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SALUD MENTAL Y COMORBILIDADES

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Coordinador científico:

Patrocinado por:

Miquel Roca Bennasar

Institut Universitari d’Investigació en Ciències de la Salut (IUNICS) Rediapp. Hospital Juan March. Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca

Depresión y demencia

Puntos clave 1

Depresión y demencia (EA, DV y DM) comparten muchos factores de riesgo y mecanismos etiopatogénicos; de ahí su elevada comorbilidad.

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Las intervenciones preventivas para controlar estos factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes, obesidad, sedentarismo...) deben potenciarse en pacientes con trastornos depresivos desde el inicio de la patología afectiva, y no solamente en pacientes con depresión de inicio tardío.

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Una de las intervenciones preventivas de mayor responsabilidad para los psiquiatras es conseguir remisiones completas y prevenir las recaídas en los trastornos depresivos, y no conformarnos con meras remisiones parciales; para lograrlo disponemos de un amplio arsenal terapéutico, que con frecuencia infrautilizamos.

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Hay que evaluar la presencia de síntomas cognitivos en los trastornos afectivos, dado que éstos también mejoran de forma simultánea la mejora afectiva.

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En casos de depresión con deterioro cognitivo o demencia, no hay que caer en el nihilismo terapéutico, ya que la depresión empeora el pronóstico de los trastornos neurocognitivos.

Blanca Franco Lovaco

Psiquiatra. Unidad de Gerontopsiquiatría. Hospital Dr. Rodríguez Lafora. Madrid

Los trastornos depresivos tienen una alta prevalencia en la población general. Generan un gran sufrimiento personal y familiar, un elevado gasto sanitario y numerosas bajas laborales, y son la principal causa de gran parte de los suicidios consumados. De ahí que el abordaje sanitario y social de estos trastornos sea una cuestión de vital importancia, y aún más si tenemos en cuenta su alta tasa de comorbilidad con otros trastornos médicos que complican su evolución. Por otro lado, debido al envejecimiento de la población en los países desarrollados, especialmente en España, y a que el riesgo de desarrollar un trastorno neurocognitivo aumenta con la edad, nuestra especialidad no debe desatender el campo de patología que supone el estudio y tratamiento de las demencias. Es fundamental que la psiquiatría preste atención a estos trastornos, que además presentan una alta comorbilidad con los trastornos depresivos que ocupan gran parte de nuestra labor como profesionales. En este trabajo, dada su breve extensión, nos limitaremos a estudiar la comorbilidad de los trastornos depresivos con la enfermedad de Alzheimer (EA), la demencia vascular (DV) y la demencia mixta (DM), que son los procesos más frecuentes.

¿Qué relación existe entre los trastornos depresivos y las demencias? Podría plantearse la duda de si la comorbilidad entre demencia y depresión se debe a la alta prevalencia de ambos procesos en edades avanzadas, pero los estudios epidemiológicos ofrecen unos datos de prevalencia que varían desde un 15 hasta más de un 60%, porcentajes que son muy superiores a lo esperable si fuesen trastornos independientes1. Los trastornos neurodegenerativos primarios que afectan al sistema nervioso central (SNC) cursan a menudo con síntomas depresivos,

Sí, es Sí,esencial es esencial

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distimia o trastorno depresivo mayor. Tampoco es infrecuente que al inicio del trastorno los síntomas afectivos sean incluso más llamativos que los cognitivos; de ahí que el diagnóstico diferencial plantee dificultades en muchos casos. Una de las hipótesis propuestas para explicar este hecho es que la neurodegeneración provoca una disminución de las monoaminas neurotransmisoras (serotonina, dopamina y noradrenalina), que sería responsable a nivel del sistema límbico de los síntomas depresivos y a nivel cortical de los cognitivos, siendo con frecuencia los síntomas afectivos los primeros en manifestarse. Otra hipótesis sobre la alta comorbilidad entre los trastornos depresivos y las demencias es que comparten algunos factores etiopatogénicos. Los más conocidos y estudiados actualmente son la patología cerebrovascular2, el efecto tóxico del estrés crónico a través de la hipercortisolemia y la neuroinflamación3 y la disminución de la neurogénesis y de los factores neurotróficos. Puesto que el hipocampo es una zona particularmente sensible a los factores mencionados, su atrofia confiere una especial vulnerabilidad tanto para la demencia como para la depresión4. Los síntomas cognitivos son nucleares en los trastornos depresivos. Mientras que en las personas jóvenes suelen manifestarse como dificultades de atención o concentración, alteraciones leves de la memoria y lentitud de procesamiento, en los pacientes mayores los síntomas cognitivos son prominentes (posiblemente por la disminución en la reserva cognitiva, más que por una mayor afectación), y muchas veces llevan a sospechar que el paciente esté desarrollando un trastorno neurodegenerativo. En las depresiones de inicio tardío, además de la velocidad de procesamiento y la memoria de trabajo, están afectadas la memoria episódica, la nominación y algunas funciones ejecutivas, y cada vez existen más pruebas de que las disfunciones cognitivas en los trastornos depresivos persisten aunque los síntomas afectivos hayan remitido, no sólo en las depresiones de inicio tardío, sino también en individuos con trastorno depresivo de inicio precoz5,6. Clásicamente se ha considerado que en las etapas iniciales de las demencias la depresión puede ser una reacción psicológica a las dificultades secundarias al deterioro cognitivo. Sin embargo, este punto es objeto de debate, y depende en gran parte de que muchos estudios sobre la depresión en la demencia no tienen en cuenta los diversos tipos de demencias, y contemplan globalmente la EA, la DV y la DM, sin estudiarlas separadamente. Esto constituye un claro error conceptual y metodológico que desde la clínica se hace muy evidente. Si

bien en las demencias vasculares subcorticales suele haber una conciencia más o menos clara del déficit cognitivo que afecta de forma precoz también a otras funciones cognitivas distintas de la memoria, en la enfermedad de Alzheimer predomina la anosognosia sobre el deterioro de memoria, que suele ser el síntoma inicial.

¿Son los trastornos depresivos un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos neurocognitivos? Muchos de los estudios actuales concluyen, aunque con amplias variaciones en los resultados, que los trastornos depresivos son un factor de riesgo para desarrollar EA y DV, pero hay muchos menos datos concluyentes en relación con otro tipo de demencias. Por otra parte, existe una gran polémica respecto a si los diferentes tipos de depresión (depresión mayor con síntomas melancólicos, depresión de inicio tardío, depresión recurrente frente a un único episodio depresivo de inicio temprano...) conllevan el mismo riesgo. Aunque muchos de los estudios relacionan sobre todo la depresión de inicio tardío con el riesgo de desarrollar una demencia, algunos estudios avalan que el riesgo de padecer demencia también aumenta si la enfermedad depresiva ha tenido lugar incluso 25 años antes del inicio del trastorno neurocognitivo, relacionándose el mayor riesgo con la mayor gravedad de los episodios depresivos y con el mayor número de episodios7. Respecto a la EA, además de que los trastornos afectivos son un factor de riesgo independiente para su desarrollo, se ha evidenciado una peor evolución en los pacientes que presentan comorbilidad con trastornos depresivos. Así, se ha descrito una mayor densidad de placas neuríticas y de ovillos neurofibrilares en el hipocampo de los pacientes con enfermedad de Alzheimer y antecedentes depresivos que en los pacientes sin estos antecedentes8. Los frecuentes hallazgos de infartos lacunares e hiperintensidades en la sustancia blanca en resonancias magnéticas de adultos mayores y ancianos con depresión de inicio tardío han llevado a despertar un gran interés por el estudio de la comorbilidad de los trastornos depresivos y la patología cerebrovascular2. La hipótesis explicativa más probable es que la isquemia precipita la aparición de síntomas depresivos por afectación de las regiones reguladoras del humor y de síntomas cognitivos por afectación de los tractos frontosubcorticales. Algunos estudios realizados con tensor de difusión en resonancia magnética han mostrado que la localización de las lesiones en los tractos frontosubcorticales y en los tractos límbicos es fundamental en la génesis de los déficits cognitivos

¿Cómo enfrentarse al diagnóstico diferencial de los trastornos depresivos y la demencia?

Deterioro cognitivo Demencia

• Estrés crónico • Hipercortisolemia • Neuroinflamación • Disminución de la neurogénesis • Disminución de factores neurotróficos

ECV Enfermedad vascular

Depresión de inicio tardío Depresión

Comorbilidad depresión y demencia: factores de riesgo y etiopatogénicos

Actualmente no hay consenso sobre si la fenomenología de la depresión de inicio tardío y la de inicio precoz son similares. La distinta presentación según la edad del individuo hace que nos planteemos si estas diferencias se deben únicamente a la diferente expresión emocional dependiendo de la edad11, o si en realidad se trata de procesos distintos. La mayor parte de los estudios concluyen que en las depresiones de inicio tardío hay más síntomas somáticos, sobre todo digestivos, menos sentimientos de culpa y una menor tendencia a las quejas emocionales. Estos síntomas, junto con los síntomas cognitivos prominentes, hacen que en personas de edades avanzadas puedan confundirse con cierta facilidad los episodios depresivos con trastornos neurodegenerativos, sobre todo si se trata de un primer episodio afectivo` La dificultad suele ser mayor en el caso de depresiones en pacientes con patología cerebrovascular (depresión vascular). En los casos en los que predominan la apatía y los síntomas cognitivos, los antecedentes personales y familiares, la forma de inicio de los síntomas, la edad del paciente y las pruebas complementarias podrán ayudarnos en el diagnóstico; de todos modos, a menudo habrá que esperar un cierto tiempo de evolución. Incluso si el tratamiento antidepresivo es efectivo, muchas veces no se puede descartar la comorbilidad con algún proceso neurodegenerati-

en pacientes depresivos con patología cerebrovascular9, probablemente más que la extensión de las lesiones isquémicas. En relación con estos hallazgos, Alexopoulus propuso el término de «depresión vascular» o «depresión isquémica subcortical» para denominar un subtipo de depresión de inicio tardío con más síntomas cognitivos (sobre todo en funciones ejecutivas), menos síntomas melancólicos, peor respuesta al tratamiento, evolución tórpida con frecuente evolución a demencia, menos antecedentes familiares de trastornos afectivos y evidencia de enfermedad cerebrovascular subcortical10. La patología cerebrovascular es un factor de riesgo para sufrir demencia y también depresión de inicio tardío, pero también hay que tener en cuenta que la depresión puede ser un factor de riesgo para el desarrollo y también para la peor evolución de la enfermedad vascular, debido a los hábitos de vida que mantienen muchos pacientes depresivos (escaso ejercicio físico, malos hábitos alimentarios, mayor tasa de tabaquismo...). Esta interrelación entre patología vascular, trastornos neurodegenerativos y trastornos depresivos tiene un peso importante en el abordaje terapéutico de nuestros pacientes depresivos.

TRASTORNO ENFERMEDAD DEPRESIVO DE ALZHEIMER • Ideas de culpa • Ánimo • Alteración • Ideas de ruina depresivo precoz de • Ideas de inutilidad • Ansiedad memoria • Deseos de muerte • Alteraciones del • Apraxia • Ideas suicidas apetito y peso • Afasia • Quejas de • Alteraciones del sueño • Agnosia pérdida de APATÍA memoria • Alteraciones en atención/ • Anhedonia concentración • Alteración en funciones ejecutivas DEMENCIA VASCULAR • Alteraciones de la marcha • Caídas • Incontinencia urinaria de urgencia • Incontinencia emocional

Comorbilidad depresión y demencia: factores de riesgo y etiopatogénicos

Depresión y demencia vo. En estos casos, al reto diagnóstico y terapéutico hay que sumarle la dificultad en la comunicación de la duda y en el acompañamiento al paciente y a la familia.

¿Cómo abordar la comorbilidad depresión/demencia desde el punto de vista terapéutico?

Bibliografía 1. Chi S, Wang C, Jiang T, Zhu XC, Yu JT, Tan L. The prevalence of depression in Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis. Curr Alzheimer Res. 2015; 12(2): 189-198. 2. Reppermund S, Zhuang L, Wen W, Slavin MJ, Trollor JN, Brodaly H, et al. White matter integrity and latelife depression in community-dwelling individuals: diffusion tensor imaging study using tract-based spatial statistics. Br J Psych. 2014; 205(4): 315-320. 3. Hurley LL, Tizabi Y. Neuroinflammation, neurodegeneration and depression. Neurotox Res. 2013; 23(2): 131-144.

Dados los conocimientos actuales sobre las relaciones de riesgo entre depresión, demencia y trastornos vasculares, hay que ser «ambicioso» en el tratamiento de los trastornos depresivos. Para ello disponemos de múltiples opciones farmacológicas: antidepresivos, estabilizadores del ánimo y antipsicóticos, que deben utilizarse en monoterapia o con estrategias de potenciación y combinación para intentar conseguir remisiones completas y evitar recidivas, en la medida de lo posible.

4. McKinney BC, Sibille E. The age-by-disease interaction hypothesis of late-life depression. Am J Geriatr Psychiatry. 2013; 21(5): 418-432.

También es importante asociar a los tratamientos farmacológicos otros no farmacológicos de eficacia reconocida, como la terapia cognitivo-conductual y el mindfulness12, sin olvidar que en casos resistentes la terapia electroconvulsiva, la estimulación magnética transcraneal y la estimulación cerebral profunda son tratamientos imprescindibles, aunque no siempre de fácil accesibilidad.

7. Da Silva J, Gonçalves-Pereira M, Xavier M, Mukaetova-Ladinska EB. Affective disorders and risk of developing dementia: systematic review. Br J Psychiatry. 2013; 202(3): 177-186.

Los tratamientos preventivos que inciden en los principales factores de riesgo comunes a la depresión y la demencia (hipertensión, riesgo cardiovascular, diabetes y estrés) deben ser controlados estrechamente dentro de los objetivos de control de la depresión, tanto con fármacos como con medidas de higiene de salud (ejercicio, dieta saludable, control de peso...). Muchos estudios mencionan los peores resultados que se obtienen en las depresiones de inicio tardío y en la comorbilidad depresión/demencia. Sin embargo, no todos los resultados son tan pesimistas13,14 y por tanto hay que intentar lograr remisiones completas en todos los casos, sin olvidar incidir también en los síntomas cognitivos.

5. Delaloye C, Baudois S, De Bilbao F, Dubois Remund C, Hofer F, Lamon M, et al. Cognitive impairment in lateonset depression. Eur Neurol. 2008; 60(3): 149-154. 6. Roca M, López-Navarro E, Monzón S, Vives M, GarcíaToro M, García-Campayo J, et al. Cognitive impairment in remitted and non-remitted depressive patients: a follow-up comparison between first and recurrent episodes. Eur Neuropsychopharmacol. 2015; 25(11): 1.991-1.198.

8. Kim HK, Nunes PV, Oliveira KC, Young LT, Lafer B. Neuropathological relationship between major depression and dementia: a hypothetical model and review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016; 67: 51-57. 9. Vu NQ, Aizenstein HJ. Depression in the elderly: brain correlates, neuropsychological findings, and role of vascular lesion load. Curr Opin Neurol. 2013; 26(6): 656-661. 10. Gudmundsson P, Olesen PJ, Simoni M, Pantoni L, Östling S, Kern S, et al. White matter lesions and temporal lobe atrophy related to incidence of both dementia and major depression in 70-year-olds followed over 10 years. Eur J Neurol 2015; 22(5): 781788. 11. Hegeman JM, Kok RM, Van der Mast RC, Giltay EJ. Phenomenology of depression in older compared with younger adults: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2012; 200(4): 275-281. 12. Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, Whalley B, Crane C, Bondolfi G, et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry. 2016 Apr 27. Doi: 10.1001/ jamapsychiatry.2016.0076. [Epub ahead of print]. 13. Koenig AM, Butters MA, Begley A, Ogbagaber S, Wahed AS, Reynolds CF. Response to antidepressant medications in late-life depression across the spectrum of cognitive functioning. J Clin Psychiatry. 2014; 75(2): e100-e107. 14. Liu AY, Rajji TK, Blumberger DM, Daskalakis ZJ, Mulsant BH. Brain stimulation in the treatment of latelife severe mental illness other than unipolar nonpsychotic depression. Am J Geriatr Psych. 2014; 22(3): 216-240.

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HOT NEWS EN OMEGA-3

Nutracéuticos adyuvantes para la depresión: una revisión sistemática y metanálisis Adjunctive Nutraceuticals for Depression: A Systematic Review and Meta-Analyses. Sarris J, Murphy J, Mischoulon D, Papakostas GI, Fava M, Berk M, Ng CH. Am J Psychiatry. 2016 Apr 26: appiajp201615091228. En plena controversia sobre el papel de las estrategias para optimizar el tratamiento antidepresivo, acaba de aparecer un metanálisis firmado nada menos que por Sarris, Papakostas, Berk y Fava entre otros, y publicado en el American Journal of Psychiatry hace apenas unas semanas.

ción al dato) y también, aunque con un menor grado de evidencia, con la vitamina D, metilfolato y adenosilmetionina. Resultados menos robustos, pero también positivos, aunque según los autores necesitan más estudios, aparecen con zinc, vitamina C o triptófano. El inositol no tiene resultados positivos.

Una búsqueda sistemática hasta diciembre de 2015 analiza los ensayos clínicos aleatorizados de tratamiento coadyuvante con nutrientes en pacientes depresivos. La búsqueda alcanza a 14 tipos diferentes de nutrientes: omega-3, ácido fólico, aminoácidos, vitaminas y minerales. La mayoría de los estudios incluidos (60, finalmente) utilizan criterios diagnósticos DSM-IV, con las escalas de Beck o Montgomery-Asberg y diferentes fármacos, siendo los más utilizados la fluoxetina, el citalopram y el escitalopram.

Estamos ante un área de un interés científico actual notable, que adquiere cada día un mayor protagonismo. Las propiedades antiinflamatorias de muchas de estas sustancias (omega 3, como más claro ejemplo) están en la base de discusión de su acción clínica, siempre coadyuvantes al tratamiento farmacológico antidepresivo. Los aminoácidos son precursores de todas las proteínas involucradas en la patología depresiva y la vitamina D es considerada por muchos como un neuroesteroide. En definitiva, los nutrientes desempeñan un papel cada vez más definido en psiquiatría. Una de las grandes barreras son las dosis, las composiciones exactas de muchos productos que no alcanzan los estándares para los que existen datos clínicos que acaban de ser evidenciados en este metanálisis reciente. La investigación continuará, no cabe duda alguna.

Los resultados arrojan unos detalles de enorme interés. En el 68% de los estudios, los resultados son positivos con alguno de los nutrientes como tratamiento coadyuvante en pacientes depresivos que no responden bien al tratamiento inicial antidepresivo. ¿Dónde se encuentran los mejores resultados? Claramente, en los estudios con omega-3 (con el tipo EPA, aten-

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Ingredientes: Aceite de pescado: (mínimo 65% de EPA, mínimo 10% DHA), gelatina, Ingredientes: Aceite de pescado: (mínimo 65% de EPA, mínimoedulcorante: 10% DHA), gelatina, humectante: agua purificada, glicerina, gelificante: pectina, sorbitol. humectante: agua purificada, glicerina, gelificante: pectina, edulcorante: sorbitol.

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