CURSO RESIDENTES HOSPITAL GALDAKAO 2012 ko Iraila/ Septiembre de 2012

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

• Clasificación: ¾ALTA: Por encima del ángulo de Treitz. ¾BAJA: Por debajo de éste.

• Síntoma de consulta: ¿QUÉ NOS REFIERE EL PACIENTE? – Hematemesis – Melenas – Hematoquecia – Rectorragia – Anemia microcítica hipocroma – Síntomas de hipovolemia

·Hemorragia Digestiva ALTA: -Epigastralgia/ malestar abdominal. -Pirosis. -Naúseas/vómitos. -Disfagia. -Regurgitación. -Pérdida de peso.

·Hemorragia Digestiva Baja. -Cambio en el hábito intestinal. -Síndrome general. -Dolor abdominal. -Si se encuentra en relación a la deposición.

• Hematemesis: Pueden ser vómitos de sangre fresca, roja o “Posos de café” (restos de sangre digerida). • Hay que tener en cuenta que a veces es difícil de distinguir de una hemoptisis (sangre procedente de vía respiratoria) o de sangre de causa ORL (p.e. epistaxis posterior). • También que a veces se confunden los vómitos en posos e café con vómitos fecaloideos.

• Melenas: Son heces negras brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. En general sugieren HDA pero puede tratarse de una HDB si el tránsito es lento.

• Hematoquecia: Se trata de heces mezcladas con sangre. Suele ser indicativo de HDB pero también puede darse en una HDA con tránsito acelerado con pérdidas importantes.

• Rectorragia: Es la expulsión de sangre roja por el ano. Suele ser por sangrado de colon distal o recto (más alto si tránsito acelerado).

• Anemia microcítica hipocroma: Suele ser reflejo de sangrado crónico. • Síntomas de hipovolemia: – Mareo. – Hipotensión ortostática. – Palidez. – Disnea. – Angor. – Síncope.

HISTORIA CLINICA • Antecedentes personales. – Antecedentes de HDA previa,ulcus,cirrosis,diverticulos,EII. – Antecedentes familiares (neoplasias). – Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco). – Toma de fármacos: AINEs, esteroides, ACO. – Enfermedades asociadas.

No hay que olvidar preguntar por: • Toma de hierro • Alimentos 9 a las heces aspecto melénico (espinacas, chipirones) 9o aspecto hemático a los vómitos (vino tinto).

·Enfermedad Actual: -Características del sangrado. -Tiempo de evolución. -Síntomas desencadenantes y acompañantes. - Síntomas de hipovolemia.

- Exploracion Física. -

·TA, FC. ·Estado de perfusión periférica. ·Nivel de conciencia. ·Estigmas de hepatopatía( arañas vasculares..) ·Exploración abdominal (dolor, masas, megalias…) ·Tacto rectal (negativo no descarta HDA)

• Exploraciones complemetarias: • A.-ANALÍTICA: Hb y Hto, urea y creatinina, ionograma y coagulación. • B.-Rx tórax y abdomen (descartar perforacion). • C.-EKG. • D.-Sonda nasogastrica (lavado y aspirado): – – – –

Sanguinolento: confirma HDA activa. “Posos de café”: HDA inactiva Limpia: se descarta HDA en esófago/estómago, no en duodeno. Bilioso:HDA improbable.

SISTEMÁTICA DE ABORDAJE ·IMPORTANTE !! •A.-Determinar la SITUACIÓN HEMODINÁMICA del paciente, con la finalidad de detectar precozmente los que se encuentran en situación inestable para proceder a estabilización rápida. •B.-CONFIRMACIÓN del sangrado y posible ETIOLOGÍA. •C.-TRATAMIENTO para prevenir resangrado y decisión de ingreso.

• SITUACIÓN HEMODINÁMICA: •

Objetivo prioritarioÆ detectar aquellos pacientes más graves y priorizarlos: – En primer lugar para detectar aquellos que precisan de una actuación inmediata reponiendo las pérdidas por un lado y actuando en el foco de sangrado por el otro. – En un segundo lugar diferenciando los que tienen un sangrado escaso y debido a patología venial de los que tienen un sangrado más cuantioso aunque no llegue a inestabilizarles hemodinámicamente y/o que puedan tener un origen en patología de relevancia.

•

2 pilares fundamentales y sencillos: – El ASPECTO CLÍNICO DEL PACIENTE Æ (estado general, aspecto, perfusión periférica, nivel de conciencia,signos de deshidratación). – Las CONSTANTES VITALESÆ (FC, TA,FC,Tª, sat O2).

CLASIFICACIÓN DE LAS HDA SEGÚN GRAVEDAD : • GRAVEDAD CLINICA PÉRDIDAS ESTIMADAS •

Leve

•

Moderada

TAs>100, FC>100 Ligera frialdad de piel Test de ortostatismo negativo

500cc-1250cc = 10-25%

•

Grave

TAs100-120 Pulso débil, sudor, palidez

1250-1750cc = 25-35%

Asintomático

500cc = 10%

Test de ortostatismo positivo

•

Severa

TAs 120 Shock

>1750cc = >35%

• CONFIRMACIÓN: – VISUALIZACIÓN DIRECTA (de la hematemesis, posos , deposiciones melénicas , rectorragia o hematoquecia). – Colocar SNG en sospecha de HDA no vista. – Realizar TACTO RECTAL. – ANALÍTICA. – ENDOSCOPIA.

A.- Colocar SNG en sospecha de HDA no vista: •Realizar lavados con SF y aspirar. – Si sale sanguinolento se confirma la HDA activa. – Si son posos de café orienta a inactividad aunque no se puede descartar sangrado activo en puntos más bajos. – Si es limpio se descarta hemorragia activa en esófago y estómago pero no en duodeno. •Posteriormente • Si ha salido limpio, se retira • Si hay posos, se retira tras lavado. • Si hay sangre frasca, mantenerla hasta la realización de la endoscopia.

B.-Realizar TACTO RECTAL: •Para confirmar la presencia de melenas o hematoquecia y para discernir la causa del sangrado (masas, hemorroides). •El que sea negativo no descarta la presencia de sangrado, porque puede ser que aún no haya llegado a hasta el final del tracto digestivo.

C.- ANALÍTICA: •La Hb y el Hto orientan sobre el volumen de las pérdidas (comparar con cifras previas registradas). – Recordar que pueden ser normales si el sangrado es agudo (alcanza niveles fiables a las 24-72h). – El que presente VCM bajo (microcítica) indica sangrado crónico.

•La Urea puede verse aumentada entre 2 y 3 veces en la HDA por 2 mecanismos • Por hipovolemia • Por absorción intestinal de sangre digerida (productos nitrogenados).

D.- ENDOSCOPIA: Tiene una finalidad tripe: ¾DiagnósticaÆ Identificar el punto de sangrado. ¾TerapéuticaÆ Realizar hemostasia. ¾PronósticaÆ Orientar hacia el riesgo de recidiva.

• Indicaciones de gastroscopia urgente: - Sangrado activo - Sospecha de sangrado por varices esofágicas - Hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado. • -

Contraindicaciones: Negativa del paciente Intervención quirúrgica reciente abdominal (< 15 días) Angina inestable o IAM en último mes. Si coma o insuficiencia respiratoria, IOT y realización en UCI.

2 últimos niveles: HDA GRAVE o MASIVA Actuar ¡ YA !: • • •

• • • • • •

Canalizar 2 vías venosas periféricas de grueso calibre (Si es cardiópata, nefrópata o está en shock habrá que plantearse posteriormente asociar vía venosa central) Reponer las pérdidas de volemia con sueroterapia: – con CRISTALOIDES (S.fisiológico 0´9%). – Si TAs 11

• HDA POR VARICES ESOFÁGICAS: Sospecha clínica de sangrado por varices: ƒ ƒ ƒ

si sangrado previo por éste motivo, paciente cirrótico conocido o paciente con datos clínico-analíticos de posible cirrosis no diagnosticada.

Al ingreso no olvidar el tto de prevención de PBE ni de la encefalopatía.

·HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.

•

Actuación:

(*) Dado que hasta un 11% de las HDB tienen realmente un origen alto (tránsito acelerado) si a la inestabilidad hemodinámica se unen: ƒ Urea elevada con creatinina normal ƒ Antecedentes de ulcus o HDA previa ƒ Hepatopatía crónica ƒ Ingesta de AINEs, Se debe entonces descartar HDA mediante colocación de SNG: ¾ Si el aspirado es claro y con bilis descartaremos HDA. ¾Si es claro sin bilis no se puede excluir, dado que puede existir espasmo pilórico asociado. ¾Si duda razonable, se indicaría endoscopia alta.

(**) En casos de sospecha de malignidad la indicación o no de ingreso depende de la edad y estado general del paciente y de la posibilidad o no de poder realizar un estudio ambulatorio ágil que no retrase el diagnóstico más allá de lo razonable. Adjuntamos los documentos que se han remitido a Atención Primaria respecto a la atención de los pacientes con rectorragia en los Ambulatorios y las indicaciones de derivación a urgencias, o realización de colonoscopia a nivel ambulatorio, pudiendo ser solicitada por el propio MAP (documentos ANEXOS nº3 y 4).

ESKERRIKASKO!!