originales SCASEST: el problema de un solo término para dos entidades clínicas Pisano Blanco MA *, Rodríguez Redondo L **, Tamayo Canillas ML*

Servicio de Admisión y Documentación Clínica Hospital de Cabueñes (Gijón)* (Gijón) Sección de Cardiología Hospital de Cabueñes (Gijón)** (Gijón) Dirección para la Correspondencia Mª Aránzazu Pisano Blanco Unidad de Codificación Hospital de Cabueñes C/ de los Prados, 395 33203- Gijón Tfn: 985 18 50 00 Ext: 85250

Resumen:

Palabras clave:

EEl término SCASEST, síndrome coronario agudo sin elevación de ST, incluye dos entidades clínicas: la angina inestable y el infarto agudo de miocardio no Q. Este término, sin más especificación, se clasifica en el código 411.1, correspondiente a la angina inestable. Dado que es utilizado con frecuencia, nos planteamos cuantificar los infartos no Q que quedaban sin identificar. Se realizó un análisis retrospectivo de las altas hospitalarias del año 2006 con diagnóstico principal clasificado en el código 411.1 de la CIE 9 MC. Un cardiólogo revisó los informes con troponina I > 1,5 ng/ ml (nivel de IAM según nuestro laboratorio) y los reclasificó según los criterios de definición de infarto de miocardio de la Sociedad Europea de Cardiología y el American College of Cardiology del año 2000. En nuestro estudio encontramos una pérdida del 7,5% de diagnósticos de IAM no Q. tre países pobres y ricos sea un poco más estrecha y facilita enormemente poder desarrollar investigación en los mismos. De hecho sin HINARI, la única fuente posible para disponer de información

Síndrome coronario agudo sin elevación de ST. Angina inestable. Infarto agudo de miocardio. Troponinas. Clasificación.

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originales Introducción:

Material y Métodos:

La publicación por parte de la European Society of Cardiology (ESC) y del American College of Cardiology (ACC) en el año 2000 de la redefinición del infarto agudo de miocardio1, basado sobre todo en la disponibilidad de marcadores biológicos de necrosis miocárdica más sensibles, supuso una nueva clasificación clínica del síndrome coronario agudo (SCA), que adopta dos formas: el denominado síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST) y el síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST)2. (Tabla 1).

Se realizó un análisis retrospectivo de las altas hospitalarias del año 2006, recogidas en el CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) con diagnóstico principal clasificado en el código 411.1 de la CIE 9 MC. Se comprobaron los niveles de troponina I proporcionados por el laboratorio. Los informes que tenían un nivel de troponina I > 1,5 ng/ml (nivel de IAM según nuestro laboratorio) se sometieron a revisión por un cardiólogo, aplicando los criterios de definición de infarto de miocardio de la Sociedad Europea de Cardiología y el American College of Cardiology del año 2000. Se recodificaron los episodios tras su valoración. Para la tasa de mortalidad, definida como el total de éxitus en pacientes ingresados por IAM con edad igual o mayor a 18 años sobre el total de pacientes ingresados por IAM, se aplicó el test de comparación de proporciones del programa EPIDAT 3.0, considerando significativa una p 1,5 ng/ml, siendo: 31 altas consideradas como IAM no Q 13 como angina inestable 3 reclasificadas en otros diagnósticos En cuanto al indicador de mortalidad por IAM, no encontramos diferencias significativas entre la tasa de mortalidad antes de la revisión (11,88 %) y después de ella (11,24 %), siendo p = 0,78 Considerando el incremento de los nuevos diagnósticos de IAM no Q, encontramos que había una subcodificación de un 7,5% sobre el total de IAM, lo que suponíaun incremento del 12,8 % en el caso de los IAM no Q. (Tabla 2)

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originales Discusión: La nueva definición del IAM otorga gran importancia a la modificación de los niveles de marcadores de necrosis miocárdica. Esto parecía que podría ser una solución cuando a los codificadores se nos plantea la disyuntiva de un diagnóstico reflejado como SCASEST sin más especificación, a la hora de adjudicar un código de angina inestable (411.1) o de IAM no Q (410.71) 7. Un tiempo después de la publicación de los criterios de infarto, diversos estudios apuntaban un desigual grado de aceptación y de utilización de la nueva definición de infarto de miocardio. Pero aparte de ello, datos provisionales del registro DESCARTES en el año 2002 indicaban que existía una proporción importante de pacientes que, pese a tener elevadas las determinaciones de troponina, no eran considerados como infarto de miocardio, como confirman los resultados de nuestra revisión. En nuestro estudio hubo trece casos que pese a tener la troponina I por encima del nivel de necrosis, con rango de 1,55-3,46, tras la revisión del cardiólogo, éste consideró que no podían ser etiquetados de IAM no Q ya que no cumplían otros criterios2.

de los IAM no Q tras aplicar los nuevos criterios, si bien algunos fueron realizados poco

después de su publicación, cuando parecía que no se aplicaban sistemáticamente7,11. Ante esta situación, a los codificadores no nos queda más alternativa que seguir recabando la colaboración de los clínicos, a la hora de reflejar en el informe de alta un juicio diagnóstico más específico en el caso de los SCASEST, haciendo hincapié en la importancia que esto puede suponer para su posterior recuperación y utilización, tanto por ellos como para el resto de usuarios del sistema de información.

Quizás los clínicos no den mayor importancia a la ambivalencia del término clínico síndrome coronario agudo sin elevación de ST, porque ello no va a influir en el manejo terapéutico de estos pacientes y puede que incluso en algunos casos les resulte cómodo o prefieran utilizar esta imprecisión dadas las posibles implicaciones, laborales, psicológicas y sociales que apuntaban diversos estudios tras la publicación de los nuevos criterios8,9,10. Pero no se puede desdeñar la importancia que en otros niveles, económico, epidemiológico, puede tener la pérdida de información que supone la subcodificación del IAM, dado que, salvo en caso de estudios muy concretos, la principal fuente de información sobre estos diagnósticos es el CMBD y la indefinición de los términos puede dar lugar a un sesgo nada despreciable. En nuestro estudio supuso una pérdida de un 12,8% en el caso de los IAM no Q, habiendo estudios que apuntan un incremento que va desde un tercio hasta un 40%

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originales TABLA 1. Definición de infarto de miocardio (IM) según la ESC/ACC año 2000 Criterio de IM agudo en, en evolución o reciente Cualquiera de los 2 criterios siguientes: 1.Aumento característico y disminución progresiva (troponina) o aumento y disminución más rápida(CK-MB masa) de marcadores biológicos de necrosis miocárdica, acompañados de al menos uno de los siguientes: - Síntomas de isquemia. - Aparición de ondas Q patológicas en el ECG - Cambios en el ECG sugestivos de isquemia (elevación o depresión del segmento ST) - Intervención coronaria. Por Ej.: Angioplastia coronaria 2.Hallazgos anatomopatológicos de IM agudo Criterio de IM establecido (o antiguo) Cualquiera de los 2 criterios siguientes: 1.Aparición de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados. El paciente puede recordar o no síntomas previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica pueden haberse normalizado, dependiendo del tiempo transcurrido desde el proceso agudo.

Figura 1. Clasificación clínica de los síndromes coronarios agudos

Tabla 2: SCA : Resultados tras aplicar los criterios de ESC/ACC del año 2000

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originales Nota post-redacción: Cuando se realizó este estudio, estaba vigente la 5ª edición , Enero de 2006, de la CIE 9 MC. Tras la publicación de la 6ª edición, Enero de 2008, es preciso indicar que se ha incluido una entrada en el índice alfabético para el SCASEST, con una referencia cruzada de véase - Infarto, miocardio sin elevación ST; y en la lista tabular, dentro del “Incluye” de la categoría 410 Infarto agudo de miocardio, encontramos la referencia al síndrome coronario agudo con elevación ST (SCACEST) y sin elevación de ST (SCASEST). Con lo que si antes este síndrome se codificaba por defecto en el código (411.1), a partir de 2008 se codificará por defecto en el código (410.7X)12 . Esto implica que, posiblemente, lo que nos encontraremos ahora , será una sobrecodificación de Infartos no Q.

Bibliografía: 1.The Joint European Society of Cardiology/ American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined: A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21: 1502-1513. 2.Bardají A. Impacto clínico y no clínico de la nueva definición de Infarto Agudo de Miocardio. Cardiovascular Risk Factors 2003; 6: 347351. Disponible en: http://crf.medynet.com/ contenido/2003/6/347-351.pdf 3.Breijo Márquez FR. Infarto agudo de miocardio. Síndrome coronario agudo. Parte2. Revista Electrónica de Portalesmedicos.com. Disponible en: http://www.portalesmedicos. com/publicaciones/articles/317/1/infarto-agudo-de-miocardio 4.Clasificación Internacional de Enfermedades. 9ª Revisión. Modificación Clínica. (CIE-9MC). 5ª Edición. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. 5.Estrategias de Calidad para la Administración Sanitaria del Principado de Asturias, 2003-2007. 6.Guía de Evaluación de Indicadores de Calidad. 2003. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. 7.Thygesen KA, Alpert JS. The definitions of

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acute coronary syndrome, myocardial infarction, and unstable angina. Current Cardiology Reports 2001; 3: 268-272. 8.Bardají A, Bueno H, Fernández-Ortiz A, Heras M. Aplicabilidad de la nueva definición de infarto de miocardio y opinión de los cardiólogos españoles. Rev Esp Cardiol 2003; 56:2328. 9.López-Sendón J, López de Sa E. Nuevos criterios de diagnóstico de infarto de miocardio: orden en el caos. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 669-574. 10.Koukkunen H, Penttilä K, Kemppainen A, Penttilä I, Halinan MO, Phil TRL, et al. Differences in the diagnosis of myocardial infarction by troponin T compared with clinical and epidemiologic criteria. Am J Cardiol 2001; 88: 727-731. 11.de Castro Aritméndiz R, Bardaji A, Mercé Klein J, Sanz Girgas E, Camprubí Potau M, Beloscar Llorca A, et al. Modificación en el diagnóstico de infarto de miocardio tras la aplicación sistemática de la nueva definición. Rev Esp Cardiol 2003; 56(Supl 2): 1-197. 12.Clasificación Internacional de Enfermedades. 9ª Revisión. Modificación Clínica. (CIE-9MC). 6ª Edición. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

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