No. de reserva ISSN 04-2013-100207254300-01

EJEMPLAR GRATUITO

SALUD EN CHIAPAS Órgano de difusión e investigación editado por el Instituto de Salud del estado de Chiapas. Vol. II. No. 3, julio - septiembre de 2014.

Hipoalbuminemia como factor de riesgo para peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria, en el hospital Dr. “Rafael Pascasio Gamboa” Ensayo clínico controlado del efecto de la dieta sin lácteos para tratar la dispepsia en ancianos institucionalizados La seguridad del paciente como política pública en México Estudios sobre las bases genéticas de la hipertensión arterial

Criterios editoriales Lineamientos para autores Salud en Chiapas es una publicación con revisión por pares, que edita trimestralmente el Instituto de Salud del estado de Chiapas. Su objetivo general es la comunicación de evidencia científica y la publicación de investigación original, principalmente estatal, entendida ésta como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y administrativas al análisis de los fenómenos de salud en poblaciones humanas, así como la identificación de sus necesidades de salud y la organización de servicios integrales para atenderlas. Sus objetivos específicos son estimular la reflexión científica en el campo de la salud, participar en el debate sobre los cambios en las condiciones de salud y en la respuesta social organizada que en torno a los mismos se genere; además de servir de foro donde puedan expresarse, con el mayor rigor posible, todas las innovaciones en el campo de la salud pública y áreas afines. El Instituto de Salud otorga independencia editorial a Salud en Chiapas, que se apega a los lineamientos que al respecto establece la World Association of Medical Editors. Actualmente se distribuye en México y el extranjero, entre profesionales y técnicos del campo de la salud, a través de la página institucional www.salud. chiapas.gob.mx, en Imbiomed y en la biblioteca de la Comisión Nacional de Bioética. Aspectos legales y criterios generales de publicación Al proponer un trabajo para su publicación, los autores aceptan las condiciones contenidas en las presentes normas y ceden a Salud en Chiapas los derechos patrimoniales sobre el artículo en cuestión, con la finalidad de que ésta lo edite, publique, reproduzca, difunda, comercialice, traduzca o autorice su traducción a cualquier idioma. Los derechos transferidos incluyen la publicación del artículo por cualquier medio, sea éste impreso, magnético o electrónico, o por cualquier otro soporte o medio de difusión que exista o pueda crearse en el futuro, así como la realización de publicaciones mediante la concesión de licencias totales o parciales a terceros. Salud en Chiapas se reserva todos los derechos patrimoniales de los artículos aceptados para su publicación. No está permitida la reproducción total o parcial del material publicado en la revista, sin contar con la autorización expresa, por escrito, de Salud en Chiapas. Los trabajos propuestos deberán ser originales e inéditos, y no podrán presentarse a ninguna otra revista mientras se encuentren sometidos a la consideración de Salud en Chiapas. También se reciben trabajos completos publicados previamente en forma de resumen, o trabajos no publicados presentados en congresos o seminarios. Todos los trabajos serán publicados con pleno conocimiento de los autores. Los artículos firmados son responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan la opinión de la revista, o de la institución a la que están afiliados los autores. Criterios específicos de publicación y proceso de selección Salud en Chiapas es una revista que publica artículos en español o en inglés, únicamente sobre temas de salud. La revista se abstiene de realizar traducciones y solo publica los trabajos en el idioma original (español o inglés) en el que se someten a evaluación. Como criterios de selección privilegia la solidez científica del trabajo y la originalidad, actualidad y oportunidad de la información. No se aceptan trabajos meramente descriptivos y con escaso valor estadístico. Además, tienen prioridad los artículos originales con resultados de investigación, sobre las revisiones y los ensayos. Estos dos últimos tipos de trabajo se reciben preferentemente por invitación directa de la revista. Los trabajos que el Consejo de Editores considera pertinentes se someten al proceso de arbitraje por pares. El proceso completo implica: • Una primera revisión, que queda en manos del Consejo de Editores, en la que se determina la importancia, relevancia y profundidad del trabajo, y si el manuscrito corresponde a la línea editorial, si se apega a las normas de Salud en Chiapas y cumple con los criterios generales de publicación. • El proceso de arbitraje por pares que se encomienda cuando menos a dos especialistas, a partir del cual el Consejo de Editores elaborará un dictamen. El dictamen puede ser de aceptación, rechazo, o condicionamiento a realizar las modificaciones sugeridas por los revisores. Toda decisión se comunica por escrito, exclusivamente al autor de correspondencia, en un plazo de dos a tres meses a partir de la fecha en que se recibe el original. Si el trabajo resulta condicionado, la nueva versión deberá enviarse en el plazo que se le indique, pero en ningún caso podrá exceder de treinta días. Contenido de Salud en Chiapas El material enviado a Salud en Chiapas se publica en forma de editoriales, artículos originales, artículos breves, revisiones, ensayos, actualizaciones, clásicos, indicadores, noticias, reseñas, cartas al editor y trabajos especiales; también se incluyen anuncios de actividades y publicaciones científicas siempre que esto sea solicitado por escrito. De manera excepcional se reciben traducciones de trabajos publicados originalmente en otro idioma, cuando el tema resulte de interés para lectores de habla hispana. Áreas temáticas. Salud en Chiapas recibirá trabajos de epidemiología y las demás áreas temáticas que comprende la salud en su sentido más amplio. Editorial. Es una sección de opinión; consiste en reflexiones sobre asuntos de actualidad, comentarios acerca de artículos o sobre la revista misma. Este tipo de trabajos se elaboran por invitación. El título del editorial no debe ser largo y complejo,

ya que el texto mismo es corto. Por lo general no se recomienda el uso de subtítulos. La filiación del autor deberá presentarse debajo de su nombre, el cual aparecerá al final del texto. Si se utilizan referencias, deberá seguirse el mismo formato y estilo que los utilizados para los artículos. Difusión de la ciencia. Esta sección incluye resultados de investigaciones originales y no trabajos descriptivos. La estructura debe apegarse a lo siguiente: introducción, material y métodos, resultados, y discusión. Al inicio de cada trabajo se incluyen los resúmenes y las palabras clave, tanto en español como en inglés. El número máximo de palabras es de 2500 (sin incluir referencias) y el de cuadros y figuras (entre ambos) es de cinco. Promoción y prevención. En esta sección se incluyen trabajos cuya extensión no exceda de 2500 palabras, cuadros o figuras y un resumen no mayor a 100 palabras. Se trata de trabajos que presentan los resultados o que apoyan la toma de decisiones en los programas o servicios de salud. La presentación debe cumplir con las mismas normas de contenido y con el estándar de rigor científico de los trabajos de mayor extensión. Artículos de revisión. Aunque este tipo de trabajos se reciben preferentemente por invitación, los autores interesados cumplirán con los siguientes criterios: deberán elaborar sus artículos con relación a un tema relevante de bioética e indicarán el periodo que abarca el trabajo; serán exhaustivos en cuanto al objetivo planteado, que debe ser preciso e incluirse al inicio del trabajo, e indicarán el número de trabajos considerados y las bases o fuentes consultadas; incluirán introducción, discusión y conclusiones, así como resumen y palabras clave en español y en inglés; el número de palabras no debe exceder de 2000, e incluir las referencias, y el número de cuadros y figuras (entre ambos) es de cinco como máximo; la discusión y conclusiones fundamentarán y propondrán acciones de investigación que abran nuevos caminos a la solución del problema de bioética. Pensamiento vivo. En esta sección se reproducen trabajos que, por su influencia en el campo de la bioética, se han convertido en referencias obligadas, de autores Chiapanecos de reconocimiento nacional o mundial. Cartas al editor. Tienen como función estimular un proceso de retroalimentación y sirven también como foro para la discusión abierta de temas abordados en la revista y de otros asuntos de interés. Las cartas deberán contener título, texto, nombre y filiación del autor y, en su caso, referencias. Trabajos especiales. Son documentos que no corresponden a ninguna de las características anteriores, pero que por su contenido resultan de interés para los investigadores y académicos de la salud. Pueden consistir en reproducciones o, inclusive, en traducciones de otros trabajos o artículos publicados previamente en otros medios académicos o revistas científicas Instrucciones para la presentación de manuscritos Todos los manuscritos deberán enviarse en forma digital vía correo electrónico, en formato de Word, a doble espacio y en letra Arial de 12 pts. La correspondencia deberá dirigirse al Editor Ejecutivo de Salud en Chiapas, al correo electrónico: [email protected]. Adjunto al correo, deberá enviarse una carta de sometimiento con firmas autógrafas, la cual debe incluir los siguientes elementos: 1) Título del trabajo: aprobación de su contenido (incluidos cuadros y figuras) y del orden de aparición de los autores, que se considerará definitivo sin excepción alguna. 2) Aceptación de la transferencia de los derechos patrimoniales a Salud en Chiapas, en caso de que se publique el trabajo. 3) Mención expresa del Comité de Ética que aprobó el protocolo de investigación y, en caso de que en ésta se haya trabajado con sujetos, se haga explícito que se obtuvo por escrito el consentimiento informado por parte de los mismos. 4) Declaración de que se trata de un trabajo original que no ha sido publicado ni sometido simultáneamente para su publicación, total o parcialmente, por ellos mismos u otros autores, a otra revista o medio impreso o electrónico nacional o extranjero. 5) Nombre y firma de todos los autores. Asimismo, en la carta se deberá especificar el autor de correspondencia y sus datos de contacto (adscripción, dirección postal completa, teléfono y dirección electrónica). Adicionalmente, cada uno de los autores deberá redactar y firmar una declaración de conflicto de intereses, la que será enviada por el autor de correspondencia junto con el manuscrito y la carta de sometimiento. Los artículos originales y las revisiones no deberán ser menores de 2000 palabras ni mayores de 3000, desde la página inicial hasta las referencias, considerando aparte los cuadros y figuras. Para el caso de los ensayos se aconseja una extensión menor a la de los trabajos originales y revisiones. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado, ya que no se devolverá ningún artículo sometido a revisión, independientemente de que se publique o no. Los componentes del manuscrito deberán respetar la siguiente secuencia: • Página frontal (título, autores, adscripciones, datos de correspondencia)• Resúmenes y palabras clave (en inglés y español) • Texto • Agradecimientos • Referencias • Cuadros y figuras. En relación con las referencias bibliográficas, estas deberán apegarse a los lineamientos actuales que marca la organización APA Harvard.

Directorio

Contenido

Comité Editorial Presidente Dr. Carlos Eugenio Ruiz Hernández Secretario de Salud y Director General del Instituto de Salud

Editorial

Secretario Dr. Porfirio Cruz Sánchez Srio. Técnico de la Secretaría de Salud Coordinador y Director Ejecutivo Dr. Alberto Federico Garzón y Rincón Coordinador de Investigación y Servicios Editoriales Secretaría de Salud

Difusión de la ciencia 122

Hipoalbuminemia como factor de riesgo para peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria, en el hospital Dr. “Rafael Pascasio Gamboa”

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Dr. Luis Bernardo Elizondo Coutiño Subdirector de Educación y Enseñanza en Salud Instituto de Salud

Ensayo clínico controlado del efecto de la dieta sin lácteos para tratar la dispepsia en ancianos institucionalizados

136

QFB. Adriana Gómez Bustamante Jefe del Laboratorio Estatal de Salud Pública Instituto de Salud

La seguridad del paciente como política pública en México

144

Estudios sobre las bases genéticas de la hipertensión arterial

Integrantes Dra. Norma Esther Sánchez Pérez Jefe de la Jurisdicción Sanitaria no. I, Tuxtla Gutiérrez Instituto de Salud

Dra. Ingrid Lizeth Villaseñor Fraga Secretaria Técnica del Consejo Estatal de Trasplantes Instituto de Salud Dr. Luis Ángel Terán Ortiz Secretario técnico de la Comisión Estatal de Bioética Instituto de Salud

Humanismo y salud 152

Dr. Fernando Ruiz Balbuena Jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital General “Dr. Rafael Pascacio Gamboa” del Instituto de Salud Dr. José Trinidad Aceves López Director de Atención Médica Instituto de Salud

Hablemos de género 160

Dr. Omar Gómez Cruz Director del Hospital Regional de Alta Especialidad “Ciudad Salud” Tapachula, Chiapas Dr. Alfredo Briones Aranda Profesor e investigador titular “B” TC Facultad de Medicina Humana “Dr. Manuel Velasco Suárez” Universidad Autónoma de Chiapas Cuerpo editorial Mtra. en Admón. María Soledad Morales Pérez Jefe de Redacción/corrección de estilo

LDG. Cristian Laguna Cruz Diseño editorial

Lepra

Nuestras instituciones 166

El Régimen Estatal de Protección Social en Salud Chiapas

Glosando la noticia 168

...a la mexicana –tequila, tabaco y ron–

Cultura 170

No. de reserva ISSN 04-2013-100207254300-01 Salud en Chiapas es un órgano de difusión e investigación editado por el Instituto de Salud del estado de Chiapas, con fines de difusión y divulgación de las Ciencias de la Salud. Prohibida su reproducción total o parcial sin autorización del comité editorial. Los artículos son responsabilidad de sus autores. ©Derechos Reservados 2014. Vol. II. No. 3, julio - septiembre de 2014. Dirección: Unidad Administrativa edificio “C” Col. Maya. CP. 29010. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Conmutador: +52 (961) 61 8 92 50. Línea gratuita DARTEL: 01 800 8222 736. Contacto: [email protected]

Lactancia materna

Promoción y prevención 162

Dr. Luis Ernesto Hernández Gamboa Jefe de Investigación/Enlace editorial LCC. Indira Zavaleta Díaz Reportera

Desarrollo histórico de la Bioética en el campo de la enfermería

Petul Xinich (Pedro Hormiga)

Pensamiento vivo 172

Reflexiones: Justicia y salud para la paz y el desarrollo

Imagen de portada: Atención médica de caravanas de la salud en Metzaboc, Chiapas. Foto: Instituto de Salud. Página actual: Lysimachia vulgaris. Foto: Harvey Vázquez Cortés.

Editorial E

sta revista es dada a la luz con una nueva imagen que atiende a su misión fundamental enfocada a la difusión de la investigación en ciencias de la salud, y adquiere mayor importancia al admitir un artículo generado en el extranjero. De esta manera estimulamos la producción de los investigadores propios y damos la oportunidad para que ellos mismos valoren su realización al tener artículos que sirvan como referencia a la producción doméstica. De la misma forma atiende al compromiso, con la Comisión Nacional de Bioética, de escribir cuando menos un artículo relacionado con esa disciplina, lo que la mantendrá dentro del índex de publicaciones de la Biblioteca Nacional de Bioética (Amigos Conbioética). La publicación mantiene la columna dedicada a los asuntos de género y publica un cuento en la sección de cultura, surgido como insumo de un proyecto transdisciplinario financiado por Fomix Conacyt y la colaboración de la Usal, España y de la Unach, que atiende a los aspectos de interculturalidad, educación y salud, el cual fue calificado como de éxito. Esperamos que este número llene las expectativas del público lector.

“Salud con educación” Comité Editorial

“El Árbol de Navidad”. Caída de aguas subterráneas que desembocan en las márgenes del Río Grijalva. Cañón del Sumidero, Chiapa de Corzo, Chiapas. Foto: Harvey Vázquez Cortés.

Difusión de la ciencia

Hospital general “Dr. Rafael Pascacio Gamboa”. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Foto: Instituto de Salud.

Hipoalbuminemia como factor de riesgo para peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria, en el hospital Dr. “Rafael Pascacio Gamboa” Hipoalbuminemy as risk factor for peritonitis in continuous peritoneal ambulatory dialisis, at Dr. “Rafael Pascacio Gamboa” hospital Dr. Eric Pascual bautista* Dr. Arístides de Jesús Luna González** Dr. Fernando Ruiz Balbuena*** Dra. Gabriela Alejandra Nandayapa****

Resumen a insuficiencia renal crónica (irc) es un problema de salud pública a nivel mundial, tanto en niños como en adultos; por lo consiguiente, cada vez es mayor la necesidad de recurrir a procedimientos de diálisis o hemodiálisis o, en su defecto, de trasplante renal y por lo tanto se incrementa progresivamente el costo

L

de atención. El objetivo de esta investigación es determinar la incidencia de hipoalbuminemia como factor de riesgo en la peritonitis en pacientes con irc en diálisis peritoneal continua ambulatoria. El método utilizado es el estudio observacional descriptivo en pacientes con irc atendidos en el Servicio de Medicina Interna del área de Nefrología/Diálisis Peritoneal, del hospital general de Tuxtla Gutiérrez “Dr. Rafael Pascacio Gamboa”, en el estado de Chiapas, durante el período comprendido del 01 de enero de 2009 al 31 de diciembre de 2011. La población objeto de

*Médico Especialista en Medicina Integrada. **Médico Especialista en Anestesiología. Máster en Urgencias Médicas. Investigador agregado. Profesor asistente. ***Médico Farmacólogo. Jefe de Enseñanza e Investigación. Hospital Regional “Dr. Rafael Pascacio Gamboa”. Instituto de Salud. ****Médica Nefróloga. 122

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estudio estuvo constituida por 48 pacientes con diagnóstico de irc e incluidos en el programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria (dpca), la recolección de la información se realizó a través de la revisión de los expedientes clínicos. El promedio de edad de los pacientes fue de 52.5 años, siendo el grupo más numeroso el de 50 a 59 años, con 17 pacientes (35.4%) y el menos numeroso el de 18 a 39 años, con 7 casos (14.6%). Con base en el agente causal responsable del cuadro de peritonitis se encontró que el germen mayormente implicado fue el S. Aureus, con 16 casos (33.3%), seguido de S. Epidermidis, con 12 casos (25%) y Cándida albicans, 8 casos (16.7%). Se identificaron niveles de albúmina menores a 3.5 g/dL en 48 casos (100.0%). La población estudiada con insuficiencia renal crónica en terapia sustitutiva de la función renal mediante diálisis peritoneal cursó con cuadro de peritonitis asociado a la misma diálisis, por lo que se concluye la existencia de una relación entre peritonitis e hipoalbuminemia. Palabras clave: Calidad de vida, diálisis peritoneal, hemodiálisis, diálisis peritoneal continua ambulatoria (dpca), peritonitis, hipoalbuminemia. Summary Chronic renal failure (crf) is a public health problem worldwide, both children and adults; so therefore is increasing the need for dialysis or hemodialysis procedures or, alternatively, kidney transplant and therefore progressively increases the cost of care. The objective of this research is to determine the incidence of hypoalbuminemia as a risk factor for peritonitis in patients with crf in continuous ambulatory peritoneal dialysis. The method used is descriptive observational study in patients with crf treated at the Department of Internal Medicine Area Nephrology / PD, the general hospital in Tuxtla Gutiérrez “Dr. Paschasius Rafael Gamboa “in the state of Chiapas, during the period from 1 January 2009 to 31 December 2011 period The study population consisted of 48 patients diagnosed with ckd and included in the program of peritoneal dialysis continuous ambulatory (capd), the data collection was conducted through review of clinical records. The average age of patients was 52.5 years, with the largest group of 50 to 59 years, with 17 patients (35.4%) and the fewest the 18 to 39, with 7 cases (14.6%). Based on the causal agent responsible of peritonitis was found that the seed was mostly involved S. aureus, with 16 cases (33.3%), followed by S. epidermidis, with 12 cases (25%) and Candida albicans 8 cases (16.7%). www.salud.chiapas.gob.mx

Albumin levels were identified under 3.5 g / dL in 48 patients (100.0%). The study population with chronic renal failure on renal replacement therapy function attended by peritoneal dialysis with peritonitis box associated with the same dialysis, so that the existence of a relationship between peritonitis and hypoalbuminemia is concluded. Keywords: Quality of life, peritoneal dialysis, hemodialysis, continuous ambulatory peritoneal dialysis (capd) peritonitis, hypoalbuminemia. Introducción La irc es un problema de salud pública a nivel mundial, tanto en niños como en adultos. Como consecuencia, cada vez es mayor la necesidad de recurrir a procedimientos de diálisis o hemodiálisis o en su defecto de trasplante renal y por lo tanto se incrementa progresivamente el costo de atención (Medeiros, 2011). Los pacientes con irc que están bajo tratamiento con métodos sustitutivos de la función renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal funcionando) son aproximadamente dos millones en el mundo. En los países desarrollados la tasa de prevalencia es aproximadamente entre 500–1400 pacientes por millón de habitantes. La incidencia es aproximadamente de 300–340 pacientes por millón de habitantes y se incrementa alrededor de un 10% anualmente. En los países en vías de desarrollo ambas tasas son mucho menores y están en correspondencia con su nivel económico. (www. senefro.org/modules, 20005). Planteamiento del problema Ante la demanda creciente de pacientes que cuentan con terapia sustitutiva de la función renal, específicamente diálisis peritoneal, en la población del estado de Chiapas; y tomando como referencia el estudio (Hipoalbuminemia severa: factor de riesgo para peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal 2010) en este grupo, se identificó que dicha población cursaba con niveles bajos de albúmina sérica (hipoalbuminemia), y se estableció que este factor de riesgo, entre otros, influye sobre el desarrollo de peritonitis en la población de enfermos con insuficiencia renal crónica tratados con dpca del hgr; por tanto surge el interés de establecer la siguiente pregunta: ¿Cómo influye la hipoalbuminemia sobre el desarrollo de peritonitis en la población con dpca? Objeto de estudio La hipoalbuminemia en diálisis es una condición

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Difusión de la ciencia Año II. Vol. 3, julio - septiembre de 2014.

altamente prevalente y asociada con morbimortalidad; aunque no es sinónimo de desnutrición, está estrechamente relacionada con este fenómeno, por lo que su presencia en diálisis parece traducir una compleja red de condiciones dentro de las que sobresale un estado inflamatorio, de desnutrición y sobre hidratación, las cuales juegan un papel relevante en esta entidad, por lo que se hace necesario la prevención de todo ello y esto es lo que justifica el conocimiento de la hipoalbuminemia como factor de malnutrición y un fuerte predictor de riesgo para peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Materiales y método: Métodos Se realizó un estudio observacional descriptivo en pacientes con insuficiencia renal crónica atendidos en el Servicio de Medicina Interna, del Área de Nefrología/ Diálisis Peritoneal, del hospital general “Dr. Rafael Pascacio Gamboa”, de Tuxtla Gutiérrez del estado de Chiapas, durante el período comprendido del 01 de enero de 2009 al 31 de diciembre de 2011. La población objeto de estudio estuvo constituida por 48 pacientes con diagnóstico de irc e incluidos en el programa de dpca que estuvieron, por lo menos, dos años en el mismo, durante el período de tiempo mencionado. La recolección de la información se realizó a través de la revisión de los expedientes de los pacientes y se elaboró un formulario que incluyó las siguientes variables: edad, tipo de micro organismo, hemoglobina, leucocitos, plaquetas, glucosa, niveles de azoados, urea-creatinina, bun, colesterol, triglicéridos, peritonitis, hipoalbuminemia. Los criterios de inclusión implicaron: a) hombres y mujeres, b) pacientes mayores de 18 años, c) con insuficiencia renal crónica estadio 5 de k-doqi en tratamiento sustitutivo mediante dpca con peritonitis; los de exclusión: a) pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa (gold), cáncer en cualquier sitio, infarto agudo de miocardio reciente (un mes), enfermedad vascular cerebral reciente (un mes), insuficiencia hepática Child B o C, insuficiencia cardiaca severa (nyha iv) o infección por vih, b) más de cinco años en diálisis peritoneal, los que vivieran en el medio rural y de quienes se documentaran malas prácticas de higiene, c) con algún tratamiento reciente con antibióticos (15 días previos) o recibieran terapia inmunosupresora reciente (tres meses), d) pacientes cuyo expediente clínico presentase incumplimiento de requisitos.

124

Una vez obtenida la información se elaboró una base de datos con el programa estadístico epi info versión 3.4.5, inicialmente se realizó un análisis descriptivo para el que se utilizó el mismo programa, basándose en la frecuencia y el porcentaje como medidas de resumen para las variables cualitativas y la media aritmética para variables cuantitativas. Posteriormente se realizó un análisis univariado y finalmente un análisis bivariado. Los resultados obtenidos se presentaron en tablas y figuras. Resultados Grupo de edad (años)

n

(%)

18-39

7

(14.6)

40-49

8

(16.7)

50-59

17

(35.4)

60 y más

16

(33.3)

Total

48

(100.0)

X2; valor p

9.11; 0.0278

Tabla 1. Distribución de la población según el grupo de edad. Fuente: Expediente clínico.

14.6% 33.3%

7

16

16.7%

8 17 Gpo. de edad 18-39 40-49 50-59 60 y más

Figura 1. Distribución de la población con peritonitis según grupo de edad.

Peritonitis

n

(%)

SI

48

(100.0)

Total

48

(100.0)

Tabla 2. Distribución de la población según presencia o ausencia de peritonitis. Fuente: Expediente clínico.

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Germen

n

(%)

Cándida albicans

8

(16.7)

E. Coli

2

(4.2)

Otros

2

(4.2)

Pseudomona aeruginosa

5

(10.4)

S. Aureus

16

(33.3)

S. Epidermidis

12

(25.0)

Sin cultivo

3

(6.3)

Total

48

(100)

Tabla 3. Distribución de la población según agente causal de peritonitis. Fuente: Expediente clínico. 6.3%

3

25%

8

12

16.7%

2

4.2%

2 5

16

4.2% 10.4%

Cándida Albicans E. Coli

Figura 2. Distribución de la población según agente causal de peritonitis. Hb

n

(%)

.05), salvo en los niveles de Hb reportados en sangre inferiores a 8 mg/dL y en concentración de albúmina se encontró que 24 pacientes con peritonitis tenían albúmina menor a 2.2 g/dL (Huerta-Ramírez S, 2006). En el cien por ciento de los casos incluidos en el estudio (48 pacientes) se encontraron cifras de albúmina menores a 3.5 mg/dL, con lo que se demuestra la relación existente entre peritonitis e hipoalbuminemia, encontrando similitud con lo descrito por Huerta Ramírez S. y col., en su estudio donde sólo la hipoalbuminemia severa mostró significado estadístico y asociación importante como riesgo (rm de 16 e ic de 4.5-56), y establece una relación entre hipoalbuminemia y peritonitis. Conclusiones La población estudiada con insuficiencia renal crónica en terapia sustitutiva de la función renal mediante diálisis peritoneal cursó con cuadro de peritonitis asociado a la misma diálisis, encontrándose una relación existente entre peritonitis e hipoalbuminemia.

Referencias 1. Medeiros, M., Muñoz-Arizpe, R. (2011) Enfermedad renal en niños. Un problema de salud pública. Bol. Med Hosp Infant Mex 2011; 68:259-261. 2. Informe de situación de diálisis y trasplante 2005. http://www. senefro.org/modules, consultado el 8 de mayo de 2007. 3. Velázquez-Monroy, O., Rosas-Peralta, M., Lara-Esqueda, A., Pastelín-Hernández, G., Grupo ensa 2000, Sánchez-Castillo, C. y cols. (2003) Prevalencia e interrelación de enfermedades crónicas no transmisibles y factores de riesgo cardiovascular en México: Resultados finales de la Encuesta Nacional de Salud (ensa) 2000. Arch Card Méx 2003; 73 (1): 62-77. 4. López-Cervantes, M., Rojas-Russell, M., TiradoGómez, L. L., Durán-Arenas, L., PachecoDomínguez, R. L., Venado-Estrada, A. A., et al. (2009) Enfermedad renal crónica y su atención mediante tratamiento sustitutivo en México. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F. México 5. Kavanagh, D., Gordon, J., Prescott, R. A. (2004) Peritoneal dialysis associated peritonitis in Scotland (1999-2002). Nephrol Dial Transplat. 2004 Agu; 19:2584-91,disponibleen:http://ndt. oxfordjournals.org/cgi/reprint/19/10/2584 6. United States Renal Data System (usrds) 2006; http://www.usrds. org/2006/ref/A_incidence_06. pdf, consultado 8 de mayo 2007. 7. Huerta-Ramírez, S., Rubio-Guerra, A.F., FloresAlcántara, G. (2010) Hipoalbuminemia severa en pacientes en diálisis peritoneal. Med Int Mex; 2010; 26 (2): 87-94.

Hospital general “Dr. Rafael Pascacio Gamboa”. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Foto: Instituto de Salud.

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Remodelación del área de pediatría del hospital “Dr. Rafael Pascacio Gamboa”. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Foto: Instituto de Salud. www.salud.chiapas.gob.mx

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Difusión de la ciencia Año II. Vol. 3, julio - septiembre de 2014.

Imagen de stock: Fotolia. 29692239.

Ensayo clínico controlado del efecto de la dieta sin lácteos para tratar la dispepsia en ancianos institucionalizados Controlled clinical trial of the effect of dairy-free diet to treat dyspepsia in institutionalized elderly Marvin Jaime Merino Casas* Jorge Humberto Ruíz Zavala** Ángel Gutiérrez Zavala***

Resumen l objetivo de este estudio fue identificar la utilidad de la dieta libre de lácteos como tratamiento de la dispepsia en acianos institucionalizados en una casa hogar de la ciudad de México. Se incluyeron 24 ancianos con diagnós-

E

tico de dispepsia funcional, con dos o más síntomas gastrointestinales en las últimas cuatro semanas. Se conformaron aleatoriamente dos grupos de 12 personas a las cuales se les aplicó la escala de valoración de síntomas gastrointestinales gsrs, útil en la evaluación de síntomas de dispepsia y se tabularon los resultados obtenidos. Al grupo experimental se le proporcionó durante un mes una dieta libre de lácteos mientras que

*Médico adscrito al Departamento Médico Geriátrico del Centro Nacional Modelo de Atención y Capacitación Gerontológico “Vicente García Torres”. **Investigador del Instituto Nacional de Rehabilitación. ***Profesor de tiempo completo e investigador de la Facultad de Ciencias Odontológicas y Salud Pública. Unicach. 128

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al grupo control se le indicó una dieta normal, que incluía leche y sus derivados, también por un mes. Pasados los 30 días se aplicó nuevamente la misma escala a ambos grupos. El grupo que no ingirió lácteos tuvo menos síntomas gastrointestinales que el grupo que ingirió dieta con lácteos. La modificación de los hábitos alimentarios, entre ellos la sustitución de la dieta que incluye lácteos por una libre de éstos, constituye una alternativa terapéutica no farmacológica para los ancianos institucionalizados. Se recomienda la realización de estudios multicéntricos para contar con una muestra más amplia. Palabras clave: Dispepsia funcional, dieta libre de lácteos, tratamiento, ancianos. Summary Dyspepsia is one of the main reasons for consultation in the medicine of first contact in all age groups and despite the fact that its prevalence increases with age, is particularly at this stage of life which has not studied the problem in depth. Identify the usefully of the dairy free diet as a treatment of dyspepsia in eldery people who lives permanently in a care home located at North of Mexico City. We included 24 subjects over the age of 60 years with a functional dyspepsia diagnosis, with two or more gastrointestinal symptoms in 4 or more days of last week and no history of having ingested prokinetic or antacid medication in the past 4 weeks. Two groups of 12 people were randomly formed each which the Gastrointestinal Symptoms Rate Scale questionnaire for the identification of symptoms of dyspepsia GSRS was applied and the results were tabulated. To group A so-called experimental, was given a month a dairy free diet while that group B so-called control, was indicated a normal diet including milk and dairy products, also for a month. Past 30 days was applied again the same questionnaire to both groups. We found that the group with not dairy intake had fewer gastrointestinal symptoms than the group control that ate diet with dairy, so it is concluded that the dairy-free diet is a good non-pharmacological therapeutic resource for treating dyspepsia in elderly. Due to de evident results, it is a fact that the modification of eating habits including the dairy-free diet it is a good non-pharmacological alternative treatment for institutionalized adults, however further multicentre studies are required. Keywords: Functional dispepsia, dairy free diet, treatment, elderly www.salud.chiapas.gob.mx

Introducción El Centro Nacional Modelo de Atención, Investigación y Capacitación Gerontológica “Vicente García Torres” es una casa hogar ubicada al norte de la ciudad de México, la cual alberga de manera permanente a 146 hombres y mujeres, adultos mayores de 60 años o más, de diferentes estratos socioeconómicos, provenientes tanto de la Capital como de la provincia. Basado en las estadísticas propias del Centro1, la dispepsia funcional se identifica entre los principales motivos de consulta y se caracteriza por dolor abdominal, distensión, sensación de plenitud postprandial, flatulencia, eructos, náuseas, meteorismo y en ocasiones vómito y diarrea. La prevalencia de la dispepsia varía considerablemente entre diferentes poblaciones y puede darse por la definición utilizada para su medición; así tenemos que, a nivel mundial, las estimaciones van de 7 hasta 34%, mientras que en México se estima una prevalencia de 8% en todos los grupos de edad; no obstante, ésta se incrementa con la edad2. Por otra parte se ha observado que en la población que reside permanentemente en la casa hogar en la que se efectuó la investigación, el factor común que refieren los pacientes con dispepsia como antecedente del episodio agudo es haber ingerido recientemente leche o algún producto lácteo como queso, crema o mantequilla; ingredientes comúnmente utilizados en las dietas tanto normales como terapéuticas. En una revisión exhaustiva de la bibliografía de los últimos diez años, hay evidencia suficiente para establecer una relación entre los hábitos alimentarios y los trastornos digestivos3, pero no se encontraron artículos o publicaciones que asocien la sintomatología dispéptica en adultos mayores de 60 años con la dieta libre de lácteos, lo cual hace que este estudio tenga un carácter innovador. Ante esta situación el estudio pretende mostrar la utilidad de la dieta libre de lácteos para tratar la sintomatología gastrointestinal de personas que no presentan intolerancia a la lactosa, diabetes mellitus, parasitosis intestinal, intolerancia al gluten, enfermedad celíaca u otras afecciones que son causas conocidas de sintomatología gastrointestinal4. También vale la pena señalar que existe poca información en la literatura médica de trabajos efectuados con población geriátrica exclusivamente, ya que en una búsqueda reciente en Medline PubMed se encontraron 1416 referencias para dispepsia funcional en todos los grupos de 129

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edad y sólo 12 para dispepsia funcional en ancianos, la mayoría de estos realizados en países asiáticos5. Por otra parte tenemos que, desde tiempos remotos, la leche y sus derivados son ingredientes ampliamente utilizados en la cocina para elaborar platillos de consumo regular en la dieta del mexicano, incluido el adulto mayor6, quien en ocasiones sólo cena un vaso con leche acompañado de pan dulce, dado el alto valor nutricional que posee la leche entera de vaca tal como podemos observar en la tabla 1 en la que también se identifican sus diferencias con la leche humana se destaca que la leche entera de vaca, al igual que la leche humana, tiene un alto contenido de grasas. Nutrimento

Leche humana

Leche entera de vaca

Agua

87.5g

87.7g

Energía

70 Kcal

64 Kcal

Proteína

1.03g

3.28g

Grasa

4.38g

3.66g

Hidratos de carbono

6.89g

4.65g

Calcio

32mg

119mg

Hierro

0.03mg

0.05mg

Magnesio

3mg

13mg

Fósforo

14mg

93mg

Potasio

51mg

151mg

Sodio

17mg

49mg

Zinc

0.17mg

0.38mg

Ácido ascórbico

5.0mg

1.47mg

Tiamina

0.014mg

0.038mg

Riboflavina

0.036mg

0.161mg

Niacina

0.177mg

0.084mg

Ácido pantoténico

0.233mg

0.313mg

Vitamina B-6

0.011mg

0.042mg

Folatos

5mcg

5mcg

Vitamina B-12

0.045mg

0.356mg

Vtamina A

241UI

138UI

Tabla 1. Composición de la leche humana y leche entera de vaca por cada 100 g. Tomado de Robinson C. y Weigley E. Nutrición básica y dietoterapia. La prensa médica mexicana, 1996.

130

La evidencia actual sugiere que los pacientes con dispepsia funcional muestran patrones de alimentación alterados e intolerancia a algunos alimentos, particularmente a aquellos altos en grasa como la leche entera, crema, mantequilla y gran variedad de quesos7, por lo que la modificación en los patrones dietéticos de la población representa un objetivo terapéutico promisorio8. En consideración de lo anterior, es decir el alto contenido de grasas así como la diferencia en la composición de la leche de vaca con respecto a la leche humana, asociado a los cambios histológicos que ocurren en las vellosidades intestinales de los ancianos9-12, se puede explicar la mala digestión y la dispepsia. Por su parte, la dieta libre de lácteos es aquella en la que se suprime por completo la leche en todas sus formas: fresca, evaporada, en polvo, jocoque, nata, malteada; también los panes, bizcochos, pasteles y galletas hechos con leche o mantequilla; natillas, flanes, gelatinas, crepas, hot cakes y wafles; budines, helados, sopas crema, salchichas o galantinas que contengan leche en polvo y, en general, cualquier platillo que requiera para su preparación leche, suero de leche, mantequilla, crema o queso en cualquiera de sus formas. El yogurt y las bebidas probióticas están permitidos ya que, dada su composición a base de lactobacilos, contribuyen a equilibrar el ecosistema de los intestinos13. A partir de las últimas dos décadas, México se encuentra en una situación de transición demográfica y epidemiológica derivada del aumento significativo de la esperanza de vida, la disminución de la fecundidad y la modificación de la morbilidad de la población, lo que anticipa un crecimiento gradual de la población de adultos mayores de 65 años14. Los datos obtenidos durante el Censo de Población y Vivienda 2010, señalan que 10.1 millones de personas, es decir 9% de la población total de nuestro país es mayor de 60 años y según el director del Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores, se proyecta que en 2050 se incrementará a 27% lo que denota la vertiginosa tendencia ascendente15. Por su parte, los objetivos de las instituciones de salud han pasado, de centrarse exclusivamente en la reducción de la morbimortalidad, a valorar en forma significativa la calidad de vida del paciente, cuya medición permite que un cuestionario de percepción bien elaborado se considere como un instrumento válido16. Asimismo tenemos que en 2006 se estimó que la prevalencia de dispepsia en México era de 8% www.salud.chiapas.gob.mx

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y a nivel mundial se encontraba en un rango que oscilaba entre 7 y 34% en todos los grupos de edad pero que puede ser hasta de 40% entre la población geriátrica, de 60 años y más2, donde la patología gastrointestinal afecta considerablemente la participación social y la vida de relación de las personas que la padecen17. Dada su alta prevalencia a nivel mundial se han realizado esfuerzos por estandarizar el tratamiento de la dispepsia funcional18; así tenemos que desde el año 2003 en Escocia, como parte de una de las estrategias de la Medicina Basada en la Evidencia(19), se desarrolló una guía clínica nacional para el diagnóstico y tratamiento de la dispepsia(20), simultáneamente en México se desarrolló la Guía clínica para la atención de la dispepsia funcional(21), mientras que en España se difundió la Guía clínica de dispepsia del médico de familia en La Coruña(22) y en Barcelona la guía de práctica clínica 3 denominada: Manejo del paciente con dispepsia23, en 2004 se publicó en Nueva Zelanda la Guía rápida(24) y la Guía basada en las mejores prácticas del manejo de la dispepsia y la acidez(25). En 2005 Talley, uno de los autores más reconocidos en la materia publicó en los Estados Unidos sus Guías para el manejo de la dispepsia26 y en 2006 se dio a conocer el trabajo realizado por el Instituto para la Mejora de la Sistematización Clínica, denominado Manejo inicial de la dispepsia y el reflujo gastroesofágico27. En 2007 se publicó la revisión de la guía escocesa y en 2009 se concluyeron los trabajos relacionados con la Guía de referencia rápida y la Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la dispepsia funcional en México. Material y métodos De las 147 personas albergadas permanentemente en la casa hogar, se identificó a 24 sujetos que cumplieron con los criterios de inclusión, es decir, adultos de cualquier género, de 60 años y más, con dos o más síntomas de dispepsia tales como dolor epigástrico, distensión abdominal, sensación de plenitud, flatulencia, eructos, náuseas o vómitos, referidos en los siete días previos a la aplicación de la escala, con prueba de azúcares reductores en heces negativa, coproparasitoscópico en serie de tres muestras negativo y glucemia venosa en ayunas menor a 110 mg/ dl, que leyeron, entendieron y firmaron el consentimiento informado. Los sujetos con intolerancia a la lactosa, con diabetes mellitus, parasitosis intestinal, dispepsia no funcional, o bajo tratamiento con medicamentos fueron rechazados y no se eliminó a ninguno de los aceptados. www.salud.chiapas.gob.mx

El tamaño de la muestra se determinó mediante la fórmula de diferencia de proporciones en dos grupos independientes, con una potencia estadística del 80% disminución de 5% en la sintomatología del grupo control y 10% en el grupo experimental28, lo que dio como resultado la asignación de 12 pacientes para cada grupo, los cuales representan el 17.4% de la población total del centro gerontológico. Los 24 sujetos fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos de 12 personas con un 50% de probabilidad de ser asignados al grupo control (dieta normal) y 50% de probabilidad de asignación al grupo experimental (dieta libre de lácteos), a través del método de insaculación. Posteriormente se les aplicó la escala gsrs la cual ha sido validada para población hispanoparlante29, 30 y que es útil para identificar la intensidad de la sintomatología dispéptica. Durante un período de treinta días, comprendido entre los meses de abril y mayo de 2011, a los sujetos asignados al grupo A denominado experimental se les proporcionó una dieta libre de lácteos; es decir, que bajo su consentimiento se les restringió la ingestión de leche, crema, queso en cualquiera de sus variedades y mantequilla, mientras que los sujetos del grupo B denominado control, recibieron la dieta normal o terapéutica de acuerdo con sus necesidades pero sin restricción de lácteos. La vigilancia del apego a la dieta fue realizada por personal médico de dietética y de enfermería del propio centro, sin que se identificaran casos de transgresión. Transcurrido el tiempo fijado se repitió el mismo instrumento, el cual evalúa la intensidad de los síntomas gastrointestinales expresados, en la intensidad de los mismos, donde 0 equivale a ausencia del síntoma, 1 leve, 2 moderado y 3 severo, y que estuvieron presentes durante la semana previa a su aplicación. Una vez obtenidos los cuarenta y ocho cuestionarios se recogieron los resultados y se presentaron en tablas y gráficas comparativas. Resultados El total de participantes fue de N=24, 9 hombres y 15 mujeres, con una amplitud del rango de 26 años. El promedio de edad del grupo control fue de 71.25 años y el del grupo experimental de 71.17 el paciente más joven contaba con 63 años y el de mayor edad con 89, tal como se resume en la tabla 2. En cuanto a la sintomatología, el grupo experimental tuvo un promedio de 2.2 puntos por síntoma que equivale a moderado, mientras que 131

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Participantes Hombres Mujeres Promedio de edad

Grupo A – Experimental– 12 4 8

Grupo B – Control– 12 5 7

total

71.17

71.25

71.21

Los resultados obtenidos en los cuestionarios aplicados a ambos grupos antes y después de la intervención, de acuerdo con la escala de 0 a 3 por cada uno de los síntomas (dolor epigástrico, distensión, plenitud, flatulencia, eructos, náuseas y vómitos) fueron comparados entre sí. Con el paquete estadístico spss versión 15 se aplicó la fórmula Kolmogorov-Smirnov, a través de la que se reveló que ambos grupos tenían una distribución normal y se procedió a realizar el análisis mediante la prueba T de Student, de dos colas. Se analizaron los resultados de la comparación intergrupos en la fase pretest es decir, antes de aplicar la intervención, donde se pudo constatar que ambos grupos eran iguales ya que no existían diferencias significativas entre ellos (figura 1). Posteriormente se efectuó la comparación intergrupos postest, la cualíseñaló la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre el grupo experimental y el grupo control, tal como se puede observar en la figura 2.

24 9 15

Tabla 2. Datos demográficos de la muestra. Rango intercuartílico: 63-89. Amplitud del rango: 26 años.

el grupo control tuvo 2.1 puntos también equivalente a moderado, en la aplicación del cuestionario inicial. Tras la intervención y después de treinta días, el grupo experimental obtuvo 1.2 puntos en el promedio de la intensidad de los síntomas, que equivale a leve, mientras que el grupo control obtuvo un promedio de 2.2 puntos, es decir, continuó en moderado al aplicar el cuestionario final, como se puede observar en la tabla 3; lo que se traduce en una reducción en la percepción de la intensidad de los síntomas entre los sujetos que se sometieron a la dieta libre de lácteos, en tanto que en el grupo control se observó un mínimo incremento.

Tabla de variación de la sintomatología de los sujetos de estudio Resultados del cuestionario inicial

Resultados del cuestionario final

Síntomas

Síntomas

Paciente

Sexo

Edad

Grupo

1

2

3

4

5

6

7

Promedio de intensidad

1

1

66

A

2

2

1

3

3

2

2

2

1

71

A

2

3

3

2

2

3

2

3

1

79

A

3

3

2

2

3

2

4

0

74

A

2

2

3

3

0

5

0

65

A

3

2

2

2

6

0

65

A

0

3

3

7

0

73

A

3

3

8

0

65

A

2

9

1

64

A

10

0

89

11

0

78

Puntos de variación de los síntomas

1

2

3

4

5

6

7

Promedio de intensidad

2.1

1

1

2

1

0

0

1

0.9

-1.3

2.4

1

0

1

1

2

2

1

1.1

-1.3

3

2.6

2

2

2

1

1

1

1

1.4

-1.1

3

3

2.3

2

2

2

2

2

0

1

1.6

-0.7

3

3

0

2.1

2

2

2

1

1

1

0

1.3

-0.9

2

2

2

3

2.1

1

0

1

2

1

1

2

1.1

-1.0

3

3

3

2

2

2.7

0

1

2

2

2

2

1

1.4

-1.3

3

3

2

3

3

3

2.7

1

1

2

2

1

2

2

1.6

-1.1

3

2

1

3

2

3

0

2.0

1

0

0

1

1

0

0

0.4

-1.6

A

2

3

1

3

1

1

2

1.9

2

2

1

1

1

1

2

1.4

-0.4

A

1

2

2

1

1

0

2

1.3

1

1

1

2

0

1

0

0.9

-0.4

12 0 65 A Intensidad promedio grupo experimental 13 1 63 B

2

1

2

3

3

3

3

2.4

1

1

2

2

2

3

1

1.7

-0.7

2.1

2.4

2.2

2.4

2.2

2.3

2.1

2.2

1.3

1.1

1.5

1.5

1.2

1.2

1.0

1.2

-1.0

3

3

1

3

3

2

2

2.4

2

2

3

2

2

3

2

2.3

-0.1 0.1

14

1

68

B

2

2

2

3

3

3

2

2.4

3

2

2

2

3

3

3

2.6

15

1

83

B

2

3

1

2

2

2

3

2.1

3

2

3

2

2

2

3

2.4

0.3

16

0

63

B

3

2

3

0

2

3

2

2.1

3

3

2

0

2

3

1

2.0

-0.1

17

0

66

B

1

2

3

2

3

3

3

2.4

2

3

3

2

2

3

3

2.6

0.1

18

0

82

B

2

2

3

2

0

3

3

2.1

2

2

3

3

2

2

2

2.3

0.1

19

0

71

B

3

3

2

0

0

1

2

1.6

2

3

3

0

2

1

2

1.9

0.3

20

0

76

B

2

0

3

2

2

3

3

2.1

2

3

3

2

1

2

2

2.1

0.0

21

0

74

B

2

3

3

2

3

1

2

2.3

2

3

3

2

3

1

2

2.3

0.0

22

1

64

B

1

2

2

3

2

1

3

2.0

2

2

1

3

2

2

3

2.1

0.1

23

0

77

B

3

2

2

3

1

0

1

1.7

3

2

1

3

2

0

0

1.6

-0.1

24

1

68

B

Intensidad promedio grupo control

2

2

3

1

3

2

1

2.0

2

3

3

1

3

2

0

2.0

0.0

2.2

2.2

2.3

1.9

2.0

2.0

2.3

2.1

2

3

3

2

2

2

2

2.2

0.1

Tabla 3. variación de la sintomatología de los sujetos de estudio. Simbología: Código de síntomas: 1 dolor epigástrico. 2 distensión. 3 plenitud. 4 flatulencia. 5 eructos. 6 náuseas. 7 vómito. Intensidad de los síntomas: 0 ausente. 1 leve. 2 moderado. 132

3 severo. Grupo A Experimental /Grupo B Control. Sexo: 1 hombre. 0 mujer.

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los sujetos del grupo control que afirmaron haber mejorado, aunque ninguno de ellos atribuyó este resultado a la dieta en sí misma y sí, en cambio, siete de los doce sujetos del grupo experimental manifestaron inconformidad con la dieta que se les proporcionó pues “extrañaban” tomar leche, a pesar de haber disminuido sus molestias.

3.00

Basal

2.50

2.00

1.50 11

1.00

Experimental

Grupo

Control

Figura 1. Significancia estadística al comparar grupos (pretest). 3.00

2.50

Conclusiones Al parecer, la dieta libre de lácteos es útil para tratar la dispepsia funcional en ancianos institucionalizados, pero se requiere realizar estudios multicéntricos más amplios con poblaciones de adultos mayores. La leche y sus derivados son componentes importantes en la dieta habitual de los ancianos mexicanos, por lo que suprimir estos ingredientes puede no ser bien aceptado. Aparentemente la reducción en el consumo de leche entera y sus derivados, tiene un efecto positivo en la reducción de peso. Para finalizar, es oportuno señalar que se considera conveniente efectuar una modificación en los menús de las instituciones que proporcionan alimentos a adultos mayores a partir de la elaboración de platillos que puedan usar leche descremada, lácteos tipo light, leche de soya u otros sustitutos.

2.00

Final

Referencias 1.50

1.00

0.50

0.00

Experimental

Grupo

Control

Figura 2. Significancia estadística al comparar grupos (postest).

Por lo que respecta al apartado de comentarios adicionales de los encuestados se encontró, al aplicar la escala inicial, que nueve personas esperaban además de mejorar sus molestias gastrointestinales, bajar de peso, aspecto que no fue considerado ya que no era objetivo del estudio; sin embargo, al aplicar la escala por segunda ocasión, seis sujetos, cuatro del grupo experimental y dos del grupo control, expresaron haber notado que su ropa les quedaba menos ajustada, aparentemente por haber perdido peso, mismo que no fue cuantificado. Otro resultado interesante es que la totalidad de los sujetos del grupo experimental manifestaron, a través de las preguntas del cuestionario, haber disminuido la intensidad de los síntomas gastrointestinales en contraste con el 25% de www.salud.chiapas.gob.mx

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Cirugias extramuros. Cardiopatías. Comitán de Domínguez, Chiapas. Foto: Instituto de Salud. www.salud.chiapas.gob.mx

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La seguridad del paciente como política pública en México Security patient as public policy in Mexico Dra. Esther Mahuina Campos-Castolo* Dr. Luis Alberto Villanueva Egan**

Resumen as políticas públicas son procesos de construcción colectiva de iniciativas, decisiones y acciones, respaldadas y legitimadas por el Estado para dar respuesta a problemas sociales reconocidos, en un contexto económico, político, social y cultural particular. La trascendencia epidemiológica, económica y social de la seguridad del paciente la colocan como un tema importante a desarrollar en las políticas públicas mexicanas,

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que apenas comienzan a verse delineadas, por lo que representan una necesidad de certidumbre para los pacientes y profesionales de la salud, no sólo para los políticos y altos funcionarios. Palabras clave: Seguridad del paciente, calidad de la atención, políticas públicas. Summary Public policies are processes to build collective initiatives, decisions and actions, supported and legitimized by the Government, for response to recognized social problems, economic, political,

*Subdirectora de Investigación. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. **Director de Investigación. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. 136

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social and cultural particular. The epidemiological, economic and social importance of Patient Safety as an important issue to develop Mexican public policies, that nowadays are just beginning to be delineated, and thus represent a need for certainty for patients and health professionals topic, not only for politicians and high level government employees. Keywords: Patient safety, Quality of Healthcare, Public Policies, Aun cuando la atención clínica segura es un concepto tan antiguo que ya fue referido desde el Corpus hippocraticum1, y forma parte de los principios bioéticos básicos de la medicina en el conocido aforismo “Primum non nocere” (lo primero es no hacer daño), la seguridad se consideraba una cualidad inherente a los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de atención hospitalaria, así como a la calidad en la formación del personal de salud y la ética en la relación entre pacientes y personal de salud.2, 3 La capacidad de interacción y modificación de las funciones, de la estructura anatómica y aún de la información genética del ser humano es una de las maravillas de la medicina moderna, pero lleva aparejado el gran riesgo de que hoy, los sistemas de atención a la salud tienen el potencial de lastimar, sin intención, a los pacientes a quienes tratan de ayudar.2, 4 La medicina actual es compleja y lleva riesgos asociados, como la presentación de errores que pueden traducirse en daño a los pacientes, situación conocida como eventos adversos, de acuerdo con la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente5, que constituyen el suceso central que permite medir la relevancia del tema. La seguridad fue descrita por Aguirre Gas, desde 1990, como una de las dimensiones de la calidad de la atención en salud y destacó el compromiso moral, social y legal que los profesionales y los servicios de salud adquieren para con el paciente al momento de iniciar el proceso de atención.6 Aun cuando autores como Varo7 le dieron una definición individualizada como el “balance positivo de la relación beneficios/riesgo”, en el contexto académico y gerencial de la salud se le consideró inmersa y dependiente de una atención médica de calidad. No fue sino hasta la publicación del libro Errar es humano8, en que se puso atención en el tema, ya que según el estudio elaborado por el Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM), se encontró www.salud.chiapas.gob.mx

que las muertes relacionadas con errores médicos eran tan frecuentes que podrían considerarse incluso como un problema de salud, al superar en número a las muertes ocurridas en el mismo periodo por accidentes automovilísticos, cáncer de mama o sida. A partir de ese estudio, la Organización Mundial de la Salud (oms) creó una iniciativa internacional llamada “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente”, que fue puesta en marcha por el Director General de la Organización Mundial de la Salud, en octubre de 2004.9 La Alianza fue creada con el propósito de coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente en todo el mundo, como un medio y una guía para propiciar la colaboración internacional y la acción de los países miembros de la oms y de la comunidad internacional de expertos, usuarios y grupos de profesionales e industrias relacionadas con la atención en salud.10 Hoy, la oms ya cuenta con un área coordinadora en Ginebra, que lidera los esfuerzos conjuntos de los sistemas de salud alrededor del mundo. La participación internacional coordinada que se originó a partir de la Alianza, generó una rápida adhesión durante los siguientes meses, tanto por la comunidad académica como por los funcionarios de las diversas administraciones. México no fue la excepción. Pero, ¿por qué resultó tan eficiente dicho lanzamiento? ¿Cuál es la dimensión del asunto como problema público? En “Errar es humano” se detectaron entre 44,000 y 98,000 muertes relacionadas con errores médicos. En estudios subsecuentes se calculó que entre 8 y 12% de los pacientes hospitalizados sufren eventos adversos al recibir atención médica, alrededor del mundo, entre los que se encuentran infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (en torno al 25% de los efectos adversos); errores de medicación (35% del total), errores quirúrgicos, fallos técnicos, errores de diagnóstico y respuesta inadecuada a los resultados de las pruebas.8 Posteriores estudios mostraron que más bien se trata de un fenómeno mundial y no local11. Aunado al costo humano de la falta de seguridad del paciente, el tratamiento, la rehabilitación y muchas veces las secuelas de dichos eventos adversos y las demandas médico legales derivadas de los resultados insatisfactorios representan una carga económica de cerca de 10 billones de dólares al año12, 13, además de distraer la atención y los de por sí reducidos recursos, 137

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tanto humanos como materiales, destinados para la salud y generar no sólo insatisfacción con los servicios de salud recibidos, sino incluso desconfianza en los sistemas y en los profesionales mismos de la salud.14

Imagen: Brandx. bxp27572h.

Ante esta crisis y con la intención de prevenir su agravamiento, los diversos actores de la salud (sistemas y profesionales de la salud, pacientes y sus familias) iniciaron propuestas conjuntas para generar cambios en la atención a la salud, en una coparticipación inédita, enfocada a reducir los errores prevenibles y ofrecer una atención médica más segura. Sin embargo, si bien es posible evitar muchos de los daños causados a los pacientes, las estrategias para conseguirlo se aplican de manera muy diferente entre los países.4, 15 Para comenzar este breve análisis sobre la inclusión de la Seguridad del Paciente como una política pública para el Estado mexicano en el nivel programático sectorial, desde la popularización del concepto en los últimos diez años, debemos comenzar con la defensa de los términos. Política. En español es una palabra que se refiere a tres vocablos anglosajones: polity, politics y policy. La primera alude al ámbito de gobierno y 138

sociedad humana; la segunda a la actividad de organización y lucha por el control del poder y la tercera al propósito y acción de un gobierno expresado en políticas y programas, es decir, en políticas públicas.16 Existen múltiples definiciones del concepto. Aguilar-Villanueva las define como “decisiones de gobierno que incorporan la opinión, la participación, la corresponsabilidad y el dinero de los privados, en su calidad de ciudadanos electores y contribuyentes”.17 El Grupo de Investigación en Gestión y Salud Pública de Colombia, por su parte, destaca su carácter colectivo: “procesos de construcción colectiva de iniciativas, decisiones y acciones, respaldadas y legitimadas por el Estado, para dar respuesta a problemas sociales reconocidos, en un contexto económico, político, social y cultural particular”.18 Ahora, no todos los temas o problemas percibidos por las personas o por las instituciones o analizados por las redes epistémicas son necesariamente fuente de una política pública. Para ello existe un proceso que inicia desde la problematización, es decir desde la definición del problema mismo. Problema público. Es una “situación que afecta negativamente al bienestar de la población”, que el individuo o los conglomerados no pueden resolver por sus propios medios, por lo que requieren la intervención del Estado para su resolución. Los problemas son procesos mediante los cuales una cuestión (problema, oportunidad o tendencia), ya aprobada y colocada en la agenda política pública es estudiada, explorada, organizada y posiblemente cuantificada por los interesados, quienes no raramente actúan en el marco de una definición de autoridad, aceptable provisionalmente en términos de sus probables causas, componentes y consecuencias.18 En contraste, los problemas públicos son complejos, no tienen una solución fácil y en muchas ocasiones, tampoco una solución única que sea aceptable por los interesados. Existe un nivel superior de problemas públicos, que son abordados por un tipo especial de políticas públicas, llamado política de Estado. Las políticas de Estado, como menciona Covarrubias son reconocidas por gobiernos, partidos políticos, organismos, instituciones académicas y grupos sociales, como la mejor opción para atender las grandes cuestiones sociales, que requieren una respuesta colectiva, de fondo, y coordinada18. Tienen la particularidad de imponer a los gobiernos, incluso a varios gobiernos en www.salud.chiapas.gob.mx

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conjunto, una perspectiva transversal, intersectorial, anticíclica y global, acerca de asuntos multifactoriales, intergubernamentales, interconectados y complejos. Las políticas de Estado representan soluciones generales, financieramente viables, construidas social y democráticamente, que están dirigidas a resolver o modificar los factores tanto generales como focalizados que intervienen en el problema en cuestión. Entonces, el problema de la seguridad del paciente, ¿ya existe en la agenda pública? La respuesta categórica es: Sí. Ingresó casi al mismo tiempo a la agenda pública y a la agenda de gobierno “por la puerta -gubernamental y académica- grande”. Las redes de políticas públicas nacionales y los tomadores de decisiones caminaron prácticamente de la mano, guiados por las redes epistémicas internacionales con mayor autoridad moral y capacidad de influencia en el ámbito médico: la Organización Mundial de la Salud (oms), basada en estudios realizados por el Instituto de Medicina de Estados Unidos (iom) y con el respaldo y liderazgo del Servicio Nacional de Salud (nhs) inglés. Así, la seguridad del paciente se convirtió en una política de Estado. La primera directriz fue entonces de índole internacional, a través de la publicación el 18 de enero de 2002 de la Resolución del Consejo Ejecutivo de la oms eb109.r161, titulada: “Calidad de la atención: seguridad del paciente”, cuyas conclusiones fueron las siguientes: ...La incidencia de los eventos adversos está poniendo en peligro la calidad de la atención, además de ser una causa importante y evitable de sufrimiento humano y de entrañar un elevado coste en pérdidas financieras y en costos de oportunidad para los servicios de salud; observando que puede mejorarse notablemente el desempeño de los sistemas de salud en los Estados Miembros evitando los eventos adversos y, en general, mejorando la seguridad del paciente y la calidad de la atención de salud; reconociendo que la promoción de la seguridad del paciente es uno de los principios fundamentales de los sistemas de salud… Por lo anterior, el Consejo Ejecutivo instó a los Países Miembros a reconocer la seguridad del paciente como un problema grave de salud pública, y recomendó a la 55ª Asamblea Mundial de la Salud y a los Estados Miembros de la misma, implementar las siguientes acciones:

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1) Elaborar “normas, estándares y directrices mundiales que permitan definir, medir y notificar los eventos adversos de la atención de salud, producidos o que se haya logrado evitar” y proporcionar “apoyo a los países para el desarrollo de sistemas de notificación, la adopción de medidas preventivas y la aplicación de medidas de reducción de los riesgos”; 2) Promover la “formulación de políticas fundamentadas en pruebas científicas, con inclusión de normas mundiales que mejoren la atención al paciente, dedicando especial atención a aspectos tales como la inocuidad de los productos, la inocuidad de las prácticas clínicas con arreglo a las directrices apropiadas y la utilización inocua de productos e instrumentos médicos”, para crear y fortalecer “una cultura de la seguridad en el seno de las organizaciones de atención sanitaria”. 3) Desarrollar “mecanismos que permitan reconocer las características de los dispensadores de atención de salud que ofrezcan un nivel de excelencia ejemplar en cuanto a la seguridad de los pacientes a nivel internacional” (mediante certificación y otros medios, por ejemplo); y 4) Alentar “las investigaciones conducentes a la seguridad de los pacientes”. Como en México las políticas públicas suelen ser cíclicas (sexenales), el Estado no la incluyó en el Plan Nacional de Desarrollo, en el Programa Sectorial de Salud ni en la Cruzada Nacional por la Calidad de la Atención, que fue el programa con más proyección sociopolítica de la administración pública en salud durante el periodo 2001-2006. En dicha cruzada se incluyó como indicador de efectividad “Atención efectiva, eficiente, ética y segura”, orientado a medir el grado de variación en el índice de calidad técnica entre organizaciones y regiones, con una meta de reducción de 50% en la variación existente al inicio de la Cruzada. No se hablaba aún de eventos adversos ni de su prevención, aunque el tema comenzó a permear entre las comunidades académicas, que empezaron a replicar el estudio “Errar es humano...” y a generar investigaciones colaborativas en el ámbito iberoamericano, lideradas por grupos españoles. (Aranaz, 2005; Ruelas-Barajas, 2006) En 2007 se publicó el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 y no se mencionó la seguridad del paciente, ya que las prioridades de este periodo en materia de salud fueron la cobertura finan139

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ciera y el acceso “universal” a los servicios de salud. La calidad de la atención médica, como metacualidad que incluye a la seguridad, fue tema central del “Objetivo 5: Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente”, dentro del eje 3 Igualdad de oportunidades. Se delegó el tema al Programa Nacional de Salud 2007-2012, que declaró inicialmente como objetivo 3 la prestación de servicios de salud con calidad y seguridad: “Para poder mejorar las condiciones de salud de una población es indispensable contar con servicios personales y de salud pública de calidad efectivos y seguros, que respondan a las expectativas de los usuarios y tomen en consideración su diversidad cultural”. “En esta materia el Programa Nacional de Salud 2007-2012 se planteó las siguientes metas: • Meta 3.1 Acreditar el 100% de las unidades de salud que ofrecen servicios al Sistema de Protección Social en Salud (spss). • Meta 3.2 Implantar medidas de prevención de eventos adversos, para garantizar la seguridad de los pacientes en 60% de las unidades del sector público. • Meta 3.3 Alcanzar y mantener una tasa anual de infecciones nosocomiales no mayor de 6 por 100 egresos en los hospitales públicos de segundo nivel.” Para lograr las metas descritas, se planteó la “Estrategia 3: Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud”, con la premisa de que “para mejorar las condiciones de salud de la población es necesario contar con servicios de salud efectivos y que garanticen la seguridad del paciente”. Aún cuando se continuó utilizando el metaconcepto de calidad, la seguridad del paciente comenzó a desarrollarse como un tema individual relevante dentro de la misma, con acciones específicas: • “Acreditar las unidades de salud que prestan servicios al SPSS con criterios de capacidad, calidad y seguridad. La meta en esta materia es acreditar al 100% de las unidades que prestan servicios al SPSS”. • “Vincular a los hospitales públicos de mediana y alta complejidad con el Proyecto de Seguridad del Paciente, que incluya medidas que garanticen una atención limpia y prevengan la ocurrencia de eventos 140

adversos, errores en la medicación y cirugía insegura”. De manera paralela y complementaria, el pns 2007-2012 se enfocó en la identificación de riesgos sanitarios, en particular para “impulsar, en el marco de la política nacional de medicamentos, acciones que garanticen la seguridad, calidad y eficacia de los medicamentos e insumos para la salud y las buenas prácticas de manufactura en la industria”. Se menciona en el pns 2007-2012 que se escucharon de manera recurrente en los foros de consulta ciudadana que se llevaron a cabo en la primera mitad del 2007, dentro del tema “Experiencias de calidad y seguridad de los pacientes”, el interés por desarrollar una cultura de seguridad en el personal de salud y los usuarios e impulsar el modelo de seguridad del paciente basado en experiencias exitosas. Estas acciones se realizaron a través de diversas instancias, entre ellas la Subsecretaría de Innovación y Calidad, a través de su Dirección General de Calidad y Educación en Salud (dgces) y la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed). La Subsecretaría de Innovación y Calidad desarrolló el Programa de acción específico 2007-2012 Sistema Integral de Calidad en Salud Sicalidad y creó en la dgces la Dirección General Adjunta de Calidad y una dirección de área dedicada a desarrollar y coordinar las iniciativas sectoriales sobre la seguridad del paciente. La “calidad técnica” y seguridad del paciente se explicitaron como primera dimensión de la calidad, complementándose con la calidad percibida y la institucionalización de la calidad, dimensiones a alcanzar “mediante la mejora continua, la reducción de eventos adversos, la medicina basada en la evidencia y la estandarización de cuidados de enfermería”. El programa sectorial Sicalidad, coordinado por la dgces, desglosó los compromisos nacionales en el tema de calidad y seguridad del paciente, establecidos por el pns 2007-2012, en metas y acciones específicas alineadas a las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente lanzadas por la oms, tales como la acreditación de las unidades afiliadas al Seguro Popular y la vinculación de hospitales de alta y mediana complejidad al Programa de Seguridad del Paciente, en cuatro acciones: cirugía segura, atención limpia, identificación de pacientes y prevención de caídas, además de mantener las infecciones nosocomiales en una tasa anual no mayor a seis por ciento de los egresos. Se creó, www.salud.chiapas.gob.mx

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al interior de cada unidad de salud, la figura de los gestores de calidad y los Comités de Calidad y Seguridad del Paciente, “para compartir hallazgos, aprender de los mejores y lograr el máximo de visibilidad en la preocupación de los directivos y profesionales en favor de la calidad”. Se establecieron once proyectos relacionados con la calidad técnica y la seguridad del paciente, y se publicaron diez acciones para la seguridad del paciente, que fueron ampliamente difundidas en todo el sector salud, lo mismo en las unidades médicas públicas, federales y estatales, como en las unidades médicas privadas. Conamed incorporó a su misión y visión el objetivo de contribuir con la mejora de la calidad en la atención y la seguridad del paciente, con investigaciones y proyectos que contribuyeran a desarrollar una cultura de identificación, análisis y comunicación de eventos adversos en salud. Se realizaron y publicaron diversas investigaciones sobre seguridad del paciente, se emitieron recomendaciones para mejorar la calidad y seguridad de la atención en salud, así como los Lineamientos para la Seguridad del Paciente Hospitalizado. También se desarrolló el Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud (Sirais). Otras áreas de la Secretaría de Salud, instituciones de salud, universidades y otras instancias académicas, realizaron acciones y proyectos sobre seguridad del paciente, tanto operativos como normativos, dirigidos a problemas como la aplicación de medicamentos, identificación del paciente, cirugía en sitio incorrecto, caída del paciente, comunicación adecuada con el paciente y con el equipo de salud, uso y apego a protocolos y guías diagnósticas, prevención de las infecciones nosocomiales, importancia del factor humano en los eventos adversos, cambio de cultura organizacional y corresponsabilidad del paciente en su atención. El interés del presente trabajo se centra en identificar cómo se fue incorporando el tema Seguridad del Paciente dentro de la agenda gubernamental. Los resultados de estas estrategias serán motivo de un análisis más detallado en un proyecto de investigación que se desarrollará durante 2014 entre académicos de la unam, Conamed y otras instituciones. Bueno, y ahora, ¿qué sigue? En el Plan Nacional de Desarrollo (pnd) 2013-2018 no aparece el tema Seguridad del Paciente, de manera explícita. Se establece como objetivo principal asegurar el acceso a los servicios de www.salud.chiapas.gob.mx

salud, como derecho constitucional real y no solo programático, con integración funcional de todas las instituciones del sector y con una Secretaría de Salud fortalecida en su función rectora. Se habla de “reforzar la regulación de los establecimientos de atención médica, aplicar estándares de calidad rigurosos, privilegiar el enfoque de prevención y promoción de una vida saludable”, así como de “renovar la planeación y gestión de los recursos disponibles”.

Foto: Instituto de Salud.

Uno de los seis objetivos del Programa Sectorial de Salud (pss) 2013-2018, es “asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad”, con lo que se retoma la calidad como metaconcepto. Se preveen cinco estrategias para proteger la salud de los mexicanos: • “primera. Avanzar en la construcción de un sistema nacional de salud universal. • segunda. Hacer de las acciones de protección, promoción y prevención, un eje prioritario para el mejoramiento de la salud. • tercera. Elevar la atención de la salud, a la población en situación de vulnerabilidad. • cuarta. Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad. 141

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• quinta. Promover la cooperación internacional en salud.” El Programa Sectorial de Salud (pss) 2013-2018 incorpora de manera explícita e implícita la seguridad del paciente, en su binomio calidad técnica-seguridad, en la “Estrategia 2.2 Mejorar la calidad de los servicios de salud del Sistema Nacional de Salud”, que consta de las siguientes líneas de acción: 2.2.1. Impulsar acciones de coordinación encaminadas a mejorar la calidad y seguridad del paciente en las instituciones de salud. 2.2.2. Impulsar el cumplimiento de estándares de calidad técnica y seguridad del paciente en las instituciones de salud. 2.2.3. Incorporar el enfoque preventivo en los servicios de salud para todos los niveles de atención. 2.2.4. Consolidar el proceso de acreditación de establecimientos de salud para asegurar calidad, seguridad y capacidad resolutiva. 2.2.5. Actualizar mecanismos que permitan homologar la calidad técnica e interpersonal de los servicios de salud. 2.2.6. Fomentar el uso de las Normas Oficiales Mexicanas (nom), guías de práctica clínica, manuales y lineamientos para estandarizar la atención en salud. 2.2.7. Fortalecer la conciliación y el arbitraje médico para la resolución de las controversias entre usuarios y prestadores de servicios. 2.2.8. Consolidar los mecanismos de retroalimentación en el Sistema Nacional de Salud para el mejoramiento de la calidad. 2.2.9. Promover los procesos de certificación de programas y profesionales de la salud. 2.2.10. Establecer nuevas modalidades de concertación de citas y atención que reduzcan los tiempos de espera en todos los niveles. Adicionalmente se hace referencia a la calidad y seguridad en la atención por adicciones, así como en el uso de fármacos, insumos y dispositivos médicos. ¿Qué falta por hacer? Aun cuando Sicalidad logró la institucionalización de la seguridad del paciente como política pública sectorial, estimamos que como problema público cumple con los criterios para considerar su planteamiento como política de Estado, lo que al día de hoy aún no ha alcanzado. El primer paso para la transversalización de la Seguridad del Paciente como política de 142

Estado, podría darse mediante una colaboración intersectorial de las Secretarías de Salud y de Educación, implementando un programa de educación para la salud con acciones educativas focalizadas, breves pero repetidas a lo largo de la educación preescolar, básica y media, que permitan la adquisición y mantenimiento de una cultura del autocuidado y la prevención de riesgos, para que todos los pacientes, actuales y potenciales, puedan participar tanto de manera pública y organizada en las Redes de Pacientes por su Seguridad, como individual y privada en la toma de decisiones clínicas.

Imagen: Corbis Vol 041. Medicine & Healthcare 2. MED2044.

Sólo podemos identificar y evaluar aquello que conocemos, por lo cual deberemos educar al paciente y a su familiar en la identificación precoz de eventos adversos para la limitación de sus complicaciones derivadas e incluso, en la detección de cuasifallas (evento o circunstancia que podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente, pero que no alcanzó a dañarlo), que se complementaría con la ya iniciada inclusión de la Seguridad del Paciente como parte del currículo universitario en las profesiones de la salud. Es necesario cerrar filas entre todos los actores de la atención médica: profesionales de la salud, gerentes clínicos, pacientes y familiares, autoridades sanitarias, autoridades educativas, www.salud.chiapas.gob.mx

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comunidad académica, industrias farmacéutica y de insumos para la salud, porque como dijo Sir Liam Donaldson (2004), presidente de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, durante el lanzamiento de la iniciativa: “Errar es humano, ocultar los errores es imperdonable, y no hay excusa para no aprender de ellos (To err is human, to cover up is unforgiveable, and to fail to learn is inexcusable)”. Referencias 1. Laín-Entralgo P. (2013) Medicina hipocrática. Libro electrónico. [2013-12-08] Disponible en: http://www.cervantesvirtual.com/obra-visor/ la-medicina-hipocratica/html/eb4cdfa6-c5c011e1-b1fb-00163ebf5e63_2.html. 2. Acosta-Gio E. (2009) Seguridad del Paciente. Rev AAPAUNAM 2009;4(ene-mar):37-40. Disponible en: http://www.aapaunam.mx/Revista/Rev-A4Vol4-Ene-Mar/Ciencia_Seguridad_del_Paciente. pdf. 3. Santacruz-Varela J. (2010) El aseguramiento de la salud en México y sus tendencias. Del mito al hito. Rev CONAMED 2010; 15(4):195-203. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/ articulo?codigo=3393440. 4. Campos-Castolo EM, Carrillo-Jaimes A. (2008) Reporte de errores médicos como estrategia para la prevención de eventos adversos. Rev CONAMED 2008;13(2):17-22. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/descarga/ articulo/3625193.pdf. 5. Organización Mundial de la Salud. (2009) Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. Ginebra: WHO; enero 2009. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/implementation/ icps/icps_full_report_es.pdf. 6. Aguirre-Gas HG. Plan para el autocuidado de la seguridad del paciente. Rev CONAMED 2008;13(1):6-14. Disponible en: http://dialnet. unirioja.es/descarga/articulo/3623628.pdf. 7. Varo J. (1995) La calidad de la atención médica. Med Clin (Barc) 1995;104:538-40. 8. Kohn, L. T., Corrigan, J., Donaldson, M. S. (2000) To err is human: Building a safer health system. Washington D.C: National Academy Press; 2000. Disponible en: http://www.nap.edu/catalog. php?record_id=9728. 9. Organización Mundial de la Salud. Calidad de la atención: seguridad del paciente. 55ª Asamblea Mundial de la Salud. Mayo 2002. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/ ea5513.pdf?ua=1. 10. Donaldson, L. (2004) The Launch of the World Alliance for Patient Safety. Washington DC, USA — 27 October 2004. Disponible en: http://www. who.int/patientsafety/launch/en/.

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Estudios sobre las bases genéticas de la hipertensión arterial Studies about the genetic bases of high blood pressure Artículo de revisión Dra. MSc. María Teresa Lemus Valdés* Dr. CM José Arcides Castillo Herrera**

Resumen ntre las causas determinantes para el incremento de los valores de la presión arterial, se sabe que tanto las de origen genético como las ambientales desempeñan un importante papel, lo que la clasifica como una enfermedad multifactorial. Las bases genéticas de la enfermedad están firmemente establecidas y el desarrollo en el campo de la genética molecular ha sido vertiginoso, razón por la que el avance

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en el conocimiento de las alteraciones genéticas causantes de la hipertensión arterial resulta de gran importancia. Se realizó una revisión sobre los diferentes estudios efectuados recientemente en relación con las bases genéticas de la hipertensión arterial. La información aportada por estos análisis, en el futuro será muy importante para la selección de pacientes de alto riesgo, puesta en marcha de medidas preventivas adecuadas, así como el desarrollo de nuevos fármacos y terapia individualizada.

*Centro Municipal de Genética Médica Plaza de la Revolución. La Habana, Cuba. **Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. Facultad de Ciencias Médicas Comandante Manuel Fajardo. La Habana, Cuba. 144

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Palabras clave: agregación familiar, genes candidatos, segregación, asociaciones alélicas, ligamiento. Summary It is known that among the main causes of the increase in high blood pressure levels, the causes of both genetic origin and environmental origin play an important role, thus classifying it as a multifactor disease. The genetic bases are well established in the disease and the development in the field of molecular genetics has been vertiginous. That is the reason why the advances in the knowledge of the genetic alterations that cause high blood pressure are of paramount importance. A review about the different studies that were carried out recently in relation to the genetic basis of high blood pressure was made. The information shown for the future in these analyses is of great importance for high-risk patients’ selection, the implementation of adequate preventive measures and the development of both new drugs and individualized therapy. Keywords: Family aggregation, candidate genes, segregation, allelic associations, ligament. Introducción La hipertensión arterial (hta), constituye un problema de salud pública mundial (se calcula que 691 millones de personas la padecen), no sólo porque es una causa directa de discapacidad y muerte, sino porque representa el factor de riesgo modificable más importante para la cardiopatía coronaria (primera causa de muerte en el hemisferio occidental), enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, nefropatía terminal y la enfermedad vascular periférica1. Entre las defunciones atribuibles a factores de riesgo cardiovascular se estima, a escala mundial, que la hta representa el 13% del total de las defunciones. Se ha estimado que la hta es responsable de 51% de los accidentes cerebrovasculares mortales y de 45% de las muertes por coronariopatias2. En Cuba la prevalencia es de 30% en zonas urbanas y 15% en las rurales, lo que equivale a dos millones de hipertensos. En La Habana, la hta tiene una tasa de prevalencia de 212.8 por 1000 habitantes según el anuario estadístico de la República de Cuba, del año 2010, ocupando el tercer lugar, antecedida por Matanzas y Holguín3. La prevención de la hta es la medida más importante, universal y menos costosa. El perfeccionawww.salud.chiapas.gob.mx

miento de la prevención y el control de la presión arterial es un desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la población y los gobiernos. El paradigma de los factores ambientales que interactúan con el genoma en el origen de las enfermedades surgió a mediados del siglo XIX, cuando se observó que ciertos individuos eran más resistentes que otros a las enfermedades infecciosas. Sin embargo, pasaron casi cien años antes de que los epidemiólogos interesados en la genética y los genetistas interesados en la epidemiología pudieran desarrollar los primeros métodos analíticos para identificar los factores ambientales y genéticos involucrados en los procesos patológicos4. La hipertensión arterial esencial se considera como una enfermedad con patrón hereditario de rasgos complejos (herencia no mendeliana), multifactorial y poligénica que aparece como consecuencia de la interacción entre factores ambientales de riesgo y determinada susceptibilidad genética. Estudios familiares sugieren que el riesgo genético justifica de 30 a 40% de la variación de la tensión arterial, entre individuos. Aunque las bases genéticas de la enfermedad están firmemente establecidas y el desarrollo en el campo de la biología molecular y genética ha sido muy importante, el avance en el conocimiento de las alteraciones genéticas causantes de la hta ha sido vertiginoso en los últimos años5. A finales de la década de los setenta, del siglo pasado, la escuela Pickering sostuvo que la presión arterial tenía una distribución continua, donde múltiples genes y múltiples factores ambientales determinaban el nivel de presión arterial de cada individuo, al igual que la determinación de la estatura y la inteligencia siendo un modo de herencia multifactorial, y que la hipertensión esencial no es más que el extremo superior de la distribución. Según este punto de vista la persona con hipertensión arterial esencial es aquella que hereda un conjunto de genes que determinan la hipertensión y también está expuesta a factores exógenos6. En tanto Platt y sus seguidores fueron de la opinión de que la hipertensión esencial es un simple rasgo autosómico dominante, McDonough defendió la idea de que es un modo de herencia monogénico. Otros, como McKusick y Kurtz, plantearon distintos modos de herencia para la hipertensión arterial7, 10. Swales examinó la controversia Platt-Pickering como un episodio de la historia médica reciente, 145

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considerando que el punto de vista de Pickering parecía ser más consistente con las observaciones posteriores. Por lo que Pickering fue considerado el defensor de los principios de la hipótesis multifactorial11. La epidemiología genética se ocupa de controlar y prevenir las enfermedades. Su medio es la identificación de la función que cumplen los factores genéticos, en interacción con factores ambientales, en el origen de las enfermedades en los seres humanos12. Se conocen algunas formas raras mendelianas de la enfermedad, en las cuales la mutación en un único gen causa la enfermedad (hiperaldosteronismo que responde a los glucocorticoides, síndrome de Liddle’s, exceso aparente de mineralocorticoides e hipertensión autosómica dominante con braquidactilia)13. Hay que considerar que en el control de la presión arterial intervienen múltiples sistemas, por lo que variaciones en los genes expresados en dichos sistemas podrían contribuir a la hipertensión arterial. El análisis de los genes posiblemente implicados en la herencia de la enfermedad (genes candidatos) se ha abordado fundamentalmente desde diferentes estrategias14, 15. Estas estrategias de investigación tratan de demostrar la existencia de interacciones entre los factores genéticos y los factores ambientales; entre estos estudios tenemos: estudios de gen/gen, estudios gen/ambiente y estudios gen/genoma (estudios de técnicas estadísticas complejas), para ello se realizan los estudios en gemelos, estudios de agregación familiar, estudio de genes candidatos, análisis complejo de segregación, estudios de asociaciones alélicas, análisis de ligamiento y análisis de alelos compartidos16, 17. Estudios de gemelos Clásicamente, el método de estudio en gemelos se ha utilizado para determinar si los factores genéticos desempeñan un papel en el origen de cierta enfermedad. Consiste en comparar la diferencia de concordancia entre gemelos idénticos o monocigóticos (mc) y gemelos fraternales o dicigóticos (dc). Los gemelos mc comparten 100% de su material genético, mientras que los dc comparten, en promedio, 50% de sus genes. Si se estudia una serie de gemelos y se encuentra que los mc son concordantes con mayor frecuencia (por ejemplo, ambos tienen la enfermedad) que los dc, puede concluirse que los factores genéticos están por lo menos parcialmente involucrados en el origen de la enfermedad. Es importante subrayar, sin 146

embargo, que puede haber diferencias genéticas entre gemelos mc. Estos pueden, por ejemplo, diferir en su repertorio de anticuerpos y receptores de células T, en el número de moléculas de ácido desoxirribonucleico (adn) mitocondrial, en mutaciones somáticas en general, y en el patrón de inactivación del cromosoma x en el caso de pares femeninos. Es bien conocido, además, que los gemelos mc pueden diferenciarse de los dc como consecuencia de factores ambientales. En estudios de gemelos suele efectuarse uno de dos cálculos de acuerdo con el mecanismo de selección de los gemelos: 1) tasa de concordancia por pares, que describe la proporción de pares de gemelos en los cuales ambos miembros están afectados, y 2) tasa de concordancia del caso índice, determinada por la proporción de individuos afectados entre los cogemelos de los que fueron seleccionados como caso índice. Si bien la tasa de concordancia por pares es el método más sencillo para determinar si los genes ejercen un efecto en determinado fenotipo, no mide la magnitud de tal efecto. Para ello es preferible usar la tasa de concordancia del caso índice. Evidencias considerables, como resultado de estudios de gemelos, sustentan la hipótesis del aporte de los genes al origen de la hipertensión arterial. Sin embargo, los estimados de heredabilidad varían desde un 15% en algunas poblaciones hasta 70% en otras. Estas diferencias reflejan las disparidades de las poblaciones estudiadas (por ejemplo, afroamericanos contra caucásicos), así como la influencia de factores ambientales interactuando con los genes que intervienen en la génesis de la hipertensión18,19. Agregación familiar El estudio de agregación familiar es un método eficiente y poco costoso y consiste en la observación de la prevalencia de cierta enfermedad en familiares de los casos y de los controles, lo que permite determinar la existencia de una agregación familiar. Dicha agregación existe cuando los familiares de los individuos afectados corren mayor riesgo de padecer la enfermedad que los familiares de individuos no afectados20. Una elevada agregación familiar no prueba la existencia de un mecanismo genético en el origen de la enfermedad, así como una baja recurrencia tampoco excluye la posibilidad de que dicho mecanismo exista; pero si la agregación es establecida, sirve de premisa para otros estudios con el fin de conocer sus causas, el modo de herencia de la enfermedad y los genes responsables del componente genético en la etiología de la enfermedad. www.salud.chiapas.gob.mx

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Entre los modelos para el análisis de la agregación se encuentra el análisis del modelo multifactorial que se diseña con el objetivo de estimar la correlación de riesgo entre parientes, pero este modelo no distingue lo genético de lo ambiental y la estimación de heredabilidad puede ser sobrevaluada, especialmente cuando existen factores ambientales que influyen de manera importante sobre el riesgo entre parientes. Otro de los modelos es el lineal multifactorial, también es aplicable a fenotipos que constituyen variables continuas tales como las concentraciones de lípidos o glucosa en sangre, la tensión arterial y los valores hormonales21, 22. La estrategia de los genes candidatos Tiene como objetivo fundamental analizar directamente los genes que codifican proteínas (enzimas, receptores) pertenecientes a las vías fisiopatológicas que intervienen en el control de la presión arterial. En ese contexto más de cien genes candidatos que pertenecen al sistema renina angiotensina aldosterona (sraa), a transportadores iónicos, a sistemas vasomotores y al sistema nervioso adrenérgico, entre otros, han sido objeto de análisis más o menos exhaustivos23 (tabla 1). Genes del SRAA El conjunto genético de esta cascada enzimática ha sido clonado y localizado: se trata de los genes del angiotensinógeno (cromosoma 1q42.2), de la renina (1p36.12), de la enzima convertidora de la angiotensina I (17q12) y del receptor tipo 1 de la angiotensina II (3q21-25). (Fig. 1) Se han aislado marcadores genéticos polimorfos situados sobre esos diferentes locus, lo que permitió el análisis de relaciones genéticas entre familias con elevada incidencia de hipertensión arterial. www.salud.chiapas.gob.mx

Se han determinado polimorfismos cercanos de una secuencia potenciadora del gen humano de la renina, que podrían tener algún efecto sobre la transcripción del gen y explicar, en parte, las similitudes familiares observadas en la concentración de renina plasmática13. El polimorfismo m235t se asocia con elevación plasmática de 10 a 20% en la concentración de angiotensinógeno. Un metaanálisis que evaluó a 27 906 individuos identificados para el polimorfismo m235t, demostró que el exceso de riesgo de hipertensión arterial era de 27% para un homocigótico tt y de 8% para un heterocigótico mt, en comparación con un homocigótico mm. Los individuos portadores del haplotipo que combina varios polimorfismos en el promotor y en la parte codificadora podrían, de esta manera, presentar elevación crónica del nivel de angiotensinógeno, lo que permitiría desencadenar un nivel de actividad más elevado del conjunto del sraa y conducir, a largo plazo, al aumento de la presión arterial24, 25, 26, 27. Genes implicados en los transportadores iónicos Se debe a un grupo japonés el trabajo detallado sobre la aducina y su potencial papel en la hipertensión arterial. Varios estudios en humanos concuerdan en mostrar relación entre el gen de la aducina y la elevación de la presión arterial, aun si su efecto es débil a nivel poblacional. Se trata, en particular, del polimorfismo g460w, que parece ser más frecuente en los hipertensos que en los normotensos y que podría predisponer a una sensibilidad particular a la sal y a la hipertensión (cromosoma 4p16.3 y cromosoma 7q22.1 )28 (Fig. 2). La técnica de análisis complejo de segregación es útil para determinar si cierto fenotipo (representado por una variable continua o discreta) tiene un patrón de transmisión mendeliano en un grupo de genealogías. El algoritmo utilizado por el análisis complejo de segregación, provee una estimación probabilística de varios factores genéticos: probabilidades de transmisión, frecuencias genéticas y parámetros de penetrancia, para los modelos mendelianos; heredabilidad, promedios muestrales y varianzas, para los modelos poligénicos; y ambos tipos de parámetros para lo que se denomina el modelo mixto. La principal limitación de este método es su sensibilidad frente al mecanismo de selección de los individuos. Si la selección está sesgada, los resultados tienden a ser no confiables, además los estudios de segregación son largos y costosos29.

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Estudios de asociación por ligamiento Varias son las regiones del cromosoma 1 en que se han encontrado asociaciones: en la región 1q32 se encontró una asociación entre el gen de la renina y la hipertensión arterial, también en la región 1p36.3-p36.2-2 se mapeo el receptor del factor de necrosis tumoral 1(tnfrsf1B) el que se ha relacionado con el síndrome metabólico y por tanto con la resistencia a la insulina y la hipertensión arterial y también se encontró el receptor del factor de necrosis tumoral 2 tnfr2 asociado con la hipertensión arterial, con la hipercolesterolemia y con el receptor del plasma soluble (stnf-R2), descubrió asociación entre el asp919 a Glu (d919g) polimorfismo del gen mtr en el cromosoma 1q43 y el efecto antihipertensivo de la enzima convertidora de angiotensina (eca). En el 2004, se detectó una asociación entre la variante 8590C del gen cyp4a11 en el cromosoma 1p33 y la hipertensión esencial en los individuos blancos. Gainer localizó la asociación en el cromosoma 1q23 asociación genómica, la cual demostró un pico de vinculación replicado para la regulación de la presión arterial, homóloga a loci de ratón, que contiene al menos tres genes asociados con niveles de presión arterial en muestras múltiples: atp1b1, rgs5, y sele, concluyendo que exista una relación entre cada uno de estos genes y la regulación de la presión arterial30-34 (Fig. 3). En el cromosoma 5, en la región 5q15, encontraron el gen de la alap (erap1), identificando un polimorfismo lys528 a arg (k528r), que mostró una asociación con la hipertensión esencial35. Como parte de los estudios de asociación, se llevó a cabo la cartografía del genoma exploratorio utilizando una mezcla de marcadores de microsatélites, entre individuos afroamericanos de eeuu, de Nigeria y europeo americanos, se genotipó un conjunto de 269 marcadores de microsatélites en los tres grupos, en el mismo laboratorio. La distribución del marcador específico para los individuos de ascendencia africana, basada en el análisis de múltiples puntos, fue desplazada hacia arriba, en los casos de hipertensión en comparación con los controles normotensos, en consonancia con la vinculación con los genes que confieren la susceptibilidad. Este cambio se debió principalmente a un pequeño número de loci, incluyendo cinco marcadores en el cromosoma 6q adyacentes y dos en el cromosoma 21q, llegando a la conclusión de que las regiones del cromosoma 6q24 y 21q21 pueden contener genes que influyen en el riesgo de hipertensión en los afroamericanos36.

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Otros estudios relacionaron la distribución de la presión arterial en 48 familias taiwanesas con diabetes mellitus no insulinodependientes y llevó a cabo análisis de ligamiento con loci candidatos a la resistencia a la insulina, el metabolismo lipídico y el control de la presión arterial, con lo que se obtuvo pruebas significativas para la vinculación de la presión arterial sistólica, pero no la presión arterial diastólica, a una región genética cerca de la lipoproteína lipasa en el locus 8p2237. Rutherford y colaboradores en 2007 identificaron un locus, en el cromosoma 11q24.1, en asociación con las variaciones de presión arterial en mexicoamericanos. Ellos presentaron los resultados de mapeo fino del cromosoma 11 con el uso de snp asociado con el análisis de los genes candidatos identificados. Los resultados mostraron que el uso de datos longitudinales de la presión arterial para calcular la tasa de cambio en la presión arterial a través del tiempo, proporciona más información que las mediciones de una sola vez, ya que revelan las tendencias fisiológicas en los temas que una sola medición en tiempo nunca pudo capturar38. Frossard y Lestringant llevaron a cabo estudios de asociación en un locus ubicado en el cromosoma 12q para el gen (pla2a; 172,410) con asociaciones positivas entre un sitio de dimorfismo TaqI ubicado en el primer intrón de este gen y la hipertensión arterial en tres poblaciones muestreadas. Los resultados indicaron que existe un locus de rasgos cuantitativos implicado en la determinación de la susceptibilidad genética de un individuo, a la hipertensión y puede estar presente hasta 30 cm del gen pla2a39. En el 2003 se realizó un análisis de todo el genoma de 10 cm en 243 pares de hermanos escandinavos con hipertensión primaria de temprana aparición. Después del mapeo fino de los loci, la vinculación significativa se obtuvo en el cromosoma 14p, el más cercano al marcador d14s288 y además, el estudio sugirió que el cromosoma 18 puede tener un papel en la hipertensión40. Rutherford y colaboradores en 2004 encontraron que hubo intercambio significativo, en exceso, del alelo marcador d18s61, el activador de la adenilato ciclasa polipéptido-1 gen (adcyap1) que está implicado en la vasodilatación y se asigna a la misma región (18p11) como el marcador d18s59. La prueba de un marcador microsatélite en la región no traducida 3-flor de la adcyap1 en correspondencia entre hipertensos y normotensos mostró su posible asociación con la hipertensión41.

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Estudios de asociación por genómica comparativa Al realizar una búsqueda sistemática en las regiones cromosómicas que contienen genes que regulan la presión arterial, Xu analizó la totalidad del genoma autosómico con 367 marcadores polimórficos, siendo considerado uno de los más potentes de su clase. Aunque hay regiones que lograron un nivel de 5% de significación genómica, lod score máximo fueron superiores a 2,0 para las regiones de los cromosomas 3, 11, 15, 16 y 1742 (Fig. 4). El estado actual del conocimiento sobre los factores genéticos en la hta se puede considerar satisfactorio, aunque existen muchos trabajos con resultados contradictorios sobre un número ilimitado de genes candidatos. Algunos de los polimorfismos de estos genes están localizados en intrones y no tienen expresión a nivel de la síntesis proteica, y otros sí codifican proteínas diferentes, pero en general no se determinan fenotipos intermedios importantes en la patogenia de la hta. Sería necesario realizar estudios a mayor escala aprovechando la reciente disponibilidad de nuevas tecnologías y el conocimiento del genoma humano. La información aportada por estos análisis en el futuro podría ser importante para la selección de pacientes de alto riesgo, puesta en marcha de medidas preventivas adecuadas, así como el desarrollo de nuevos fármacos y terapia individualizada43, 44, 45. Referencias bibliográficas 1. Danaei, G., (2011) National, regional, and global trends in systolic blood pressure since1980: Systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 786 country-years and 5, 4 million participants, Lancet. 377:568-577. 2. Alfonzo, G. J. P. (2010) Hipertensión arterial en la atención primaria de salud. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 3. Anuario Estadístico de Salud en Cuba (2010) Disponible en: http://bvs.sld.cu/anuario. Consultado: enero 12, 2012. 4. López, F. A. (2007) Un mapa genético humano, arma contra la hipertensión. Clinical Genetics 48(2):115-118. 5. Turnpenny, P., Ellard S. (2007) Emery´s Elements of Medical Genetics.13 ed; Elsevier, USA. 6. Pickering, G. (1978) Normotension and hypertension: the mysterious viability of the false. Am. J. Med. 65: 561-563. 7. Platt, R. (1963) Heredity in hypertension. Lancet. 281: 899-904. 8. McDonough, J. R., Garrison, G. E., Hames, C. G., (1964) Blood pressure and hypertensive disease www.salud.chiapas.gob.mx

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Aplicación de vacunas a población de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Foto: Instituto de Salud.

Campaña de cirugía de Obstrucción Tubaria Bilateral en Tapilula, Chiapas. Foto: Instituto de Salud.

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Desarrollo histórico de la Bioética en el campo de la enfermería Maestro en DCS Alberto F. Garzón y Rincón*

H

ace 14 años, bien lo recuerdo, después de haber concluido una de las reuniones de la Academia Nacional Mexicana de Bioética, el Dr. Manuel Velasco Suárez se acercó a mí y me dijo: “recuerda trabajar por una bioética global”. En ese momento yo no comprendía lo que quiso señalarme con esa frase pero, en la continua formación dentro de la disciplina, lo fui entendiendo. La bioética global ubica al sujeto real junto con sus contradicciones en el centro de la reflexión moral, ya que es incluyente y por lo tanto no separa a la humanidad de la naturaleza, sino que pugna por demostrar lo inútil de la simplificación moral que a lo largo de la historia de la humanidad ha pretendido anular la diversidad humana y por lo tanto del concepto de lo moral, uniformidad que expresa el universo del comportamiento mediante la conceptualización absoluta y cerrada que contrapone de forma binaria y simplificadora el bien y el mal, y que anula al sujeto real diverso, heterogéneo, creativo, mediante un universalismo abstracto que liquida la complejidad moral y confronta opuestos irreconciliables1. Por ello, en la bioética global, Potter2 expresa la crisis de la humanidad como problema de la supervivencia de la humanidad, y propone una salida mediante la búsqueda de una nueva sabiduría. Este planteamiento significa en realidad un cambio en el modo en que se concibe el objeto del conocimiento. Así, ya que desde la modernidad se ha entendido a este objeto como el estudio del mundo exterior, Potter propone alcanzar una sabiduría que se ocupe por igual de las consecuencias prácticas de ese conocimiento para la supervivencia de la humanidad. Ocuparse del uso del conocimiento y sus consecuencias, significa introducir la indagación de los propósitos. Esto implica la incorporación de la ética y la reflexión moral dentro de las ciencias, dentro del conocimiento, dentro de la práctica

profesional y no únicamente en la esfera de vínculo ciencia/sociedad como hasta la fecha sigue sucediendo. La bioética global forma parte de las nuevas teorías que integran la denominada revolución contemporánea del saber. Dentro de ella comparte junto con otras teorías, preocupaciones, tensiones, modos de comprensión y propuestas de solución a problemas acuciantes de la humanidad y su relación con la naturaleza; y es que desde la segunda mitad del siglo XX se producen nuevas teorías científicas y cambios importantes en conceptos fundamentales como la verdad, el determinismo, la causalidad. Esto pone bajo un serio cuestionamiento las dicotomías que anteriormente constituyeron el fundamento de nuestros modos de comprensión: el bien y el mal, la verdad y el error, la certidumbre y la incertidumbre, el determinismo y el indeterminismo. Por esto, la propuesta ética de Potter, encuentra su fundamentación más sólida en las epistemologías contemporáneas que reconocen la multiplicidad de verdades, el carácter social e histórico de todo conocimiento, que precisan la noción de sujeto con la de observador y que vinculan el conocimiento a la vida. Es más, este concepto elimina la propiedad del dominio de la disciplina por determinados profesionales y, por el contrario, hace partícipes a todos los humanos independientemente de lo que hagan, ya que el fin que propone es conseguir un futuro de supervivencia para todos. Después de este preámbulo es conveniente reflexionar, tarea nada fácil, sobre cómo se fueron gestando las cualidades morales de la enfermería dentro del desarrollo de las civilizaciones, debiendo partir fundamentalmente de la necesidad del humano, en cualquier período de su vida, de recibir cuidados y la obligación moral

*Coordinador de Investigación y Servicios Editoriales. Instituto de Salud. Chiapas, México. 152

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en otros momentos de cuidar a uno o varios de sus semejantes. Quizá el principio del “arte de cuidar”, obedeció a una ley natural, ligada íntimamente al instinto de vida y de conservación de la especie, cuando los grupos humanos tuvieron que dividir sus actividades y adoptar roles que iban dirigidos a la obtención de la seguridad alimentaria para la supervivencia de la familia, en un principio, y después de la horda o del clan, según su forma de agrupación social. Lo cierto es que las mujeres que conformaban el grupo se quedaban en la caverna, mientras los hombres salían de cacería. En ese entonces, el rol de las mujeres consistía en hacer tareas de recolección, por lo que desarrollaron grandes habilidades para la siega de plantas, frutos, hierbas, raíces y tubérculos, así como pequeños animales que pudieran servir para la alimentación. Este trabajo, se refleja en ciertas habilidades que se han conservado hasta nuestros días, ya que las mujeres tienen menos dificultades para percibir las tonalidades de los colores de los objetos e identifican las formas con menor dificultad. A cambio de esto, el varón tiene mejor vista nocturna. El rol de las mujeres no solamente iba dirigido a la seguridad alimentaria, sino también a que se quedara al cuidado de los pequeños, de los ancianos y de los enfermos y su conocimiento sobre las propiedades de las plantas que recolectaba, sin duda sirvieron para mitigar dolencias o bien sanar los síntomas de algunas enfermedades que presentaban las personas que permanecían bajo su cuidado. Junto con la primitiva herbolaria, debieron establecer maniobras para la protección de heridas y la movilización de los enfermos, así como la atención del parto, la lactancia para los pequeños y el cuidado y educación de los niños. Aquí surgen los primeros principios éticos de la enfermería: el cuidado, el amor, la hospitalidad, la búsqueda3. Con respecto a lo anterior, la enfermera María Eugenia Molina Restrepo, menciona en su artículo “La Ética en el arte de cuidar”4: Francesc Torralba, filósofo del Instituto Borja de Bioética, en uno de sus textos retoma de Reich una narración mitológica de la cultura del mediterráneo, la que menciona que un día Cuidado (Epimetheo)I uno de los últimos titanes, hijo de Urano –el cielo–, atravesaba

un río y ya en la orilla se puso a meditar y al hacerlo, con un poco de barro recogido de la orilla dio forma a un pequeño muñeco al que le dio figura humana. Mientras pensaba en lo que había hecho llegó hasta él Júpiter; en seguida, Cuidado le rogó al Dios que le obsequiara con un soplo de vida. Al ver el trabajo tan perfecto, Júpiter le pidió que hiciera otro que tuviera la capacidad de asegurar la reproducción y tomando un poco de lodo cercano a las flores que crecían a la orilla del río modeló una bellísima figura, la de una mujer. Júpiter, entonces, no tuvo empacho en otorgarles la vida y, una vez animados, pensó que era necesario poner nombre a esos desvalidos seres, por lo que decidió que se llamaran como él. No obstante, Cuidado le sugirió que deberían llamarse con su nombre, pues eran producto de su destreza. Durante la discusión llegó Gea, –la Tierra–, quien interrumpió el alegato diciendo que debían llamarse como ella, pues habían sido fabricados con una parte de su cuerpo; entonces Júpiter propuso que era necesario acudir a un árbitro y propuso a Saturno, el Dios del tiempo, el que por su edad debía actuar con sabiduría. Llegaron hasta él y de inmediato dio su consejo: Ya que la tierra les había dado su materia y como estos pequeños seres no podían ser inmortales, al término de la vida tendrían que regresársela y deberían llamarse humanos, porque del humus –tierra fértil–, fueron tomados; como Cuidado les dio forma, los sostuvo y pidió para ellos la vida, debía soportarlos y acompañarlos toda la vida; y como Júpiter les dio el aliento vital, este se le reintegraría al final de la vida cuando, Saturno –el Tiempo–, así lo decidiera, reservándose el poder de actuar sobre estas criaturas. Independientemente de la estética del mito, el tema del cuidado toma un papel protagónico en las funciones de enfermería, pues la acción de cuidar adquiere una importancia especial en la vida de todos los humanos. Ahora bien, surge la pregunta: ¿Cuidar a quién y cuándo? Ante el arte de cuidar es relevante desarrollar la sensibilidad ante el sufrimiento del otro, a las necesidades físicas y espirituales, desarrollar en el cuidador la compasión activa que lleve a la solidaridad, que consiste en hacer algo para paliar, calmar o remediar la situación5.

I Les Amis, en su libro que conmemora a Epimeteo (2009), restablece el valor de Epimeteo. Le acreditan con traer al mundo el conocimiento de la dependencia en sí describe fenomeno-

lógicamente en términos de compartir, de cuidar, de encuentro y de hospitalidad amorosa.

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Los sujetos de cuidado para la enfermería son las personas, las familias y las comunidades sanas o enfermas. Y los profesionales de la enfermería deben cuidarse a sí mismos, propiciar buenas relaciones con el paciente y conservar el ambiente en que se desarrollan estas relaciones. La limpieza y la seguridad son nodales dentro de este contexto. Volvemos a la historia para la reconstrucción del origen de los principios morales, que van a construir la bioética en enfermería. En la cultura griega, la mujer participaba activamente como cuidadora al realizar las funciones propias del hogar y las de sanación. Epigona, esposa de Asclepios era conocida como la que reconforta, y sus hijas Higea –diosa de la salud– y Panacea –restauradora de la salud– son un ejemplo de ello; en sus prácticas utilizaban aguas y hierbas con propiedades medicinales6. Una de las primeras citas dónde se nombra la labor de enfermería es en los escritos hipocráticos, ahí se habla de asistentes o servidores (generalmente masculinos) como colaboradores del médico y que realizaban prácticas que hoy identificamos como de enfermería, entre las que se encuentran: seguir indicaciones dietéticas, de higiene, y baños terapéuticos7. En general el papel de la mujer en Grecia se centraba en el hogar, aunque existen referencias de las mujeres como cuidadoras y comadronas. En algunas ocasiones se les representaba bajo la figura de Panacea, porque seleccionaban hierbas medicinales y ayudaban a los heridos y enfermos. En La Odisea se aprecia un relato de la esclava Euríclea, a la que Ulises define como una buena enfermera, apareciendo como tal y por primera ocasión el nombre de la profesión. Pero, en general, no hay demasiados escritos sobre este tema debido a la situación sociocultural de la mujer en la Grecia Clásica8. El año 60 de la era cristiana se caracteriza por la presencia de Febe, una mujer que se dedicó a prodigar cuidado a los desvalidos y a los enfermos, formando un grupo de mujeres piadosas que tomaron el nombre de diaconisas, que podría ser uno de los más remotos cuerpos de enfermería9. Fabiola de Roma, en el siglo II de la era cristiana, participa en la fundación del primer hospital en Roma, hacia el año 390, dedicando buena parte del resto de su vida a cuidar enfermos. Su figura encarna uno de los primeros y más notables antecedentes del concepto moderno de «medicina social». A su muerte fue canonizada como santa y su festividad es el 27 de diciembre9. 154

Ya en la Edad Media, los monasterios eran los sitios en los que en algunas ocasiones se prodigaban cuidados de enfermería a través de las órdenes religiosas; pero no fue sino hasta el inicio de Las Cruzadas, que ocuparon el espacio temporal entre 1095 y 1291, cuando empieza a desarrollarse la Enfermería. Este movimiento –político, religioso, bélico–, dio origen a tres figuras durante la conquista de los lugares santos: el guerrero, el religioso y el enfermero, iniciándose la formación de hospitales de campaña, situados a lo largo de la ruta a Jerusalén. En este movimiento destacan las órdenes militares dedicadas a la enfermería, como fueron los Caballeros Hospitalarios de San Juan de Jerusalén, los Caballeros Teutónicos y los Caballeros de San Lázaro; estos últimos dedicados al cuidado de los enfermos de lepra10. Sin duda alguna esto dio origen a los primeros hospitales “fijos” y en estos, los que contaban con servicios de enfermería eran: El Hôtel-Dieu de París y Lyon, el Santo Spirito de Roma, el Hospital de la Seo de Tortosa, el Hospital de Mérida, y el Hospital d’enClapers de Valencia11. En torno de estos se instauró el movimiento beguino, constituido por “mujeres santas” que cuidaban enfermos; éstas desde el principio se desligaron de la férula papal y no asumieron los votos preceptivos de las órdenes religiosas, por lo que fueron perseguidas12. Una carta de 1065 menciona la existencia de una institución similar al beguinaje en Bélgica. Desde la región de Lieja el movimiento se difundió rápidamente desde el siglo XII por Holanda, Alemania, Francia, Italia, España, Polonia y Austria. Algunos beguinages, como los de Gante y Colonia llegaron a contar con miles de integrantes. El extenso renacimiento religioso que originaron los beguinages, también trajo sociedades similares para los hombres: los begardos12. Hasta aquí podemos decir que entre los principios morales de la enfermería en esa época se encontraban: la piedad, la clemencia y la misericordia. La palabra piedad es de origen latino y tiene el significado de ser devoto y bueno, un ser de virtudes. Las ideas renacentistas traen consigo una nueva polémica sobre la pobreza y la limosna plasmándose estos nuevos planteamientos en una nueva consideración social hacia los enfermos y el enfermar. A pesar de los nuevos planteamientos, los cuidados continuaron siendo precarios. De hecho, el contacto con el nuevo mundo introdujo en Europa nuevas enfermedades, como la sífilis por www.salud.chiapas.gob.mx

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ejemplo, y esto supondría un cierto estímulo en el intento de curación del enfermo. La asistencia en general siguió teniendo características arcaicas, incluso parece que era más valorada socialmente la atención puramente humana (cama, comida y asilo espiritual), en lugar de lo que sería más lógico esperar: una atención sanitaria especializada. Ésta y otras enfermedades de nuevo cuño que empezaron a valorarse a partir de esa época, junto con los nuevos planteamientos ante la pobreza y marginación que cada vez más, a medida que avanzaba el siglo XVII, se fueron afianzando en la sociedad moderna, llevaron a la creación de otro tipo de instituciones asistenciales destinadas a albergar, más que a curar, a los marginados y enfermos que se concentraban en las ciudades, éstas fueron los hospitales llamados de incurables. Bajo este hecho surgen nuevas agrupaciones como Los Hermanos de San Juan de Dios o Hermanos de Misericordia10. Esta orden, fue fundada por Juan Ciudad Duarte (San Juan de Dios) santo portugués que en 1538 –según parece– sufre una herida de guerra que le llevó al Hospital Real de Granada donde luego se quedaría en calidad de enfermero, hasta que años después fundó un hospital que en un principio estuvo atendido por laicos pero pocos años después sería atendido por frailes. Se centraba su dedicación a atender las miserias de enfermos y necesitados, tanto en el hospital como fuera de él, en las casas de los enfermos. Es una orden masculina que, fiel a los preceptos de su fundador, se ocupó del cuidado de los enfermos y con esta finalidad empezó a extenderse rápidamente por Europa y posteriormente por el continente americano, dedicándose de una forma especial a la atención de enfermos. De ahí que el primer hospital de Tuxtla Gutiérrez en el siglo XIX se llamó Casa de la Caridad de San Juan de Dios13. Esta orden abona un nuevo precepto ético, la misericordia. Este término trasluce un sentimiento de pena o compasión por los que sufren, que impulsa a ayudarles o aliviarles en determinadas ocasiones; es tener un corazón solidario con aquéllos que tienen necesidad. Las hermanas de la caridad o hijas de la caridad, fue una orden religiosa femenina de gran importancia para la enfermería que se funda en 1633. Las mujeres que abrazaban esta vocación eran seleccionadas y posteriormente educadas para sus actividades; de tal manera que no se insertaban como un proceso expiatorio. www.salud.chiapas.gob.mx

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Una vez formadas en este terreno se incorporaban al trabajo asistencial en el que, durante un período de dos meses, permanecían a prueba para después continuar durante cinco años el período completo de aprendizaje. Realizaban el trabajo tanto en hospitales, cualquiera que fuese su orientación, especializados o no (aunque muy pronto tuvieron una dedicación especial hacia los niños enfermos o desamparados), en asilos, casas de maternidad, hospicios, etc.… y también en las casas de los propios necesitados. Tenían la obligación de llevar uniforme de características seglares: una túnica azul grisácea, un delantal, cuello blanco almidonado y tocado en forma de alas. La “cofia”, típica de las enfermeras, no es sino una reminiscencia del tocado característico que llevaban, o habían llevado, las monjas de la caridad; en cuanto a los “cuellos almidonados” y los “manguitos”, hasta hace pocos años formaban parte del uniforme que las estudiantes de enfermería y también las profesionales debían vestir. Aquí surge otro principio ético de la enfermería: la caridad. Esta tiene por frutos el gozo, la paz y la misericordia. Exige la práctica del bien y la corrección fraterna, suscita la reciprocidad es siempre desinteresada y generosa, es benevolencia, amistad y comunión. Es identificación con el sufriente. En la segunda mitad del siglo XIX se fundó la enfermería moderna. Fue una época de grandes revoluciones, tanto sociales como científicas. En Inglaterra comenzó la revolución industrial, dando lugar a la aparición de la clase social proletaria y la burguesía, que comenzó a acaparar los puestos de poder, en decremento de los nobles. Se producen también durante estos años grandes descubrimientos en el campo de la medicina, tanto en la microbiología como en la inmunología (aparece la vacuna de la viruela, se detectan y aíslan bacilos como el de la tuberculosis, el cólera y el paludismo…), también aparece el concepto de prevención, y comienza a nacer una nueva conciencia acerca de los derechos de la persona. Florence Nightingale (12 de mayo de 1820-13 de agosto de1910), fue una enfermera, escritora y estadística británica, considerada una de las pioneras de la enfermería moderna y creadora del primer modelo conceptual de enfermería14. Sentó las bases de la profesionalización de la enfermería con el establecimiento, en 1860, de su escuela de enfermería en el hospital Saint Thomas de Londres, actualmente parte integrante del King’s College de Londres y del Servicio Nacional

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de Salud del Reino Unido. Fue la primera escuela laica de enfermería en el mundo. Su trabajo fue la fuente de inspiración de Henri Dunant, fundador de la Cruz Roja y autor de las propuestas humanitarias adoptadas por la Convención de Ginebra15. Alcanzó fama mundial por sus trabajos pioneros de enfermería en la asistencia a los heridos durante la guerra de Crimea. A partir de ese momento fue conocida como «la Dama de la Lámpara», por su costumbre de realizar rondas nocturnas con una lámpara para atender a sus pacientes14. En 1883 la Reina Victoria le otorgó la Real Cruz Roja, y en 1907 se convirtió en la primera mujer en recibir la Orden de Mérito del Reino Unido. En 1908 le fueron otorgadas las llaves de la ciudad de Londres14. El Juramento Nightingale efectuado por los enfermeros al graduarse, fue creado en su honor en 1893. –El Día Internacional de la Enfermería se celebra en la fecha de su cumpleaños–16. “Juro solemnemente ante Dios y en presencia de esta asamblea llevar una vida digna y ejercer mi profesión honradamente. Me abstendré de todo cuanto sea nocivo o dañino, y no tomaré ni suministraré cualquier substancia o producto que sea perjudicial para la salud. Haré todo lo que esté a mi alcance para elevar el nivel de la enfermería y consideraré como confidencial toda información que me sea revelada en el ejercicio de mi profesión, así como todos los asuntos familiares de mis pacientes. Seré una fiel asistente de los médicos y dedicaré mi vida al bienestar de las personas confiadas a mi cuidado”. De este se desprenden los principios, hoy incluidos en la Bioética, de honradez, beneficencia, no maleficencia, superación del conocimiento, confidencialidad, fidelidad, y cuidado. La reina Victoria, impresionada por las altas tasas de mortalidad infantil (falta de higiene, mala alimentación…) en Inglaterra, propone un sistema de atención domiciliaria. El gobierno inglés creó el “fondo Nightingale” con el que fundara la primera escuela de enfermeras en Inglaterra y el Hospital de Santo Tomás en 1860. En esta escuela, con un programa de educación propio, las enfermeras recibían formación técnica y práctica acerca de los cuidados de enfermería y al final, para poder ejercer debían superar un examen. 156

Aquí tiene una nodal importancia el concepto ético que da el estudio: el conocimiento. Hay que saber para hacer sin causar daño. Parece que la enfermería se ha desarrollado a saltos, como nos dice Fucault (1926–1984), ya que las guerras han sido el catalizador de su avance. Es así como, en 1914 Edith Cavell (1865–1915, Inglaterra) ofreció su ayuda a soldados franceses, belgas e ingleses durante la Primera Guerra Mundial. Debido a esto, un tribunal militar alemán la condenó a muerte y fue fusilada el 7 de octubre de 1915, lo que generó indignación a nivel mundial. Las ciudades de Paris, Londres y Bruselas levantaron monumentos en su honor.17 Irena Sendler (1910–2008, Imperio Ruso-Actual Polonia), popularmente conocida como “el Ángel del Gueto de Varsovia”, fue una enfermera que ayudó y salvó a más de dos mil quinientos niños judíos, durante la Segunda Guerra Mundial18. Caminaba por las calles del Gueto buscando familias a las que pudiese ayudar; aunque muchas veces madres y abuelas se negaban a entregar a sus hijos y nietos, ella nunca dejó de luchar. En el 2007 fue candidata al Premio Nobel de la Paz, premio que finalmente no consiguió “La razón por la cual rescaté a los niños tiene su origen en mi hogar, en mi infancia. Fui educada en la creencia de que una persona necesitada debe ser ayudada de corazón, sin mirar su religión o su nacionalidad.” Aquí podemos destacar otros principios morales de la enfermería: la abnegación, el heroísmo y la equidad. El continuo avance científico, social y académico que sufre el mundo, ante el conocimiento que se produce y acumula, sirve de impulso a la disciplina de la enfermería y se establece como una profesión primaria, ya no atada a la potestad de la medicina, aunque sí dialógica con ella, en donde la deliberación forma una parte nodal en la actividad asistencial, preventiva y epidemiológica. El trato ya es entre iguales con respecto al médico y el profesional de enfermería. La deliberación es un método del conocimiento, un procedimiento intelectual y razonado, cuyo objetivo es la toma de decisiones prudentes. Se delibera dando razones pero también escuchando las razones de los demás. Es la conciencia de que nadie está en posesión de la verdad y de que ésta se encuentra fragmentada desde la apreciación y la óptica de todos los participantes en el proceso deliberativo. La verdad tiene muchas facetas y supera nuestras capacidades profesionales. Es un fenómeno complejo y transdisciplinario, ya que se requiere www.salud.chiapas.gob.mx

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de un conocimiento basto para comprender que no puede radicar en una sola disciplina. Esta nueva etapa de la profesión le da al profesional de enfermería la libertad de actuar de acuerdo con sus conocimientos y conciencia. Ahora se introduce en la responsabilidad de la toma de decisiones. Cuando somos libres no estamos determinados a dar una respuesta única a los problemas que se nos presentan; estamos obligados a elegir la opción más adecuada conscientes de que en el cuidado, las acciones y omisiones tienen que ver con la vida del sujeto de atención, en las interrelaciones personales y en el ambiente. Ante toda esta complejidad es natural pensar que es un esfuerzo exagerado e inútil descansar todo el peso de los problemas sobre una sola persona (complejo de Sísifo o del Homo Absurdus). Quizá los problemas éticos de proximidad estén a nuestro alcance pero se necesita de otros criterios, de otras formas de pensar, de otras ópticas; lo que nos hace pasar de la ética a la bioética que se consolida en los comités. Ya dentro del terreno de la bioética, la enfermería necesita de una herramienta insustituible: la reflexión. Podríamos definir la reflexión como un proceso mental, una conversación interna entre nuestra experiencia y nuestra conciencia, en la que la síntesis construye la conducta, la moral y la ética, tres piedras angulares de una decisión. Otra de las herramientas es el diálogo: dialogar, dialogar… No basta una sola vez, es preciso insistir, repetir, “dialogar” hasta el cansancio y después del cansancio. Es encontrar entre todos caminos, puentes, sendas que nos lleven a una solución benéfica. Podemos decir entonces que la Bioética es la disciplina filosófica relacionada con la toma de decisiones colegiadas, con el fin de atender los dilemas que se presentan en el ejercicio profesional, en este caso de las ciencias de la salud. ¡Pero!... ¿En realidad la Bioética es una prioridad en la formación en Ciencias de la Salud? ¿Cómo podemos formarnos y formar en Bioética? Estas dos preguntas son nodales en el presente trabajo y trataremos de darles respuesta: Prioridad es la categoría que tienen ciertos conocimientos, actos o hechos en que al ser presentados por primera vez causen una impresión positiva en una persona y sean recordados en forma permanente. También se refiere a la superioridad, ventaja o excelencia que tiene un conocimiento, cosa o persona sobre otra. www.salud.chiapas.gob.mx

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Por lo tanto podemos afirmar que es una prioridad en la formación de la Enfermería en particular y lo general en las Ciencias de la Salud o todas aquellas profesiones que tengan relación directa o indirecta con la vida. Ahora, con respecto a la formación se puede decir que va más allá del concepto educación ya que puede considerarse como un proceso multidireccional en el que el dicente o estudiante no solo aprende lo establecido en el programa sino también, al par de los conocimientos, se aprehenden las formas de actuar, los sentimientos y las actitudes. ¡La formación debe empezar cuanto antes! Pero… ¿Cómo podemos formar en Bioética? A veces sentimos que lo que hacemos es una gota en el mar –pero el mar sería menos si le faltara una gota– Empecemos pues… ¡Conocer, practicar, convencer! Se trata de construir por medio del descubrimiento y la experiencia las competencias necesarias para desarrollar la pericia procedimental. Es una identificación particular y propia del procedimiento justo para la identificación y resolución personal de los dilemas en un ambiente deliberativo. La ética es una cuestión personal e íntima, en la que al único que tengo que convencer de mis acciones es a mí mismo. Mientras que en la bioética tengo que socializar mi pensamiento, pedir la opinión de otras conciencias para que la resolución de los dilemas que presenta la práctica profesional no sea avasallante en detrimento de la integridad de la persona que toma la decisión y del sujeto de la misma. De donde concluimos que para el desarrollo de la Bioética es necesaria la presencia del sujeto ético. Ya dentro del terreno bioético, en enfermería, es conveniente remarcar ciertos aspectos:  El principio de respeto. Para que la dignidad humana sea una realidad se hace necesario el principio de respeto, el que hace referencia a la persona, a los colectivos humanos y al ambiente en el que se desarrolla la relación y va más allá, el respeto a todo el entorno contenido dentro la biósfera. Para que todo esto suceda, el respeto debe iniciarse por el que se tiene a uno mismo.  La autonomía. La que se basa en el reconocimiento del derecho que tiene cada uno de los seres humanos para orientar su vida y tomar sus propias determinaciones, con el 157

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conocimiento claro de los hechos; es decir, tener acceso a un “conocimiento con consentimiento informado”.  La individualidad. Que parte del hecho de que cada ser humano es único e irrepetible, al igual que la familia y las colectividades humanas. De aquí que la atención en enfermería se debe adaptar a la cultura personal y de los colectivos, respetar sus creencias y su historia social y personal, con sus valores, creencias y costumbres.  La privacidad. Que se entiende como la intimidad correspondiente al ámbito espiritual y al físico propio y reservado de una persona, de una familia y en general de un grupo. Este principio tiene sus raíces en el secreto profesional, como garante del principio de privacidad y que atañe a evitar que se divulgue la información, sobre la vida, salud, enfermedad o muerte de la persona y el impacto familiar que esta causa en el colectivo.  La unicidad. Que exige ver a la persona dentro de su conjunto biológico, psicológico y social, como parte de una familia, de una comunidad, de la sociedad y del hábitat en que se encuentra. Es una forma de abordaje holístico del sujeto de cuidado.  La confiabilidad. Se refiere al cuidado del respeto en las relaciones entre profesional y paciente y reconoce la confianza que se forma de éstas y toma base en la seguridad del cumplimiento de acuerdos y promesas.  La beneficencia y no maleficencia. que se basa en el principio hipocrático de “Primero no hacer daño”, principio que puede extenderse del ámbito humano y prodigarse en el entorno natural.  La justicia. Parte de la Bioética Distributiva o Bioética de la Justicia distributiva; que se basa en el derecho de todas las personas a tener acceso a los bienes comunes, y para el profesional de la salud a tomar decisiones con base en las necesidades de la persona, familia o sociedad, tratando de beneficiar a los que tradicionalmente han sido excluidos y fortalecer a los marginados. En la gestión del cuidado, la enfermera o enfermero aplican el principio de justicia cuando asignan paciente y actividades al personal a su cargo, para lo que toman en cuenta las necesidades de cuidado; cuando dedica un tiempo mayor al cuidado de un paciente urgente recuperable; cuando busca racionalizar la utilización de recursos con base en las necesidades del sujeto de cuidado, 158

del cuidador y de la institución, sin importar la condición social, color, origen ni nacionalidad del sufriente. Referencias 1.- Torres, A. R. (2011) Glosario de Bioética. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 2011. 2.- Potter, V. R. (1970) Bioethics. The science of survival. Perspectives in Biology and Medicine 1970; 14: 127-153 3.- Amaro Cano, M. D. C., Marrero, L. A., Valencia, M. L., Casas, S. B., y Moynelo, H. (1996). Principios básicos de la bioética. Revista Cubana de Enfermería, 12(1), 11-12. 4.- Molina, R. M. (2002) La ética en el arte de cuidar. Invest. educ. enferm, 20(2), 118-130. 5.- Córdoba, A. I. G., & Espinosa, Á. F. (2006) Dilemas éticos frente a la seguridad del paciente. Cuidar es pensar. Aquichan, 6(1). 6.- Quintero, M. C. (2001). Mitología griega, mitos y cuidado de la salud. Actual. enferm, 4(4), 39-42. 7. López, J. A. (1986). Hipócrates y los escritos hipocráticos: origen de la medicina científica. Epos: Revista de filología, (2), 157. 8. Meis, A. L. P. H. A., & Velásquez, J. O. (1995). Sensibilidad visual en el universo moral de la odisea. Odisea, 475, 1. 9. http://www.encolombia.com/medicina/ academedicina/academ25363-enfermeria1.htm Visitado en agosto 2014 10. http://historiasdelahistoria.com/2009/06/23/ la-orden-de-san-juan Visitado en agosto 2014 11. Varcacia, M. I., Carbonell, P. D., Villazon, C. N.  y  García, C. Y. (2004) Historia del surgimiento de los hospitales de la ciudad de Camagüey. Rev Hum Med [online]. 2004, vol.4, n.3 12 Santonja, P. (2007) Mujeres religiosas: beatas y beguinas en la Edad Media. Textos satíricos y misóginos. 13. Muriel, J. (1960) Hospitales de la Nueva España. Vol. 2. Instituto de Historia. 14. Nightingale, F. (1992). Notes on nursing: What it is, and what it is not. Lippincott Williams & Wilkins. 15. Dunant, H. (1982). Recuerdos de Solferino. Editado por el CICR. Ginebra. 16. Lescaille, T. M., Apao, D, J., Reyes Figueroa, M. D. L. Á., & Mora, M. (2013). Eticidad del pensamiento de Florence Nightingale. Revista Habanera de Ciencias Médicas, 12(4), 0-0. 17. Pickles, K. (2007). Transnational outrage: the death and commemoration of Edith Cavell. Palgrave Macmillan. 18. Rubin, S. G. (2011). Irena Sendler and the children of the Warsaw Ghetto. Holiday House.

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Atención a paciente con triquiasis tracomatosa en San Cristóbal de Las casas, Chiapas. Foto: Instituto de Salud. www.salud.chiapas.gob.mx

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Hablemos de género

Imagen de stock: Digital Vision DV271 Medics. 418111.

Lactancia materna L.C.C Indira Zavaleta Díaz*

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or muchos años y a través de la historia se ha hablado del tema de la lactancia materna. En todas las épocas y culturas se han visto representaciones de mujeres amamantando a sus hijos, como una forma de rendir culto a la figura de la madre, la mujer, diosa portadora y dadora de vida. Si volvemos la mirada hacia el siglo II, la primera representación de la Virgen amamantando a su hijo, en el arte paleocristiano se remonta a las catacumbas de Priscila. En la iconografía religiosa cristiana encontramos desde muy temprano la Imagen de la Virgen de la leche, de la buena leche, Virgen nutricia o nodriza, Virgen del reposo o del buen reposo, Virgen de Belén o de la ruta de Belén; representación de la Virgen María, en la que se muestra amamantando a su hijo Jesús. Hasta hace aproximadamente unos cien años, los niños de aquella época eran amamantados, aunque no siempre lo hacían las madres biológicas. El papel de la nodriza era clave en las

clases altas de muchas civilizaciones: en la Grecia Clásica, el Imperio Romano, en la Inglaterra del siglo XVIII, en Francia de los siglos XXIII y XIX. En nuestro país, el fomento a la lactancia materna está incluido como acción específica para la protección y promoción de la salud y prevención de enfermedades, entre los objetivos y estrategias del Programa Sectorial de Salud, alineado al Plan Nacional de Desarrollo; además se aplican medidas concretas para actualizar el marco jurídico, impulsar el amamantamiento en todos los niveles de salud, apoyar su práctica y generar los mecanismos de vigilancia, monitoreo y evaluación que se requiera. En México la Encuesta Nacional del Seguro Médico para una Nueva Generación en 2009 se encontró que menos de la mitad (43.2%) de los niños, recibieron únicamente leche materna en sus primeros tres días, a pesar de que la ops y la oms recomiendan la leche materna como alimento exclusivo para los primeros seis meses de vida.

*Coordinación de Investigación y Servicios Editoriales. Instituto de Salud. Chiapas, México. 160

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En muchas partes del país la cultura y tradición mexicanas han sido de gran importancia para continuar con las madres el trabajo de rescate de la lactancia materna, principalmente en zonas rurales e indígenas, donde las mujeres alimentan a sus hijos con el seno materno hasta los dos años, paralelamente con la ejecución de sus actividades domésticas o del campo que efectúan siempre acompañadas de sus bebés, a diferencia de las madres en las zonas urbanas. Académicos de la Universidad de Guadalajara afirmaron que en México siete de cada diez mujeres tienden a sustituir la leche materna por leche de fórmula, motivadas por los mitos, el interés de mantener su estética corporal, por la carga laboral o por simple desconocimiento. Año con año la Secretaría de salud, en coordinación interinstitucional, trabaja en el fomento de la lactancia materna como una regla de oro en la alimentación de los menores mexiquenses. Aunado a esto, en todo el mundo se conmemora, no solo un día sino toda una Semana Mundial de la Lactancia Materna y esta se lleva a cabo en los primeros siete días del mes de agosto; iniciativa que se crea en 1991 por la Unicef. Lactancia materna en Chiapas De acuerdo con las palabras del coordinador del programa de cáncer de la mujer, en el estado, “en nuestra entidad la lactancia materna es la forma ideal para recibir los nutrientes necesarios para tener un óptimo desarrollo y crecimiento”, también agregó que dar el seno materno al recién nacido promueve el desarrollo sensorial y cognitivo, además de proteger al bebé de enfermedades crónicas e infecciosas y que el acto estimula el crecimiento adecuado de la boca y de la mandíbula; es decir, procurar el seno materno al bebé le ofrece múltiples beneficios. “Para crecer sanos y fuertes, los niños deben tener una nutrición adecuada; es decir, que el bebé reciba en primera instancia la leche materna, hasta los seis meses, como único alimento y posteriormente debe ser complementaria, hasta los dos años de edad, siendo esto lo mejor para el crecimiento de los niños”. Beneficios que la leche materna otorga al recién nacido: • Previene enfermedades respiratorias • Previene la gastroenteritis • Evita problemas de tracto digestivo • Protege contra el cólera • Previene la muerte súbita del recién nacido

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Hablemos de género

Beneficios que proporciona a la madre el acto de amamantar al bebé: • Previene el cáncer de mama y de ovario • Ayuda a espaciar los embarazos • Previene hemorragia posparto • Previene la depresión posparto A pesar de los grandes beneficios que ofrece amamantar al recién nacido, tanto para la madre como para el menor, muchas madres siguen empeñadas en alimentar a sus hijos con sustitutos de la leche materna, como la formula láctea. Por esta razón, en los centros de salud se promueven acciones en favor de la lactancia materna con temas sencillos, fáciles y de manera comprensible. A diferencia de otros países, en México –principalmente en Chiapas– se ejecutan acciones diversas en promoción de la lactancia materna para preservar las propias costumbres de las etnias. Como bien sabemos no existen leyes que obliguen a la madre a dar el seno materno al recién nacido, sin embargo se sensibiliza a las madres y se crea consciencia sobre la importancia y los beneficios de proporcionar el seno materno. Dentro de las acciones para fomentar y motivar a las madres trabajadoras a amamantar a sus hijos recién nacidos se crean iniciativas como la del 2006 donde a la madre se le otorga, por derecho, horas de su jornada laboral para poder lactar a su bebé y éste no pierda los nutrientes necesarios para su crecimiento. La protección que la leche materna brinda al recién nacido y a la madre también permite que los hermanos, en caso de haberlos, puedan recibir más atenciones. Adicionalmente, especialistas en la economía aseguran que las familias ahorran dinero porque no hay necesidad de comprar biberones y fórmula láctea; estas son otras consideraciones de beneficios que aporta procurar el seno materno al recién nacido, catalogándolos como beneficios para las familias con mayor número de hijos. Para la sociedad es una gran ventaja brindar desde los primeros días la leche materna, porque asegura niños bien alimentados que fuertes y lozanos como una promesa para el futuro de que habrá de contar con adultos sanos y por consiguiente con un país más saludable.

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Promoción y prevención

Lepra Leprosy

Dr. Joel Alberto Baños Díez*

Introducción a lepra es una enfermedad infecciosa, crónica, causada por la Mycobacterium leprae; afecta principalmente la piel y los nervios periféricos, es altamente contagiosa pero su morbilidad es baja debido a que gran parte de la población es naturalmente resistente a ella. Su diagnóstico se establece por las lesiones de la piel y la falta de sensibilidad, entre otros síntomas. Su detección y atención oportunas son muy importantes para evitar la discapacidad. El inicio inmediato del tratamiento adecuado impide secuelas y discapacidades físicas que llegan a causar en el paciente un impacto social y laboral, además del estigma y discriminación de que puede ser víctima.

L

Historia Esta enfermedad es conocida como lepra, desde los tiempos bíblicos, con informes de casos que datan de hace más de 3000 años. Existen dudas para poder situar su origen en Asia o África. El término de “lepra” es un homenaje para el médico noruego Gerhard Armauer Hansen, que identificó el bacilo Mycobacterium leprae como la causa de la enfermedad en 1873. Se cree que la lepra se introdujo en Europa desde la India por las tropas de Alejandro el Grande, 300 años antes de Cristo. Su incidencia fue alta en Europa y el Oriente Medio durante la Edad Media. El número de los casos se redujo drásticamente en 1870 debido al desarrollo socioeconómico. Se asume que se introdujo en América Latina durante el periodo de la colonización, por africanos y europeos en los Estados Unidos y por los españoles y portugueses en América del Sur. El tráfico de esclavos africanos fue la mayor causa de la propagación de la lepra en las Américas; los primeros casos fueron reportados en Brasil

en el año 1600 en la ciudad de Río de Janeiro. El primer hospital de aislamiento fue instalado en esa misma ciudad, después de que la enfermedad se propagó a las otras regiones de Brasil. La principal estrategia para prevenir la propagación de la lepra, en el pasado, fue el aislamiento obligatorio de pacientes en colonias de leprosos, los cuales se establecieron en Brasil en 1923. Con la introducción de la sulfona en el década de 1940 y su uso en el tratamiento de la lepra debido a su eficacia, el aislamiento ya no era obligatorio; sin embargo, fue abolida oficialmente en 1962. No obstante, a mediados de la década de 1980 muchos pacientes aún permanecían aislados por varias razones. Debido a casos de resistencia a la monoterapia con sulfona en 1970 la Organización Mundial de la Salud (oms) sugirió el uso de regímenes con múltiples fármacos; por lo tanto, desde principios de la década de los ochenta, la enfermedad ha sido tratada de esa manera en pacientes ambulatorios, los cuales se consideran curados después del tratamiento. Aun así, la terapia multirresistente (mdt) fue sólo extensiva y oficialmente implementada en Brasil en 1993. Para reducir el estigma asociado con la enfermedad, el término “hanseniasis” fue propuesto en 1967 por el profesor Abraão Rotberg. El término fue adoptado oficialmente en Brasil en 1970, convirtiéndose en obligatorio según la ley federal No. 9.010 y es efectiva a partir del 29 de marzo de 1995. Epidemiología La lepra es endémica en los países tropicales, especialmente en los países subdesarrollados o en vías de desarrollo. Su prevalencia ha disminuido notablemente desde la introducción de la poliquimioterapia (pqt), a principios de la década de los ochenta. Sin embargo, en 105 países endé-

*Coordinador Estatal del Programa de Lepra. 162

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micos ubicados específicamente en el sudeste de Asia, en las Américas, África, Pacífico oriental y Mediterráneo Occidental, todavía se concentra un gran número de casos. En 2011 fueron detectados en el mundo 219 075 nuevos casos; en el primer trimestre de 2012 se registró 181 941 y hubo una prevalencia de 0,34 casos por cada 10 000 habitantes. Los datos epidemiológicos de algunos países, entre ellos la India, deben interpretarse con cautela, porque se han alcanzado los objetivos de eliminación de la enfermedad sobre la base del manejo de algunos criterios, como: cambios en la definición operacional de caso, la exclusión de la prevalencia de los casos, la exclusión los casos de deserción desde registro activo, tratamiento de dosis única de paucibacilar (pb) de los pacientes, la duración más corta del tratamiento, etcétera; esto ha provocado una fuerte caída en el número de nuevos casos reportado. En México, la prevalencia de la lepra ha disminuido considerablemente desde 1991 donde se registraron 16,694 casos con una tasa de prevalencia de 2.06 por 10,000 habitantes y al cierre de 2013 únicamente se tiene el registro de 536 casos en tratamiento, con una tasa de 0.04 por 10,000 habitantes, con lo que queda por debajo del indicador vigilado por ops/oms de mantener la prevalencia menor de un paciente por cada 10 mil habitantes. La falta de conocimiento de la población con respecto a la enfermedad y la falta de conciencia de los pacientes para acudir tempranamente a revisión contribuyen a un diagnóstico tardío de la lepra, a lo que se agrega la estigmatización. Esto puede reflejarse en discapacidad, un indicador usado para medir la calidad de los servicios, aunque la reducción progresiva de la discapacidad por lepra se debe a un mayor número de diagnósticos precoces. Una posible explicación para esto podría ser la prevalencia oculta de la lepra; es decir, un número de casos no detectados, influenciado por elementos epidemiológicos y operacionales que conserva fuentes de infección. Se cree que se produce la transmisión de la lepra por contacto cercano y prolongado entre un susceptible y un paciente bacilífero, a través de la inhalación de los bacilos contenidos en la secreción nasal o de las gotitas de flügge. La principal vía de transmisión es la mucosa nasal. Se supone que los individuos infectados, incluso aquellos que no desarrollaron la enfermedad, pueden tener un período transitorio de liberación de bacilos. La presencia de adn específico de www.salud.chiapas.gob.mx

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secuencia de M. leprae en hisopos o biopsias nasales y seropositividad para bacilo específico en individuos sanos que viven en áreas endémica sugieren que el portador juega un papel en la transmisión de la lepra. Clasificación de las formas clínicas En los últimos años, con los nuevos conocimientos adquiridos sobre la enfermedad se han propuesto varias clasificaciones para la lepra. La clasificación de Madrid, como consecuencia del Congreso Internacional de Lepra celebrado en Madrid en 1953 se basa en características clínicas y resultado de los frotis de la piel, que dividen la lepra en dos grupos inmunológicos: los inestables (indeterminada y borderline) y los estables (tuberculoide y lepromatosa). El sistema de clasificación de Ridley y Jopling (1962,1966) utiliza el concepto de la lepra espectral basada en criterios clínicos, inmunológicos, e histopatológicos. La forma tuberculoide (tt) está en un extremo del espectro y la lepromatosa (ll) en el otro extremo. La forma borderline se divide en frontera linetuberculoide (bt), borderline lepromatosa (bl), de acuerdo con la mayor proximidad a uno de los polos, y borderline borderline (bb). En 1982 la oms, con el propósito de definir el tipo de tratamiento recomendado, clasificó a los enfermos en paucibacilar (pb) y multibacilar (mb), con base en la presencia o ausencia de bacilos, basada en el índice bacteriológico (ib) y el índice morfológico lepra, donde los pb son aquellos que reportan una baciloscopía negativa o con escasos bacilos y mb los que muestran un estudio bacteriológico con presencia de bacilos. En 1988 recomendó el uso de una clasificación puramente clínica, porque hay regiones donde el examen bacteriológico de linfa cutánea no está disponible, y se establecieron como casos pb a aquellos pacientes con hasta cinco lesiones en la piel o una sola lesión en tronco nervioso involucrado, mientras que los casos mb son aquellos con más de cinco lesiones de la piel o más de una lesión en tronco nervioso involucrado. La combinación de la clasificación por número de las lesiones con la prueba serológica de flujo lateral de M. leprae (prueba ml-flujo), que correlaciona la bi y la concentración de anti-igm trisacárido pgl-1 en la sangre periférica de los pacientes es una evolución de la clasificación operativa. O bien los pacientes seropositivos son clasificados como mb y los seronegativos como pb. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas dependen más de 163

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la respuesta celular inmune del huésped para M. leprae que de la penetración bacilar y la capacidad de multiplicación. Las manifestaciones clínicas son precedidas por un largo período de incubación, de entre seis meses y 20 años (media del período: de tres a cinco años). La seropositividad a los antígenos de M. leprae se ha encontrado nueve años antes del diagnóstico clínico. Proliferación lenta, baja antigenicidad y limitación metabólica de M. leprae son las posibles explicaciones para los períodos de incubación prolongados de la lepra. Disminución de la sensibilidad en las lesiones, el cambio secuencial, sensibilidad térmica dolorosa y táctil son típicas manifestaciones. Frente a una de las siguientes manifestaciones, como mínimo, se sospechará la presencia de lepra: lesiones dermatológicas, única o múltiples, como mancha hipo pigmentada, rojiza o cobriza, nódulos, placas infiltradas o infiltración difusa; lesiones neurológicas como engrosamiento de troncos nerviosos periféricos, alteraciones de la sensibilidad (hiperestesia, hipoestesia o anestesia) y alteraciones motoras (pérdida de la fuerza o parálisis). En la forma tuberculoide, la enfermedad está limitada debido a la buena respuesta inmune celular del huésped para M. leprae, con los pacientes que presentan lesiones únicas de la piel o un pequeño número de lesiones asimétricas. Se caracterizan por placas eritematosas, a menudo con fronteras exteriores elevadas e hipocromía central que presentan un significativo cambio en la sensibilidad. Las lesiones pueden tener alopecia y anhidrosis debido a la denervación de la piel, engrosamiento de la vaina del nervio cercano, e hiperqueratosis o ulceración en las áreas de compresión. Cambio en la sensibilidad en la ruta de los nervios, con o sin claro engrosamiento, puede ser la única manifestación, caracterizando la forma neuronal primaria de la enfermedad. En la forma lepromatosa se multiplica y se propaga el M. leprae a través de la sangre, debido a la ausencia de respuesta celularinmune al bacilo. Se producen anticuerpos, pero que no impiden la proliferación bacteriana. Las lesiones en piel tienden a ser múltiples y simétricas, preferentemente ubicadas en las zonas más frías del cuerpo, caracterizadas por hipocrómicas, eritematosas o brillantes, y manchas parduscas con bordes indefinidos. Estas manchas pueden no tener pérdida de sensibilidad. A veces, el único signo notable es la piel seca. Múltiples nervios periféricos se encuentran comprometidos, hay engrosamiento, a menos que el paciente desarrolle la forma fronteriza de la enfermedad. 164

Como la enfermedad progresa, las lesiones se infiltran y llevan a la formación de placas y nódulos (leprosos). Otros síntomas comunes de ésta son: edema en las piernas y los pies e hipoestesia de las extremidades. En etapas avanzadas de la enfermedad, la cara del paciente tiene un aspecto peculiar (facies leonina), caracterizado por infiltración difusa y pérdida de las pestañas (madarosis). Las membranas mucosas, los ojos, los huesos, las articulaciones, ganglios linfáticos, vasos sanguíneos, vías respiratorias superiores, dientes y órganos internos pueden verse afectados. El grupo borderline o dimorfa tiene diferentes manifestaciones clínicas a causa de diversos grados de respuesta celular inmune a M. leprae. Las lesiones de la piel del subgrupo BT se asemejan a la forma tt en términos de apariencia y pérdida de sensibilidad, pero pueden ocurrir en un número mayor y son más pequeños. El engrosamiento del nervio tiende a ser irregular, menos intenso, y en un mayor número. Las lesiones de la piel del subgrupo BB presentan características de los tt y ll, con distribución asimétrica y el nervio con deterioro moderado. La presencia de placas eritematosas con desvanecimiento de las fronteras exteriores, fronteras interiores claras e hipopigmentadas, centro ovalado (spot foveal) es sugestiva del subgrupo bb. Las lesiones de la piel del subgrupo bl se parecen a la forma ll, que tiende a ocurrir en un gran número, pero no tan simétrica y con pérdida de sensación en algunas áreas. Diagnóstico de laboratorio Los datos clínicos, complementados por técnicas como la evaluación de la sensibilidad en piel y la histamina o pruebas de pilocarpina, suele concluir el diagnóstico. En los casos dudosos, la reacción intradérmica de Mitsuda, frotis y la histopatología a menudo permiten confirmar el diagnóstico de lepra y clasificar su forma clínica. Si bien es cierto que el estudio clínico se debe realizar con las metodologías dermatológicas y neurológicas, con una exploración física completa, la baciloscopía (bk) o estudio bacteriológico se debe realizar en todos los casos que se estudien por primera vez y consiste en obtener frotis del lóbulo de la oreja, de la lesión cutánea y, cuando se considere necesario, de la mucosa nasal. La evaluación de la correlación clínica y de laboratorio entre las pruebas y los análisis de sangre son esenciales para detectar la presencia de los cambios sistémicos en reacción a episodios y en enfermedad avanzada. Actualmente, nuevas herramientas están disponibles para casos www.salud.chiapas.gob.mx

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Promoción y prevención

específicos o propósitos para la investigación, incluyendo pruebas serológicas con el antígeno glicolípido fenólico 1 (pgl-1) y antígenos proteicos; reacción inmunohistoquímica con anticuerpos contra Bacillus Calmette Guerin (bcg), pgl-1 y la proteína S-100; reacción de cadena polimerasa (pcr) con varios cebadores destinados a diferentes objetivos de genómica de M. leprae.

es dado en días alternos. Para los niñosy adultos que pesan menos de 30 kg, las dosis deben ajustarse conforme a peso: 10-20 mg/kg de rfm, 1,5 mg/kg de dds, y 5 mg/kg de zlc para la dosis mensual y 1 mg/kg de zlc de la dosis diaria. La contagiosidad de la enfermedad se interrumpe inmediatamente al comienzo de tratamiento, es decir, el paciente deja de ser bacilífero.

Evolución y pronóstico La lepra indeterminada puede curarse espontáneamente o evolucionar a una de las formas de la enfermedad. Después que la enfermedad se establece, su curso es crónico a lo largo de la vida, a veces con períodos asintomáticos, que pueden ser interrumpidos por episodios de exacerbación (reacciones), que son las principales causas de discapacidad. El pronóstico para la lepra es bueno, siempre y cuando el paciente cuente con un diagnóstico y tratamiento oportunos. De lo contrario, puede dar lugar a secuelas, especialmente neurológicas. También se pueden presentar complicaciones, resultantes de efectos secundarios causados por los fármacos utilizados en el tratamiento, en ocasiones puede presentarse hepatopatía, daño renal, anemia severa, hemólisis o metahemoglobinemia.

Referencias

Tratamiento No había ningún tratamiento eficaz para la lepra hasta 1942 con el desarrollo de sulfonas. Debido al informe de los casos resistentes a este medicamento, mdt comenzó a ser recomendada por la oms en 1982. Los regímenes terapéuticos están estandarizados de acuerdo con la clasificación operacional y siguen bien establecidos los protocolos. Después de que se notifica el caso, se proporcionan los medicamentos sin costo para el paciente. Para los casos paucibacilares, el tratamiento para los adultos consta de 6 dosis mensuales supervisadas de rifampicina 600 mg y dapsona 100 mg, además de 162 dosis auto administradas de dapsona 100 mg, administradas en un período no mayor de 9meses. Para los niños, la dosis recomendada es de 450 mg de rifampicina y 50 mg de dapsona. Los casos multibacilares se tratan con 12 dosis administradas en un período de hasta 18 meses con el uso de los mismos medicamentos mencionados para el régimen anterior, con la adición de una dosis supervisada mensual de 300 mg de clofazimina y una dosis diaria auto administrada de 50 mg de clofazimina. Para niños, la dosis mensual recomendada es 150 mg, y auto administrado en dosis de 50 mg www.salud.chiapas.gob.mx

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Nuestras instituciones

Es compromiso del Instituto de Salud del estado de Chiapas, dirigido por el C. Dr. Carlos Eugenio Ruíz Hernández, mejorar el nivel de vida de la población a través de la promoción y otorgamiento de servicios integrales con oportunidad, calidad y equidad.

El Régimen Estatal de Protección Social en Salud Chiapas E

n el año 2010 el Régimen Estatal de Protección Social en Salud (repss), comprometido con el otorgamiento de servicios de calidad, realizó un trabajo colegiado cuya finalidad fue la de contar con los elementos necesarios para la creación del Sistema de Gestión de Calidad que contara con un correcto diseño estratégico basado en la Norma iso 9001:2008. A través de la herramienta de gestión Balance Scored Card se logró la instrumentación de una plataforma tecnológica y la formalización del Sistema de Gestión de Calidad, a través de la sistematización de procedimientos y la formación de una cultura de calidad en el personal, entre el que destacó su madurez, con hábitos de mejora continua y con un enfoque en la satisfacción de los afiliados. 166

Como una acción concatenada y con la finalidad de asegurar la mejora continua mediante una fuerza laboral competente y responsable que asegure la satisfacción del usuario se elaboró el Manual de Calidad iso 9001:2008 el cual traza las políticas, procedimientos y requisitos del Sistema de Gestión de Calidad, desde luego, perfectamente alineado a la misión y visión institucional. Bajo este escenario el repss del estado de Chiapas es el primero, a nivel nacional, en obtener la certificación integral, en los tres macro procesos o procesos clave, bajo la Norma iso 9001:2008 que lo respaldan por tres años, a partir del mes de mayo de 2012. El alcance de la certificación abarca la operación integral del Seguro Popular de Salud: la afiliación, la gestión y financiamiento de servicios de salud otorgados en la oficina del www.salud.chiapas.gob.mx

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Nuestras instituciones

La instrumentación de un sistema de gestión de calidad basado en el cumplimiento de los requisitos de la Norma ISO 9001:2008 implica el monitoreo, medición y análisis de los procesos y procedimientos para garantizar la estandarización y las buenas prácticas con el compromiso de la mejora continua. Foto: Instituto de Salud.

Régimen Estatal de Protección Social en Salud y los módulos de afiliación y gestión. La misión del repss es proteger contra los gastos en salud, el patrimonio de la población que carece de seguridad social, mediante la incorporación voluntaria y equitativa de las personas al Sistema de Protección Social en Salud. Se busca que la población tenga acceso a servicios médico quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios. Con mucho orgullo puede decirse que a la fecha, y después de la auditoría de seguimiento realizada, los servicios otorgados por el repss son servicios de calidad. Para el año 2018 el Sistema de Protección Social en Salud será el mecanismo por el cual las familias estén protegidas contra gastos en salud. Este sistema será financieramente sustentable y facilitará el acceso a los servicios de salud. Objetivos de calidad en el repss 1. Garantizar el financiamiento oportuno de la provisión de los servicios de salud. 2. Garantizar la tutela de derechos de los afiliados al Seguro Popular.

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3. Mantener la cobertura universal de afiliación del Seguro Popular en el estado de Chiapas. 4. Mantener el sistema de gestión de calidad y de mejora continua en el repss Chiapas, basado en la Norma iso 9001:2008. 5. Incrementar la profesionalización con el fortalecimiento de las competencias de los servidores públicos que integran el Régimen Estatal de Protección Social en Salud del estado de Chiapas. Afíliate o reafíliate 1. Localiza el módulo de afiliación más cercano a tu hogar. (puedes consultar nuestra página web www.seguropopularchiapas.gob.mx). 2. Acude al módulo con los siguientes requisitos: -No ser derechohabiente de instituciones de salud. -Copia de CURP o acta de nacimiento de todos los integrantes de tu familia. -Copia de comprobante de domicilio reciente. -Copia de identificación oficial con fotografía –de la persona que será titular de familia–. -En caso de afiliar a hijos entre 18 y 25 años deberá presentar constancia de estudios. -Copia de formato F1 para familias Oportunidades o PAL. 3. ¡Firma y resguarda tu póliza!, ya que la necesitarás cada vez que asistas a consulta.

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Glosando la noticia

Imagen de stock: Fotolia 51945529.

...a la mexicana –tequila, tabaco y ron– Por: Cantaclaro

C

on mucha frecuencia las canciones populares mexicanas nos presentan ambientes de soledad y tristeza en el rincón de una cantina de pueblo, sentado en una mesa de ochenta por ochenta y “oyendo la canción que yo pedí”, en un ambiente lleno de humo de tabaco mientras el cantinero sirve la última copa, “la del estribo”, al parroquiano que llora sus penas y sus frustraciones, ante los oídos y la mirada compasiva del cantinero que le sirve un trago –para que olvide–. En el fondo del tugurio un grupo de músicos vestidos con atuendos típicos, mientras uno rasga las cuerdas del guitarrón o de la guitarra, otro con la trompeta y uno más con un viejo y mal afinado violín cantan aquella vieja canción que dice en sus versos: “Entre copa y copa se acaba mi vida…” No lejos de allí, un intelectual sentado en su mesa de trabajo pulsa nerviosamente las teclas del tablero de la computadora, mientras en un cenicero humea incansable el cigarrillo ante una multitud de colillas, cadáveres dejados por sus compañeros, que se consumieron en la inquietud de producir una excelente nota… En cercanía a este, un vaso Old Fashion con dos cubos de hielo, repleto de escocés, que espera ser agotado 168

para restituirse por una onza más de la bebida que aguarda su turno en una botella ya casi por terminar. Más lejos, una habitación bien ordenada y diríamos hasta lujosa, con una mesa en el centro y un grupo de damas bien vestidas sentadas a su alrededor. En medio una pila de fichas multicolor y un juego de barajas, una gran cantidad de botanas haraganas, vasos, refrescos e infaliblemente bebidas espirituosas. La charla es amena, hablan de las parejas, de los hijos, de la moda, haciendo pausas para que de vez en vez el cigarrillo toque los labios y produzca el chorro de humo que será aspirado para salir después en forma de volutas, por la boca o nariz de los delicados rostros bien maquillados. Los ambientes cambian, al igual que las atmósferas, pero en ellos encontramos la misma situación, el consumo del tabaco y del alcohol… Veremos que nos dice la noticia que comentamos hoy al respecto. “La combinación entre beber mucho alcohol y fumar acelera el declive cognitivo” dice el encabezado de Las Noticias de la Ciencia y la Tecnología (Amazings® /NCYT®). La publicación expresa:

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“La combinación entre fumar tabaco y beber mucho alcohol acelera el declive cognitivo, de acuerdo con los resultados de un nuevo estudio.” En la nota explicaron que muchas de las personas que consumen bebidas embriagantes, con frecuencia fuman en el mismo acto y que esta práctica, a lo largo, puede causar un daño irreversible a sus capacidades cognitivas. El equipo del Dr. Gareth Hagger-Johnson estudió a 6473 adultos (4635 hombres y 1838 mujeres) con edades de entre 45 y 69 años, a lo largo de un período de diez años, y en el diseño de su protocolo de investigación tuvo en cuenta la cantidad de alcohol y la de tabaco consumidas. El estudio propuesto se desplazó en un lapso de diez años, con el seguimiento de los sujetos de investigación y la medición de sus capacidades cognitivas en tres ocasiones, durante el tiempo que duró el estudio. Ellos fueron examinados en cuanto a sus capacidades de razonamiento matemático y verbal, la memoria verbal a corto plazo y la facilidad de palabra, cada tres años, anotándose las diferencias encontradas. Al final del estudio realizado por el University College de Londres, en el Reino Unido, se llegó a la conclusión de que había una relación directa entre el consumo de alcohol sumado al del tabaco, con el deterioro cognitivo de las personas sujetas al experimento, el cual demostró un envejecimiento de sus capacidades cognitivas de dos años más del tiempo dedicado al estudio. Sin duda estos resultados señalan una preocupación más en cuanto al envejecimiento saludable de nuestra población, independientemente de las distancias y de las diferencias que caracterizan a aquella población con las poblaciones de nuestro país. Si reflexionamos en lo anterior nos daremos cuenta que la adicción causada por el consumo del tabaco, ya sea por costumbre, por hábito, por adicción; o por la simple convivencia con un fumador activo, seguramente conduce a una enfermedad. En el caso del tabaquismo, la nicotina es un alcaloide que se encuentra en las hojas del tabaco (Nicotiana tabacum), la cual se concentra en gran proporción en sus hojas, aproximadamente en un 5% del peso total de la planta, se comporta como un estimulante que puede transponer la barrera hematoencefálica. Su efecto se radica en la producción del neurotransmisor Acido Gammaaminobutírico (gaba), que elaboran algunas neuronas y que estimula la liberación de dopamina. Si las neuronas gabaérgicas son sobreexcitadas por www.salud.chiapas.gob.mx

la nicotina la secreción de dopamina baja y de la misma manera la sensación placentera, lo que conduce a la elevación del consumo de nicotina y por lo tanto a la adicción. Pero también sus efectos vasoactivos son capaces de alterar la circulación en las delicadas estructuras del sistema nervioso central, acarreando deterioro neuronal por disminución del débito de oxígeno, amén del daño cardiovascular y pulmonar que está comprobado que produce, asociado a otras sustancias químicas, producto de la combustión del tabaco. Ahora, con respecto al consumo de alcohol, como lo dice Rodrigo Arias Duque: “Es un hecho conocido que el consumo excesivo de alcohol causa una disfunción aguda y crónica del cerebro, produciendo trastornos en el sistema nervioso central, presentando alteraciones en la memoria y en las funciones intelectuales como cálculo, comprensión y aprendizaje”1 y en el mismo artículo continúa diciendo: … Entre los factores propuestos como causantes de lesión cerebral crónica en los alcohólicos se encuentran la aparición de zonas de hipoxia, debido al enlentecimiento del flujo anterógrado, las microhemorragias y las zonas de edema aparecidas como consecuencia de la pérdida de proteínas plasmáticas a través de las paredes de los capilares hipóxicos. Algunos autores han propuesto que la lesión alcohólica cerebral puede estar relacionada con la alteración de la síntesis de proteínas inducidas por el alcohol en las células neuronales. Lo anterior implica que el síndrome alcohólico cerebral crónico consiste en un estado de demencia debido a la pérdida acelerada de neuronas. De allí que las acciones del consumo del tabaco, aunadas a las del alcohol se potencian y desembocan en un deterioro cognitivo progresivo y no regresivo que al final lleva a la demencia en personas demasiado jóvenes, condicionando un envejecimiento neuronal precoz. De todo lo anterior concluimos que en el único de los escenarios descritos al principio que se logrará el objetivo, es en el del fumador ebrio de la cantina del pueblo pues éste olvidará toda su frustración, pero para ello habrá de pagar con el máximo bien humano… La inteligencia.

Reacciones fisiológicas y neuroquímicas del alcoholismo, artículo publicado en Scielo el 13 de junio de 2005 ISSN: 1794-9998 / Vol. I / No. 2 / 2005 / pp. 138 – 147. Consultado en: http://www.scielo.org.co/pdf/dpp/ v1n2/v1n2a03.pdf

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Cultura

Petul Xinich

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(Pedro Hormiga) Maestro en DCS Alberto F. Garzón y Rincón*

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etul es un niño inteligente y travieso, hijo de un agricultor de Zinacantán. Tiene una hermana más pequeña que él. Todos los días Petul se levanta de la cama, cuando el señor gallo con su canto matutino saluda al sol, a las montañas, a las iglesias del lugar y a las cruces de los caminos. El día de hoy era muy especial para Petul porque durante la noche había tenido un sueño en el que le entregaban una vara, la cual presentaba en la punta una flor blanca como las que cultivaba su tío Mariano por allá en su invernadero así que, mientras su mamá le preparaba un poco de atole caliente y dulce, él le relató su sueño. Su madre, con mucha dulzura le explicó: –desde ahora, mi pequeño Petul, tendrás que ser muy formal pues el espíritu de Hpashtol, Dios ancestral de las plantas y de los árboles, te ha dado un encargo–. Dentro de la cabeza del niño inmediatamente surgieron las preguntas: ¿En qué consistiría ese encargo? ¿Qué tendría que hacer en su vida?, sobre todo él que había nacido con su existencia ligada a un nagual tan insignificante como es una pequeña hormiga (xinich). Su tío Domingo, el más importante de los j’iloletik del lugar se lo había dicho a su padre mientras, en una ceremonia, tomaba a grandes sorbos de una jícara ritual unos tragos de Pox. A Petul más le habría gustado tener un ch’ulel protector poderoso como el de Bolom. Pensaba hacia el interior que era mejor ser conocido por los espíritus de los bosques como Petul Bolom que como Petul Xinich. Este cuento fue traducido al tsotsil zinacanteco por María Margarita Pérez de la Torre, hablante de la lengua tsotsil de Bochojbo Bajo, Zinacantan. Tiene la licenciatura en economía, trabaja en San Cristóbal de Las Casas y actualmente cursa un diplomado sobre liderazgo por parte de la Fundación Kellogs.

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¿Cómo era posible que su encargo fuera importante si su espíritu no era más que el de una pequeña hormiga que no causaba miedo ni imponía respeto a nadie? ¿Tendría que pasar el resto de su vida mirando hacia el suelo para evitar matar de una pisada a su pequeñísimo nagual? Además, por más que se esforzaba para comprender el significado de su sueño no podía dar con él pero ya sabía cómo podría averiguarlo, le preguntaría a su tío Mariano… Así que antes de ir a la escuela desviaría su camino hacia la casa de su tío a quien, a pesar de sus ocupaciones, le gustaba que Petul platicara con él. Camino hacia la casa de su tío y atento al suelo, pudo ver una enorme fila de hormigas negras,2 todas muy bien formadas como lo hacen los niños en la escuela antes de entrar a su salón de clases; tuvo el suficiente cuidado de no pisarlas, deteniéndose un poco para ver de dónde venían y hacia dónde iban pero no pudo encontrar el hormiguero ni el sitio donde terminaba la larga fila. Parecía que llegaba hasta la misma falda del cerro que se encontraba al oriente, ese en el que decía la gente que debía encontrarse uno de los Bacabes que el poderoso Wasak colocó para que sus hombros cargaran esa parte del cielo y no se cayera. Ellas marchaban en una larga hilera, perfectamente ordenadas. Se acostó sobre el piso y pegó su oído a la tierra, apenas cubierta por una verde y fresca hierba para verlas mejor. De repente, por un extraño prodigio Petul empezó a oír los pasos de las hormigas así como las pequeñas voces de sus jefes que repetían con firmeza: –uno, dos, uno, dos…– como en un desfile. Muy cerca de allí se Robert M. Laughlin (2007: 393) define ik’al xinich como “la hormiga negra de Tierra Fría y de Tierra Caliente.

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*Coordinación de Investigación y Servicios Editoriales. Instituto de Salud. Chiapas, México. 170

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encontraba Puy, el caracol, que con voz pausada le decía: –¿Te encuentras intrigado por este largo desfile? No te asombres, pues lo que pasa es que las hormigas se encuentran celebrando el origen del maíz. Has de saber que hace muchísimo tiempo, los hombres solo comían raíces, frutas y algunas hierbas, por lo que vivían tristes y flacos. No conocían las tortillas, ni el pozol y su corazón era débil y cobarde, hasta que el dios Serpiente, el que se viste con plumas de aves preciosas se compadeció de ellos–. Él sabía que el poderoso Wasak, después de haber creado el mundo hizo varios intentos para crear a los hombres, los que fallaron hasta que los hizo de Maíz. Después de su obra escondió el grano en el corazón de la montaña ya que, conociendo la desobediencia de los hombres, tuvo la precaución de evitar que ellos tuvieran el deseo de hacer nuevos hombres. Varios dioses antiguos quisieron llegar hasta el corazón de las montañas pero no tuvieron la suficiente fuerza para separarlas ni para desgajarlas por lo que el dios Serpiente, el que se viste de plumas, no se esforzó en vano por separarlas sino con su palabra, esa palabra para hacer conjuros, para hablar con los animales y platicar con los dioses, para comunicarse con los hombres desde muy lejos… con su voz murmurante como diez arroyos logró el portento, transformándose en una gran columna de hormigas que serpenteando entre los breñales y las piedras, entre las plantas y la tierra, cavó un gran hormiguero al pie de la montaña, introduciéndose hasta su corazón. Así, el dios transformado en hormigas quitaba todo lo que estorbara a su paso, las piedras pequeñas, los pedazos de madera; hasta que de repente se encontró en una gran cueva que era cuidada por Vaxakmen, al que le pidió permiso para entrar. La cueva no tenía la necesidad de estar iluminada porque en sus paredes se encontraban muchas piedras preciosas de diferentes colores que

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daban la luz suficiente para ver. Sembradas en el suelo se encontraban las piedras parlantes de los antiguos, las que tenían grabadas los signos diferentes que sólo podían ser interpretados por los hombres más santos y sabios. Allí, en el mismo centro de la caverna se encontraba el maíz primero, el que se convierte en carne. El dios Serpiente tomó unos cuantos granos y sobre el lomo de las hormigas de su cuerpo los sacó del cerro. Después pronunció un conjuro que evitaba que el maíz se convirtiera en nuevos hombres y se los dio a las personas para que lo cultivaran y pudieran alimentarse; pero antes de partir los conminó a hacer el juramento de conmemorar siempre este día con un gran desfile. Por eso los hombres que tienen como nagual la hormiga, un día al año, se vuelven hormigas, el hombre-hormiga buscará el maíz en la cueva divina y así reconocerá su propio origen y el origen del grano, así sabrá cómo fue formado su cuerpo y cómo pudo comenzar a alimentarse gracias al Dios Serpiente, al que se viste de plumas, cuyo espíritu vuela como el viento y poder contárselo a su pueblo… Cuando se dio cuenta Petul, se percató que había quedado dormido, a su lado ya no había hormigas, solo un pequeño caracol, que lentamente se alejaba del lugar. Desde entonces ya no protesta por tener como nagual a la hormiga, sabe que en su multitud representa a un Dios poderoso y benefactor y ve en los libros y cuadernos de su escuela a las letras como pequeñas hormigas que siempre le cuentan historias nuevas. Ahora ya sabía que su encargo era invitar a los demás niños a leer y a escribir… Sería maestro. Cuento extraido de: Clemente, J. et al. (2011) Palabras arquetípicas – Puentes entre oralidad y escritura–. Editorial Unach, Conacyt, Usal Cocytech. Proyecto Fomix. Clave CHIS2007-C07-79278

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Pensamiento vivo

Reflexiones: Justicia y salud para la paz y el desarrollo Dr. Manuel Velasco Suárez.

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l concepto de paz no debe interpretarse únicamente como la ausencia de la guerra, sino como la condición y circunstancias que favorecen el mejor ambiente social para el bienestar con desarrollo sostenido, equidad, moral y justicia universal. Ningún país, sociedad, comunidad o individuo pueden hablar de paz bajo presión o con el terror del poder que impone condiciones de vida sin respeto a los derechos humanos. La justicia es el atributo para cualquier acción en favor del bien común. Sin embargo, ahora que estamos a punto de entrar a un nuevo siglo, no podemos hablar de justicia sin culpa ni pena, porque en estos tiempos hemos visto la industrialización del genocidio; la muerte desatada con la llegada de la era nuclear hace ya casi 50 años, y el refinamiento de los instrumentos de muerte masiva. No podemos aceptar las decisiones inmorales que tienen implicaciones en la salud y el bienestar de la comunidad total ni el dominio del crimen global organizado y del narcotráfico con fuerza internacional obscena. En el caso de la medicina, los principios rectores están arraigados en el respeto por la dignidad de la vida humana, en la promoción de la sobrevivencia y dedicados a la disminución del dolor y sufrimiento. El silencio ante la ignominia es cobardía Debemos alzar la voz y fortalecer nuestra voluntad para la paz y la justicia, pero no a través del flirteo abierto con la muerte de millones sino con la verdadera capacidad que sea la ideología, religión o nacionalidad de cualquier persona en el mundo. En la década pasada hemos sido testigos de un fenómeno singular: la aquiescencia inmoral para el acumulamiento continuo de armas de exterminación masiva bajo el sofisma de ser garantes de la seguridad nacional. Si no queremos que la barbarie del siglo XX se desborde al milenio siguiente, necesitamos cultivar la responsabilidad moral con una visión clara del peligro, así como también el compromiso moral para combatir los crímenes de una sociedad corrupta. Este es un imperativo categórico de nuestra erosionada época de civilización occidental. La mayor parte de nuestra tarea todavía está pendiente, la mayoría de nuestro trabajo va hacia adelante y no podemos detenernos y menos ir atrás, como mucha 172

gente lo imagina después del fin de la guerra fría y el comienzo del llamado “nuevo orden mundial”. La opinión de la gente común es que la amenaza nuclear ha terminado. Pero el hecho es que esta opinión está muy alejada de la realidad. Un criterio inteligente exige un juicio más objetivo frente a las consecuencias nucleares y militares en áreas tales como la paz, el medio ambiente, el desarrollo, la justicia y la salud. Realidades nucleares Más de 30,000 cabezas nucleares están amenazando todavía a la humanidad y aún no se suspende el desarrollo de nuevos sistemas de armas nucleares. Para las potencias nucleares se presenta el compromiso político de convertir los laboratorios de armas nucleares en producción positiva en funciones civiles (tales como la limpieza del medio ambiente) y también la pronta negociación de un tratado de prohibición total de pruebas de armas nucleares (CTB). Para aquellos sin ambiciones nucleares significa su adherencia al tratado de no-proliferación (NPT). Que debe limitarse el acceso al material de fisión para armas y prohibirse su producción, debe darse fin al apartheid nuclear. Las potencias nucleares no pueden predicar persuasivamente la no proliferación mientras defiendan su propia necesidad de una fuerza nuclear excesiva, deben hacerse reducciones radicales en los almacenes nucleares existentes y detener la producción de sus partes o el combustible para los misiles atómicos. Los acuerdos entre los Estados Unidos, Rusia, China, El Reino Unido, Francia y otros que poseen las partes para ser ensambladas de manera apresurada, deben ser honrados e implementarse con rapidez. Aun después de que se hayan implementado el Start I y el Starr II, alrededor del año 2003, doce mil armas nucleares permanecerán en los arsenales de los países que integran el Club Nuclear -Suficientes como para destruir la vida humana en el planeta. Debe haber una transparencia (nuclear) global por medio de la cual las instalaciones nucleares de todas las naciones se abran para una inspección internacional y la opinión pública. Deben aclararse los costos a la salud y el medio ambiente de la pasada producción de armas nucleares y revelar el secreto que rodea a esta información. Deben continuar las negociaciones verídicas para lograr el objetivo de: cero armas nucleares y buena voluntad para la paz con justicia. www.salud.chiapas.gob.mx

Selva de Palenque, Chiapas. Foto: Harvey Vázquez Cortés.

Año II. Vol. 3, julio - septiembre de 2014.

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Acciones relevantes en Salud

Año II. Vol. 3, julio - septiembre de 2014.

El gobernador del estado, Lic. Manuel Velasco Coello y el secretario de salud y director general del Instituto de Salud, Dr. Carlos Eugenio Ruiz Hernández, en la firma de convenio de trasplante de órganos. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.

Inauguración de la Reunión de Secretarios de Salud Región Sur-Sureste. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.

Sra. Leticia Coello de Velasco y el secretario de salud, Dr. Carlos Eugenio Ruiz Hernández en las jornadas protésicas del Hospital de las Culturas. San Cristóbal de Las Casas, Chiapas.

2a Reunión de Vectores de la Región Sur-Sureste. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.

Entrega de la medalla al mérito en protección social en salud. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.

Certificación de175 Comunidad Saludable. La Concordia, Chiapas.