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Significado clínico de los anticuerpos antinucleares A. Robles Marhuenda y M. Ramos-Casals Servicio de Enfermedades Sistémicas. Hospital Clínic. Barcelona. España.

Puntos clave Los anticuerpos antinucleares son inmunoglobulinas capaces de reconocer estructuras moleculares proteicas localizadas en el núcleo celular. Es la prueba de laboratorio más utilizada para la orientación diagnóstica inicial en un paciente con sospecha de enfermedad autoinmune sistémica. La técnica de detección más utilizada es la inmunofluorescencia indirecta, que posee una gran sensibilidad, y los resultados expresados son semicuantitativos (valores). En la práctica clínica se suele exigir valoraciones iguales o superiores a 1/80, aunque la presencia de un valor de 1/40 puede considerarse como un resultado positivo. Su interpretación puede tener un significado distinto según la edad y el sexo del paciente, ya que la prevalencia de anticuerpos antinucleares en la población general aumenta con la edad y es mayor en las mujeres. La determinación de las especificidades antigénicas de los anticuerpos antinucleares nos permitirá confirmar en numerosos casos la enfermedad autoinmune sistémica sospechada.

¿Qué son los anticuerpos antinucleares? Las enfermedades autoinmunes sistémicas se caracterizan por la producción de autoanticuerpos, que son inmunoglobulinas que reaccionan contra estructuras celulares del propio organismo y que se encuentran en una cantidad suficiente para ser detectados. Los principales autoanticuerpos son el factor reumatoide (FR), los anticuerpos antinucleares (AAN), los anticuerpos anticitoplasmáticos (AAC), los antifosfolipídicos y los anticuerpos contra el citoplasma del neutrófilo (ANCA). Estos autoanticuerpos tienen importancia como marcadores de enfermedad, y en muchos casos contribuyen al diagnóstico, al pronóstico y al seguimiento clínico y terapéutico de las principales enfermedades autoinmunes. No obstante, la detección de autoanticuerpos no siempre indica por sí misma la presencia de una enfermedad autoinmune, y deben cumplirse diver-

sos requisitos para que estos anticuerpos puedan considerarse patogénicos/patológicos. En la presente revisión vamos a centrarnos en la detección y el significado clínico de los AAN, inmunoglobulinas capaces de interaccionar específicamente con macromoléculas integradas en estructuras de los núcleos celulares. Están constituidas por proteínas unidas a ADN o ARN, cuya cantidad o distribución se modifica sustancialmente a lo largo del ciclo celular y que se han conservado a lo largo de la evolución. En algunas de sus subunidades se encuentran frecuentemente epítopos repetitivos o determinantes antigénicos comunes. Los AAN pueden clasificarse de acuerdo con las estructuras reconocidas en el núcleo celular (tabla I).

¿Cómo se detectan? La técnica de detección más utilizada es la inmunofluorescencia indirecta (IFI), que posee una gran sensibilidad a costa de su menor especificidad. Los resultados son semicuantitativos (valoraciones) y su valoración precisa de personal experto para su lectura. La prueba consiste en incubar el suero del paciente diluido sobre un sustrato poliantigénico celular. Se realizan varios lavados para eliminar los anticuerpos no unidos al sustrato y otras proteínas séricas. Posteriormente, el sustrato se incuba con un antisuero (anticuerpos antiinmunoglobulinas humanas) conjugado con fluoresceína, lo que da lugar a diferentes intensidades y patrones nucleares de fluorescencia que se corresponden con las diversas especificidades antigénicas. Los distintos patrones de fluorescencia que se obtienen en la IFI se resumen en la tabla II. Aunque el sustrato habitualmente utilizado es el hígado de rata u otros tejidos congelados, el uso de células cultivadas en monocapa (especialmente el HEp-2 resultante de una línea celular de carcinoma humano laríngeo) está sustituyendo al tejido de

Tabla I.

Clasificación de los anticuerpos antinucleares (AAN)

Estructura nuclear reconocida

Tipo AAN

Nucleosoma

Anticromatina Anti-ADN Antihistona

Proteínas no histonas asociadas al ADN

Anti-Scl 70 Anticentrómero

Proteínas no histonas asociadas al ARN o ENA (antígenos extraíbles del núcleo)

Anti-Sm Anti-U1RNP Anti-RA 33 Anti-Ro/SS-A Anti-La/SS-B Antisintetasa (anti-Jo1)

Nucleolo

Anti-PM/Scl Anti-P ribosomal

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roedor, pues presentan núcleos y nucleolos de mayor tamaño, así como mayor número de células en división, y de todo ello resultan patrones más fácilmente reconocibles. Particular interés tiene, como sustrato, el hemoflagelado Crithidia luciliae, que presenta una mitocondria gigante con abundante nADN con ausencia relativa de otros antígenos nucleares como las histonas, por lo que resulta de gran utilidad para detectar anti-nADN.

¿Cuál es su significado clínico? Interpretación En la práctica clínica se suelen exigir valores superiores a 1/80., aunque la presencia de un valor de AAN igual o superior a una dilución 1/40 puede considerarse como un resultado positivo, Además, su interpretación puede tener un significado distinto según la edad y el sexo del paciente. La prevalencia de AAN en la población general aumenta con la edad. Se sabe que el 18% de las personas mayores de 60 años puede presentar valores bajos sin que ello tenga ninguna significación clínica. Por otra parte, los AAN positivos pueden orientarnos inicialmente a distintas entidades si tenemos en cuenta la edad del paciente: en la infancia nos orientarían hacia una dermatomiositis/polimiositis (DM/PM), en personas entre los 15 y los 40 años pensaremos en primer lugar en un lupus eritematoso sistémico (LES), y entre los 40 y los 60 años, en un síndrome de Sjögren (SS) o en la esclerosis sistémica. Respecto al sexo, hay una mayor prevalencia de todas las enfermedades autoinmunes sistémicas en la mujer, salvo en el caso de la DM/PM paraneoplásica, que predomina sobre todo en varones mayores de 50 años con neoplasias de pulmón, próstata o colon. Otro de los aspectos importantes que debe tenerse en cuenta es la interpretación de un resultado positivo de los AAN en el contexto de una infección vírica. Se ha descrito la presencia de diversos autoanticuerpos, habitualmente de forma transitoria y a valores bajos, en relación con numerosas infecciones víricas. No obstante, en determinadas infecciones víricas de evolución crónica (virus de la inmunodeficiencia humana, parvovirus B19 o virus de la hepatitis B y C) se pueden detectar de forma persistente valores elevados de diversos autoanticuerpos (tabla III). Por tanto, dado que pacientes con enfermedades inflamatorias (autoinmunes o no), infecciosas, hepáticas o neoplásicas, e incluso hasta el 25% de la población sana, pueden presentar valores bajos de AAN, su interpretación exige la adecuación

Tabla II. Patrones de fluorescencia de los anticuerpos

antinucleares mediante técnica de inmunofluorescencia indirecta

Patrón homogéneo o difuso Anticuerpos contra desoxirribonucleoproteínas o histonas (fenómeno LE)

dentro de un contexto clínico sugestivo. También puede darse el otro extremo, es decir, pacientes con una enfermedad autoinmune con AAN negativos.

Valoración del contexto clínico Como todas las pruebas de laboratorio, los AAN deben valorarse dentro de un adecuado contexto epidemiológico y clínico. Los AAN pueden ayudar en el proceso discriminador y diagnóstico, pero no pueden ser el elemento guía fundamental para el diagnóstico de una enfermedad autoinmune sistémica. Una vez comprobada la positividad de los AAN, interrogaremos detenidamente al paciente sobre la existencia de manifestaciones clínicas sugestivas de enfermedad autoinmune (tabla IV), centrándonos especialmente en las enfermedades más frecuentes según la edad y el sexo.

Especificidades antigénicas de los anticuerpos antinucleares Técnicas de detección de especificidad antigénica Los patrones de inmunofluorescencia son sólo orientativos y no aportan la identificación definitiva de la especificidad de

Tabla III. Autoanticuerpos asociados a infecciones víricas Autoanticuerpos

Infección vírica

AAN

Epstein-Barr Coxsackie Hepatitis A, B y C VIH-1 Influenza Sarampión Parvovirus B19 Varicela

Anti-ADN

Coxsackie Influenza Sarampión Parvovirus B19 Varicela

Anti-músculo liso

Varicela Epstein-Barr Sarampión Parotiditis Hepatitis B y C

Ro/SS-A, La/SS-B

Parvovirus B19

Antitiroideos

Epstein-Barr Hepatitis C

Antimicrosomales

Epstein-Barr Hepatitis C

ANCA

VIH

Factor reumatoide

Epstein-Barr Hepatitis A, B y C Herpes zoster Influenza Sarampión Parotiditis Parvovirus B19 Varicela

Anticardiolipina

Adenovirus Varicela Epstein-Barr Hepatitis A VIH-1 Sarampión Parvovirus B19 Rubéola

Patrón homogéneo con refuerzo periférico Anticuerpos anti-ADN nativo Patrón moteado grueso Anticuerpos frente a proteínas no histonas extraíbles del núcleo (ENA)* Patrón moteado fino Anticuerpos anticentrómero Patrón nucleolar Anticuerpos frente a distintas estructuras nucleolares (esclerodermia) Mixto Combinaciones de varios patrones. *Ocasionalmente,

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Ro y La pueden mostrar un patrón moteado fino.

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AAN: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos contra el citoplasma del neutrófilo; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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los anticuerpos existentes. Así, una vez se ha comprobado la positividad de los AAN, debemos detectar contra qué especificidad antigénica nuclear van dirigidos estos autoanticuerpos, responsables del patrón de fluorescencia observado. Para ello se utilizan técnicas de detección más sensibles y específicas basadas en la reacción antígeno-anticuerpo, tales como el immunoblotting, la contrainmunoelectroforesis, el radioinmunoanálisis (RIA) o el enzimoinmunoanálisis (ELISA), en las que se utilizan extractos de tejidos animales ricos en antígenos nucleares o citoplasmáticos. Las más utilizadas en la actualidad son el immunoblotting y el ELISA. El inmunoblotting o inmunotransferencia es la técnica más utilizada para el estudio de la especificidad de los AAN, en el que el antígeno utilizado es una suspensión de proteínas celulares obtenidas mediante la solubilización de las membranas celulares. Mediante electroforesis se separan las proteínas según su peso molecular y se transfieren a una membrana de nitrocelulosa, que se enfrentará con el suero del paciente. La técnica de ELISA es un método inmunométrico que utiliza antígenos obtenidos mediante purificación celular o bien mediante síntesis in vitro de la proteína recombinante, y es más rápida y eficaz.

Especificidades antigénicas según la enfermedad Lupus eritematoso sistémico Anticuerpos anti-ADN. Son inmunoglobulinas capaces de reaccionar contra el ADN celular, de los que se han descrito 4 tipos distintos: – Anticuerpos que reaccionan frente al ADN de hebra simple o desnaturalizado (ADN-ss). Tienen poco valor como dato diagnóstico de LES, ya que no son específicos de éste y pueden detectarse en otras enfermedades (LES inducido por fármacos, artritis reumatoide [AR], esclerosis sistémica, SS, hepatitis crónica activa o mononucleosis infecciosa). – Anticuerpos contra el ADN de doble cadena (ADN-ds). Los anticuerpos anti-ADN-ds son infrecuentes y su papel patogénico no se conoce. – Anticuerpos contra el ADN de cadena simple y doble cadena (ADN-n). A los anticuerpos anti-ADN-ds y anti-

Tabla IV. Manifestaciones clínicas sugestivas de enfermedad autoinmune sistémica Lupus eritematoso sistémico

Artralgias Artritis simétrica Serositis Eritema en vespertilio Fotosensibilidad Aftas orales o nasales indoloras

Síndrome de Sjögren

Xerostomía Xeroftalmía

Esclerosis sistémica

Fenómeno de Raynaud Endurecimiento cutáneo Esclerodactilia Microstomía

Enfermedad mixta del tejido conectivo

Fenómeno de Raynaud Esclerodactilia Artritis Neuralgia del trigémino

Dermatomiositis/polimiositis

Debilidad muscular proximal Dolor muscular Pápulas de Gottron Eritema en heliotropo

ADNds-ss se les denomina genéricamente anti-ADN-nativo (ADN-n) y, aunque se han descrito de forma aislada en algún caso de hepatitis crónica activa, AR o miastenia grave, son los más frecuentes y específicos del LES, y son criterio de clasificación de esta entidad. La frecuencia de anticuerpos anti-ADN-n en el LES activo es del 80-95%, y del 15-20% en el LES inactivo. Un valor alto de ADN-n de la clase IgG (fijador de complemento) se relaciona con la presencia de enfermedad activa, implicando con mayor frecuencia nefropatía y afectación del sistema nervioso central. Es un indicador de gravedad clínica y predictor de episodios de exacerbación del cuadro. Estos anticuerpos son responsables del patrón periférico observado en la IFI. Los métodos más específicos para detectar los anticuerpos anti-ADN-n son la IFI y el RIA sobre Crithidia lucilae, y los más sensibles, el RIA (que detecta anticuerpos de alta avidez) y el ELISA (detecta anticuerpos de alta y baja avidez). El aumento de los anti-ADN-n durante los brotes es inversamente proporcional a la disminución de C3. – Anticuerpos que reaccionan contra el ADN-Z. Son anticuerpos anti-ADN dirigidos contra el ADN de hélice levógira, en lugar de dextrógira. Este tipo de anticuerpos se ha detectado en las formas más agresivas de LES. También aparecen, aunque a valores muy bajos, en el 18% de AR y en el 50% de esclerodermias. Anticuerpos antihistonas. Las histonas son 5 proteínas nucleares básicas (H1, H2A, H2B, H3 y H4) que forman parte del nucleosoma (estructura octomérica que envuelve al ADN). Existen anticuerpos antihistonas individualizados (H1, H2A, H2B, H3 o H4) y anticuerpos frente al complejo H2A-H2B o H3-H4. Los anticuerpos antihistonas individualizados se han podido demostrar en el 30-70% de pacientes con LES, en más del 95% de los casos de LES secundario a fármacos y en el 15% de AR, y pueden aparecer también en la artritis idiopática juvenil, esclerosis sistémica, en procesos infecciosos y neurológicos e incluso en individuos sanos. Los anticuerpos contra el complejo H2A-H2B o H3-H4 se detectan en el 50% de LES y en el 95% de LES secundario a fármacos. Los anticuerpos antihistonas son responsables de un patrón homogéneo o moteado en la IFI. La positividad de estos anticuerpos se relaciona con un LES con mayor afectación cutánea y articular y menor afectación renal, neurológica y hematológica. En el LES idiopático y en el LES inducido por procainamida o quinidina, la diana fundamental de estos anticuerpos es el complejo H2A-H2B, mientras que en el LES por hidralazina los anticuerpos reaccionan frente al complejo H3-H4. Anticuerpos anti-U1RNP y anti-Sm. Los anticuerpos anti-Sm se presentan de forma específica en un 20-40% de los LES y, dada su alta especificidad, se han incluido como criterio clasificatorio de LES. No obstante, son menos frecuentes en pacientes caucasianos (5-15%) que en afroamericanos y asiáticos. Tienen además interés pronóstico, ya que un aumento de los valores de anti-Sm se relaciona con la aparición de complicaciones neurológicas en un 60% de los pacientes lúpicos y con recidiva de la enfermedad en un 50% de los casos. Se ha pretendido asociar, además, a una mayor prevalencia de fenómeno de Raynaud, vasculitis, leucopenia, trombosis y nefropatía. Los anticuerpos anti-Sm van siempre acompañados de anticuerpos anti-U1RNP, pero no al contrario. JANO 30 SEPTIEMBRE-6 OCTUBRE 2005. N.º 1.578

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Los anticuerpos anti-U1RNP no son marcadores serológicos de ninguna enfermedad, aunque durante mucho tiempo se han considerado diagnósticos de la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC). Se encuentran valores altos de estos anticuerpos en la AR, SS, lupus cutáneo discoide, pero con menor frecuencia que en la EMTC (95-100%) y en el LES (3050%). Se asocian con mayor frecuencia al fenómeno de Raynaud en enfermos con LES, y ocasionalmente aparece un cuadro clínico que remeda a una EMTC (con miositis, hipomotilidad esofágica, edema de manos…), con un curso más benigno de la enfermedad y una menor incidencia de nefropatía. Anticuerpos antirribosomales (anti-P ribosomal). Están presentes en un 10-49% de los enfermos con LES. Los anticuerpos antirribosomales son un marcador específico de LES, aunque puede presentarse en casos de enfermedades parecidas al lupus. Cabe destacar la alta frecuencia de manifestaciones neuropsiquiátricas en los enfermos con anticuerpos antirribosomales positivos. La mayoría de pacientes con antirribosomales y manifestaciones neuropsiquiátricas presentan positividad para los anti-Sm. La afectación cerebral en el LES es un trastorno heterogéneo, con manifestaciones focales y difusas, en cuya patogenia intervienen distintos autoanticuerpos, aparte de los antirribosomales, como por ejemplo los anticuerpos antifosfolipídicos. Anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B. Son marcadores serológicos que imprimen caracteres diferenciales en el LES. Los anticuerpos anti-Ro/SS-A aparecen en el 40-50% de la población afecta de LES, y se asocian con una mayor incidencia de FR y SS asociado. Se ha visto una elevada frecuencia de estos anticuerpos en pacientes con mayor fotosensibilidad, en madres con recién nacidos con lupus neonatal (100%), en el lupus AAN-negativo y en el lupus cutáneo subagudo (casi el 100%), asociado en el 75% al HLA-DR3. El 50% de los enfermos con déficit homocigótico de C2 presenta anticuerpos antiRo, lo que podría relacionar genéticamente el complejo mayor de histocompatibilidad con la producción de estos anticuerpos. En el LES, los anti-Ro se asocian con una mayor frecuencia de lesiones cutáneas por fotosensibilidad, vasculitis cutánea, fenómeno de Raynaud y trombopenia, así como con un SS asociado. Los anticuerpos anti-La/SS-B están presentes en un 10-20% de LES y prácticamente siempre van asociados con anti-Ro/SS-A. En este caso, son pacientes con una baja incidencia de nefritis (9%) y de anticuerpos anti-ADN-n (30%), y no hay déficit de C2. Tanto los anticuerpos anti-Ro/SS-A como los anti-La/SS-B desempeñan un papel patogénico importante en el lupus neonatal, dada la estrecha relación entre la presencia de estos anticuerpos y las lesiones cardiológicas (bloqueo cardíaco) y dermatológicas en el recién nacido (lupus neonatorum). Anticuerpos anticromatina. Dirigidos contra diferentes estructuras de la cromatina (especialmente contra el nucleosoma y el complejo ADN-histona nativo formado por series repetidas de nucleosomas), en los últimos años son motivo de un gran interés por su alta sensibilidad y especificidad en el LES. Se detectan hasta en el 70% de los pacientes con nefropatía lúpica, aunque pueden positivizarse en otras enfermedades del tejido conectivo. Por tanto, dejando a un lado su interés en el diagnóstico del LES, son de gran utilidad como marcadores de actividad lúpica y de riesgo de nefropatía, especialmente entre los pacientes anti-ADN negativos. 88

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Síndrome de Sjögren Anticuerpos antinucleares. En el SS primario se suelen detectar AAN en más del 80% de los casos. La mayoría de los autores no han encontrado relación entre las manifestaciones clínicas y la positividad de los AAN, y sí con los anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B. Esto sugiere que la positividad de los AAN traduce en gran porcentaje de casos la presencia de anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B. Por otro lado, la presencia de AAN a valores altos con negatividad de anti-Ro/SS-A y antiLa/SS-B puede asociarse con una mayor frecuencia de afectación pulmonar y fenómeno de Raynaud. Anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B. Los anti-Ro/SS-A y anti-La/SSB sólo suelen presentarse en los pacientes con SS y LES, y su positividad es excepcional en otras enfermedades autoinmunes sistémicas. Los anticuerpos que se asocian al SS con una mayor especificidad son los anticuerpos anti-Ro/SS-A y antiLa/SS-B. Son anticuerpos que van dirigidos contra el mismo sistema antigénico que los anti-Sm y anti-RNPn (ENA), es decir, contra pequeñas partículas ribonucleoproteicas presentes en el núcleo o en el citoplasma. Ambos anticuerpos son marcadores serológicos que forman parte de los criterios clasificatorios del SS. Los anticuerpos anti-La/SS-B se asocian casi siempre a la presencia de anticuerpos anti-Ro/SS-A, pero no al contrario. El inmunoblotting es el mejor método de detección de estos anticuerpos por su alta especificidad y sensibilidad. La presencia de anti-Ro/SS-A se asocia con los antígenos HLA-DR2 y DR3, y aparecen en hasta el 70% de los SS primarios. Clínicamente se asocia con la aparición de citopenias, hipergammaglobulinemia, crioglobulinemia, FR y manifestaciones extraglandulares, tales como adenopatías, afectación cutánea en forma de púrpura o vasculitis, afectación neurológica (tanto del sistema nervioso central como del sistema nervioso periférico), miositis y bloqueo congénito cardíaco. Los anti-La/SS-B se determinan en el 50% de los SS primarios. Clínicamente se asocian con una afectación preferentemente articular y cutánea, así como por la presencia de parotidomegalia (aunque la infiltración linfocitaria glandular se asocia al anti-Ro), alteraciones tiroideas y fenómeno de Raynaud. Otros autoanticuerpos no AAN. El FR aparece en torno al 50% de los pacientes con SS, en parte posiblemente en relación con la presencia de crioglobulinemia, y donde más frecuentemente se encuentra es en la enfermedad autoinmune sistémica (en el LES aparece en torno al 30%). El interés particular del FR en el SS radica, junto con su asociación a artritis y vasculitis cutánea, en la posible implicación de células B productoras de FR con la aparición de linfomas. El SS, con frecuencia, se asocia a otras enfermedades autoinmunes sistémicas (AR, LES) u organoespecíficas (diabetes mellitus, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria [CBP], tiroiditis de Hashimoto o gastritis crónica atrófica), lo que explica la frecuente presencia de autoanticuerpos típicos de estas patologías. Así la presencia, en un SS primario, de anti-ADNn y/o anti-Sm sugiere la evolución hacia un LES con SS asociado. También es frecuente encontrar anticuerpos antimitocondriales, y no es rara la asociación entre el SS y la CBP. Aunque, probablemente, los anticuerpos organoespecíficos más prevalentes en el SS sean los antitiroideos y los anticélula parietal gástrica.

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Esclerosis sistémica En los pacientes con esclerosis sistémica se detectan AAN positivos en un 90% de los casos, por lo que ante AAN negativos deberíamos plantearnos otras posibilidades diagnósticas, como la fascitis eosinofílica, el síndrome de eosinofilia-mialgia u otros cuadros esclerodermiformes (escleromixedema, escleredema de Buschke…). Los anticuerpos asociados característicamente con la esclerodermia son los anti-Scl-70, anticuerpos anticentrómero y diversos anticuerpos antinucleolares. Anticuerpos anti-Scl-70. Son anticuerpos que reaccionan contra la topoisomerasa I, una enzima nuclear que actúa en el ADN rompiendo transitoriamente el esqueleto fosfodiéster del ADN y recomponiendo los finales del ADN libre. Estos anticuerpos dan lugar al patrón nuclear difusamente granular en la IFI. Están presentes en el 25-35% de enfermos con esclerosis sistémica, la gran mayoría pertenecientes a la forma difusa (75%), aunque no permiten diferenciar entre ésta y la limitada (10%), a pesar de ser específicos de esta enfermedad. La positividad de estos anticuerpos implica un peor curso (difuso) de la enfermedad, con afectación cutánea más grave y mayor frecuencia de afección articular y pulmonar. Su positivización en pacientes con fenómeno de Raynaud primario suele orientar hacia el desarrollo de una esclerosis sistémica. Anticuerpos anticentrómero. Son responsables de un patrón moteado característico en la IFI, aunque este patrón puede cambiar según el momento del ciclo celular en el que nos encontremos. Aparecen en el 50%, dos tercios de ellos enfermos con la forma limitada. Particularmente, estos anticuerpos son marcadores serológicos del síndrome CREST o forma limitada y aparecen en el 60% de estos pacientes, frente al 8% de pacientes con esclerosis sistémica difusa. Se asocia con calcinosis, fenómeno de Raynaud, hipertensión pulmonar, hipomotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasias e isquemia arterial con úlceras y necrosis digital. También aparecen estos anticuerpos en el 20 al 30% de pacientes con fenómeno de Raynaud idiopático, hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria y fibrosis pulmonar idiopática. Anticuerpos antinucleolares. Son un grupo heterogéneo de anticuerpos característicos de la esclerodermia y otros síndromes de superposición asociados a ella, que dan lugar a distintos patrones nucleolares en la IFI. Los mejor caracterizados son los anticuerpos antifibrilarina, anti-PM/Scl y anti-ARN polimerasa 1. Cada uno de ellos presenta distintas asociaciones clínicas. Los anticuerpos antifibrilarina suelen detectarse en mujeres con esclerodermia y afección de pequeñas articulaciones. Los anticuerpos anti-PM/Scl se dan en pacientes con solapamiento entre esclerosis sistémica y miositis (50%), y son menos frecuentes en casos de esclerosis sistémica o polimiositis aisladas. Finalmente, la presencia de anticuerpos anti-ARN polimerasa 1 se han asociado con un subgrupo de esclerodermia de peor pronóstico. Enfermedad mixta del tejido conectivo (enfermedad de Sharp) Es una enfermedad que se caracteriza por un cuadro clínico en el que se superponen aspectos de 3 enfermedades autoinmunes: LES, esclerodermia y polimiositis. Los anticuerpos anti-RNPn (específicamente anti-U1RNP) aparecen en casi el 100% de estos enfermos, generalmente con valores superiores a 1/10.000. No en vano, dentro de los criterios diagnósticos mayores para la enfermedad de Sharp se encuentra la presen-

cia de anti-ENA en torno a 1/10.000 tipo anti-U1RNP con antiSm negativos. No obstante, los valores de estos autoanticuerpos fluctúan durante la evolución del proceso, y se han descrito casos de negativización. Miopatías inflamatorias En más del 90% de pacientes con DM/PM se detectan anticuerpos AAN y ENA, por lo que ante una negatividad de éstos deberíamos pensar en otros diagnósticos, como una distrofia muscular o una miopatía inducida por fármacos. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la incidencia de AAN por IFI es inferior (2060%) a la observada en otras enfermedades autoinmunes sistémicas, por lo que se requieren técnicas más sensibles. Anticuerpos anti-Jo1. Es el anticuerpo mejor conocido, que precipita proteínas asociadas al ARN de transferencia (sintetasas), presente en un 30% de pacientes con polimiositis. Raramente se detectan en la dermatomiositis, y está ausente en otras conectivopatías. Estos autoanticuerpos suelen definir un grupo clínico caracterizado por presentar fiebre, “manos de mecánico”, artritis simétrica, fenómeno de Raynaud y enfermedad pulmonar intersticial, cuadro que se denomina “síndrome antisintetasa”. Los anticuerpos anti-Jo1 pueden preceder y ser predictores del desarrollo de miositis. Sus valores varían específicamente con la actividad de la enfermedad, y pueden desaparecer cuando la miositis está en remisión. Esto permite distinguir la enfermedad crónica activa de la miopatía inducida por fármacos. Los pacientes afectos de miositis con anticuerpos anti-Jo1 positivos son HLA DR-3 positivos en un 64% de los casos, frente a un 22% de los pacientes con anti-Jo1 negativos. Anticuerpos anti-Mi. Dirigidos contra las helicasas (antiMi2), son un marcador específico de dermatomiositis. Aparecen, según las series, en el 5-14% de los casos de dermatomiositis, y se relacionan con las lesiones cutáneas floridas, y menos frecuentemente con la presencia de miositis. Anticuerpos anti-PM/Scl y anti-Ku. Son anticuerpos dirigidos contra los exosomas, y se asocian con un síndrome de superposición miositis-esclerodermia. Tienen una prevalencia del 5 al 10%. Artritis reumatoide AAN. Aunque el marcador inmunológico más importante dentro de la AR es el FR, hasta el 25% (aunque varía mucho según las series: 12-70%) de estos pacientes presenta AAN, especialmente entre los FR positivo o en los que padecen un SS asociado. Por inmunofluorescencia suelen presentar un patrón moteado grueso, que suele ser inespecífico. Si se evidencia otro patrón se debe descartar la posibilidad de LES o un solapamiento AR-LES (“rupus”). Aunque se han descrito pacientes con AR portadores de la mayoría de los diferentes subtipos de AAN (antihistonas, anti-ADN, anti-Ro, anti-La…), no parecen indicar ninguna particularidad clínica, salvo la posibilidad de un solapamiento. Anticuerpos contra las proteínas citrulinadas. Aunque técnicamente son anticuerpos dirigidos contra proteínas del citoplasma, su novedad e importancia emergente en los pacientes con AR obliga a hablar de ellos. Están integrados por: – Anticuerpos antifilagrina y antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP). Son 2 formas de detectar anticuerpos antiJANO 30 SEPTIEMBRE-6 OCTUBRE 2005. N.º 1.578

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AAN (+)

Patrón homogéneo

Patrón moteado

≤ 1/40

> 1/40

≤ 1/40

> 1/40

Fármacos Infecciones víricas

ENA

Otras EAS

ADNn

Patrón periférico

Patrón nucleolar

ADNn

ESP

Nuevo control en 3-6 meses

Ro/La

RNP

Sm

SS

–

+

–

LES inactivo LES fármacos Otras EAS

LES

CBP Otras EAS

LES

LES Afectación renal

No afectación renal

LES

EMTC

Figura 1. Algoritmo diagnóstico ante un resultado positivo de anticuerpos antinucleares (AAN) en función del patrón de fluorescencia. CBP: cirrosis biliar primaria; EAS: enfermedad autoinmune sistémica; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; ENA: antígenos extraíbles del núcleo; ESP: esclerosis sistémica progresiva; LES: lupus eritematoso sistémico; RNP: ribonucleoproteína; SS: síndrome de Sjögren.

Conclusiones AAN (–)

Ro/SS-A

Jo-1 PL-7 PL-12

AL AAC

SS

DM/PM

SAF

Figura 2. Autoanticuerpos que pueden ser positivos a pesar de un resultado negativo de los anticuerpos antinucleares (AAN). AAC: anticuerpos anticitoplasmáticos; AL: anticoagulante lúpico; DM/PM: dermatomiositis/polimiositis; SAF: síndrome antifosfolípido; SS: síndrome de Sjögren.

queratina y antifactor perinuclear. Los antifilagrina se detectan por ELISA en un 30-65% de pacientes con AR, con una gran especificidad y valor predictivo positivo. Estos pacientes presentan una enfermedad más grave, con nódulos reumatoideos, AAN y FR. Los anti-CCP pueden detectarse con ELISA en un 60-80% de los pacientes, con una especificidad cercana al 100%. Su utilidad radica en que aparecen tempranamente y se asocian con lesiones articulares graves y extensas. – Anticuerpos anti-Sa. Evidenciados en algunos pacientes con LES, donde se desconoce su relación clínica; su prevalencia es del 40% en los pacientes con AR, y se asocian con destrucción articular grave y manifestaciones extraarticulares. 90

JANO 30 SEPTIEMBRE-6 OCTUBRE 2005. N.º 1.578

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Los AAN representan actualmente la herramienta diagnóstica inicial ante un paciente con sospecha de una enfermedad autoinmune sistémica. La técnica de detección de los AAN más utilizada es la IFI, que presenta una elevada sensibilidad. Ante un resultado positivo, lo más importante es realizar una detallada anamnesis y exploración física, encaminadas a orientar la probable enfermedad autoinmune subyacente. Finalmente, la determinación de las especificidades antigénicas de los AAN nos permitirá confirmar en algunos casos el diagnóstico sospechado, y, en otros casos, descartar con una alta probabilidad determinadas enfermedades y orientarnos hacia otras patologías (fig. 1). Ante una sospecha clínica elevada de enfermedad autoinmune sistémica, deben determinarse ciertos autoanticuerpos que pueden ser positivos a pesar de un resultado negativo de los AAN (fig. 2).J

Bibliografía recomendada Bizzaro N, Wiik A. Appropriateness in anti-nuclear antibody testing: from clinical request to strategic laboratory practice. Clin Exp Rheumatol. 2004;22:349-55. Muro Y. Antinuclear antibodies. Autoimmunity. 2005;38:3-9. Sawalha AH, Harley JB. Antinuclear autoantibodies in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol. 2004;16:534-40. Vincent C, Nogueira L, Clavel C, Sebbag M, Serre G. Autoantibodies to citrullinated proteins: ACPA. Autoimmunity. 2005;38:17-24.