NOTICE This is a translation of a document originally drawn up in English. Accordingly, it is understood that all legal rights, responsibilities and/or obligations are governed by the original English version of this document. Furthermore, we reserve the right to correct any errors in this document. ADVERTENCIA Ésta es la traducción de un documento originalmente redactado en inglés. Consiguientemente, hágase saber que todos los derechos legales, responsabilidades y/u obligaciones expresadas en el mismo se regirán por la versión original del documento expedido en inglés. Además, nosotros nos reservamos el derecho de corregir cualquier error en este documento.

Secure Choice Para información adicional, sírvase marcar el: 888.882.8233 Assurant Employee Benefits Attn: Individual Prepaid Dental Team P.O. Box 419596 Kansas City, MO 64141-6596 www.assurantemployeebenefits.com

© 2012 Assurant UDC-CA-IBR KC4409CA (12/2014)

Plan Dental Prepagado Individual Secure Choice de UDC Dental California, Inc. Los beneficios incluyen Odontología Estética y Ortodoncia.

Assurant Employee Benefits es la marca privada para los productos dentales prepagados proporcionados por UDC Dental California, Inc. y administrados por Union Security Insurance Company. (Formulario de Contrato Núm. UDC-CA-IDSA) UDC Dental California, Inc. es un plan para atención dental especializada.

Plan Individual Secure Choice

El plan individual ^ISecure Choice proporciona beneficios dentales con atractivos cargos por prepagos. Para recibir los beneficios del Plan Secure Choice usted tendrá que elegir un Dentista del Plan para usted y los miembros de su familia de la lista de los Dentistas del Plan. Recuerde que usted podrá elegir un dentista diferente para cada miembro de la familia.

Ventajas • • • •

No se aplica ningún deducible Ningún formulario para la presentación de reclamaciones Ningún máximo anual Cuadro de copagos fijos para los Dentistas del Plan y los Especialistas del Plan • Copagos sobre procedimientos ortodónticos para niños y adultos • No se requiere ser referido para los beneficios de los Especialistas del Plan • Beneficios por condiciones preexistentes de carácter dental

Opciones para los Cargos por Prepagos Cargos por Prepagos Anuales

Individual Individual y Un Dependiente Familia

$138.48 $235.44 $377.28

o Transacción bancarias mensuales automáticas

Las Transacciones Bancarias Mensuales Automáticas Contra las Cuentas son efectuadas el 15to. día de cada mes precedente al mes de beneficios. Un cargo administrativo mensual es incluido con los siguientes cargos. Individual Individual y Un Dependiente Familia

$12.79 $20.87 $32.69

$35.00 — Cargo por Registro

¿Qué son los copagos?

Los copagos son cargos reducidos que usted paga directamente al dentista por concepto de algunos tratamientos dentales. Una lista parcial de algunos tratamientos dentales dispensados con frecuencia ha sido incluida al dorso de este folleto. Esta lista le muestra los ahorros que usted podría obtener con UDC Dental California, Inc. en comparación con lo que usted pagaría sin este Plan.

Odontología estética

UDC Dental California, Inc. entiende la importancia de su apariencia. Es por eso que hemos incluido en su plan de beneficios servicios estéticos tales como las intervenciones para blanqueamiento y adhesión dental.

Beneficios de ortodoncia

El Plan Secure Choice incluye copagos por concepto de intervenciones ortodónticas para niños y adultos. Los servicios ortodónticos únicamente se encuentran disponibles en los lugares donde UDC Dental California, Inc. cuente con Ortodoncistas del Plan que suministren dichos servicios.

Beneficio para Servicios de Especialistas

Si los servicios de un especialista fueran necesarios, para recibir tratamiento usted podrá acudir con un Especialista del Plan anotado en nuestro directorio impreso o electrónico (online). Por favor, refiérase al Formulario de Evidencia de Cobertura e Información Aclaratoria (EOC) para obtener un listado completo de los servicios de Especialistas del Plan cubiertos. Los servicios de Especialistas del Plan están disponibles únicamente en los lugares donde UDC Dental California, Inc. cuente con Especialistas del Plan. Por favor, tome en consideración que usted es responsable de pagar los servicios proporcionados por los Especialistas Fuera del Plan.

Descuentos sobre Servicios para la Visión Este plan incluye descuentos sobre los servicios para la visión dispensados a través de Vision Service Plan (VSP). Ofrece descuentos sobre exámenes (incluso exámenes para lentes de contacto), sobre la compra de lentes regulares y otros artículos oftálmicos que requieran receta médica, siempre y cuando los mismos fueran dispensados por doctores del VSP. Esto no constituye un contrato de seguro. Tampoco pretende reemplazar ningún plan de la visión o cobertura de seguro.

¿Qué tengo que hacer para registrarme?

Siga los tres pasos sencillos detallados a continuación para registrarse bajo el Plan Secure Choice: 1.) Elija un dentista general del Directorio de Dentistas del Plan o del sitio del Internet www.assurantemployeebenefits. com haciendo clic sobre “ Provider Search for United Dental Care”. Cada miembro de la familia podrá elegir el dentista de su preferencia, siempre y cuando dicho dentista esté integrado al plan. 2.) Llene el formulario de solicitud adjunto. Asegúrese de anotar en el espacio correspondiente el Número del Consultorio Dental de cada dentista que usted haya elegido y desprenda del folleto el formulario de solicitud. 3.) Elija la opción de pago que desee. Si eligiera el método de cargo por prepago anual, envíe por correo a UDC Dental California, Inc. el formulario de solicitud debidamente llenado junto con el cargo que corresponda al prepago anual, así como el cargo de $35 por el registro. Para su conveniencia, el prepago anual puede ser pagado con tarjeta de crédito. Si eligiera el método de transacción bancaria mensual automática, envíe por correo a UDC Dental California, Inc. el Convenio de Autorización debidamente llenado que aparece al dorso del formulario de solicitud junto con un cheque anulado, el cargo por prepago del primer mes, así como el cargo de $35 por el registro. A partir del segundo mes, los cargos por prepagos mensuales serán descontados automáticamente contra su cuenta bancaria. Nosotros aceptamos transacciones bancarias automáticas provenientes de cuentas de cheques o ahorros. No obstante, nosotros no podemos aceptar cheques personales en forma mensual.

Exclusiones correspondientes a los beneficios

Los beneficios del plan no cubren: 1. Cualquier servicio que no fuera específicamente detallado en el Cuadro de Copagos (incluyendo, sin limitación alguna, los cargos cobrados por cualquier hospital o centro de atención ambulatoria por concepto de cualquier servicio dental). 2. Todo tratamiento dental iniciado y completado antes de la Fecha de Efectividad. Cualquier servicio dental listado en el Cuadro de Copagos, que se haya iniciado pero no completado antes de la Fecha de Efectividad, será cubierto bajo el Plan, únicamente si dicho tratamiento fuera completado por un Proveedor del Plan. Para servicios dentales que no sean ortodónticos, el Miembro será responsable de la cantidad del Copago total, más cualquier cargo aplicable por la aleación o metales preciosos, por los servicios dentales completados de conformidad con lo estipulado bajo el Plan. Para servicios ortodónticos, el Miembro será responsable por la totalidad del Copago relacionado con dichas intervenciones. Dicho Copago será prorrateado de conformidad con el plan de tratamiento del Proveedor del Plan y los procedimientos de facturación normales basados en el porcentaje del trabajo ortodóntico completado antes de la Fecha de Efectividad. Todo tratamiento dental comenzado después de la fecha de terminación del plan correspondiente al Miembro no será cubierto. 3. Todo tratamiento dental comenzado después de la terminación del plan correspondiente al Miembro. 4. Salvo por los Servicios Dentales de Emergencia o de Urgencia dispensados fuera del Área de Servicio, los servicios proporcionados por los Proveedores Fuera del Plan no están cubiertos. 5. Reemplazo de dentaduras postizas, piezas o puentes debido a (a) daño mientras la pieza no se llevaba puesta o (b) pérdida o robo. 6. Reconstrucción bucal utilizando trabajo de puente fijo u otro aparato fijo, si el plan de tratamiento general fuera destinado a una reconstrucción bucal completa que implicara el reemplazo de seis (6) o más dientes (incluso los dientes perdidos antes de la fecha de comienzo del tratamiento o dientes extraídos como parte del plan de tratamiento general). 7. Implantes o cualquier aparato inherente al implante o las intervenciones quirúrgicas destinadas a la inserción de implantes o aparatos inherentes al implante, ya sean removibles o fijos. 8. Extracción quirúrgica de implantes o cualquier aparato inherente al implante, o cualquier intervención quirúrgica o no quirúrgica requerida para ajustar, reparar, reemplazar o tratar cualquier problema relacionado con un implante existente o aparato inherente al implante, ya sea removible o fijo. 9. Restauraciones y férulas para aumentar la dimensión vertical, restaurar la oclusión o reemplazar o estabilizar la pérdida de estructura dentaria atribuible a atrición.

10. Ortodoncia que requiera terapia por concepto de trastornos miofuncionales, disfunciones de la articulación temporomandibular (TMJ), micrognatia, macroglosia, paladar hendido o cualquier otra anormalidad de crecimiento y desarrollo. 11. Ortodoncia relacionada con cirugía ortognática, aunque el tratamiento fuera precedente o subsiguiente a la cirugía. 12. Extracciones de las muelas terceras (muelas del juicio) que no sean sintomáticas, aunque las extracciones fueran o no realizadas después de haberse completado el tratamiento ortodóntico. Ejemplos de condiciones sintomáticas abarcan caries, quistes odontogénicos, pericoronitis crónica e infección. 13. Tratamiento de malignidades, neoplasmas o quistes, incluyendo, sin limitación alguna las biopsias.

Renovación por opción de la Compañía.

Cheques Ahorros

☐ ☐

Estado

ImportantE

3-6-340

3780

Si usted eligiera el método de pago mediante transacción bancaria mensual, acompañe a este formulario un cheque anulado (void), el prepago correspondiente a su primer mes, así como el cargo para registro de $35, y luego sírvase remitirlos a nosotros.

20

DOLLARS

Convenio de Autorización para Transacción Bancaria Mensual Automática

Nombre(s) Núm. Seguro Social

Ciudad

Yo (nosotros) autorizo (autorizamos) a United Dental Care of Texas, Inc. para iniciar el registro de débitos e iniciar, si fuese necesario, el registro de créditos y ajustes para cualquier corrección de registro de débito contra mi (nuestra) cuenta indicada a continuación. Además, autorizo a la Institución Financiera nombrada a continuación para efectuar los débitos y/o créditos mencionados contra dicha cuenta.

Nombre del Banco

John M. Doe Mary J. Doe 210 East Anystreet Youngstown NJ 07095

Pay to the ORDER OF

VOID

3780

CENTRAL NATIONAL BANK CP Youngstown, NJ

A031000095 285 414 3A

Memo

Anote el número de su cuenta de cheques o de ahorros en las siguientes casillas:

Núm. de cuenta

Los prepagos son descontados contra su cuenta autorizada el 15to. día del mes precedente al mes de beneficios. El Convenio de Autorización se renueva automáticamente si el Convenio del Plan Individual por Servicios Dentales es renovado.

Esta autorización permanecerá íntegramente vigente y surtirá efectos hasta que United Dental Care of Texas, Inc. haya recibido notificación ESCRITA de mi parte (o de cualquiera de nosotros) para su terminación en o antes del 10mo. día del mes precedente al mes en que usted desee que su registro termine.

Firma_______________________________________Fecha___________

UDC Dental California, Inc.

UDC-CA-IAPP

¿Cuándo recibiré mi tarjeta de membresía?

Una vez que su solicitud para el registro haya sido tramitada, nosotros le proporcionaremos una tarjeta de membresía, el Convenio del Plan Individual por Servicios Dentales, la EOC y un listado completo de copagos. Su fecha de efectividad será proporcionada junto con sus documentos de membresía.

¿Qué sucederá si necesito cambiar mi dentista?

Usted podrá cambiar de dentista simplemente llamando al Centro de Servicio al Cliente marcando el 800.443.2995.

¿Qué tengo que hacer para recibir tratamiento?

Después de su fecha de efectividad, comuníquese por teléfono con el dentista elegido por usted e indíquele a la persona que lo atienda que cuenta con la cobertura prepagada de UDC Dental California, Inc. Ellos le programarán su cita para acudir al dentista.

¿Quiénes califican para el plan?

Usted, su cónyuge y sus hijos dependientes, de conformidad con la ley estatal.

¿Cuándo tendré que renovar mi plan dental?

Si usted eligiera el método de prepago anual, una notificación para renovación junto con el estado de cuenta le será enviado por correo a su domicilio antes de su fecha de aniversario. Si usted eligiera el método de pago mediante transacción bancaria mensual, no se requerirá ninguna acción para la renovación de su plan dental.

Renovación/Cancelación/Terminación

Este plan se renueva anualmente en cada aniversario de la fecha de efectividad. Tanto la Compañía como el Suscriptor tienen el derecho de terminar el Plan mediante una notificación previa en forma escrita. Por favor, consulte el Convenio del Plan Individual por Servicios Dentales y la EOC para obtener información detallada referente a la renovación, cancelación y terminación.

Protección del Paciente y la Ley de Atención Accesible

Para la persona en lo individual y grupos de 50 empleados o menos, esta cobertura no incluye ni se le requiere incluir un beneficio de salud esencial para la atención dental pediátrica bajo la Ley Federal de Protección del Paciente y Atención Accesible (conocida en inglés como Patient Protection and Affordable Care Act).

Limitaciones correspondientes a los beneficios

1. Reemplazo de puentes, dentaduras postizas u otros aparatos fijos o desmontables no están cubiertos, a menos que (a) un período de por lo menos cinco (5) años hubiera transcurrido desde que dicho aparato hubiera sido suministrado como un Beneficio del Plan o (b) durante dicho período de cinco (5) años, el aparato se convirtiera inutilizable y no pudiera usarse debido a una enfermedad del Miembro o un accidente causara daño al otro aparato mientras se llevaba puesto. 2. El tratamiento ortodóntico está limitado a lo siguiente: a) Ortodoncia limitada para la alineación ortodóntica de dientes está limitada a un período de dieciocho (18) meses consecutivos de tratamiento continuo. b) Ortodoncia en curso (desde el acoplamiento de bandas o ganchos) está limitada a veinticuatro (24) meses consecutivos de tratamiento continuo y está permitida una vez de por vida. c) El tratamiento de retención está limitado a un período de doce (12) meses consecutivos. El seguimiento de dicho tratamiento que exceda de doce (12) meses consecutivos podría estar sujeto a los cargos adicionales establecidos por el Especialista del Plan. Los cargos adicionales serán responsabilidad total del Miembro.

Plan Individual Secure Choice

El plan individual ^ISecure Choice proporciona beneficios dentales con atractivos cargos por prepagos. Para recibir los beneficios del Plan Secure Choice usted tendrá que elegir un Dentista del Plan para usted y los miembros de su familia de la lista de los Dentistas del Plan. Recuerde que usted podrá elegir un dentista diferente para cada miembro de la familia.

Ventajas • • • •

No se aplica ningún deducible Ningún formulario para la presentación de reclamaciones Ningún máximo anual Cuadro de copagos fijos para los Dentistas del Plan y los Especialistas del Plan • Copagos sobre procedimientos ortodónticos para niños y adultos • No se requiere ser referido para los beneficios de los Especialistas del Plan • Beneficios por condiciones preexistentes de carácter dental

Opciones para los Cargos por Prepagos Cargos por Prepagos Anuales

Individual Individual y Un Dependiente Familia

$138.48 $235.44 $377.28

o Transacción bancarias mensuales automáticas

Las Transacciones Bancarias Mensuales Automáticas Contra las Cuentas son efectuadas el 15to. día de cada mes precedente al mes de beneficios. Un cargo administrativo mensual es incluido con los siguientes cargos. Individual Individual y Un Dependiente Familia

$12.79 $20.87 $32.69

$35.00 — Cargo por Registro

¿Qué son los copagos?

Los copagos son cargos reducidos que usted paga directamente al dentista por concepto de algunos tratamientos dentales. Una lista parcial de algunos tratamientos dentales dispensados con frecuencia ha sido incluida al dorso de este folleto. Esta lista le muestra los ahorros que usted podría obtener con UDC Dental California, Inc. en comparación con lo que usted pagaría sin este Plan.

Odontología estética

UDC Dental California, Inc. entiende la importancia de su apariencia. Es por eso que hemos incluido en su plan de beneficios servicios estéticos tales como las intervenciones para blanqueamiento y adhesión dental.

Beneficios de ortodoncia

El Plan Secure Choice incluye copagos por concepto de intervenciones ortodónticas para niños y adultos. Los servicios ortodónticos únicamente se encuentran disponibles en los lugares donde UDC Dental California, Inc. cuente con Ortodoncistas del Plan que suministren dichos servicios.

Beneficio para Servicios de Especialistas

Si los servicios de un especialista fueran necesarios, para recibir tratamiento usted podrá acudir con un Especialista del Plan anotado en nuestro directorio impreso o electrónico (online). Por favor, refiérase al Formulario de Evidencia de Cobertura e Información Aclaratoria (EOC) para obtener un listado completo de los servicios de Especialistas del Plan cubiertos. Los servicios de Especialistas del Plan están disponibles únicamente en los lugares donde UDC Dental California, Inc. cuente con Especialistas del Plan. Por favor, tome en consideración que usted es responsable de pagar los servicios proporcionados por los Especialistas Fuera del Plan.

Descuentos sobre Servicios para la Visión Este plan incluye descuentos sobre los servicios para la visión dispensados a través de Vision Service Plan (VSP). Ofrece descuentos sobre exámenes (incluso exámenes para lentes de contacto), sobre la compra de lentes regulares y otros artículos oftálmicos que requieran receta médica, siempre y cuando los mismos fueran dispensados por doctores del VSP. Esto no constituye un contrato de seguro. Tampoco pretende reemplazar ningún plan de la visión o cobertura de seguro.

¿Qué tengo que hacer para registrarme?

Siga los tres pasos sencillos detallados a continuación para registrarse bajo el Plan Secure Choice: 1.) Elija un dentista general del Directorio de Dentistas del Plan o del sitio del Internet www.assurantemployeebenefits. com haciendo clic sobre “ Provider Search for United Dental Care”. Cada miembro de la familia podrá elegir el dentista de su preferencia, siempre y cuando dicho dentista esté integrado al plan. 2.) Llene el formulario de solicitud adjunto. Asegúrese de anotar en el espacio correspondiente el Número del Consultorio Dental de cada dentista que usted haya elegido y desprenda del folleto el formulario de solicitud. 3.) Elija la opción de pago que desee. Si eligiera el método de cargo por prepago anual, envíe por correo a UDC Dental California, Inc. el formulario de solicitud debidamente llenado junto con el cargo que corresponda al prepago anual, así como el cargo de $35 por el registro. Para su conveniencia, el prepago anual puede ser pagado con tarjeta de crédito. Si eligiera el método de transacción bancaria mensual automática, envíe por correo a UDC Dental California, Inc. el Convenio de Autorización debidamente llenado que aparece al dorso del formulario de solicitud junto con un cheque anulado, el cargo por prepago del primer mes, así como el cargo de $35 por el registro. A partir del segundo mes, los cargos por prepagos mensuales serán descontados automáticamente contra su cuenta bancaria. Nosotros aceptamos transacciones bancarias automáticas provenientes de cuentas de cheques o ahorros. No obstante, nosotros no podemos aceptar cheques personales en forma mensual.

Exclusiones correspondientes a los beneficios

Los beneficios del plan no cubren: 1. Cualquier servicio que no fuera específicamente detallado en el Cuadro de Copagos (incluyendo, sin limitación alguna, los cargos cobrados por cualquier hospital o centro de atención ambulatoria por concepto de cualquier servicio dental). 2. Todo tratamiento dental iniciado y completado antes de la Fecha de Efectividad. Cualquier servicio dental listado en el Cuadro de Copagos, que se haya iniciado pero no completado antes de la Fecha de Efectividad, será cubierto bajo el Plan, únicamente si dicho tratamiento fuera completado por un Proveedor del Plan. Para servicios dentales que no sean ortodónticos, el Miembro será responsable de la cantidad del Copago total, más cualquier cargo aplicable por la aleación o metales preciosos, por los servicios dentales completados de conformidad con lo estipulado bajo el Plan. Para servicios ortodónticos, el Miembro será responsable por la totalidad del Copago relacionado con dichas intervenciones. Dicho Copago será prorrateado de conformidad con el plan de tratamiento del Proveedor del Plan y los procedimientos de facturación normales basados en el porcentaje del trabajo ortodóntico completado antes de la Fecha de Efectividad. Todo tratamiento dental comenzado después de la fecha de terminación del plan correspondiente al Miembro no será cubierto. 3. Todo tratamiento dental comenzado después de la terminación del plan correspondiente al Miembro. 4. Salvo por los Servicios Dentales de Emergencia o de Urgencia dispensados fuera del Área de Servicio, los servicios proporcionados por los Proveedores Fuera del Plan no están cubiertos. 5. Reemplazo de dentaduras postizas, piezas o puentes debido a (a) daño mientras la pieza no se llevaba puesta o (b) pérdida o robo. 6. Reconstrucción bucal utilizando trabajo de puente fijo u otro aparato fijo, si el plan de tratamiento general fuera destinado a una reconstrucción bucal completa que implicara el reemplazo de seis (6) o más dientes (incluso los dientes perdidos antes de la fecha de comienzo del tratamiento o dientes extraídos como parte del plan de tratamiento general). 7. Implantes o cualquier aparato inherente al implante o las intervenciones quirúrgicas destinadas a la inserción de implantes o aparatos inherentes al implante, ya sean removibles o fijos. 8. Extracción quirúrgica de implantes o cualquier aparato inherente al implante, o cualquier intervención quirúrgica o no quirúrgica requerida para ajustar, reparar, reemplazar o tratar cualquier problema relacionado con un implante existente o aparato inherente al implante, ya sea removible o fijo. 9. Restauraciones y férulas para aumentar la dimensión vertical, restaurar la oclusión o reemplazar o estabilizar la pérdida de estructura dentaria atribuible a atrición.

10. Ortodoncia que requiera terapia por concepto de trastornos miofuncionales, disfunciones de la articulación temporomandibular (TMJ), micrognatia, macroglosia, paladar hendido o cualquier otra anormalidad de crecimiento y desarrollo. 11. Ortodoncia relacionada con cirugía ortognática, aunque el tratamiento fuera precedente o subsiguiente a la cirugía. 12. Extracciones de las muelas terceras (muelas del juicio) que no sean sintomáticas, aunque las extracciones fueran o no realizadas después de haberse completado el tratamiento ortodóntico. Ejemplos de condiciones sintomáticas abarcan caries, quistes odontogénicos, pericoronitis crónica e infección. 13. Tratamiento de malignidades, neoplasmas o quistes, incluyendo, sin limitación alguna las biopsias.

Renovación por opción de la Compañía.



Cuidad

Apellido

Formulario de Solicitud de UDC Dental California, Inc.

Su Núm. Seg. Soc.

Domicilio



Su Fecha de nac. / /

Tel. particular ( )

M

□



F

□

Sexo

□

F

Inicial del 2do nombre

Código postal

M

□

Por favor guarde una copia de esta solicitud en su archivo personal.

Primer nombre

Estado

/

M

Fecha de nac.

/

/

□

□ Inglés □ Español □ Otro ______________

□ Marque esta casilla si usted sufre una incapacidad que afecte su capacidad de comunicarse o de leer

Por favor, indique el idioma principal escrito/hablado de su preferencia.

Vinculo

Proporcione los nombres de los dependientes que desea registrar Primer nombre Inicial del 2do nombre Apellido (si fuese diferente)



/

F

□ F

Sexo

□ NÚM. DE AGENTE

IMPORTANTE

Anote en el/ los siguiente(s) espacio(s) el Número del consultorio Dental pertinente al dentista o dentistas elegidos por usted del directorio

Es posible que el Dentista del Plan elegido por usted no pueda practicar todas las intervenciones indicadas. Los copagos mostrados aplican a los Dentistas del Plan que dispensen dichos servicios. Por lo tanto, le recomendamos consultar con su Dentista del Plan sobre la disponibilidad de los servicios programados. Los cargos correspondientes a las intervenciones practicadas por su Dentista del Plan que no se encuentren indicadas en el Cuadro de Copagos no serán cubiertos bajo el Plan Secure Choice. Si requiriera los servicios dentales que el Dentista del Plan que hubiera elegido no pudiera dispensar, usted podrá acudir a un Especialista del Plan para obtener dichos servicios. Usted no tendrá que ser referido por su Dentista del Plan para obtener los servicios de un Especialista del Plan. Por favor, refiérase a la EOC para una lista completa de los servicios dispensados por los Especialistas del plan que están cubiertos. El pago por cada servicio dispensado por un Dentista Fuera del Plan o Especialista Fuera del Plan (basado en el cargo convencionalmente cobrado por dicho proveedor) es su responsabilidad. Esto no aplica a los Beneficios del Plan limitados para Servicios de Emergencia dental, los cuales son cubiertos de acuerdo con lo estipulado en el Convenio del Plan Individual por Servicios Dentales y la EOC. La disponibilidad y afiliación de los Dentistas del Plan y Especialistas del Plan están sujetas a cambio.

Cónyuge

Por favor, refiérase a la EOC para una lista completa de los procedimientos de ortodoncia cubiertos.

□

**Los miembros tendrán que cubrir los cargos adicionales por el trabajo de laboratorio relacionado con estos servicios. Los Cargos Promedio Convencionales fueron determinados mediante análisis de reclamaciones por la “Compañía” para el año 2010 para el estado de California. 1 Los Cargos Convencionales representan un promedio en cifras redondeadas a la unidad en dólares más cercana, los cuales representan lo que usted pudiera pagar si no contara con los servicios del plan.

ORTODONCIA

M

$137

$248

/

$220

$300

Mes._________ Año___________

$675 $780 $991

$248

/

$227

$175

□ Visa □ MasterCard □ American Express □ Discover

$932

$560

Fecha de expiración

$159 $188 $216 $170 $214 $255

$195

□ Inglés □ Español □ Otro __________

$136 $162 $192

$300 $377 $443

Preferencia en el idioma escrito/hablado

$56 $446

$85 $100 $155

Hijo

$32 $43

$106

Preferencia en el idioma escrito/hablado □ Inglés □ Español □ Otro __________ Hijo

$74

$20

□

$94

$1,379 $1,393 $1,058 $1,100

Pago anual - Extienda el cheque a nombre de UDC Dental Care California, In.

$126

$425** $425** $450** $450**

□ Cargar mis prepagos anuales □

$51 $74 $76

Con el Plan Cargo Promedjo Secure Choice Convencional1

Transacción bancaria mensual automáticaLiene el Convenio de Autorización al dorso de este formulario

CITAS Evaluación bucal periódica Ningún cargo Examen bucal limitado $20 Evaluación bucal integral Ningún cargo ODONTOLOGÍA DIAGNÓSTICA Serie completa de radiografías, incluso aletas mordibles $10 ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Limpieza rutinaria - adulto (una vez cada 6 meses) $10 Limpieza rutinaria - niño (una vez cada 6 meses) $10 Aplicación de fluoruro (hasta los 18 años de edad) Ningún cargo Instrucción sobre higiene bucal Ningún cargo Aplicación de sellador de fisuras dentales, por cada diente $20 Mantenedor de espacio fijo $85** EMPASTES/CORONAS Empastes de plata Una superficie $20 Dos superficies $25 Tres superficies $35 Empastes blancos Una superficie, anterior $40 Dos superficies, anterior $50 Tres superficies, anterior $65 Una superficie, posterior $75 Dos superficies, posterior $90 Tres superficies, posterior $105 Coronas - porcelana fusionada a metal de alta nobleza $280** (El costo del metal precioso y semiprecioso es adicional.) Extensión de muñón $65 ENDODONCIA Anterior $180 Bicúspide $225 Molar $325 PERIODONCIA $90 Raspado periodontal y alisado radicular por cada cuadrante Desbridamiento bucal completo $65 (limpieza complicada)

DENTADURAS POSTIZAS Dentadura completa - superior Dentadura completa - inferior Dentadura parcial - superior Dentadura parcial - inferior CIRUGÍA ORAL Extracción de un diente Extracción de diente impactado En tejido blando Parcialmente en tejido óseo Completamente en tejido óseo Completamente en tejido óseo, con complicaciones Otros Servicios Blanqueado externo, por cada arco Blanqueado externo, ambos arcos

Elija la opción de pago

Con el Plan Cargo Promedjo Secure Choice Convencional1

SU COSTO SU COSTO

Preferencia en el idioma escrito/hablado □ Inglés □ Español □ Otro __________ Para anotar el nombre de más hijos agregue una hoja por separado.

TRATAMIENTO DENTAL

Cantidad del prepago $_______+ Cargo por registro $ 35.00 Cantidad total adjunta $_______

SU COSTO

Este es un documento muy importante que formará parte de su contrato. Los beneficios son administrados por Union Security Insurance Company y suministrados por UDC Dental California, Inc.



Bajo las Leyes de California se prohíbe que para efectos de los planes de servicios de atención médica se requiera o utilice una prueba del VIH como condición para emitir cobertura. En torno a los Planes de Servicios de Atención Médica no se requerirán o utilizarán pruebas para la detección de trastornos genéticos como condición para emitir cobertura. Mediante mi firma en este documento, entiendo que una descripción completa de este Plan Individual de Servicios de Atención Medica Especializada será proporcionada en el Convenio del Plan Individual por Servicios Dentales, así como en el Formulario de Evidencia de Cobertura e Información Aclaratoria y que es posible que el dentista elegido por mí pudiera o no practicar todas las intervenciones indicadas en el Cuadro de Copagos. Autorizo que el dentista que haya llevado a cabo alguna intervención tanto a mí como a los miembros de mi familia, ponga a disposición de UDC Dental California, Inc., Union Security Insurance Company y sus compañías dentales afiliadas, mis expedientes dentales, fotocopias o información relacionada con dichas intervenciones de acuerdo con lo permitido por ley. El suministro de información falsa, incompleta o engañosa con la finalidad de defraudar a la Compañía es un crimen, si dicha información fuera suministrada deliberadamente. Las penalidades comprenden la privación de la libertad, la aplicación de multas y la denegación de los beneficios. Esta autorización no está reglamentada por la HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). No obstante, si fuera necesario, se me podría requerir llenar un formulario de autorización de la HIPAA, permitiendo a UDC Dental California, Inc., Union Security Insurance Company y a sus compañías dentales afiliadas, utilizar y divulgar información protegida de carácter médico. Firma del Agente_______________________________________Fecha____________Firma del suscrito_________________________________Fecha_____________

TRATAMIENTO DENTAL

Individual por Servicios Dentales y la EOC (Individual Dental Service Agreement and EOC). El ejemplo a continuación muestra los ahorros que usted podría obtener bajo el plan Secure Choice. Es posible que este ejemplo no refleje los resultados de su caso particular. Por favor, refiérase a la EOC para una lista completa de los servicios cubiertos bajo el plan.

31.09 358.08

La siguiente lista es un ejemplo de algunas de las intervenciones dentales practicadas con frecuencia. Al registrarse para el plan, usted pagará cargos reducidos, conocidos como copagos. Dichos cargos reducidos únicamente son ofrecidos por los proveedores de nuestra red. Después de registrarse, una lista completa de los copagos se le proporcionará junto con su Convenio del Plan

12.20 19.86 131.40 223.32 UDC-CA-IAPP

Ejemplos de Copagos para el Plan Individual Secure Choice

NOTICE This is a translation of a document originally drawn up in English. Accordingly, it is understood that all legal rights, responsibilities and/or obligations are governed by the original English version of this document. Furthermore, we reserve the right to correct any errors in this document. ADVERTENCIA Ésta es la traducción de un documento originalmente redactado en inglés. Consiguientemente, hágase saber que todos los derechos legales, responsabilidades y/u obligaciones expresadas en el mismo se regirán por la versión original del documento expedido en inglés. Además, nosotros nos reservamos el derecho de corregir cualquier error en este documento.

Secure Choice Para información adicional, sírvase marcar el: 888.882.8233 Assurant Employee Benefits Attn: Individual Prepaid Dental Team P.O. Box 419596 Kansas City, MO 64141-6596 www.assurantemployeebenefits.com

Plan Dental Prepagado Individual Secure Choice de UDC Dental California, Inc. Los beneficios incluyen Odontología Estética y Ortodoncia. Para ser utilizado en el estado de Florida

© 2012 Assurant UDC-CA-IBR KC4409CA (2/2014)

Assurant Employee Benefits es la marca privada para los productos dentales prepagados proporcionados por UDC Dental California, Inc. y administrados por Union Security Insurance Company. (Formulario de Contrato Núm. UDC-CA-IDSA) UDC Dental California, Inc. es un plan para atención dental especializada.