VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

Revuelto de setas de la abuela Paula Claver García1 Izarbe Galindo Serrano1 Pilar Poveda Serrano 1

2

Médico Interno Residente 3º año de MFyC. 2

Médico Interno Residente 4º año MFyC.

HISTORIA CLÍNICA Se trata de una paciente de 76 años que acude al servicio de urgencias por cuadro de vómitos y diarreas de 5 días de evolución asociado a dolor abdominal en hipocondrio izquierdo

opresivo,

fijo,

continuo,

no

irradiado, que no se modifica con la ingesta ni con las deposiciones. Afebril. En estos días ha estado ingiriendo aproximadamente 1litro de suero diario y permanece en oligoanuria desde hace 48 horas. La paciente relata que el cuadro se inició hace

Servicio de Urgencias. Hospital General San

5 días por la noche, sobre las 5am. El día

Jorge. Huesca

anterior, aproximadamente unas 15 horas antes, la enferma cocinó unas setas pequeñas,

[email protected]

blancas con puntos negros, similares a champiñones, que nunca había visto y que

ANTECEDENTES

recogió de un parque cercano a su domicilio.

PERSONALES

Añade que comió poco puesto que se olvidó

Mujer de 76 años con alergia a la penicilina, parkinsonismo leve, hipertensión arterial, osteoporosis,

artrosis;

intervenida

quirúrgicamente hace 2 años de neoplasia de sigma con posterior eventración de la línea media que fue corregida con malla quirúrgica y amigdalectomía. Sigue tratamiento habitual con omeprazol 20mg, telmisartán 80mg y lorazepam 1mg diarios. Vive sola en medio rural y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

de echarles sal por lo que las tiró en el corral y se las comieron los gatos. Su familia aporta varios de estos ejemplares puesto que uno de los gatos ha aparecido muerto y el otro está moribundo. Los ejemplares corresponden a una seta fibrosa con láminas blancas y con anillo en el pie. Son setas pequeñas, de unos 10cm de sombrero separables;

con la

escamas carne

concéntricas

enrojece

al

no corte

ligeramente. (Fig 1 y 2) Se consulta con un experto micólogo que nos informe que se trata de ejemplares de la tóxica Lepiota Brunneoincarnata.

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Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza

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EXPLORACIÓN FÍSICA

•

ECG:

Ritmo

sinusal

a

95lpm,

A la exploración física, tendencia a la

infradesnivelación del segmento ST de

hipotensión con tensión arterial de

V1 a V4

frecuencia

cardiaca

66lpm,

97/57,

temperatura

•

Hemostasia muestra TTPA de 22.68

36.6ºC, Saturación de O2 (FiO2 0.21) 97%.

seg. Resto de parámetros compatibles

Tinte subictérico, deshidratación de piel y

con la normalidad.

mucosas, normoperfundida. Auscultación cardiaca con tonos ritmicos sin soplos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN

Auscultación pulmonar con normofonesis. A la palpación abdominal está blando,

URGENCIAS

depresible, no se palpan masas ni megalias,

- Síndrome faloidiano por ingesta de Lepiota

dolor

Brunneoincarnata

a

la

hipocondrio

palpación

en

epigastrio

derecho,

e

abundantes

en

fase

coleriforme

asociado a insuficiencia renal aguda por deshidratación.

borborigmos.

- Síndrome faloidiano en fase visceral con fracaso renal agudo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EVOLUCIÓN

En los datos analíticos destaca:

Ante la presencia de fracaso renal agudo

•

•

Bioquímica: Glucosa 181 mg/dl, Urea

secundario

103 mg/dl, Creatinina 5.53 mg/dl,

Bruneoincarnata, en el contexto de síndrome

Sodio 135 mg/dl, potasio 3.9 mg/dl,

faloidiano, se inicia fluidoterapia intensiva

lipasa 66, enzimas hepáticas normales,

con 2000cc de suero fisiológico en 4 horas,

CPK 26 ng/ml, CKMB masa 1.27

20mg de seguril endovenoso, obteniendo una

ng/ml,

diuresis de 200ml. Nos ponemos en contacto

troponina

I

0.01

ng/ml,

a

intoxicación

por

Lepiota

mioglobina 181.2 ng/ml

con el servicio de Nefrología, cuidados

Gasometria venosa muestra acidosis

intensivos y toxicología; ante la sospecha de

metabólica compensada con pH 7.3,

posible evolución hacia un fallo hepático

bicarbonato 17.2 mmol/l, exceso de

fulminante se traslada a la paciente a Hospital

bases -9.2 mmol/l.

de referencia. La paciente permanece ingresada en el servicio de Digestivo de dicho hospital

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durante 5 días, recibiendo tratamiento con

circulación

durante

24-48

horas.

La

bicarbonato y rehidratación. Se produce

eliminación es fundamentalmente renal y

mejoría clínica y analítica consiguiendo

puede prolongarse hasta 96h tras la ingesta.

volver a los valores previos al ingreso. Al alta, la creatinina es de 1’42g/l y no se han producido alteraciones en el perfil hepático.

Clínicamente existen cuatro etapas: •

Incubación: periodo asintomático de 8-15 horas; entre 6-9 horas están los

DIAGNÓSTICO FINAL

casos más graves; por encima de 15

Insuficiencia Renal Aguda secundaria a deshidratación.

horas son mas banales. •

Fase intestinal o coleriforme: antes de

Gastroenteritis aguda por intoxicación por

las 24 horas aparece dolor abdominal,

setas.

nauseas, No

En las intoxicaciones por hongos tóxicos, el

esta fase, como se corroboró con la

La capacidad patogénica de la Lepiota dada

por

la

producción de amatoxinas o amanitinas, que

evolución posterior. •

células diana son el epitelio digestivo, los contornoneado

proximal, siendo la necrosis hepática la lesión crítica. Se considera dosis mortal la ingesta de amatoxinas de 0.1mg/kg de peso (unos 20-25 mg de setas corresponden a 5-8 mg de anatoxinas). LA absorción intestinal es del 100%; existe excreción biliar y reabsorción Pág. 3 de 5

transportándose

en

esta

Fase

de

mejoría

aparente:

aproximadamente a las 36 horas tras la

resisten la cocción y la desecación. Sus túbulo

la

servicio de urgencias se encontraba en

(marginata, beintothis, )

el

en

momento que esta paciente acude al

subincarnata, pseudohelveloa) y Galerina

viene

alteraciones

hemoconcentración y oliguria. En el

verna y virosa), Lepiota (bruneoincarnata,

Brunneoincarnata.

existen

puede haber estado de deshidratación ,

puede ser producido por Amanita (phalloides,

enterohepática,

en

bioquímica hepática ni coagulación,

sindrome faloidiano es el más frecuente,

y

diarreas

ocasiones sanguinolentas y febrícula.

DISCUSIÓN

hepatocitos

vómitos,

ingesta •

Fase de afectación visceral: A partir de las 36-48 horas, empeoramiento del estado general, subictericia y signos de citolisis hepática: hepatitis aguda grave,

hiperbilirrubinemia,

hipoglucemia, encefalopatía, (sindrome

coagulopatía, y

fracaso

hepatorrenal

renal o

por

toxicidad directa) Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza

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Los casos más graves fallecen por

El trasplante hepático ortotópico se

fallo hepático a los 5-10 tras la

plantea ante la presencia de fallo hepático

ingestión, una tercera parte desarrolla

fulminante.

a los 5-15 días una tubulopatía secundaria, que puede evolucionar

BIBLIOGRAFÍA

espontáneamente a la curación.

- Herráez Diaz. J, Sánchez Fernandez. A, El tratamiento consiste en comenzar con

Contreras Sánchez. P. Intoxicación fatal por

la evacuación gástrica aproximadamente

Lepiota brunneoincarnata

en las 6 primeras horas tras la ingesta

An Med Interna (Madrid) v.19. n.6. Jun 2002

mediante

con

- Puig Hernandez. A, Chumillas Córdoba. C,

aspiración continua y carbón activado

Campadrón Calveras J, De Feo Enciso E,

cada

Furio Marco MP, Ferrán Martinez G.

2-4

sonda horas

nasogástrica durante

72

horas;

reposición hídrica; diuresis forzada neutra

Intoxicación

con 500cc de suero glucosalino con 10

Beuneoincarnata. An Med Interna (Madrid)

mEq de cloruro potásico cada 3 horas,

2001; 18: 481-2.

puede

siempre

- Benitez-Macias. JF, García-Gil.D, Brun-

teniendo como objetivo una diuresis de

Romero. FM, Nogué-Xarau.S. Intoxicaciones

200ml/h en los primeros dos días. Puede

agudas por setas. Rev Clin Esp. 2009; 209

ser necesario hemodiálisis, plasmaféresis

(11): 542-549

o diálisis con albúmina.

- Intoxicación por Setas. Anales Sis San

Puede usarse sibilina 5 mg/kg en 60

Navarra 2003, vol 16, suplemento 1

minutos, para continuar con una perfusión

- Martinez Pérez. S, Pinillos MA, Elizalde

de 20mg/kg durante 3 días; cuando no

Barber.M,

disponemos de sibilina se puede poner

Insuficiencia Renal Severa por Ingesta de

penicilina G sódica 500000UI/kg/dia e

Setas

perfusión continua durante 3 días.

- Martinez JG, Losada P, Morey A, Alarcón

Si se detecta insuficiencia hepática se

A, Munar MA, Marco J. Fracaso renal agudo

asocia

secundario

asociarse

furosemida,

N-acetil-cisteina

en

bolo

de

fatal

Clint

a

JL,

por

Lepiota

Schulz

intoxicación

Pérez

por

B.

setas.

150mg/kg en una hora y continuar con

Nefrología. Vol XIX. Num 6. 1999

50mg/kg en 4 horas y 100mg/kg en

- Calonge FD. Lepiota Brunneoincarnata:

infusión continua durante 16 horas.

segundo caso de envenenamiento familiar grave en Madrid. Bol Soc Micol. Madrid 34. 2010

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VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

- Ben Khelil M, Zhioua M, Bakir O, Allouche M, Gloulou F, Banasr A, Haouet S, Hedhili A, Hamdoun M. Four cases of dealy intoxicación by Lepiota brunneoincarnata. Ann Biol Clin (Paris) 2010 Sep-Oct, 68(5): 561-7 - Roux X, Labadie P, Morand C, Fontaine B, Countant

G.

Mushroom

poisoning

by

brunneoincarnata: about two cases. Ann Fr Anesth Reanim. 2008 May; 27 (5): 450-2 - Mottram AR, Lazio MP, Bryant SM. Lepiota subincarnata J.E. Lange Induced Fulminant Hepatic Failure Presenting with Pancreatitis. Journal of Medical Toxicology 2010 6:2 (155-157)

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