Revistade la Facultad de Medicina Univcrsidad

ACTUALIZACIONES

Nacional de Colombia

1994 - Vol. 42 N" 3 (pags.135-140)

Secuelas de la cirugia gastrica (Segunda parte) Jaime De la Hoz. Profesor Asociado. Departamento Colombia.

Las diversas cirugfas practicadas

para el tratamiento

peptica, pueden conducir a diversos trastornos conocidos

colectivamente

como sindromes

de Cirugia. Facultad

de la ulcera

latrogenicos,

postgrastrectomfas.

La perdlda de la inervacion vagal y la derivacion, ablacion

0

destruccion del piloro intervienen en 13 patogenia de muchos de estos trastornos, si no en todos, Se producen anormalidarles en las

funciones motoras del estomago, alterando la fisiologia de 13 viscera como reservorio,

en la funcion

transporte. Desafortunadamente presente en la patogenia De todo esto importancia y tambien la vaciamiento

mecanico-djgestiva

con frecuencia, tamblen

y de

esta

de Medicina.

Universidad

Nacional de

aferente con obstruccion intermitente de la misma. Se hizo evidente que el sfndrome aparecfa en individuos sin asa aferenre, esto es, con gastrectomia y reconstruccion en Billroth I 0 con piloroplastia. En el sfndrome del asaaferente, el dolores postprandial inmediato, produce colicos y vornito en proyectil, sin residues alimentarios, despues del cual el individuo siente alivio de su dolor.

un elemento sicologico mal comprendido.

puede surgir relativa de la de los factores gastrlco y que

vaciamiento rapido 0 lento, segun la perdida de la fuerza contractil eficaz, de control que lentifican 0 aceleran el ocasionan reflujo gastroduodenal.

De todas las operaciones para ulcera, la vagotomia gastrlca proximal produce el menor numero de anormalidades flsiologicas y los sintomas postoperatorios mas leves. EI mayor uso de esta operaciondeberfa reducir notablemente la incidencia de sindromes postgastrectomiasincapacitantes.Afortunadamente,nosonusuales los sintomas suficientemente intensos como para requerir cirugia curativa, y el tratamiento medico conservador se indica slempre y suele ser suficiente. Cuando los sintomas incapacitantes son refractarios, es esencial una evaluacion minuciosa del paciente y una claslficacion adecuada del sindrorne, con objeto de garantizar un resultado satisfactorio con la reintervencion quirurgica.

EI procedimiento de gastroyeyunostomia de Roux en Y es la ttknica con mejores resultados para corregir la mayor parte de estos sindromes.

Sindrome de gastritis por reflujo alcalino. La gastri tis porreflu jo alcalino es el sfndrame postgastrectomia en la cualla cirugfa de repeticion se realiza con mas frecuencia. Se haobservadoque5% -15% de personas a quienes se Ie practica cirugia del estomago, presentan sfutomas de gastritis porretlu jo alcalino (I ), que incluye un dolor epigastrico (mas bien ardor), nauseas y vomito de bilis que no disminuye el dolor. En individuos normales, se produce cierto reflujo del contenido duodenal, pero este aumenta en grado !TIuymani fiesto por ablacion, desnuccion 0 derivacion del esffnter pilorico (2). La adicion de vagotomia parece ser de pocas conseeuencias. Seereyo par muchos afios que tOOoslos pacientes con dolor epigastrico y varni to biliar cronico despues de gastreetomfa 0 gastroenterostomla sufrfan del sfndrome del asa

En el caso de gastritis por reflujo alcalino, es mas probable que el dolor sea de tipo ardor(quemante), menos proximo a las horas de las comidas, y no suele desaparecer del todo con el vomito; este ultimo tiene algunos restos de alimentos. Es bien sabido que, en cornbinacion, la bilis, eljugo pancreatico y el contenido duodenal tienen la capacidad de producir lesiones en la mucosa gastrica. No obstante, es igualmente conocido el hecho de que despues de operaciones gastricas, muchos pacientes que tienen bilis y contenido duodenal en el rernanente gastrico, con o sin cam bios inflamatorios de la mucosa gastrica, no presentan sintomas. No se ha podido establecer una correlacion entre el grado de inflarnacion de la mucosa gastrica y los sfntomas. Aun sedesconoce porquesolounoscuantos pacientes son susceptibles a la lesion de la mucosa 0 se vuelven sintomaticoscomo resultado del reflujo, y que elementos constitutivos dellfquido duodenal causan la lesion mucosa. Ya que los acidos biliares son las sustancias mas toxicas delliquido duodenal, han sido objeto de considerable atencion. Sin embargo, el tt·atamientomedico, Ugando los acidos biliarescon colestiramina, no brinda alivio sintomatico ni mejoria endoscopica objetiva. Los estudios dfnicos han demostradoque la bilis dana la barrera mucosa gastrica pennitiendo la difusion retrogada de iones de hidrogeno, 10que slIgiereqlle tal vezesteseael mecanismodelesion (3). Tambien puede presentarse pirosis secundaria a la esofagitis por reflujo alcalino. EI aspirado gastrico de pacientes con este sfndrome 1110stroconcentraciones significativamente altas de acido desoxicolico en comparaci6n con pacientes con retlujo, pero asintomaticos. Los pacientes con reseccion gastnca y vagotomia tendran hipoaeidez y estasis gtIstrica, loeual pennitirfa la prol.iferaci6n de

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bacterias en la bacteriasen la bolsagastrica. La bacteriasentonces desconjugarian las sales biliares refluidas, produciendo aun sustancias mas caiisticas para 1amucosa gasrrica, Ala gastrina, se Ieha asignado tambien un papel en la fisiopatologia, aunque pobremente definido. Ejercido por la gastrina en la mucosa gastrica existen evidencias que indican el efecto trofico, AI resecar el antro, que es donde se produce dicha sustancia, se elimina ese componente protector contra el desarrollo de una gastritis porreflujo duodenal. En los individuos con antro intacto (piloroplastia 0 gastroyeyunostomfa), la gastritis par reflujo es menos frecuente y el intervalo entre la cirugia y la iniciacion del proceso parece ser grande. Se conoce que la gastrina cierra la barrera de la mucosa gastrica al paso de los iones de hidrogeno y tarnbien aumenta la sfntesis de protefnas por la mucosa gastrointestinal. Es posible que los eventos que ocurren a nivel celular se deban a la liberacion de radicales libres de oxigeno dentro de la mucosa. Tales radicales interrumpen la respiracion celular, el trans porte en las membranas y la funcion mitocondrial. EI diagnostico se basa primariamente en la elaboracion de una historia clinica. cuidadosa. Adernas de los sintomas anotados, el pacienteexperirnentatipicamente anemia yperdidade peso. Debe hacerse una busqueda minuciosa de otras causas de dolor epigastrico y vomi to. Los estudios con medio baritado de las vias digestivas altas son importantes para establecer la anatomfa postoperatoria y, ademas, pueden identificar otras causas como ulcera gastrica, cancer gastrico recurrente, obstruccion del asa aferente. EI examenendoscopicoes esencial inciuyendo la biosia de la mucosagastrica, lacual estaafectadade maneradifusa. Esta se veeritematosa, friable y sangra con facilidadal contacto con la punta del endoscopio. Suele requerirse aspiracion con stante por la regurgitacion permanentede lfquido duodenal biliar. Seobservan areas diseminadas de atrofia, con visibilidad anormal de vasos sangufneossubmucosos. Ademas.existenerosionessuperficiales. sabre rodo en la curvatura menor. La histologia de la mucosa gastrica muestra tres cambios caracterfsricos: acumulo de celulas de inflamaci6n cronica en la submucosa, perclidade las celulas parietales y glandulas gastricas estan notablemente deformadas, dilatadas y alargadas, con un aspecto de tirabuzon. La lesion puede evolucionar a metaplasia intestinal, con aparicion de pequenas vellosidades intestinales y, en ocasiones, celulas de Paneth. Sin embargo, como este cuadro no permite diferenciar entre los sintomaticos y asintomaticos, estos datos por si solos son insuficientes para confirmar el diagnostico. Esta es la razon por la cual se han intentado otros procedimientos de identificacion. EI analisis del contenido gastrico debera demostrar hipociorhidria 0 aciorhidria, ya que las celulas parietalesesllin lesionadas porel reflujode bilis. Sedebe cuantificar la concentracion y contenido de aeidos biliares. Se puede administrar intravenosamente un agente hepatocolangiografico

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marcado con tecnecio-99m, para detectarse reflujoenterogastrico dentro del estomago residual. Con el empleo de estas pruebas se ha desarrollado un Indice de reflujo intragastrico que cuando se combinacon los tiemposde vaciamiento gastrico, puede asistiral cirujano en la identificacion de los pacientes que se bcneficiaran con una cirugia curativa (4). Las medidas medicas suelen ser ineficaces para el tratamiento, pero deben intentarse. Elias consisten en bloqueadores H" anticolinergicos, antiacidos que contienen aluminio. Los agentes que ligan sales biliarescomo lacolestiramina, aunque son atracti vos en teona, no han sido titiles en la practica, Agentes que propician la motilidad (metociopramida, cisaprida) para aumentar la depuracion gastrica del material reflufdo, desafortunadamente no han probado ser eficaces. Recientemente se han comunicado resultados alentadares con el uso del acido ursodesoxicolico (5), quiza por alteracion de la composicion delliquido refluido. A los pacientes, que a pesar del tratamiento medico contimian presentando sintomas importantes y desean su correccion, se les debe ofrecerreoperacion. EI tratamiento quinirgico debe consistir en desviar el contenido duodenoyeyunallejos del estomago. La operacion utilizada dependera de la cirugia previa que se haya efectuado. En unagastroycyunostonuasimple (sin vagotomia y sin obstruccion del tracto de salida del estomago) el solo cierre de la boca de 1a gastroyeyunostomia, aliviara los sintornas. Si hay obstruccion pilorica presente, debe efectuarse una vagotomfa con antrectomia y reconstruccion con una asa de Roux en Y. La vagotomfa debe acornpafiar siempre este procedimiento, debido a que una vez deri vado el contenido duodenal alcalino, la mucosa gastrica puede regenerar las celulas parietalescon subsecuente aumento los iones de hidrogeno y posibles ulceraciones en el asa yeyunal. Cerca de 10- 15% de los individuos tienen vaciamiento gastricodemorado, significativo dcspucsdel procedimientodeRouxen Y (sindrorne de Roux en Y). Se encuentran en riesgo particular los pacientes que tuvieron vaciamiento gastrico prolongado antes de la cirugia curativa. Este grupo debe sujetarse a una reseccion extensa del estomago residual, dejando solo 15% del resto, ademas de la derivacion de Roux en Y. La interposicion yeyunal de Henley tam bien se ha utilizado para tratar este sindrome. Se creia que esto brindaria una valvula perislJiltica para inhibirel reflujo duodenogastrico y restablecer al mismotiempo lacontinuidad gastrointestinal normal. Los resultados no han sido exitosos (Figura I). Recientemente se ha descrito una operacion de desviacion duodenal, en la cual el duodena se secciona transversal mente a cinco 0 seis ems del pOoro; se cierra el cabo distal y el duodena proximal, con el pHoro conservado, se anastomosa en forma

SECUELAS DE LA CIRUGIA

Figura t. lnterposicion yeyunal de Henley.

terrninoterminal a un segmento en Y de Roux, y el segmento yeyunal proximal se anastomosa en forma terminolateral del segmento de Roux, a 55 ems aproximadamente de la anastomosis duodenoyeyunal. Se ha observado experimentalmente que la preservacion del duodeno suprapapilardisrninuye la incidencia de ulcera yeyunal y, por 10 tanto, esta operacion en presencia de secrecion acida normal no es ulcerogena (6).

Diarrrea postvagotomia. La diarrea puede presentarse despues de cualquier tipo de cirugia gastrica, pero debido a que la incidencia es mayordespues de la vagotomia troncular, el problema suele considerarsecomo una diarrea postvagotomia. La vagotomia troncular ocasiona la mayor incidencia de la complicacion, aproximadamente 20%, en tanto que la vagotomia selectiva y piloroplastia y vagotomia gastrica proximal 6 y 4 % respecti vamente (7). Se han descrito cuatro variedades principales de diarrea postvagotomia: inmediata en el postoperatorio, que se resuelve por si sola, son tres a 10 episodios acuosos durante el dia; una forma postoperatoria inmediata que no se resuelve, son crisis intennitentes que permanecen por24 horas; episodioscon intervalos de uno a tres meses, con sindrome prodromico, y una diversidad intermitente con movimientos intestinales explosivos sin aviso asociados a incontinencia. Un pequeno numero de pacientes, quiza 2 - 4 %, se quejan de una forma severa, incapacitante. Se sabe poco acerca de por que la vagotomia esta asociada a diarrea. No esta relacionada al tipo de drenaje que acompana a la vagotomfa. Noexisten diferencias asociadas al sexo. Cr6nicamente

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no se observan cambios de absorcion de agua, electrolitos y azucares causados por la vagotomfa, a los cuales se Ie pueda atribuir la diarrea. La evacuacion de una carga hiperosmotica desde elestomago con subsecuentedilatacion de las asas yeyunales, no parece ser significativamente diferente en aquellos con 0 sin diarrea, pero esto es muy discutible. No hay correlacion entre la presencia de esteatorrea y diarrea, ya que ambas pueden ocurrir independientementedespuesdevagotomiatroncular.Sehasugerido que la estasis gastrica con hipoacidez, que conduce a crecimiento bacteriano excesivo y, par 10tanto, a enteritis con malabsorci6n. Sin embargo, no se ha encontrado diferencia en la colonizacion bacteriana del yeyuno entre los pacientes vagotomizados sintornaticos y los asintomaticos (8). Asi mismo, se ha considerado que la denervacion del arbol bihar extrahepatico y del intestino delgado, origina un transite rapido de sales biliares no conjugadas alcolon, donde inhiben laabsorcion de agua. La eficacia terapeutica de la colestirarnina proporciona un fuerte apoyo a la teoria de que los acidos biliares deben estar implicados en la patogenia de la diarrea postvagotomia. Se Ieha querido vincular a la disrninucion de la relajacion receptora y al vaciamiento rapido de liquidos del estomago. Los cam bios en la rapidez y direccion de Lacorriente del quimo hacia los intestinos pudieran ocasionar absorcion deficiente y relati va de nutrientes que normalmente son digeridos por las enzimas de la mucosa. La deficiencia subclinica de la lactasa puede ser desencadenada por la cirugia del estomago y ocasionar diarrea postoperatoria en relacion con alimentos que no producfan sfntomas. En muchos pacientes, ladiarrea desaparece con el tiempo y no es necesario un tratamiento especffico. En otros, el tratamiento consiste en restriccion dietetica de carbohidratos y productos lacteos e ingestion reducida de liquidos con las comidas. En caso de sintomas persistentes, suelen ser eficaces los antidiarreicos y antiespasmodicos(clorhidratode difenoxilato, loperamidaoelixir parcgorico, codeina u otros opiaceos) y, en particular la colestirarnina, EI mejor tratamiento preventivoes la vagotomia gastrica proximal. Cuando es necesaria la intervencion quinirgica, se han utilizado varias recnicas, EIenfoqucquinirgico vadirigidoa la reconstruccion del pfloro en pacientes con previa vagotonua y piloroplastia (reversion de la pfloroplasria). La interposicion invertida del segmento yeyunal antiperistaltico ha encontrado el mayor numero de seguidores. La reversion debeestar a 90 a 100 ems en un punto distal alligamento de Treitz, para elevar al maximo la mezcla del quimo gastrico con las secreciones pancreaticobiliares, que a su vez disrninuyen la cantidad de sales biliares que llegan al colon. EI segmento invertido debe tener 10 cms de longitud, ya que segmentos mas largos producen invariablemente obstrucciones funcionalesdel intestino delgado, y lossegmentos mas cortos, son ineficaces (Figura 2).

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60

em

t

10-12 em

Figura 2. £1 paciente COil dumping grave, gastritis por refluja atcatino ydiarrea postvagotomio puede ser trotado COli 1111(1 denvacion ell Y de Rous (oue controta et dtunping y et reflujo) y. adell/lis. COli 1111 seglllemo yeyunai inverndo (que controla fa diorrea).

sobre el est6mago. La mala absorci6n de grasas, la mezcla inadecuada de los alimentos can las secreciones biliares y pancreaticas, la disminuci6n de la secreci6n acida, el transite intestinal alterado, el sfndrome de vaciamiento rapido, la proliferaci6n bacteriana, la malabsorci6n nitrogenada y una ingesta dietetica inadecuada, son otros factores contribuyentes. No obstante, algunos pacientescon gastrectomfa total soncapaces de ingerir una cantidad de alimentos mas grande que aquella requerida para mantener el peso corporal ideal (9). Los sintomas mas frecuentes son saciedad temprana, plenitud abdominal, molestias epigastricas, dolor, anemia atribuible a las deficieneias de acido f6Lieo,vitamina B 120 hierro. EI tratamicnto medico hace que los sfntomas mejoren al aumentar lafrecuenciade las comidas, disminuirsu volumen 0 tarnafioy agregarsuplementos vitammicos, hierro y enzimas pancreaticas. Se han creado operaciones complejas que incluyen la elaboraci6n de una "bolsa". En aquellos en quienes se efectu6 anastomosis, Billroth II, cabe utilizar las bolsas de Hunt-Lawrence 0 la de Tanner - Roux -19 (Figuras 3 y 4).

La isquemiadel segmento invertidocontiruiasiendo lacomplicacion tecnica mascornun de este procedimiento. La mejorfade ladiarrea no es inmediata, OCUITe dos 0 tres meses despues de la intervenci6n. Recientemente se ha empleado, con buenos resultados, el procedimiento mas usual de gastroyeyunostomfa de Roux en Y para el tratamiento de la diarrea posrvagotornfa. Sind rome del est6mago pequefio remanente. Este sfndrome tambien llamado de saciedad temprana, con 0 sin v6mito postprandial, se puede presentar despues de cualquier tipo de cirugfa gastrica, peroes mas frecuentee incapacitanteen pacientes a quienes se les ha practicado una gastrectomia distal mayor del 80%. Es el resultado de la perdida de la funci6n de deposito del est6mago. La adici6n de vagotomia exacerba el problema, al abolir el reflejo receptor de relajamiento, que permire al est6mago proximal acomodarel boloalimenticio, sin aumento muy manifiesto de la presion intragastrica. EI paciente frecuentemente siente que comer en exceso con relacion a1tamafio de su remanente gastrico, asf como tambien, la presencia de evacuaci6n gastrica demorada de una comida salida, trae como consecuencia v6mito, situaci6n que puede confundirse con otros des6rdenes que ocurren despues de gastrectomia. Es diffcil para el paciente con gastrectomfa aprenderque con frecuencia no puede comer en un solotiempo la cantidad de comida que eran capazes de consumir antes de la operaci6n. La perdida de peso, la incapacidad para vol vel' a ganarlo al nivel anterior a la intervenci6n quinirgica 0 ladificultad para mantener el peso normal, son ocurrencias cornunesdespues de operaciones

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I

1

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f;. /' A

Figura 3. Saco de Hunt-Lawrence

B

pam el trotamtento delsindrome

pequeiio (fa operacion se restringe a casos ilia)' seleccionados).

del II111ii6n

SECUELAS DE LA CIRUGIA

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puede serun factoreriologico importante (I). Adernas.el aumento del pH intragastrico (hipociorhidria 0 aclorhidria) conduce a colonizaci6n bacterianade un est6mago normalmente esteri I,que asu vez angina laconversion de nitratos ingeridos a nitrosaminas carcinogenas (12). Despues de la gastritis atrofica aparece la metaplasia intestinal en 1acualla mucosa se toma mas tina y las glandulas originales gastricas son remplazadas parde tipa intestinal. Despues hay transformacion a displasia que varia en grados de moderada a severa y finalmente progresa a carcinoma.

Figura 4. Procedimiento de TOllner-ROILY19 para el tratamiento de pacientes muv seleccionados

E1cuadro incluye molestias gastrointestinales vagas, inespecfficas por loque el diagnostico apropiado se demoraen forma indebida. La presencia de anemia, perdida de peso, dolor abdominal, disfagia, vomito recurrente, obstruccion de la vfa de salida 0 hemorragia gastrointestinal, precipita una evaluacion inmediata. La vigilancia endoscopica se ha recomendado para pacientes con mas de diez aries de gastrectomfa. La fibrogastroscopia con biopsias multiples y cepillado para citologfa es el metodo mas efectivo para establecer la presencia 0 ausencia de malignidad,

con stndrome de !/lw16n gastrico pequeiio.

Las dos tecnicas comprenden el cone del asa yeyunal aferente y la creacion de una gastroyeyunostomfa de Roux en Y. En la de Hunt-Lawrence, el asa aferente se anastomosa en forma laterolateral al asa eferente y asf se elabora una bolsa aproximal. En el procedimeinto de Tanner-Roux-19, el asa aferente se secciona en su parte media, y el extrema proximal se anastomosa distalmente (60 ems) al segmento eferente, mientras que el extremo distal seccionado se anastomosa proxirnalmente (a 100 15 ems) de la gastroyeyunostomfa, en forma tenninolateral al segmento eferente para crear una bolsa circular. OTROS SINDROMES MENORES Carcinoma del estomago remanente: varios estudios han conc1ufdo que 1aincidencia de carcinoma en rnuiion gastrico se ha aumentado despues de operaciones para la ulcera peptica (9-1 0). La mayoria estan de acuerdo que deben transcurrfr mas de cinco aries de la operacion original para calificarel carcinoma como un nuevo primario. El intervalo promedio entre la operacion y el diagnostico de carcinoma en el remanente gastrico vade 13acasi 29 aiios y puede ocutrir aun mas tarde. Existe aiin controversia, sin embargo, acerca de un real incremento en la incidencia despues de reseccion gastrica 0 vagotomfa con drenaje, 0 aun despues de gastrectomfa por linfoma. Este cancer se produce en 3 - 5% de los pacientes despues de las intervenciones gastricas. Es posible que la operacion par sf misma, y no la enfennedad ulcerosa sea precancerosa (II). La mayor probabilidad para su aparicion se debe al desarrollo de gastritis atrofica. Laexposicion prolongadade la mucosagastrica aI reflujo de bilis, secreciones pancreaticas y jugos duodenales,

El tratamiento consiste en gastrectomfa total con esfagoyeyunostomfa de Roux en Y y diseccion de ganglios linfaticos. Anemia: la anemia despues de gastrectomfa 0 vagotomfa con drenajees probablemente una de las secuelas mas descuidadas de estas operaciones. Su incidencia varia de diez a 80%, pero el promedio es 30%. No parece estar relacionada al tipo de operacion. La deficiencia de hierro es el tipo mas frecuente (anemia microcftica). Su causa es multifactorial. Varios factores pueden actuaren un pacientecon gastrectomfa parcial. Aunque la inadecuada ingesta de hierro es a menudo mencionada como una razon para la anem.ia, existen pocas evidencias que soporten esto como una causa mayor. Se Ie ha dado notoriedad a la perdida cronica de sangre par via gastrointestinal. En individuos con danos en la mucosa gastrica (gastritis atrofica) puede haber una perdida de hierro libre, por lesion del epitelio gastrointestinal. En estas condiciones hay escape de hierro por enteropatfa. La relacion de acido en la luz gastrica y absorcion de hierro es bien conocida. Las sales de hierro se disocian bien y son solubles en un pH bajo. EI equilibrio en hierro ferroso y ferrico cambia a hierro trivalente, y forman polfmeros que pueden ser insolubles y no se absorben en un pH alto. Por 10tanto, la forma de hierro ferroso se absorbe mejor que la forma de hierro ferrico, Los pacientes aciorhfdricos pueden absorber hierro nonnalmente, pero no aquellos que han recibido gastrectomfa total. Se ha observado que la intensidad de la evacuacion gastrica puede ser irnportante para la absorcion. Existen pruebas de que la absorcion del hierro es mas imponante cuando se toma en posicion supina, 10 mismo se anota con el Billroth I en relacion con el Billroth II, pero la ~U1emiapuede

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ocurrir en cualquiera de las dos reconstrucciones.

interrelacionadas.

La malabsorci6n de vitamina B 12 es una secuela bien conocidade la gastrecromia, y 1a anemia macrocitica ocurre despues de resecciones menores,lascualesse han relacionadocon perdidadel factor intrfnseco. La anemia macrocitica puede ocurrir despues de vagotomfa con drenaje. La malabsorci6nde vitamina 8 12 tieneque ver con el deterioro de la secrecion acida, ya que esta ultima es importante para la liberacion de la vitarnina de los alimentos. Por consiguicnte, un estudio de absorcion de Iavitamina 812, usando la vitamina BI2 cristalina no unida a los alimentos, puede ser normal en un paciente con gastrectomfa, aunque haya anemia rnacrocftica y bajo niveles sericos de vitarnina 812, En otras palabras, una absorci6n anormalmente baja de B" despues de cirugia gastric-a,no necesariamente implica secreci6n defectuosa del factor intrinseco. EI paciente puede tener un sindrome de sobrecrecirniento bacteriano como resultado de un asa aferente obstru ida parcialmente.

Enfermedad osea: el tipodeenfermedad 6sea que ocurre despues

Aunque la malabsorci6n de vitamina B 12 es la mayor causa de anemia megaloblastica despues de gastrectomia, las deficiencias de acido f61ico tambien pueden ocurrir. Se han hallado niveles subnormales de folato en sujetos con gastrectomia parcial, y can frecuencia, las deficiencias de hierro y folato estan

de cirugia gastrica es variable y no esta c1aramente definido. Se han observadocuadros de osteomalacia y osteoporosis,enfermedad denorninada osteomalacia y osteopenia (13). Los smtomas se manifiestan hasta seis aiios despues de la cirugia gastrica. Se ha seiialado una incidencia de fracturas de los cuerpos vartebrales casi tres veces mayor en pacientes con gastrectomfa que en aquellos que no han tenido este tipo de cirugia. Las causas de la enfermedad 6sea despues de gastrectomfa no se han dilicidado. Se han invocado unaalteraci6n de laabsorcion del caleio, deficiencias dicteticas de caleio, esteatorrea, deficiencia de vitamina D. Se han documenradoalteracionesen los metabolicosde la vitamina Den pacientes con gastrectornfa total 0 Billrot II. La absorci6n del calcio es mas eficiente en el duodena. Colelitiasis: se presume que la interrupci6n de la inervaci6n vagal

del tracto biliarva seguida por un incremento en la ocurrencia de calculos en la vesicula bihar, tan alta como 23% despues de vagotornfa troncular y mayor del 38% despues de gastrectonua subtotal. Despues de la vagotornfa troncular se observa demora en al evacuacion de la vesicula, dilatacion del conducto cormincon estasis, pero no en la vagotornfa gastrica proximal.

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