entorno. En aquellas enfermedades cuyo reservorio es únicamente humano, las elevadas tasas de inmunidad de la población pueden concluir en la erradicación de una enfermedad, como es el caso de la viruela desde 1979 (56). Un estudio llevado a cabo en Navarra entre los años 2006 y 2010 puso reflejó una disminución del 88,2% de casos de varicela entre los niños menores de un año no vacunados contra esta enfermedad, lo que se atribuye a dicha inmunidad grupal (57)

4.2 Beneficios poblacionales: La vacunación masiva La vacunación masiva puede definirse como una campaña de vacunación limitada en el tiempo que proteja de forma rápida y eficiente al mayor número de individuos posible, entre cuyos beneficios se encuentran el control de brotes de enfermedades infecciosas y su posible erradicación (58), como es el caso de la viruela, erradicada en España desde 1954 y a nivel mundial, con el último caso diagnosticado en Somalia, en el año 1979 (59). Estas campañas de vacunación masivas están apoyadas por la Organización Mundial de la Salud (60) , quien en 1974 implantó un programa de inmunización cuyo objetivo era aumentar al 13

máximo posible las tasas de vacunación entre la población infantil, 16 años después del desarrollo del programa se habían alcanzado cifras cercanas al 80% de niños vacunados en todo el mundo, cifras que han ido disminuyendo con el paso de los años. En 2003 la media global era inferior al 70%, con valores cercanos al 50% en el África Subsahariana (58).

4.3 Otros beneficios de la vacunación Existen también una serie de beneficios indirectos que se obtienen como consecuencia de la vacunación, como por ejemplo(61): 

 

Beneficios en costes: al verse reducido el número de personas que padecen una enfermedad disminuye drásticamente el dinero que es necesario invertir en prestar atención médica y cuidados. Beneficios comunitarios: aumenta la esperanza de vida de los niños, protegen del bioterrorismo y fomentan la equidad (beneficiando a los más desfavorecidos). Beneficios específicos: algunas vacunas, además de prevenir la enfermedad para las que están diseñadas, previenen otras complicaciones como la vacuna del sarampión que protege contra la neumonía o la disentería, o la vacuna para la hepatitis B que puede comportarse como un factor protector para lesiones tumorales. También se ha visto que, aunque se padezca la enfermedad para la que se ha sido vacunado, la intensidad con la que afecta al niño se ve reducida.

4.4 Impacto del incumplimiento del calendario vacunal en la infancia Actualmente, la cobertura vacunal de los niños españoles supera el 95% en lo que a primovacunación (series básicas) se refiere, sin embargo, la población adolescente vacunada no supera el 77%(4), lo que tiene como consecuencia la aparición de brotes de enfermedades que podrían haber sido prevenidas mediante la correcta vacunación (62). Si bien es cierto que la ausencia de vacunación no es la única causa de la aparición de estos brotes, pues existen otros factores que influencian el aumento de estas enfermedades evitables, como pueden ser (63):    

Mejores técnicas diagnósticas de las enfermedades. Cambios en los microorganismos que les hacen resistentes a las vacunas disponibles. Pérdida de inmunidad con el paso del tiempo. Grupos de adultos que no fueron vacunados durante su infancia.

No vacunar a los niños tiene consecuencias demostradas que afectan tanto al propio niño, como a nivel grupal. En el primer caso exponiéndole a padecer la enfermedad y en el segundo disminuyendo la inmunidad colectiva (63). La consecuencia directa del incumplimiento de los calendarios vacunales es el aumento de las enfermedades inmunoprevenibles(2), tal y como se puede observar en los brotes más recientes de enfermedades como el sarampión o la tosferina. En 2011 se observó un brote de sarampión en Madrid, con 22 casos confirmados, siendo todos ellos niños que no habían recibido la vacuna correspondiente (triple vírica) (64), hecho similar a lo ocurrido en Gran Canaria en enero de 2012,

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donde hubo un brote de 14 casos, de los cuales aproximadamente la mitad eran profesionales sanitarios de entre 25 y 35 años, estando el 85% de ellos sin vacunar (63). No obstante, también existen casos de repuntes de enfermedades, como la tosferina, en poblaciones bien vacunadas, como se vio entre los años 2009 y 2011 en un hospital de Barcelona, donde se registraron 212 casos de tosferina entre los cuales había un 21.5% de pacientes no vacunados (la mayoría de ellos por no estar en edad de comenzar con la vacunación y un 3% por decisión de los padres), otro 21.5% con la vacunación aún pendiente de concluir y un 57% de pacientes que estaban correctamente vacunados (65), lo que se sugiere, en este caso, una pérdida de inmunidad con el paso del tiempo(66) además de la eficacia variable de la vacuna, que se encuentra entre el 74 y el 88%, lo que puede suponer la afectación en pacientes bien vacunados(66), tal y como demuestra el brote ocurrido en Lleida en el verano de 2010, con 30 casos confirmados, todos ellos generados en torno a un campamento infantil, donde el 86.4% de los afectados estaban correctamente vacunados (67).

5. CAPÍTULO V: EL PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LAS FAMILIAS QUE REFIEREN DUDAS O RENUNCIAN A LA VACUNACIÓN INFANTIL. En los últimos años son varios los casos que han aparecido en los medios de comunicación en relación a la vacunación infantil, lo que según algunos estudios (2), implica reacciones en las conductas de vacunación de la población. Un ejemplo en el que se relaciona el descenso de la vacunación con la aparición de noticias sobre efectos indeseados de una vacuna es el caso de la vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (VPH), en 2009 dos niñas valencianas fueron hospitalizadas en unidades de cuidados intensivos por un episodio de convulsiones tras la administración de dicha vacuna, así como en 2012 se conoció la noticia del fallecimiento de una niña asturiana tras la administración de la segunda dosis de esta vacuna(2). A pesar de que las autoridades sanitarias negaron rotundamente la existencia de relación entre la administración de la vacuna y dichos episodios, las tasas de vacunación para el VPH descendieron tras las publicaciones de estas noticias (68). Otro ejemplo es el brote epidémico de sarampión surgido en Sevilla durante 2011, en el que se vieron afectadas 1.759 personas de la Barriada de Santa Isabel, de las cuales un 65% eran menores de 19 años, con una cobertura vacunal global en esa zona del 56%, con sólo un 36% de niños menores de 4 años vacunados. El estudio de este brote propuso como causa de estas tasas de vacunación el hecho de que la población de la Barriada de Santa Isabel es población romaní, con un escaso sentido de la prevención (68). El caso más reciente es el del niño de 6 años que falleció de difteria en Cataluña sin haber estado vacunado para esta enfermedad (1). Cuando los padres renuncian a vacunar a sus hijos pueden entrar en conflicto la salud colectiva y el derecho de los padres a decidir en nombre de su hijo. La Asociación Española de Pediatría promueve métodos para llegar a un acuerdo con los padres en base a la administración de información sin sesgos, verídica, actual y adecuada a sus capacidades de comprensión, además deben explorarse las creencias y valores que les hacen tomar dicha decisión (5). El Comité de 15

Bioética de la Asociación Española de Pediatría refiere que respetar su decisión no excluye de argumentar con el objetivo de persuadirles con la evidencia científica disponible. Dado que la legislación española no considera la obligatoriedad de la vacunación infantil, existen otros métodos cuyo objetivo es facilitar que los padres tomen una decisión informada, como es la implantación de políticas que promuevan la educación de la población: estos programas deben empoderar los beneficios de la vacunación y hacer hincapié en el riesgo aún existente a causa de enfermedades que los padres consideran como erradicadas, cuya incidencia ha descendido a causa de la vacunación y que aumentarían drásticamente si se dejaran de aplicar dichas vacunas. Se considera, también, que los programas más exitosos son aquellos que ponen especial atención a las elevadas tasas de vacunación actuales en relación a la baja incidencia de efectos adversos (69). Una buena parte de la intervención que el personal sanitario realice ante estas situaciones está basada en la formación que estos hayan recibido, si bien es cierto que en los planes de estudio (tanto actuales como antiguos) de profesionales como médicos o enfermeras, las vacunas no tienen tanta presencia como cabría esperar, no llegando a ocupar ni el 10% de una única asignatura, y es por ello que los profesionales deben formarse en esta materia a posteriori, acudiendo a cursos y seminarios en pos de completar su formación (69). Cuando el profesional sanitario se encuentra ante la situación en la que los padres deciden no vacunar a sus hijos las recomendaciones van encaminadas a que su actuación se base en la escucha activa y la empatía, analizando detenidamente el contexto en el que los padres toman esa decisión, así como los valores y principios que la apoyan. De esta forma se puede proceder a aclarar la información errónea con información real, apoyada en la evidencia científica, actualizada y ajustada a su nivel de comprensión, siempre manteniendo el trasfondo de respeto a su decisión, sin olvidar remarcar las probables consecuencias de su determinación y hacer finalmente una clara recomendación (70). Si a pesar de la información recibida y de las estrategias aplicadas, los padres mantienen su decisión de no vacunar a sus hijos, la Asociación Española de Pediatría propone un documento, cuyo uso no es obligatorio, en el que los padres firman la renuncia a la vacunación, que no exime a los profesionales de la salud de continuar manteniendo una relación terapéutica que persiga el mayor beneficio del niño [ANEXO 1] (71).

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CONCLUSIONES Tal y como las cifras evidencian, la cobertura vacunal en España es suficientemente elevada como para pensar que los movimientos antivacunas no disponen aún de la fuerza suficiente para menguar el estado vacunal de la población. Por otro lado, la coexistencia de 19 calendarios vacunales distintos en el territorio español y la no obligatoriedad de la vacunación son el contexto ideal para la aparición de dudas entre los padres respecto a la pertinencia y seguridad de las vacunas. Dicha seguridad queda completamente avalada por la literatura científica actual, así como los organismos competentes en esta materia, como son la Organización Mundial de la Salud o la Asociación Española de Pediatría, que garantizan la seguridad de las vacunas y que además han sido capaces de refutar, de forma rigurosa, aquellas informaciones que ponían en entredicho la seguridad de las vacunas. Si bien es cierto que estos organismos también advierten de los probables efectos indeseados que pueden aparecer tras la administración de determinadas vacunas; a pesar de esto todos concluyen que los beneficios superan los perjuicios y empoderan la vacunación como herramienta de prevención de enfermedades más eficaz y fiable. A pesar de la poca bibliografía que aborda directamente a los padres que deciden no vacunar a sus hijos, parece que los motivos que justifican esa decisión se apoyan en dudas sobre la necesidad de vacunar y la seguridad de las vacunas, en un contexto donde la morbilidad por enfermedades inmunoprevenibles ha descendido drásticamente disminuyendo la percepción del riesgo y aumentando la preocupación por los efectos adversos posibles. Los beneficios de la vacunación no sólo atañen a evitar la enfermedad, sino que incluyen la posibilidad de erradicarla, mejorar la protección colectiva frente a ella y otra serie de condiciones indirectas de las que también se saca provecho, como la reducción del gasto sanitario o la mejora de determinadas condiciones sociales. Por el contrario, las consecuencias de no vacunar a la población infantil son claras: las enfermedades inmunoprevenibles repuntan y aumenta el riesgo de enfermar. Por otra parte, los profesionales de enfermería son uno de los agentes primordiales en esta materia, a los cuales los padres con dudas sobre la vacunación acuden en busca de información. Esta información que se les proporcione ha de aclarar la información errónea con información real, apoyada en la evidencia científica, actualizada y ajustada a su nivel de entendimiento, en un entorno de comprensión y tolerancia de sus valores y absoluto respeto a su autonomía.

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ANEXOS Anexo nº 1: Propuesta de documento de renuncia a la vacunación. Elaborado por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Disponible en: http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/renuncia-de-los-padres-a-vacunar.pdf

DECLARACIÓN DE RENUNCIA A LA VACUNACIÓN Menor

Fecha de nacimiento

Padres / tutores

DNI

Profesional sanitario

Número de colegiado

DNI

Información previa Las autoridades sanitarias recomiendan la administración de las vacunas incluidas en el calendario de vacunaciones sistemáticas a todos los niños y adolescentes, y considera la vacunación como la mejor medida de prevención de las enfermedades infecciosas, tanto a nivel individual como de la comunidad, y además un derecho de los ciudadanos. De acuerdo con el marco legal, la vacunación no es obligatoria. En caso de no aceptación de la vacunación o si se deniega su administración a la edad recomendada, se requiere la renuncia expresa. Declaración de los padres/tutores 

He sido informado de la necesidad de administrar a mi hijo las vacunas sistemáticas del calendario infantil. También de sus ventajas e inconvenientes y he tenido la oportunidad de plantear mis dudas. Se me han proporcionado fuentes de información, como http://vacunasaep.org/familias , http://enfamilia.aeped.es y http://www.familiaysalud.es He recibido información sobre la importancia de las vacunas y del riesgo al que expongo a mi hijo por no aceptar la vacunación. Nuestro médico y enfermera nos han informado del elevado nivel de eficacia y seguridad de las vacunas. Me considero responsable de esta decisión. Asimismo, sé que puedo reconsiderarla y solicitar la vacunación de mi hijo en cualquier momento. A continuación, señalo aquellas vacunas que no quiero que sean administradas a mi hijo:

  

Aceptación / rechazo Acepto esta vacuna Rechazo esta vacuna

Vacuna recomendada

Hepatitis B Difteria, tétanos y tosferina acelular (DTPa o Tdpa) Poliomielitis (vacuna inactivada) Haemophilus influenzae tipo b Meningococo C Neumococo Sarampión, rubeola y parotiditis Tétanos y difteria (Td) Varicela Virus del papiloma humano Señale con claridad qué vacunas acepta y cuáles rechaza Firma del padre, madre o tutor

Firma del padre, madre o tutor

Firma del profesional sanitario Reconozco que he leído y entendido este documento y que he recibido una copia

Fecha

Reconozco que he leído y entendido este documento y que he recibido una copia

Fecha

Fecha

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1)

Asociación Española de Pediatría. [Internet] Madrid: Fallece el niño enfermo de difteria. [Actualizado el 27 de junio de 2015, consultado el 05 de junio de 2016] Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/noticias/fallece-el-nino-enfermo-de-difteria

(2)

Moreno C. La influencia de los medios de comunicación sobre el efecto Weber: correlación entre las noticias publicadas sobre la vacuna del VPH y las alertas registradas en farmacovigilancia. Panace@. 2015;16(42):195-205

(3)

Tuells J et al. Noticias sobre el virus del papiloma humano y su vacuna en la prensa valenciana (2006-2011). Gac Sanit. 2013;27(4):374–377

(4)

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Coberturas de vacunación. [Internet]. Madrid: Datos estadísticos [consultado 20 Abr 2016]. Disponible en: http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/cobert uras.htm

(5)

Riaño I, Martínez C, Sánchez M; Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría. Recomendaciones para la toma de decisiones ante la negativa de los padres a la vacunación de sus hijos: análisis ético. An Pediatr (Barc). 2013;79(1):50.e1-50.e5

(6)

von Kries R, Toschke AM, Strassburger K, Kundi M, Kalies H, Nennstiel U et al. Sudden and unexpected deaths after the administration of hexavalent vaccines (diphtheria, tetanus, pertussis, poliomyelitis, hepatitis B, haemophilus influenzae type b): is there a signal? Eur J Pediatr.2005; 164: 61

(7)

Wilson K, Mills E, Ross C, McGowan J, Jadad A. Association of autistic spectrum disorder and the measles, mumps, and rubella vaccine: A systematic review of current epidemiological evidence. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157(7):628-634

(8)

Woestenberg PJ, van Lier A, van der Maas NA, Drijfhout IH, Oomen PJ, de Melker HE. Delayed start of diphtheria, tetanus, acellular pertussis and inactivated polio vaccination in preterm and low birth weight infants in the Netherland. Pediatr Infect Dis J. 2014;33:190-8

(9)

Vázquez ME, Bustamante P, Herrero B, Muñoz M.F, de Santiago M, Barriada L. Vacunas infantiles no financiadas, ¿cuál es la cobertura en un centro de salud urbano? Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:21-6

(10) Singleton RJ, Hennessy TW, Bulkow LR. Invasive pneumococcal disease caused by non vaccine serotypes among Alaska native children with high levels of 7-valent pnuemocaccal conjugate vaccine coverage. JAMA. 2007;297:1784-92 (11)

Arístegui J, Moreno-Pérez D. El calendario de vacunación común de mínimos para España: posicionamiento del CAV-AEP. An Pediatr (Barc). 2014;80(1):1-5

19

(12) Asociación Española de Pediatría [Internet]. Madrid: Calendarios de vacunación de las ciudades y comunidades autónomas españolas. [actualizado 26 mayo 2016; citado 3 jun 2016]. Disponible en: http://www.aepap.org/vacunas/calendarios-espanoles (13) Asociación Española de Pediatría. España. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP): recomendaciones 2016. An Pediatr (Barc).2016;84:60.e1-13 (14) Martín M. Vacunación infantil. En: Extraordinario XXIII Congreso 2014: Sistema de salud: novedades y desafíos. Barcelona: Revista Oficial de la Asociación juristas de la salud; 2014:182-191 (15) Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, Art. 8.1. (Boletín Oficial del Estado, número 274, de 15 de noviembre de 2002) (16) Ley 3/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud pública, Art. 1. (Boletín Oficial del Estado, número 102, de 29 de abril de 1986) (17) Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, Art. 9.3 y 9.4. (Boletín Oficial del Estado, número 274 , de 15 de noviembre de 2002) (18) Montaño C, Gallardo V, Mochón MM, García M, Mayoral JM, Ruiz J et al. Brotes epidémicos de sarampión en Andalucía durante el período 2010-2015. Rev Esp Salud Pública. 2015;89(4):407-418 (19) Ley 22/1980 de modificación de la base IV de la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 25 de noviembre de 1944 (Boletín Oficial del Estado, número, de 28 de abril de 1980) (20) Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. (Boletín Oficial del Estado, número 102, de 29 de abril de 1986) (21) Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. (Boletín Oficial del Estado, número 240, de 5 de octubre de 2011) (22) Miller E. Controversies and challenges of vaccination: an interview with Elizabeth Miller. BMC medicine. 2015;3:267 (23) Haverkate M, D’Ancona F, Giambi C, Johansen K, Lopalco PL, Cozza V, Appelgren E et al. Mandatory and recommended vaccination in the EU, Iceland and Norway: results of the VENICE 2010 survey on the ways of implementing national vaccination programmes. Euro Surveill. 2012; 17 (22): pii = 20183. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20183 (24) De Montalvo F. Rechazo a las políticas públicas de vacunación. Análisis constitucional del conflicto desde los sistemas español y norteamericano. Derecho Privado y Constitución. 2012;26:203-237 20

(25) Horlick G, Shaw FE, Gorji M, Fishbein DB. Delivering New Vaccines to Adolescents: The Role of School-Entry Laws. Fishbein Pediatrics. 2008;121:79-84. (26)

Rota JS, Salmon DA, Rodewald LE, Chen RT, Hibbs BF, Gangarosa EJ. Processes for obtaining nonmedical exemptions to state immunization laws. American Journal of Public Health.2001;91(4):645-648

(27) Cook CM, Evans G. The national vaccine injury compensation program. Pediatrics.2011;127:74–S77 (28) Roush SW, Murphy TV. Historical comparisons of morbidity and mortality for vaccine preventable diseases in the United States. JAMA. 2007; 298 (18):2155-2163 (29) Scheneeweiss B, Pfleiderer M, Keller-Stainslawski B. Vaccination safety update. Deutsches Ärzteblatt International. 2008: 105 (34-35): 590-595 (30) Ibánez Ruiz C, Gil López-Oliva A, Lázaro Bengoa E, Madurga Sanz M. Sistema Espanol de Farmacovigilancia de las Vacunas. Aten Primaria. 2011;43 (31) Comité Asesor de Vacunas. [Internet]. Madrid: Reacciones adversas a las vacunas. [actualizado abril 2011; citado 25 abril 2016]. Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/reacciones-adversas-de-las-vacunas-descripcion (32) Ito FM, Rosas MA, Zepeda B, del Río BE, Sienra JJL. Reacciones adversas a vacunas. Revista Alergia México. 2007;54(3):86-95 (33) Ortega Páez E, Molina Arias A. No existe relación causal entre vacunación y muerte en los treinta días posteriores a la vacunación. Evid Pediatr. 2016;12:28 (34) Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M, et al. Ileal-lymphoidnodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet. 1998;351(9103):637-641 (35) Editors of the Lancet. Retraction: ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 2010; 375:445 (36) García-Fernández L, Hernández AV, Suárez Moreno V, Fiestas F. La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociación con el autismo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):268-274 (37) Risher JF, Murray HE, Prince GR. Organic mercury compounds: human exposure and its relevance to public health. Toxicol Ind Health. 2002;18(3):109-160. (38) World Health Organization. Thiomersal as a vaccine preservative. Weekly Epidemiological Record. 2000;75:12-16

21

(39) World Health Organization. Global advisory Committee on Vaccine Safety, June 2012. Weekly Epidemiological Record. 2012;30(87):281-282 (40) Thompson WW, Price C, Goodson B, Shay DK, Benson P, Hinrichsen VL, et al. Early thimerosal exposure and neuropsychological outcomes at 7 to 10 years. N Engl J Med. 2007;357(13):1281-1292 (41) Tozzi AE, Bisiacchi P, Tarantino V, Mei BD, D’Elia L, Chiarotti F, et al. Neuropsychological performance 10 years after immunization in infancy with thimerosal-containing vaccines. Pediatrics. 2009;123(2):475-82 (42) King K, Paterson M, Green SK. Global justice and the proposed ban on thimerosal containing vaccines. Pediatrics. 2013;131(1):154-156 (43) Hernán MA, Jick SS, Olek MJ, Jick H: Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis. Neurology.2004;63:838–842 (44) Organización Mundial de la Salud. Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas de la Organización Mundial de la Salud: Respuesta al artículo de M.A. Hernán y colaboradores, titulado Recombinant Hepatitis B Vaccine and the Risk of Multiple Sclerosis (La vacuna recombinante contra la hepatitis B y el riesgo de esclerosis múltiple), publicado el 14 de septiembre de 2004 en Neurology. [Internet] [actualizado en septiembre de 2004, consultado el 7 de abril de 2016] Disponible en: www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/multiple_sclerosis/sep_04/en/ (45) Vargas J, Suárez M, Llamoga A, Quispe N, Alva F, Chu J et al. Administración de vacunas y casos de muerte súbita del lactante en el perú, 2001. ¿asociación o coincidencia temporal? Rev Peru Med Exp Salud Publica.2006;23(1) (46) Valentina A. Why case-control studies showed no association between Sudden Infant Death Syndrome and vaccinations.Medical Veritas 4.2007;1411-13 (47) Ruiz J. Vacunación de los prematuros. ¿Dónde está el peligro? Evid Pediatr. 2015;11:67 (48) Mussi-Pinhata MM, Rego MAC. Immunological peculiarities of extremely preterm infants: a challenge for the prevention of nosocomial sepsis. J Pediatr (Rio J). 2005;81:S59-68 (49) Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. [Internet] Madrid: Vacunación de niños prematuros. En: Manual de Vacunas en línea de la AEP [Actualizado en diciembre de 2015, consultado el 9 de abril de 2016]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-10 (50) DeMeo SD, Raman SR, Hornik CP, Wilson CC, Clark R, Smith PB. Adverse events after routine immunization of extremely low-birth-weight infants. JAMA Pediatr. 2015:169:740 (51) Simón P, Júdez J. Consentimiento informado. Med Clin (Barc). 2001;117:99-106 22

(52) Martínez-Diza S, Martínez M, Fernández-Pradac M, Cruz M, Molina R, Fernández MA. Demandas y expectativas de padres y madres que rechazan la vacunación y perspectiva de los profesionales sanitarios sobre la negativa a vacunar. An Pediatr (Barc). 2014;80(6):370-378 (53) Benin AL, Wisler-Scher DJ, Colson E, Shapiro ED, Holmboe ES. Qualitative analysis of mothers’ decision-making about vaccines for infants: the importance of trust. Pediatrics.2006;117(5):1532-1541 (54) Chen RT, Hibbs B. Vaccine safety: current and future challenges. Pediatr Ann. 1998;27:445–55.13 (55) Gust D, Darling N, Kennedy A, Schwartz B. Padres con dudas sobre las vacunas: qué vacunas y por qué razones. Pediatrics (Ed esp). 2008;66(4):199-206 (56) Álvarez-Fernández F. Características generales de las vacunas. Bases inmunológicas. Inmunidad colectiva y de grupo. Composición, clasificación, conservación/manipulación, seguridad, contraindicaciones, vías de administración, intervalos de separación. Pediatr Integral. 2011; XV(10): 899-906 (57) García M, Castilla J, Irisarri F, Arriazu M, Barricarte A. Impacto de la vacunación universal frente a la varicela en Navarra, 2006-2010. An Sist Sanit Navar. 2011;34(2):193-202 (58) Heyman D, Aylward R. Mass Vaccination: when and why. CTMI. 2006;304:1-16 (59) Pachón I. Historia del programa de vacunación en España. En: Amela C, coordinadora. Epidemiología de las Enfermedades Incluidas en un Programa de Vacunación. 1ª es. Madrid: EMISA; 2006:9-16 (60) Gonzalez CL. Mass campaigns and general health services. World Health Organization. Public Health Papers, no. 29 [Internet].Ginebra: Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/40470/1/WHO_PHP_29.pdf (61)

Tuells J. Controversias sobre vacunas en España, una oportunidad para la vacunología social. Gac Sanit. 2016;30(1):1–3

(62) García N. Padres que no quieren vacunar: documento de negación de vacunación. En: Jornada de vacunas; 2015 Mar 13-14; Murcia, España. (63) Ortigosa L. ¿Por qué están reemergiendo en Canarias brotes de enfermedades prevenibles por vacunas?. Canarias pediátrica (Tenerife).2012;37(2):77-82 (64) Tagarro A, Jiménez S, Herreros ML, Santiago B, González I, Barquero-Artiago F et al. Brote de 22 casos de sarampión autóctono en la zona norte de Madrid. An Pediatr (Barc). 2012;76(6):350-354

23

(65) Moraga-Llop FA, Mendoza-Palomar N, Muntaner-Alonso A, Codina-Grau G, FábregasMartori A, Campins-Martí M. Tos ferina en lactantes y niños bien vacunados. ¿Son necesarias nuevas estrategias de vacunación?. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(4):236–241. (66) Wendelboe AM, van Rie A, Salmaso S, Englund JA. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:S58–61 (67) Torres J et al. Brote de tos feria con elevada tasa de ataque en niños y adolescentes bien vacunados. Enferm Infecc Microbiol Clin.2011;29(8):564-567 (68) Luna A, Rodríguez LM, Ortega PC. Análisis de un brote de sarampión en una barriada de la provincia de Sevilla, España. Rev Esp Salud Pública.2013;87(3):257-266 (69) Instituto Choiseul. El valor estratégico de las vacunas. [Internet] Madrid: 2016. Disponible en: http://www.choiseul.es/images/stories/choiseul/papers/NotaEstrategica3Vacunas.pdf (70) Scot A, Halperin HD. How to Manage Parents Unsure About Immunization. Can J CME. 2000;12:62-74 (71) Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. [Internet]. Madrid: Manual de Vacunas en línea de la AEP: capítulo 44-1 - voluntariedad-obligatoriedad, consentimiento y renuncia a la vacunación; [Actualizado en octubre de 2015, consultado el 6 de abril de 2016]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/documento-de-rechazo-de-la-vacunacion

24