REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA Vol. 1, No.43, Diciembre 1997 ISSN 1137-3148

Definición, Diagnóstico y Clínica del Estrés y el Trauma. M. Benyakar Correspondencia: Prof. Dr. Mordechai (Moty) Benyakar Coronel Díaz 2660 6P. Cap-Fed. Argentina Tel./Fax: +54 (1) 801-1848 / 806-8658. E-mail: [email protected] Agradezco los valiosos aportes de la Dra. Irene Onik de Benyakar para la concreción del presente artículo.

ARTÍCULO ORIGINAL [Resumen] [Abstract] El concepto trauma y su tratamiento a partir de la Segunda Guerra Mundial Intentos de clasificar Aquello que lo humano no puede sobrellevar El estrés La vivencia traumática y la vivencia de estrés La nosología psiquiátrica estandarizada Tratamiento Resumen y conclusiones Bibliografía adicional no citada en el texto

Se

podría decir que, a partir de Mesmer, Jannet y luego Freud, S., los conceptos "Trauma" y "Traumático" van adquiriendo mayor autonomía, dejando de lado la implicancia sobrenatural y comenzando a adjudicar mayor relevancia a la dinámica intrapsíquica de estos fenómenos. Asimismo, el concepto "Trauma" adquiere centralidad en el desarrollo de las teorías del funcionamiento psíquico. Freud, S., a raíz de la doble influencia, Parisina de la Salpètriere con Charcot (1), y de Viena con Breüer, adopta de la medicina tradicional el concepto griego "Trauma" para determinar la herida, la incisión, la ruptura dentro del aparato psíquico. Conceptualiza en principio ese término como producto de la irrupción del mundo externo y lo considera como eje central en la etiología de las neurosis. A medida que Freud, S. va desarrollando su teoría psicoanalítica, especialmente a partir de la segunda tópica, comienza a postular factores etiológicos internos como desencadenantes del "Trauma", apartándose paulatinamente, de la noción de mundo externo como causal de la psicopatología. Posición que le es muy difícil sostener a lo largo de su teoría. Tal es así que opta por la posible integración de los factores etiológicos internos y externos, actitud que se perfila en "Análisis Terminable e Interminable" (2). De esta manera, intenta dar coherencia al desarrollo de su teoría, dejando paso a sus sucesores para esclarecer el concepto "Trauma", tanto desde una visión metapsicológica como clínica. Es indudable que sus vivencias personales tanto en la Primera Guerra Mundial como en la Segunda, dejaron sus huellas en la concepción freudiana del "Trauma".

Si bien el trauma fue un concepto fundante en el psicoanálisis, a lo largo de su evolución y hasta nuestros días, ha devenido un término no específico. Enfrentando a los profesionales, tanto teórica como clínicamente, con una gama de posiciones y postulaciones que en última instancia son aún contradictorias. Si bien a raíz de la Primera Guerra Mundial se realizaron gran número de descripciones clínicas, relacionadas a patologías de cuadros, que se asemejaban a lo que luego se llamó Neurosis Post Traumática, fue especialmente la Segunda Guerra Mundial el momento en que este concepto adquirió mayor centralidad en el mundo clínico.

El concepto trauma y su tratamiento a partir de la Segunda Guerra Mundial. En forma sucinta podría decir que los autores que desarrollaron su actividad clínica a partir de la Segunda Guerra Mundial, tomaron del psicoanálisis clásico el término trauma y le adjudicaron el significado de ruptura de las defensas causada por estímulos internos y/o externos que provocan una incapacidad temporaria del yo (3, 4). Parte de ellos se centralizaron en las características y especificidades de los estímulos, mientras que otros consideraban que la naturaleza específica del estímulo, no era en sí de vital importancia, enfatizando la incapacidad del yo para mantener sus defensas ante estos estímulos extremos. Para explicar las consecuencias psíquicas de la guerra, se suman a los aportes psicoanalíticos los de la corriente existencialista, realizados por autores como Frankel, V. (5), y Brüll, F. (6) entre otros. Brüll, F. postula que durante la guerra, la incapacidad del yo para percibir el flujo del tiempo, es decir la relación entre un antes y un después, crea una situación insoportable que debe ser remediada. Según él, el individuo se enfrenta entonces, a un cambio del significado de su vida debido a su confrontación súbita con la muerte. Por otro lado Frankel, relatando sus vivencias en los campos de concentración durante la Segunda Guerra Mundial, enfatiza que lo que puede mantener mentalmente sano a un individuo, evitándose así el Trauma psíquico, es el desarrollo del sentido por la vida, basándose en postulados filosóficos y lógicos. En base a esta experiencia propondrá como tratamiento psicoterapéutico la Logoterapia. Grinker, R.R. & Spiegel, J.P. (7, 8) y Kardiner, A. & Spiegel, J.P. (9) han sido pioneros en la clínica de las patologías de guerra, integrando la concepción freudiana con ciertos conceptos de la escuela existencialista. Kardiner, A. & Spiegel, J.P. (9)(10) caracterizaron al trauma de guerra por el fracaso en la adaptación del individuo al enfrentar la amenaza de aniquilación física. Consideraron que otros factores como el estrés psicológico, social y emocional contribuían a la fatiga del yo y reducían su fuerza, pero no eran traumáticos en sí mismos. Los autores anteriormente citados, parecen, por medio de sus teorías, restar énfasis a la importancia que los factores situacionales ejercen sobre el trauma, pero no niegan su contribución a la fatiga y a la disminución de la adaptabilidad del yo. En tanto las teorías analíticas enfatizaban la regresión a un modo neurótico (primitivoregresivo) de existencia, debido al impacto recibido por el yo; Kardiner, A. y las teorías

existencialistas consideraban, que el conflicto traumático está principalmente centrado en la problemática de la vida, la muerte, y el miedo a la aniquilación, especialmente al referirse al trauma de guerra. Estos principios serán para ellos los núcleos constitutivos de las neurosis. La mayoría de los escritores, aún dentro de la corriente psicoanalítica, enfatizan el hecho que la amenaza por si misma constituye el factor principal respecto a la causalidad del trauma, haciendo caso omiso que Freud en sus desarrollos teóricos, diferenció claramente entre "angustia señal", que como su nombre lo indica, percibe la amenaza, y "angustia automática" que carece de todo tipo de signo o indicio detectable de amenaza, por lo tanto es postulada como núcleo del trauma. Grinker, R, Kardiner, A. & Spiegel, J.P., enfatizan que la amenaza de guerra es masiva, en mayor medida que cualquier otro tipo de amenaza que pudiese manifestarse en traumas de individuos no involucrados en situaciones bélicas. (9, 10, 11, 12). Estas son conclusión aparentemente lógica de suponer. Sin embargo según mi experiencia clínica, y las investigaciones que hemos desarrollado en estas situaciones, hemos comprobado que no siempre el psiquismo responde así, como lo postularé en adelante. Durante la guerra se contraponen y contrastan la autoestima, la conciencia y el deber, con el vivo deseo de sobrevivir (11, 12, 10, 9, 13). Otra característica de la guerra es, que exige un cambio rápido de la rutina de la vida civil a un orden completamente diferente. Los dos primeros autores asumen que, todos estos factores, dañan la vitalidad del yo normal y reducen su fuerza. Por lo tanto, ellos proponen que cuando se produce una confrontación con la posibilidad de aniquilación del propio individuo, el yo no puede soportarlo, y sobreviene el trauma.

Intentos de clasificar. Los autores citados anteriormente, enumeraron las características generales de las reacciones asociadas a las situaciones disruptivas. Propusieron signos y síntomas, hoy conocidos por todos nosotros, ya que se asemejan a lo postulado por el manual de diagnóstico de la corriente americana D.S.M. III-R (14), hoy D.S.M. IV (15) , como así también al de otras escuelas contemporáneas. Grinker, R.R. & Spiegel, J.P. (7) y Kardiner, A. & Spiegel, J.P. (10) confeccionaron una lista de síntomas típicos de este síndrome. Los síntomas presentados fueron: ansiedad generalizada, a menudo al punto del estupor; depresión; irritabilidad, nerviosismo y reacción de sobresalto, a menudo con reacción agresiva a estímulos menores; alteraciones en el dormir que incluyen pesadillas y sueños de guerra, e insomnio; confusión y alteraciones en la concentración y la memoria; impotencia sexual y/o disminución de la libido; pérdida del apetito; dificultades en la adaptación social y laboral; síntomas psicosomáticos, como cefaleas, dolores principalmente de pecho y espalda; estados disociativos y otras alteraciones de la conciencia, algunas de las cuales incluyen agresividad con amnesia posterior; alucinaciones y pseudoalucinaciones; temblores y otras alteraciones de la actividad simpática; pasividad y comportamiento infantil, a menudo con enuresis; conversiones y amnesia; fobias, por lo general sin representación simbólica presentándose como miedo difuso. Se realizaron intentos de clasificar el síndrome, en base al lugar de aparición del primer

síntoma (7), al "timing" , o momento en el cual aparecía el proceso patológico (9, 10), a la adaptación premórbida (16, 17), al nivel de estrés (7, 18) buscándose la posibilidad de discernir sobre su aparición (7). Grinker, R.R. & Spiegel, J.P. (7) refiriéndose al lugar de aparición de los síntomas, describieron cuatro grupos bien diferenciados: 1. soldados cuyos síntomas comenzaron en el frente de batalla y disminuyeron de inmediato al ser evacuados o al descansar adecuadamente, 2. soldados cuyos síntomas comenzaron en el frente de batalla y continuaron incluso después de ser enviados a las filas de retaguardia, 3. soldados que no manifestaron síntomas mientras servían en el campo de batalla, y durante ese período sufrieron cambios en su personalidad que se transformaron en síntomas manifiestos al recibir la baja o al alejarse de la escena de acción, 4. soldados cuyas dificultades aparecieron por primera vez en la retaguardia en torno a la situación de readaptación. Bourne, P.G. (19, 20) y Strange, R.E. (17), basándose en la adaptación premórbida describieron tres categorías diagnósticas: 1. fatiga de combate, caracterizada por una buena adaptación previa, por estrés severo durante el combate y luego una rápida mejoría, 2. pseudo-fatiga de combate, con estrés leve durante el combate, lenta recuperación, y dificultades en el control del impulso, 3. neurosis de guerra, con problemas neuróticos prolongados agravados por el estrés. Kardiner, A. y Spiegel, J.P. (10) enfatizan otros factores. Ambos autores al igual que los citados anteriormente consideraron tres grupos diagnósticos: 1. fatiga de combate, con una rápida recuperación y retorno a la normalidad, 2. neurosis de combate, sin retorno espontáneo a la normalidad y con limitación del yo, 3. reactivación de neurosis previa. Las categorías presentadas, parecen idénticas en ambas clasificaciones, a pesar de las diferencias semánticas. Las categorías dos y tres son difíciles de distinguir, sin embargo, difieren en lo que respecta a la indicación del tratamiento. En el caso de ser aceptadas las categorías dos y tres de Bourne y Strange, se tenderá a proponer tratamientos de apoyo, de relajación, centralizándose en apartar al soldado del campo de batalla. Sin embargo, al aceptar las categorías dos y tres de Kardiner, A. y Spiegel, J.P. será más frecuente la prescripción de tratamientos con características psicoanalíticas. A mi entender, a pesar de la florida sintomatología que aparece en el paciente "posttraumático", es imposible basar en esta el diagnóstico. Esto se debe a la amplia gama de síntomas que coexisten en un mismo paciente a través del tiempo. Durante la Guerra de Yom Kipur en el Ejército de Israel, nos hemos enfrentado con la problemática de concensuar criterios diagnósticos que sean útiles para el desarrollo de nuestra labor terapéutica (21). En ese entonces advertimos que al cuadro clínico observado se le adjudicaban 11 nomenclaturas diferentes: "Shell Shock, Battle Fatigue, War Neurosis, etc.". Nuestra experiencia terapéutica, acompañada de una minuciosa investigación nos ha enseñado acerca de la especificidad del cuadro clínico emergente en cada una de las

situaciones. Situaciones que he enfrentado durante mi participación activa en cinco guerras, como así también en la atención de damnificados por atentados bélicos en Israel, los damnificados por la explosión de la comunidad judía de Buenos Aires (AMIA), y de la explosión de las Fabricas Militares en Río Tercero, Argentina. Esta experiencia nos llevó a enfatizar lo nocivo para la actividad terapéutica del uso de un diagnostico generalizado y no específico como el del Síndrome de Estrés Post Traumático. De esta forma durante todos estos años seguimos investigando acerca de lo específico y peculiar de cada uno de estos cuadros para poder determinar el abordaje terapéutico adecuado (22).

Aquello que lo humano no puede sobrellevar. Uno de los aportes conceptuales básicos respecto al trauma, es el postulado por Robert Lifton, quien durante muchos años ha investigado el fenómeno del Trauma, en diferentes culturas y situaciones. Enfatiza que la ruptura y discontinuidad tanto del aparato psíquico, como así también del entorno social, cultural e histórico, es característico de lo traumático. Si bien durante los últimos años, este autor, ha adoptado la terminología P.T.S.D.,( Post Traumatic Stress Disorder), postulada por el D.S.M. III (23) o IV, al referirse al concepto trauma, su proposición parte de premisas diferentes. Podríamos calificar a la posición de Lifton como psicodinámica, humanista e integracionista, a diferencia de la caracterización del cuadro clínico basándose en un listado de síntomas psicopatológicos exclusivamente. Lifton propone once principios a tener en cuenta en la consideración de lo que el llama "síndrome traumático": 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Paradigma vida y muerte y la simbolización del self. El concepto de "ser un sobreviviente". La necesidad de volver a pertenecer al género humano. Considera al P.T.S.D. como una reacción normal al "estrés" extremo. La culpa y auto-acusación del sobreviviente. Sentimiento de impotencia y alteración de self-image (auto-imagen). Vitalidad emocional y fragmentación del self. Anestesia psíquica: discontinuidad del self. La búsqueda del significado: forma paradigmática de las vivencias del self. Lifton opina que psicólogos y psiquiatras no utilizan generalmente el concepto: "significado existencial". Insiste que sin abordar el tema del "significado existencial", no podremos entender lo que sucede en el P.T.S.D. Significado que debe ser abordado en dos niveles. Uno es el nivel de la lucha entre la conexión y la separación. El movimiento y lo estático. La integración versus la desintegración. Asimismo la integridad versus la no-integridad. El segundo nivel es el de la lucha por aquellos temas que se relacionan a la existencia humana. 10. El dilema moral en el trauma. 11. Transformación del self. Destaca la sensación de integridad de la existencia humana. La necesidad de mantener la integridad de la persona es lo que dará lugar a una situación momentánea de anestesia psíquica en estas situaciones. Es este mismo factor el que posibilitará el insight y la elaboración de lo sucedido (24). He presentado los conceptos centrales de Lifton respecto al trauma, porque considero

que estos sumado a mi experiencia clínica tanto en el campo de batalla, como en el tratamiento de sobrevivientes de diferentes eventos disruptivos, son los que me han llevado a enfatizar la importancia clínica de diferenciar entre, la "vivencia traumática", y el estrés. Esta diferenciación, a mi entender, es la que posibilitará un abordaje terapéutico adecuado. Para ello expondré, en forma sucinta, algunos componentes básicos que nos permitirán un mayor entendimiento de mi propuesta respecto al estrés.

El Estrés. Destaco la esencia del concepto estrés remite a la existencia de una amenaza detectada como tal y al desarrollo de las defensas concomitantes. La detección o percepción de una amenaza y la acción defensiva ante esta será lo que distinguirá al estrés del trauma, tal cual como lo iré desarrollando a lo largo de esta presentación. A partir de 1950 el concepto estrés, adquirió en la literatura psiquiátrica mayor relevancia, de manera tal que hoy en día es considerado como el "mal que acosa a la sociedad moderna". Fue Hans Selye quien definió el estrés como: "La respuesta inespecífica del cuerpo a toda exigencia o demanda a éste", y postuló el Síndrome Biológico de Estrés (Biological Stress Syndrome) conocido también como Síndrome General de Adaptación (General Adaptation Syndrome). Describe al estrés como las respuestas orgánicas y fisiológicas ante cualquier tipo de estímulo que exige del organismo una inmediata defensa para sobreexistir (25). A partir de las proposiciones de este autor, el estrés como concepto adquiere centralidad, transformándose en un término casi de uso cotidiano. A pesar de su moderna postulación como concepto, podría decir que desde el punto de vista clínico no se encuentra muy distante de lo postulado por Freud al referirse a la "angustia señal". Por lo tanto podríamos referirnos al "estrés" como el correlato moderno del concepto "angustia señal", propuesto por Freud. Refiriéndose al concepto estrés, Cohen y colaboradores (26) postulan que este fenómeno consiste en las tensiones reactivas, físicas y emocionales, que pueden derivarse de eventos objetivos o estímulos externos, o ambas cosas a la vez. Llamando a estos factores, estresantes. Los teóricos han relacionado al estrés con diversos factores que lo producen, variando estos según su fuente y su tipo. Estos factores desencadenantes aparecen conjugados con mecanismos de resolución de la desrregulación homeostática, provocados por los mismos. Los factores desencadenantes postulados son: 1. 2. 3. 4.

factores previos, que actúan como mediadores; cambios en los sistemas biofisiológicos; impacto y variación en los procesos congnitivos; factores amenazantes como eventos sociales, factores psicológicos y su significado simbólico.

El estrés se conceptualiza como un estado del organismo en su totalidad.

Diversos estímulos ambientales pueden producir estrés. Los individuos responden de manera diferente a los mismos estímulos, algunos parecen insensibles a los estímulos amenazantes, otros son especialmente vulnerables a ellos. Los estados de estrés originan respuestas psicobiológicas de duración variable. Estas respuestas dependen del número, intensidad, frecuencia, duración y prioridad de las demandas a que se ven sometidos los mecanismos de resolución de crisis de cada individuo. Los nuevos descubrimientos acerca de las funciones neurovegetativas de las endorfinas, explican en cierta medida las características fisiológicas, relacionadas a las reacciones de estrés. Las endorfinas, sustancias químicas encefálicas que nuestro organismo produce, tienen efectos potentes, específicos y selectivos sobre las neuronas. Se corroboró que las endorfinas actúan como neurotransmisores y guardan relación con ciertos aspectos de la conducta, la percepción del dolor y la regulación de las emociones (27). De esta manera podemos saber un poco más acerca del mecanismo del dolor, pero nada podemos decir acerca de lo que provocó el sufrimiento psíquico del individuo. Regulando químicamente la función de las endorfinas, podríamos calmar el dolor, pero nunca apaciguaríamos el sufrimiento. Las reacciones al estrés varían según la situación. La intensidad del factor amenazante, el estado de salud de la persona, los tipos de sistema de apoyo en la comunidad, la red de apoyo familiar y patrones habituales de interacción humana del sujeto, tienen gran influencia sobre la incidencia de los síntomas. En términos generales el sistema sobre el cual actúa el estrés podría considerarse fluctuante, abierto, dinámico y fluido.

La vivencia traumática y la vivencia de estrés. La cambiante y confusa situación, ante la cual nos enfrenta el mundo actual nos lleva a replantear, conceptos básicos, referidos a la violencia, agresión, víctima, y la tendencia a la victimización. Hace ya varios años que estoy abocado a la investigación y tratamiento de la entidad clínica, a la que denomino: "vivencia traumática". Para su mejor entendimiento y abordaje debemos distinguir entre "situación" y "vivencia". Toda situación, por más terrible o destructiva que sea, puede o no, provocar una vivencia traumática. Suele generalizarse a priori, y por ello denominar a guerras, terremotos, accidentes, y violaciones, bajo el rótulo de "situaciones traumáticas". Como si lo traumático fuera la situación. Los eventos, se diferencian entre si, por su potencial incisivo o disruptivo en el psiquismo. Por lo tanto, llamo "situación disruptiva", y no "situación traumática", a cualquier situación que independientemente de lo que significa por si misma, pueda ser experimentada como "vivencia traumática", o bien como "vivencia de amenaza", esencialmente diferente a la anterior. El D.S.M. IV y anteriores, proponen el concepto de P.T.S.D. (Post Traumatic Stress Disorder) (Desorden por Estrés Post Traumático), como si el Stress y el Trauma perteneciesen a una misma categoría. A diferencia de ellos, con mi equipo en Israel, desde 1979 postulamos que lo

estresogénico y lo traumatogénico, no solo se diferencian, sino que se contraponen. El orden de lo estresogénico, se refiere a la reacción del psiquismo ante la amenaza, mientras que lo traumatogénico, se caracteriza justamente, por la falta de detección de la amenaza. Defino la "vivencia traumática", como el colapso de las relaciones entre lo psíquico, social, temporal y espacial. Esta es una vivencia de vacío, que irrumpe intempestivamente. Es una vivencia a-verbal. No es que el damnificado, no encuentra palabras para expresar lo vivido, no las tiene ni las tendrá. A modo de metáfora diría, que "la vivencia traumática", es un agujero en el psiquismo. Este vacío se produce porque el impacto, entre lo acaecido y lo vivenciado, no pudo ser metabolizado. Si bien la sintomatología que emerge, tanto en lo estresogénico como en lo traumatogénico, puede parecer muy similar, su etiología y su dinámica, son abismalmente diferentes, por lo tanto, su tratamiento también lo será. Para comprender este cuadro en profundidad, creo de suma importancia remitirse a los conceptos hostilidad y patologías del vacío, desarrollados ampliamente por la escuela europea (franceses e ingleses) al referirse a las enfermedades psicosomáticas, últimamente reconceptualizado por algunos investigadores norteamericanos. Su abordaje y desarrollo, están por fuera del alcance del presente capítulo.

La nosología psiquiátrica estandarizada. En los últimos años, han surgido diversos desarrollos respecto a los conceptos trauma y estrés. Su etiología y tratamiento son aspectos fundamentales, pero aún no suficientemente desarrollados. En el caso de la "vivencia traumática", el mundo externo al irrumpir en el mundo interno, produce un especial fenómeno, al que denomino "fenómeno de compensación", o "exigencia de reparación". A diferencia de otro tipo de patologías psíquicas, (neurosis, psicosis, desordenes de la personalidad, etc.), en este caso el damnificado acusa al mundo externo, o sea a la sociedad, por el daño que se le ha provocado. El damnificado, que hasta el momento de pasar cerca de un coche bomba o presenciar la explosión de una bomba, se percibía con una relativa estabilidad, la cual se ha transformado en forma drástica a partir del evento. Ha sido capturado repentinamente por la situación. Es así como pretenderá que la sociedad, o el entorno repare el daño psíquico que se le ha causado. Este fenómeno aparece en guerras, atentados, desastres naturales, o todo tipo de violación a la persona. La tendencia a reparar o compensar, no viene solo de las necesidades del damnificado, sino también de los marcos sociales. Uno de los mecanismos que el "mundo externo" utiliza para reparar la culpa, que genera en el resto de la sociedad ese daño provocado, son las indemnizaciones, o asumir la responsabilidad de los tratamientos, destinados a reparar el daño causado al damnificado. Este fenómeno es uno de los factores que impulsa al entorno social, por medio de profesionales de la salud mental, a establecer criterios de diagnósticos que pretenden ser claros. Una de las complicadas metas diagnósticas, sería establecer si realmente nos encontramos ante desordenes psíquicos producidos por el evento, o no. Estos diagnósticos son de fundamental importancia tanto para la disposición de los

tratamientos, para responder a las responsabilidad ético-moral de la sociedad ante el damnificado, como así también a las de orden jurídico y económico. Durante la década del 80, los profesionales de la salud mental intensificaron sus esfuerzos para establecer una clasificación estandarizada de los síndromes llamados "post-traumáticos". La línea nosológica psiquiátrica europea, representada por el I.C.D-9 y 10, se refiere a los efectos del estrés en situaciones disruptivas. Esta clasificación habla de una reacción aguda al estrés y lo define como: "una alteración pasajera de mayor o menor severidad, de cualquier naturaleza, que ocurre en individuos sin trastornos mentales aparentes, como respuesta a una situación disruptiva excepcional, física o mental, como catástrofes naturales o situaciones bélicas, que usualmente desaparecen en horas o días". Es de destacar que este manual establece cierta diferencia entre el síndrome de estrés y el del trauma. Sin embargo, la escuela norteamericana incluye en el D.S.M. III, al Síndrome P.T.S.D. (Post Traumatic Stress Disorder) o (Desorden de Estrés Post Traumático), en la categoría de Trastornos de la Ansiedad, en esta primera edición, no suficientemente estandarizada, para luego ser ratificada y validada con su incorporación al D.S.M. III-R y D.S.M. IV (28). La escuela norteamericana nos presenta este síndrome ampliamente detallado y analizado. Es innegable que la capacidad de marketing de esta cultura se pone una vez más de manifiesto, ya que hoy en día la mayoría de los tratados de psiquiatría incluyen a este síndrome de acuerdo a la clasificación del D.S.M. IV. La clasificación de este síndrome, señala como esencial, el desarrollo de síntomas característicos como consecuencia de un evento que ellos titulan como "psicológicamente traumático", evento que generalmente sobrepasa la experiencia humana cotidiana. Los síntomas característicos, están relacionados con el reexperimentar constantemente, lo que estos autores denominan, el "evento traumático", a saber: deterioro en la capacidad de respuesta y/o disminución de la relación con el mundo externo; acompañados de una variedad de síntomas causados por alteraciones del sistema nervioso autónomo, disfóricos y/o cognitivos. El D.S.M.III-R enumera determinados tipos de estímulos estresantes que causan traumas psicológicos: "seria amenaza a la vida o a la integridad física; seria amenaza o daño provocado a los hijos, esposa, u otros parientes cercanos; destrucción de la casa o comunidad; ver como se mutila una persona; ver morir o ver alguien muerto y ser víctima de violencia física". El D.S.M. III-R indica que las alteraciones deben persistir por lo menos un mes para realizar el diagnóstico de P.T.S.D. Autores de la escuela norteamericana se refieren a que en la etiología del P.T.S.D. se combinan muchos factores; entre ellos los más importantes son: el tipo de estímulo estresogénico, que en general deben ser de tal severidad que produciría síntomas significativos en gran parte de la población. Mas esto no es suficiente. Deben coexistir factores individuales como la predisposición, los traumas de la infancia, factores sociales que en general son expresión de la red de sostén comunitario, factores psicológicos que las diferentes escuelas teóricas enumeran de acuerdo a sus concepciones, y por último, factores biológicos que expresan la influencia del sistema nervioso central y autónomo.

Merece ser destacada, la introducción de la categoría diagnóstica "Trastorno por estrés Agudo" en el D.S.M.IV. Clasificación que intenta dar respuesta a la problemática acerca de la categorización de un trastorno en sus primeros estadios, inmediatamente después de acaecido el suceso disruptivo. La diferenciación propuesta entre ambos síndromes, nos permite repensar el abordaje terapéutico específico, para cada una de estas categorías. Su valor reside no solo en las conclusiones y elaboraciones terapéuticas, sino en la posibilidad de encaminarnos, a la solución de problemas de orden legal relacionados a los subsidios que deben otorgarse. Considero una evolución del D.S.M. IV, su proposición de aceptar como válido el hecho, que simplemente una explicación verbal, acerca de una situación amenazante, pueda desencadenar síntomas categorizados como pertenecientes al P.T.S.D.. Agrega el Manual que "respuestas fisiológicas suelen producirse al exponer al individuo a estímulos, ya sea de origen interno o externo, que simbolicen o recuerden un aspecto del acontecimiento traumático". Por lo tanto, el D.S.M. IV incluye a la representación y/o simbolización de la situación disruptiva, como uno de los posibles factores desencadenantes del síndrome. Amplía, así el espectro presentado anteriormente, en el que sólo la presencia física-concreta durante este tipo de situaciones desencadenará el P.T.S.D. Quizás la lucha por estandarizar conceptos, que carecían de todo consenso científico y validez, provocaron que en una primera etapa el Manual Diagnóstico (D.S.M.) se centrara en la detección de factores observables, e hipotéticamente objetivos. Hoy parecería comenzar a andar sus primeros pasos para la inclusión, en su clasificación, de factores subjetivos. Quizás este Manual evolucione lentamente hacia una visión dinámica de la Psiquiatría, sin perder su meta esencial. En el caso del P.T.S.D., me atrevería a afirmar que estamos presenciando un primer paso para lo que a mi entender es la diferenciación entre Estrés y Trauma.

Tratamiento. Realizar una revisión de los tratamientos propuestos para este tipo de síndromes se torna una tarea nada sencilla, ya que existe una gran nebulosa en torno a la especificidad del diagnóstico Por lo tanto haré una breve reseña de los tratamientos propuestos, para el así llamado el "Síndrome de Estrés Post Traumático" (P.T.S.D). Dos tendencias históricas han influido en el tratamiento del P.T.S.D.. Una de las tendencias se refleja en las recomendaciones realizadas ante una reacción de combate, catalogada como una forma aguda de P.T.S.D. que trata a los soldados cerca de la zona de combate, sin dejar pasar muchos tiempo después de que desarrollan los síntomas y con la expectativa de que estos puedan retornar a su actividad. La segunda tendencia se da a consecuencia de la experiencia con damnificados de campos de concentración y recomienda la utilización del psicoanálisis o una psicoterapia psicodinámica prolongada. En la actualidad se recomiendan distinto tipos de tratamientos en los diferentes casos y de acuerdo a las necesidades: 1) Psicoterapia individual: Ante un evento traumático agudo ha sido recomendada la utilización de psicoterapia

breve. La técnica se centraliza en la integración de la experiencia traumática a la vida del paciente. Otras técnicas se centralizan en aumentar la expresión y tolerancia afectiva del paciente. La prognosis para P.T.S.D. aguda en pacientes sanos es buena y la psicoterapia breve enfatizando aspectos emocionales y/o cognitivos esta indicada. Para los que padecen P.T.S.D. crónico el uso de la psicoterapia es más complicado. La relación con el terapeuta suele ser dificultosa en dichos casos y las reacciones contratransferenciales pueden ser fuertes y activadas por las proyecciones del paciente: la culpa, el horror. La integración de dicho "trauma" a la vida del paciente suele ser difícil de realizar en dichos casos. Un tratamiento prolongado de apoyo, reconociendo el curso crónico del trastorno, proponiendo metas limitadas, resolviendo problemas prácticos de la vida puede ser la propuesta más realista para un verdadero alivio. Un tratamiento existencialista basado en la temática del significado de la vida, muerte y de las actitudes ante el sufrimiento puede ser beneficioso. 2) Tratamiento de grupo: Por las dificultades en la transferencia, las sospechas sobre la autoridad del terapeuta y el hecho que la mayor parte de los pacientes carecen de un medio social que los apoye, se ha recomendado el tratamiento de grupo para damnificados de trauma de combate y del holocausto. Algunos grupos son informales y no tienen líderes como los grupos de veteranos, sin embargo muchos terapeutas consideran que debe realizarse terapia grupal en estos casos. Algunos grupos son integrados también por familiares del paciente reconociendo que los síntomas del P.T.S.D. los afecta a ellos. Hemos demostrado que el tratamiento grupal en este tipo de cuadros es sumamente delicado, pudiendo incurrirse en efectos iatrogénicos con suma facilidad. El grupo proporciona una relativa calma y comprensión de la situación en la cual se encuentran sus integrantes, pero a su vez paulatinamente ellos van desarrollando una identidad grupal de aquellos que sucumbieron a la irrupción del mundo externo permaneciendo indefensos y sin capacidad de acomodar sus defensas ante lo acaecido. Por este motivo enfatizamos que el uso terapéutico de los grupos deben ser adecuadamente elaborados, considerando la especificidad de los mismos, para poder obtener los beneficios que este marco puede brindar (29, 30, 31, 32, 33, 34). 3) Internación: En algunos casos son necesarios hospitalizaciones breves para tratar efectos agudos o complicaciones del P.T.S.D., esto incluye conductas suicidas, depresión severa, violencia incontrolable o consecuencias severas del alcoholismo y/o la drogadicción. Algunos hospitales de veteranos de Vietnam tienen un programa de hospitalización para los que padecen de P.T.S.D. de 3 semanas de duración. Estos tratamientos incluyen abreacción y procesamiento del material en grupo con un terapeuta que haya estado en servicio en Vietnam. En principio se han obtenido respuestas favorables. Hemos demostrado que en el caso de necesitarse un marco de internación debe tomarse en cuenta los peligros de la cronificación y el aislamiento (33)(35). 4) Psicofarmacología: Los trastornos fisiológicos asociados al P.T.S.D. son: hiperexcitación del sistema nervioso simpático, reflejo de alarma excesivo, modulación de potenciales corticales evocados, y anormalidades del sueño. Las alteraciones neurohumorales y neuroendócrinas relacionadas al P.T.S.D., incluyen

los siguientes procesos: aumento de la actividad adrenérgica, anormalidades del eje hipotálamo-pituitario-adrenocortical (H.P.A.) y desregulación endógena. Un amplio rango de medicación ha sido probada para palear los síntomas del P.T.S.D. los estudios clínicos indican que las respuestas más favorables han sido obtenidas con la administración de antidepresivos triciclicos como la amitriptilina y la imipramina. Estas drogas mejoran los síntomas depresivos los pensamientos intrusivos, los insomnios y las pesadillas. Las dosis recomendadas son de 150 a 300 mg. por día. Estos psicofármacos no favorecen ante la existencia de síntomas evitativos. Los síntomas relacionados con el sistema nerviosos autonómico como los temblores, la hipervigilancia y la irritabilidad con propanolol o clonidina, las dosis de clonidina recomendada son 0,1 ó 0,2 mg. dos o tres veces por día. La fenelzina ha demostrado ser efectiva. La medicación antipsicótica suele ser beneficiosa en el caso que se desarrollen síntomas claramente psicóticos en el curso del P.T.S.D. sobre todo ante síntomas paranoides y de agitación severa. Si bien los neurolépticos antipsicóticos, no tienen casi cabida en este tipo de tratamiento, algunos veteranos de guerra de Vietnam, al ser tratados con bajas dosis de Haloperidol como recurso para disminuir la agresión, mostraron cierta mejoría.. Las benzodiazepinas pueden interferir con la capacidad del paciente para enfrentarse con emociones severas, pueden producir reacciones paradojales y pueden llevar a abusos. Por ello en general no se recomienda su uso en el P.T.S.D. 5) Integración de las modalidades terapéuticas: Kaplan, y Sadock (36) aconsejan que en el caso de P.T.S.D. agudo el paciente sea tratado con psicoterapia individual tratando de integrar la experiencia traumática a la vida del paciente. Los pacientes crónicos necesitan en general un tratamiento terapéutico prolongado con antidepresivos triciclicos para el tratamiento de los síntomas intrusivos. La terapia de grupo es necesaria para el apoyo social y para tratar de reducir los síntomas evitativos y los de falta de capacidad general de respuesta. Existe un cierto consenso con respecto a la importancia y centralidad de la psicoterapia en el tratamiento de éstas patologías. Es de vital importancia que la psicoterapia responda a un marco conceptual coherente e integrativo. Los psicoterapeutas abocados a estos tratamientos, deberían tener una visión clara y profunda de la potencialidad inherente a la modalidad terapéutica que utilizan, ya sea psicoterapia individual, grupal, familiar, etc.. Sin embargo, quiero destacar que esto debe combinarse con una concepción clara y precisa acerca de la dinámica del estrés, y de la vivencia traumática, de sus patologías emergentes y de sus diagnósticos diferenciales. Los tratamientos psicoterapéuticos deben, preferentemente, ser abordados como acotados en el tiempo, enfatizando el uso de psicoterapias breves y claramente estructuradas. Una visión psicoanalítica que permita dilucidar los diferentes componentes en juego, será de suma utilidad. La adecuada concepción acerca de la interacción entre el tiempo y el desarrollo de la

dinámica de la patología, ayudará al terapeuta a disminuir la tendencia del paciente a desarrollar beneficios secundarios, tan característicos de estas patologías, y a superar obstáculos fruto de la contratransferencia, tan difíciles de abordar y de características un tanto complejas en estos casos. Es de suma importancia que el terapeuta se mantenga al tanto acerca de los avances de la investigación fisiológica, para así evaluar los casos que requieren del uso de psicofármacos, seleccionándolos adecuadamente. Es realmente difícil, enfrentar y decidir cuáles son las situaciones en que se puede prescindir de su uso, descontando que el profesional esté capacitado para administrarlos. Los estudios acerca de logros psicoterapéuticos de carácter psicodinámico, no reportan mejores resultados que los psicofarmacológicos, lo que una vez más alude al reto que éste tipo de trastornos presenta aún a la investigación y a la labor clínica.

Resumen y conclusiones. Las patologías desencadenadas a raíz de eventos disruptivos, tanto naturales, como provocados por medio de la tecnología desarrollada por el hombre, suponen una relación peculiar con el mundo externo. Los afectados, generalmente y por la misma esencia de lo acaecido, exigen una recompensa total del mundo externo. Recompensa que refleja un pedido de reparación del déficit real, entremezclado con la hostilidad generada por las vicisitudes psicodinámicas del síndrome. No en vano se ha dado en llamar a este tipo de psicopatologías "Compensation Neurosis", ya que el mundo externo, representado por las instituciones comunitarias, se convierte en depositario de quejas y pedidos de reparación. El concepto "beneficio secundario", central desde ya en todo tipo de neurosis, adquiere en estas situaciones un tinte especial, provocando luchas y desacuerdos entre instituciones judiciales, administrativas, económicas y profesionales del ámbito de la salud, como consecuencia de intereses encontrados, que este tipo de situaciones acrecientan aún más. Este escenario se transforma rápidamente en incentivo para el desarrollo de la cronicidad de estas psicopatologías. Es así como el DSM aparece como una posible solución a este tipo de problemática, ya que responde a la tendencia, tan desarrollada en la actualidad, de objetivizar la sintomatología por medio de escalas y cuestionarios que toman la aparición del síntoma como fenómeno emergente. La postura "objetiva" que adopta el D.S.M le adjudica una mayor difusión, puesto que permite a instancias legas respecto a la Salud Mental como abogados, jueces, etc., evaluar el daño provocado al individuo, de acuerdo a una escala, y estipular, de este modo, la responsabilidad que asume la sociedad ante el damnificado, por medio de las indemnizaciones. Aporte que no siempre conlleva una mayor profundidad en el tratamiento de los mismos. Respetando los factores antes mencionados entiendo, que es de gran importancia al referirse a los tratamientos de los desordenes provocados por situaciones disruptivas, detenerse en la especificidad de lo traumático y lo estresogénico. Como fue desarrollado a lo largo de este trabajo, tanto lo traumático como lo estresogénico tienen una especificidad en su etiología y en su dinámica, singularidad que no siempre es detectada por la sintomatología emergente.

No sólo en los desórdenes provocados por situaciones disruptivas esta diferenciación es esencial. Dentro del campo de las afecciones psíquicas relacionadas a las enfermedades coronarias, esta minuciosa diferenciación es de suma actualidad (37). Por años se consideró al estrés como uno de los factores etiológicos de las mismas. La escuela europea, en especial la francesa y algunos autores norteamericanos, comenzaron poco a poco a diferenciar entre lo estresogénico y lo traumatogénico, en cuanto a las patologías coronarias. En ninguna de estas descripciones el estrés juega un papel esencial en la dinámica de la enfermedad coronaria (38, 39, 40, 41, 42). No sólo el estrés ha perdido su monopolio etiológico como factor de riesgo, sino que recientes investigaciones realizadas en U.S.A., demuestran que la hostilidad es uno de los factores desencadenantes de la enfermedad coronaria, y no la agresión como se postulaba anteriormente (37, 43). Los tratamientos psicoterapéuticos así como los farmacológicos, basados en la hostilidad, fallas representacionales, dificultades de metabolización emocional, serán encarados de manera diferente de los que que basan en el estrés la etiología de la enfermedad coronaria. Datos clínicos, y conclusiones a las que ha arribado nuestro grupo de investigación, basados en la experiencias en diferentes guerras de Israel, postulan la importancia clínica de la diferenciación entre lo traumatogénico y lo estresogénico, tanto en el tratamiento psicoterapéutico como en el farmacológico. Ultimamente la literatura psicoanalítica contemporánea y sus desarrollos reafirman estos hallazgos. Intentando ser más específico respecto al concepto "Trauma" en la literatura psicoanalítica, creo que los desarrollos desde Freud, S. a la actualidad, respecto a la nosología del mismo, nos llevan a diferenciar dos entidades a las que se les dio el mismo nombre: "Trauma" (4, 44). Si bien nominadas por la misma palabra, a mi entender, se refieren a procesos diferentes. Uno es el "vivenciar traumático" y el otro es "la vivencia traumática".

El vivenciar traumático: Por un lado podríamos hablar de un "vivenciar traumático", que algunos autores llaman "trauma fundante" o "trauma infantil", aquél que expresa la incapacidad del aparato psíquico de metabolizar sus propios destinos pulsionales, o lo constitutivo del mundo interno, Se suma a ello, el hecho de tener que enfrentarse con un "afuera" que puede ser percibido desde un principio con características disruptivas. A mi entender, éste "vivenciar traumático", es constitutivo o normal en el desarrollo del aparato psíquico. Con el correr del tiempo y en el caso que los contenidos no sean elaborados suficientemente, dentro de un entorno contenedor y de holding, se propenderá al desarrollo de diferentes tipos de patologías, en especial los desórdenes de la personalidad, patologías del vacío, o desórdenes de tipo psicosomáticos. Por lo tanto el vivenciar traumático constitutivo en todos los individuos, en un entorno no contenedor, será tierra fértil para el desarrollo de los desordenes de personalidad, las patologías del vacío, y patologías psicosomáticas.

La Vivencia Traumática:

Por otro lado en ciertos casos, individuos llamados comunmente "normales", es decir que han estructurado sus defensas "adaptativamente", al enfrentarse con situaciones disruptivas que no pueden ser elaboradas ni metabolizadas, ya sea por las características de la amenaza o por la específica vulnerabilidad del individuo, pueden quedar capturados por la "vivencia traumática", vivencia de vacío, que se produce al colapsar las relaciones entre lo psíquico, social, temporal y espacial, relaciones estructuradas anteriormente al suceso. Es así que una personalidad constituida y un aparato psíquico ya funcionante, con determinado tipo de mecanismos ,tanto de acción, como de defensa, se enfrenta con la vivencia de derrumbe o de vacío sin posibilidad de ser representada o puesta en palabras. Será por este motivo que esta vivencia entrará dentro de la categoría de "vivencia traumática". Pretendo realzar, que paradójicamente, aquellas personas marcadas por el "vivenciar traumático" (desórdenes de personalidad, etc.), serán menos propensas al desarrollo de la "vivencia traumática", en su acepción clínica pura, al enfrentarse a eventos disruptivos. Quiero detenerme en los aspectos sintomatológicos de lo llamado estresogénico y traumatogénico. La situación es disruptiva cuando nos remite a los eventos externos que amenazan la integridad psíquica del individuo. Esta puede provocar una reacción estresogénica o traumatogénica. Por lo tanto no siempre la aparición de sintomatología, desencadenada por un evento, será determinante del desarrollo del cuadro clínico. Se suele pensar que cuando la amenaza es aparentemente leve, aparecerán síntomas de estrés, que se caracterizan por ser más tenues y en la medida en que la amenaza se agudice, entonces se desencadenará el trauma con una sintomatología más seria. Nada más erróneo, justamente las reacciones estresogénicas, desencadenarán sintomatología más florida e inundada por la ansiedad que aquéllas producidas por la vivencia traumática, siendo éstas últimas más difusas, ocultas y muy difícil de detectar. Generalmente aparecen enmascaradas tras cuadros depresivos. Lo que emerge como sintomático, es decir, alteraciones del sueño, falta de capacidad de concentración, etc., son en muchos casos mecanismos compensatorios para tratar de elaborar lo inelaborable, inherente a la "vivencia traumática". A mi entender la "vivencia traumática" es el momento puntual y casual en que todos los planos estructurales que forman parte de la personalidad, sucumben ante la potencialidad intrusiva del estímulo, que en ese momento funcionó como amenaza catastrófica por ser desestructurante y sin posibilidad de ser detectada a-priori. La falta de posibilidad de compensar en un plano cualquiera, espacial, temporal, social, psicológico, la potencia intrusiva de dicha amenaza, hace que el aparato psíquico colapse, quedando en una situación de vacío representativo y simbólico, entre dos momentos de estabilidad psíquica, el anterior y el posterior al evento (21). Es de suma importancia destacar que a la luz de esta teoría, no es la cualidad de dicho estímulo en sí lo que le hace adquirir la característica de traumatogénico. Se trata de una especial combinación, idiosincrática para cada individuo, entre la cantidad, cualidad y significación de la amenaza, así como el momento en que ocurre, el estado psíquico y físico en que se encuentra el individuo, su historia y su realidad actual. La vivencia traumática nos remite a un estado de desestructuración momentánea.

El estrés es en cambio un estado de tensión defensivo, con características reorganizativas, aunque sean torturantes, que al llegar a un nivel, que podemos clasificar de umbral, idiosincrático también para cada individuo, comienza a manifestarse en todo tipo de síntomas físicos y psíquicos. La importancia de esta diferenciación, entre "la vivencia traumática" y el "estado de estrés", (o "vivencia estresante") no radica en el valor diagnóstico, sino en su aspecto clínico, ya que aparentemente parecen ser cuadros clínicos similares, pero el abordaje psicoterapéutico y farmacológico, en el caso que este último sea necesario, serán básicamente diferentes. La diferenciación diagnóstica entre el cuadro estresogénico y el traumatogénico se realiza en el transcurso del tratamiento y no durante la evaluación sintomatológica a-priori. La vivencia traumática no remite sólo a catástrofes y desastres masivos. Se refiere también, a lo vivenciado en situaciones cotidianas individuales de carácter disruptivo. Estas, por lo general, y aunque parezca paradójico, son más frecuentes y patógenas que las anteriores. Los terapeutas no solemos asignar el status de vivencia traumática, a lo que emergen de lo cotidiano de cada paciente. Quizás, porque la acción disruptiva de lo fáctico en estas circunstancias, no siempre nos impacta personalmente como lo hacen los desastres y catástrofes.

Dos entidades nosológicas: Es por ello que propongo que en el caso de respetarse la necesidad de estandarización de los cuadros clínicos, no lo clasificaría como la tan mentada unidad del Post Traumatic Stress Disorder, sino como dos entidades nosológicas que podrían llamarse Post Traumatic and Stress Disorder, ambas provocadas por situaciones disruptivas. Esta última aclaración se remite a que entendiendo que el cuadro clínico del estrés relacionado a situaciones disruptivas, es diferente que el del estrés generalizado, u otro tipo de estrés. El mecanismo psicodinámico subyacente es similar en los casos de estrés y básicamente diferente en la vivencia traumática, a pesar que ambos sean producto de una misma situación disruptiva. A mi criterio todavía no se ha podido establecer una clara clasificación específica de los diferentes síndromes que actualmente se engloban en el P.T.S.D.. La importancia de realizar dicha clasificación reside en su aplicación clínica tanto sea psicoterapéutica como farmacológica. Se encuentran muy entremezclados actualmente los cuadros: desórdenes de personalidad, elementos depresivos, ansiedad, capacidad de adaptación, etc. En muchos medios sociales se suman a estos la adicción, tanto a la droga como al alcohol. El trauma ubica a la labor clínica, ante la problemática situación de tener que tratar psicoterapéuticamente, aquello que no puede ser puesto en palabras y no puede simbolizare.

Somos testigos del hecho que las situaciones disruptivas provocarán diferentes tipos de cuadros clínicos. Estos deben ser evaluados y elaborados en los diferentes contextos, teniendo en cuenta los factores sociales que los determinan, que en muchos casos los sobredeterminan, como en guerras, catástrofes, etc. Para afrontar este tipo de situaciones, deben desarrollarse programas de acción coherentes, que impliquen

contención tanto para los damnificados como para el equipo tratante, y de este modo intentar disminuir el desarrollo de patologías concomitantes. Reto que nos impulsa a seguir investigando acerca de la diferenciación de los cuadros clínicos, que hoy se los incluye bajo el diagnóstico de Desorden de Estrés Post Traumático Tratando de evitar el temor a enfrentar lo a-verbal, el vacío, lo discontinuo, sumergiéndonos en los oscuros caminos propios de la "vivencia traumática". REFERENCIAS 1. Charcot JM. Clinical Lectures of the Disease of the Nervous System. London: New Syndenham Sosiety; 1889. 2. Freud S. Analysis Terminable and Interminable. , S.E. 23; 1937. 3. Freud S. Group Psychology and the Analysis of the Ego. S.E. , 18; 1921. 4. Furst SS, Rangell L, Neubauer PB, Greenacre Ph, Sandler J, Solnit AJ, et al. El Trauma Psíquico. Buenos Aires: Troquel; 1971. 5. Frankel V. Man’s Search of Meaning. Boston: Beacon Press; 1962. 6. Brüll F.The Trauma- Theoretical considerations. Isr Ann Psychiatr Relat Discip 1969;7:96-108. 7. Grinker RR, Spiegel JP. War Neurosis in North Africa, Josiah Macy.New York: Jr. Foundation; 1943. 8. Grinker RR, Spiegel JP. Men Under Stress. New York: McGraw-Hill; 1963. 9. Kardiner A, Spiegel JP. Traumatic Neurosis of War. American Handbook of Psychiatry. Arieti (Ed.). Basic Books; 1959. 10. Kardiner A, Spiegel JP. War Stress and Neurotic Illnes. New York: Paul B. Hoeber; 1947. 11. Grinker RR. Proccedings of the Brief Psychotherapy Council. Chicago: Chicago Institute of Psychoanalysis; 1942. 12. Grinker RR. Brief Psychotherapy in Psychosomatic Problems. Psychosom Med 1947. 13. Fromm E. The heart of man. New York: Harper & Row; 1964 14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM III-R. Washington (DC): APA; 1987. 15. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM IV. Washington (DC): APA; 1994. 16. Bourne PG. Man, Stress and Vietnam. Boston: Little, Brown & Co.; 1970. 17. Strange RE, Brown DE. Home from the War: A study of psychiatric problems in Vietnam returnees. Am J Psychiatry 1970;127:130-4. 18. Renner Jr JA. The Changing Patterns of Psychiatric Problems in Vietnam. Compr Psychiatry 1973;14(2):169. 19. Bourne PG. Military Psychiatry and the Vietnam Experience. Am J Psychiatry 1970;127:481-8. 20. Bourne PG. The Vietnam Veteran: Psychosocial Casualties. Psychiatry Med 1972;3(1):23-7.

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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver: Benyakar M. Definición, Diagnóstico y Clínica del Estrés y el Trauma. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1997 Diciembre [citado 1 Ene 1998];1(4):[45 screens]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num4/art_5.htm NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.

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